摘要
脊髓炎(myelitis)是由感染性或非感染性炎性过程引起的脊髓损害，因此脊髓炎可有很多种病因，其中炎性脱髓鞘和病毒直接感染是最常见的两种病因。脊髓炎可损害脊髓的不...
脊髓炎（myelitis）是由感染性或非感染性炎性过程引起的脊髓损害，因此脊髓炎可有很多种病因，其中炎性脱髓鞘和病毒直接感染是最常见的两种病因。脊髓炎可损害脊髓的不同部位，假如脊髓整个横断面均受累，称为横贯性脊髓炎（transverse myelitis）；如脊髓多个部位或垂直几个节段均受到损害，称为弥散性或播散性脊髓炎（diffuse or disseminated myelitis）；脑膜和脊髓均有炎性反应称为脑脊髓炎（meningomyelitis）。根据脊髓炎演变的速度，又可分为急性（数天）、亚急性（2～6周）和慢性（超过6周）脊髓炎。
急性脊髓炎是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害，因此又称急性横贯性脊髓炎。以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。
根据本病的临床表现，可属于中医的不同病证。如下肢弛缓性瘫痪属中医学中的“痿证”，痉挛性瘫痪属“拘挛”，排尿障碍属“癃闭”，排便障碍属“便秘”等。亦有认为属中医的“软脚瘟”。
【病因与发病机制】
一、西医
(一)病因
本病的病因不清，多数患者在出现脊髓症状前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，但脑脊液未检出抗体，脊髓和脑脊液中未分离出病毒，可能与病毒感染后变态反应有关，并非直接感染所致，为非感染性炎症型脊髓炎（myelitis of noninfectious inflammatory type）。
(二)病理
本病可累及脊髓的任何节段，以胸髓（T3～T5）最常见，其次为颈髓和腰髓。急性横贯性脊髓炎通常局限于1个脊椎节段，多灶融合或脊髓多个节段散在病灶较少见；脊髓内如有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎。肉眼可见受损节段脊髓肿胀、质地变软、软脊膜充血或有炎性渗出物，切面可见脊髓软化、边缘不整、灰白质界限不清。镜下显示髓内和软脊膜的血管扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，灰质内神经细胞肿胀、碎裂和消失，尼氏体溶解，白质髓鞘脱失和轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生。
二、中医
1.暑湿疫邪 暑湿疫病之邪由口鼻侵入，蕴于肌肉，阻滞经络，或热伤阴液，筋失濡养，导致筋脉弛缓不用。暑湿闭阻气机，气化失司，可见二便不通。
2.气血不足 脾胃虚弱，后天生化不足，气血亏虚，肌肉筋脉失于濡养，则见四肢痿软无力，肌肤麻木不仁。
3.肝肾阴虚 病久则因肝肾亏虚，精血不足，筋无所养，不能束筋健骨，关节不利而见肢体痿软筋挛。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
急性起病，常在数小时至2～3日发展至完全性截瘫。可发病于任何年龄，无性别差异，散在发病。病前数日或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，可有过劳、外伤及受凉等诱因。首发症状多为双下肢麻木无力、病变节段束带感或根痛，进而发展为脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。
(1)运动障碍：早期常见脊髓休克，表现截瘫、肢体肌张力低和腱反射消失，无病理征。休克期多为2～4周或更长，脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染并发症和褥疮者较长。恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。
(2)感觉障碍：病变节段以下所有感觉缺失，在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。
(3)自主神经功能障碍：早期尿便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁；随着脊髓功能恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时自主排尿，称为反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和角化过度等。
(二)辅助检查
1.腰穿 压颈试验通畅，少数病例脊髓水肿严重可不完全梗阻。脑脊液（CSF）压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白含量正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。
2.电生理检查 (1)视觉诱发电位（VEP）正常，可与视神经脊髓炎及多发性硬化鉴别；(2)体感诱发电位（SEP）波幅可明显减低，运动诱发电位（MEP）异常，可作为判断疗效和预后的指标；(3)肌电图呈失神经改变。
3.影像学检查 脊柱X线平片正常。MRI典型显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发片状或斑点状病灶，呈T1低信号、T2高信号，强度不均，可有融合。有的病例可始终无异常。
(三)诊断要点
根据急性起病，迅速进展为脊髓完全横贯性或播散性损害，常累及胸髓。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。结合脑脊液和MRI检查可以确诊。
(四)鉴别诊断
需与以下引起急性肢体瘫痪的疾病鉴别：
(1)急性硬脊膜外脓肿：可出现急性脊髓横贯性损害，病前常有身体其他部位化脓性感染，病原菌经血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿。在原发感染数日或数周后突然起病，出现头痛、发热、周身无力等感染中毒症状，常伴根痛、脊柱叩痛。外周血白细胞数增高；椎管梗阻，CSF细胞数和蛋白含量明显增加；CT、MRI有助于诊断。
(2)脊柱结核或转移性肿瘤：均可引起椎体骨质破坏和塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、萎靡、乏力等全身中毒症状和其他结核病灶，病变脊柱棘突明显突起或后凸成角畸形，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。转移性肿瘤在老年人多见，X线可见椎体破坏，如找到原发灶可确诊。
(3)脊髓出血：由脊髓外伤或血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。腰穿CSF为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。
二、中医辨证
1.湿热毒蕴证 发热汗多，汗出而热不退，咽痛，咳嗽，恶心呕吐，或大便溏薄，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
2.湿热阻络证 热退后又复发热，肢体疼痛不能转侧，烦躁不宁，汗出蒸蒸，或嗜睡肢软，舌红，苔黄腻，脉濡数。
3.气虚血瘀证 发热已退，肢体麻痹，痿软无力，面色萎黄，疲乏自汗，舌淡红，苔薄白，脉濡。
4.肝肾亏虚证 瘫痪日久，患侧肢体痿废不用，肌肉明显萎缩，甚或肢体畸形，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
【治疗】
一、西医
本病无特效治疗，主要包括减轻脊髓损害，防治并发症及促进功能恢复。
1.药物治疗
(1)皮质类固醇激素：针对可能与自身免疫机制有关的非特异性炎症，急性期可应用大剂量甲基强的松龙短程疗法，500～1000mg静脉滴注，1次/d，连用3～5次；控制病情发展，症状改善通常出现于3个月之后；或用地塞米松10～20mg静脉滴注，1次/d，10～20日为一疗程；用上述两药后可改用强的松口服，40～60mg/d，维持4～6周后或随病情好转逐渐减量停药；
(2)免疫球蛋白：急性上升性脊髓炎或横贯性脊髓炎急性期应立即使用，成人用量0.4g/kg·d，静脉滴注，连用3～5日为一疗程；
(3)抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染；
(4)维生素B族：有助于神经功能恢复；
(5)α-甲基酪氨酸（AMT）：可对抗酪氨酸羟化酶，减少去甲肾上腺素（NE）合成，预防出血性坏死发生。
2.精心护理
可预防或减少并发症。
(1)勤翻身、拍背，改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎；瘫痪肢体应保持功能位，防止肢体痉挛和关节挛缩；
(2)在骶尾部、足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥清洁，经常按摩皮肤，活动瘫痪肢体；
(3)已发生褥疮者应局部换药并加强全身营养，促进愈合；忌用热水袋以防烫伤；
(4)排尿障碍应行无菌导尿，留置尿管，用庆大霉素8万单位膀胱冲洗，预防尿路感染；高位脊髓炎吞咽困难应放置胃管。
3.早期康复训练 对功能恢复及改善预后有重要意义，肢体被动活动与按摩，改善肢体血液循环，部分肌力恢复时应鼓励病人主动活动。晚期痉挛性瘫痪可口服巴氯芬（Baclofen）5～10mg，2～3次/d，或采取适当的康复性手术治疗。
二、中医
(一)辨证论治
1.湿热毒蕴证
治法：清热化湿解毒。
方药：甘露消毒丹加减：绵茵陈30g，黄芩10g，石菖蒲12g，川贝10g，木通10g，射干10g，连翘12g，薄荷5g，白豆蔻10g，藿香12g，滑石18g。小便不利加猪苓、泽泻；大便不通加大黄、枳实。
2.湿热阻络证
治法：清热化湿通络。
方药：四妙丸加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，薏苡仁15g，豨莶草15g，桑枝20g。湿热重，尿短黄加滑石、甘草；汗多加藿香、山栀；神疲嗜睡加菖蒲、佩兰。
3.气虚血瘀证
治法：补气活血通络。
方药：补阳还五汤加减：生黄芪30g，当归尾、川芎、赤芍、桂枝、川牛膝、菖蒲各12g，地龙、桃仁、红花各10g，全蝎3g。
4.肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾。
方药：壮骨丸加减：龟甲18g，黄柏10g，知母10g，熟地黄15g，白芍药24g，锁阳15g，陈皮6g，牛骨髓250g。兼气虚加黄芪；脾胃虚弱加白术、党参；阴虚内热加丹皮；阳虚甚加附子、巴戟。
(二)中成药
1.天麻丸 适用于肢体麻木，每次6g，每日3次。
2.加味金刚丸 每次3～6g，每日3次，适用于肢体瘫痪。
3.健步壮骨丸 适用于肝肾亏虚，每次1丸，每日2次。
(三)针灸
1.体针 瘫痪或肌肉萎缩者，可针刺大椎、夹脊、手三里、足三里、环跳、阳陵泉、肾俞、解溪、绝骨等穴，每次3～4穴，每日1次。
2.头针 取双侧足运感区、运动区上3/5。沿刺激区平刺，强刺激，留针30分钟，留针时每10分钟强捻转1次，每日1次。
3.电针 对瘫痪肢体肌肉循经取穴或局部选穴，损伤平面上下华佗夹脊穴。针刺后加脉冲电极每次10分钟。电流强度以病人能耐受为度。
4.穴位注射 取曲池、足三里、萎缩肌肉局部。用人参注射液、当归注射液、10%葡萄糖注射液。用5ml注射器，牙科5号针头直刺稍提插，有针感后注入药液每穴1ml；萎缩肌肉局部用10ml注射器，心内注射针头刺入皮下，边退边注药，每次注入2～5ml。隔日1次。
【预后】
预后与病情严重程度有关。无合并症者通常3～6个月可基本恢复，生活自理。完全性截瘫6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显示髓内广泛信号改变、病变范围多于10个脊髓节段者预后不良。合并泌尿系感染、褥疮、肺炎常影响恢复，遗留后遗症。约10%的患者可演变为多发性硬化或视神经脊髓炎。
急性脊髓炎是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害，因此又称急性横贯性脊髓炎。以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。
根据本病的临床表现，可属于中医的不同病证。如下肢弛缓性瘫痪属中医学中的“痿证”，痉挛性瘫痪属“拘挛”，排尿障碍属“癃闭”，排便障碍属“便秘”等。亦有认为属中医的“软脚瘟”。
【病因与发病机制】
一、西医
(一)病因
本病的病因不清，多数患者在出现脊髓症状前1～4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，但脑脊液未检出抗体，脊髓和脑脊液中未分离出病毒，可能与病毒感染后变态反应有关，并非直接感染所致，为非感染性炎症型脊髓炎（myelitis of noninfectious inflammatory type）。
(二)病理
本病可累及脊髓的任何节段，以胸髓（T3～T5）最常见，其次为颈髓和腰髓。急性横贯性脊髓炎通常局限于1个脊椎节段，多灶融合或脊髓多个节段散在病灶较少见；脊髓内如有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎。肉眼可见受损节段脊髓肿胀、质地变软、软脊膜充血或有炎性渗出物，切面可见脊髓软化、边缘不整、灰白质界限不清。镜下显示髓内和软脊膜的血管扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，灰质内神经细胞肿胀、碎裂和消失，尼氏体溶解，白质髓鞘脱失和轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生。
二、中医
1.暑湿疫邪 暑湿疫病之邪由口鼻侵入，蕴于肌肉，阻滞经络，或热伤阴液，筋失濡养，导致筋脉弛缓不用。暑湿闭阻气机，气化失司，可见二便不通。
2.气血不足 脾胃虚弱，后天生化不足，气血亏虚，肌肉筋脉失于濡养，则见四肢痿软无力，肌肤麻木不仁。
3.肝肾阴虚 病久则因肝肾亏虚，精血不足，筋无所养，不能束筋健骨，关节不利而见肢体痿软筋挛。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
急性起病，常在数小时至2～3日发展至完全性截瘫。可发病于任何年龄，无性别差异，散在发病。病前数日或1～2周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，可有过劳、外伤及受凉等诱因。首发症状多为双下肢麻木无力、病变节段束带感或根痛，进而发展为脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。
(1)运动障碍：早期常见脊髓休克，表现截瘫、肢体肌张力低和腱反射消失，无病理征。休克期多为2～4周或更长，脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染并发症和褥疮者较长。恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。
(2)感觉障碍：病变节段以下所有感觉缺失，在感觉消失水平上缘可有感觉过敏区或束带样感觉异常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复慢。
(3)自主神经功能障碍：早期尿便潴留，无膀胱充盈感，呈无张力性神经源性膀胱，膀胱充盈过度出现充盈性尿失禁；随着脊髓功能恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到300～400ml时自主排尿，称为反射性神经源性膀胱。损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和角化过度等。
(二)辅助检查
1.腰穿 压颈试验通畅，少数病例脊髓水肿严重可不完全梗阻。脑脊液（CSF）压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白含量正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。
2.电生理检查 (1)视觉诱发电位（VEP）正常，可与视神经脊髓炎及多发性硬化鉴别；(2)体感诱发电位（SEP）波幅可明显减低，运动诱发电位（MEP）异常，可作为判断疗效和预后的指标；(3)肌电图呈失神经改变。
3.影像学检查 脊柱X线平片正常。MRI典型显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发片状或斑点状病灶，呈T1低信号、T2高信号，强度不均，可有融合。有的病例可始终无异常。
(三)诊断要点
根据急性起病，迅速进展为脊髓完全横贯性或播散性损害，常累及胸髓。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。结合脑脊液和MRI检查可以确诊。
(四)鉴别诊断
需与以下引起急性肢体瘫痪的疾病鉴别：
(1)急性硬脊膜外脓肿：可出现急性脊髓横贯性损害，病前常有身体其他部位化脓性感染，病原菌经血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿。在原发感染数日或数周后突然起病，出现头痛、发热、周身无力等感染中毒症状，常伴根痛、脊柱叩痛。外周血白细胞数增高；椎管梗阻，CSF细胞数和蛋白含量明显增加；CT、MRI有助于诊断。
(2)脊柱结核或转移性肿瘤：均可引起椎体骨质破坏和塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、萎靡、乏力等全身中毒症状和其他结核病灶，病变脊柱棘突明显突起或后凸成角畸形，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。转移性肿瘤在老年人多见，X线可见椎体破坏，如找到原发灶可确诊。
(3)脊髓出血：由脊髓外伤或血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。腰穿CSF为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。
二、中医辨证
1.湿热毒蕴证 发热汗多，汗出而热不退，咽痛，咳嗽，恶心呕吐，或大便溏薄，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
2.湿热阻络证 热退后又复发热，肢体疼痛不能转侧，烦躁不宁，汗出蒸蒸，或嗜睡肢软，舌红，苔黄腻，脉濡数。
3.气虚血瘀证 发热已退，肢体麻痹，痿软无力，面色萎黄，疲乏自汗，舌淡红，苔薄白，脉濡。
4.肝肾亏虚证 瘫痪日久，患侧肢体痿废不用，肌肉明显萎缩，甚或肢体畸形，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
【治疗】
一、西医
本病无特效治疗，主要包括减轻脊髓损害，防治并发症及促进功能恢复。
1.药物治疗
(1)皮质类固醇激素：针对可能与自身免疫机制有关的非特异性炎症，急性期可应用大剂量甲基强的松龙短程疗法，500～1000mg静脉滴注，1次/d，连用3～5次；控制病情发展，症状改善通常出现于3个月之后；或用地塞米松10～20mg静脉滴注，1次/d，10～20日为一疗程；用上述两药后可改用强的松口服，40～60mg/d，维持4～6周后或随病情好转逐渐减量停药；
(2)免疫球蛋白：急性上升性脊髓炎或横贯性脊髓炎急性期应立即使用，成人用量0.4g/kg·d，静脉滴注，连用3～5日为一疗程；
(3)抗生素：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染；
(4)维生素B族：有助于神经功能恢复；
(5)α-甲基酪氨酸（AMT）：可对抗酪氨酸羟化酶，减少去甲肾上腺素（NE）合成，预防出血性坏死发生。
2.精心护理
可预防或减少并发症。
(1)勤翻身、拍背，改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎；瘫痪肢体应保持功能位，防止肢体痉挛和关节挛缩；
(2)在骶尾部、足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥清洁，经常按摩皮肤，活动瘫痪肢体；
(3)已发生褥疮者应局部换药并加强全身营养，促进愈合；忌用热水袋以防烫伤；
(4)排尿障碍应行无菌导尿，留置尿管，用庆大霉素8万单位膀胱冲洗，预防尿路感染；高位脊髓炎吞咽困难应放置胃管。
3.早期康复训练 对功能恢复及改善预后有重要意义，肢体被动活动与按摩，改善肢体血液循环，部分肌力恢复时应鼓励病人主动活动。晚期痉挛性瘫痪可口服巴氯芬（Baclofen）5～10mg，2～3次/d，或采取适当的康复性手术治疗。
二、中医
(一)辨证论治
1.湿热毒蕴证
治法：清热化湿解毒。
方药：甘露消毒丹加减：绵茵陈30g，黄芩10g，石菖蒲12g，川贝10g，木通10g，射干10g，连翘12g，薄荷5g，白豆蔻10g，藿香12g，滑石18g。小便不利加猪苓、泽泻；大便不通加大黄、枳实。
2.湿热阻络证
治法：清热化湿通络。
方药：四妙丸加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，薏苡仁15g，豨莶草15g，桑枝20g。湿热重，尿短黄加滑石、甘草；汗多加藿香、山栀；神疲嗜睡加菖蒲、佩兰。
3.气虚血瘀证
治法：补气活血通络。
方药：补阳还五汤加减：生黄芪30g，当归尾、川芎、赤芍、桂枝、川牛膝、菖蒲各12g，地龙、桃仁、红花各10g，全蝎3g。
4.肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾。
方药：壮骨丸加减：龟甲18g，黄柏10g，知母10g，熟地黄15g，白芍药24g，锁阳15g，陈皮6g，牛骨髓250g。兼气虚加黄芪；脾胃虚弱加白术、党参；阴虚内热加丹皮；阳虚甚加附子、巴戟。
(二)中成药
1.天麻丸 适用于肢体麻木，每次6g，每日3次。
2.加味金刚丸 每次3～6g，每日3次，适用于肢体瘫痪。
3.健步壮骨丸 适用于肝肾亏虚，每次1丸，每日2次。
(三)针灸
1.体针 瘫痪或肌肉萎缩者，可针刺大椎、夹脊、手三里、足三里、环跳、阳陵泉、肾俞、解溪、绝骨等穴，每次3～4穴，每日1次。
2.头针 取双侧足运感区、运动区上3/5。沿刺激区平刺，强刺激，留针30分钟，留针时每10分钟强捻转1次，每日1次。
3.电针 对瘫痪肢体肌肉循经取穴或局部选穴，损伤平面上下华佗夹脊穴。针刺后加脉冲电极每次10分钟。电流强度以病人能耐受为度。
4.穴位注射 取曲池、足三里、萎缩肌肉局部。用人参注射液、当归注射液、10%葡萄糖注射液。用5ml注射器，牙科5号针头直刺稍提插，有针感后注入药液每穴1ml；萎缩肌肉局部用10ml注射器，心内注射针头刺入皮下，边退边注药，每次注入2～5ml。隔日1次。
【预后】
预后与病情严重程度有关。无合并症者通常3～6个月可基本恢复，生活自理。完全性截瘫6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显示髓内广泛信号改变、病变范围多于10个脊髓节段者预后不良。合并泌尿系感染、褥疮、肺炎常影响恢复，遗留后遗症。约10%的患者可演变为多发性硬化或视神经脊髓炎。
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