摘要
脊髓蛛网膜炎，亦称粘连性脊蛛网膜炎。此病引起蛛网膜增厚与脊髓、脊神经根粘连或形成囊肿。阻塞髓腔，并能导致脊髓功能障碍。
本病可归属于中医学中的“痿证&r...
脊髓蛛网膜炎，亦称粘连性脊蛛网膜炎。此病引起蛛网膜增厚与脊髓、脊神经根粘连或形成囊肿，阻塞髓腔，并能导致脊髓功能障碍。
本病可归属于中医学中的“痿证”“痹证”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
(一)病因
一般认为系继发于某种致病因素的反应性炎症，包括：
1.感染 有人认为系病毒感染所致，可于全身感染性中毒同时发生，亦可继发于脑膜炎。
2.损伤 当脊髓损伤时，可产生脊髓、软膜、蛛网膜、硬膜的不同程度的破裂、出血，可引起蛛网膜增厚，与脊髓粘连或形成囊肿。
3.化学性 作脊髓碘油造影或鞘内注入药物，由于药物的刺激而引起。
4.物理性 髓外肿瘤或突出髓核的刺激引起。
5.原因不明性 如脊髓空洞症、多发性硬化等疾病可同时伴有脊髓蛛网膜炎。
(二)病理分类
脊髓蛛网膜炎有局限性与弥漫性之分，前者可发生于脊髓蛛网膜的任何部位。病变的蛛网膜增厚，呈乳白色，混浊，正常的光泽消失，在晚期可成为坚韧的纤维疤痕组织。在增厚的蛛网膜中，有时有囊肿形成，可压迫脊髓。囊肿内含无色或淡黄色液体，其蛋白定量往往增高。此外，病变的蛛网膜可与软膜粘连，与脊髓粘连，有时与脊神经根粘连，并有小血管增生，软膜血管壁有同样炎性细胞浸润，呈动脉炎状，脊髓表面亦有新生小血管。一般与硬脊膜很少粘连，但在少数病例中，硬脊膜与硬膜外脂肪也有炎性反应，形成瘢痕和增厚。
二、中医
本病临床轻则为痹，重则为痿。均由于邪滞血凝，经络瘀阻的结果。
1.湿热浸淫 湿热邪气，浸淫筋脉，筋肌失之濡养，轻者为痹而见肢体麻木不利；重者则见下肢痿软不用。
2.寒邪流注 素体阳虚，或劳倦损及肾阳，命门火衰，致寒邪流注于腿膝间，或外伤受寒，寒瘀互结于经脉，或肿或不肿，或酸楚软弱，形寒肢冷。
3.肝肾亏虚 盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。本病重症者，或疾病迁延每出现下肢痿软不用，此期多究之于肾。
【诊断与辨证】
一、西医
(一)临床表现
脊髓蛛网膜炎多属慢性疾病，但迅速起病或亚急性者均有，根据病变发展情况分为局限型及弥漫型两类。
1.局限型 可发生在腰段、颈段及胸段。往往有急性感染史、高热，随即出现根痛及较明显而固定的感觉障碍，有时有运动障碍。按病变情况可分为囊肿型及单纯局部粘连型两类，以后者为多见。囊肿型脊髓蛛网膜炎的临床表现与脊髓肿瘤很相似。病程中常有缓解期，有时症状可明显好转。当囊肿增长到一定程度时，即出现脊髓受压症状。腰椎穿刺时见脑脊液呈淡黄色或无色透明，白细胞数略增，蛋白定量增高。脊柱平片出现椎弓根萎缩、稀疏，椎弓根间距离增宽，椎体后缘向前凹，有时椎间孔扩大。单纯局部粘连型的炎症仅侵及几个节段的脊蛛网膜。临床上呈节段性的感觉障碍，括约肌功能障碍不明显。如炎症仅侵及几个脊神经根，则临床表现有根痛，或其相应节段的肌肉萎缩及无力。
2.弥漫型 以中年人较多，性别差异不明显。病变往往于胸段开始，常为粘连性蛛网膜炎引起。由于病程缓慢，病人常不能回忆其发病初期的情况。于数月到数年内逐渐出现感觉异常、过敏及感觉麻木。病变范围较广者同时侵及颈段、胸段及腰段，分布弥散，可出现多发性节段型感觉障碍。亦可为逐渐进行性感觉水平上升或下降，有束带状感觉。运动障碍亦为逐渐进行性肌无力或瘫痪，常伴有肌萎缩。整个病程可时好时坏，有波动性，自症状开始到瘫痪可长达45年，括约肌障碍出现较迟。部分病例发展较快，于一次急性感染后不久出现剧痛及范围较广的感觉障碍，较快地出现肌力减退或瘫痪及括约肌功能障碍，如病情继续发展，则出现感觉水平继续上升。往往伴有尿路感染、褥疮等并发症，严重者甚至可导致败血症。如蛛网膜炎起始于马尾部，则病变的蛛网膜与马尾神经根广泛粘连。临床表现为进行性的坐骨神经痛，可因病变位于一侧或两侧而出现不同的症状，有较明显的下肢肌萎缩，肌无力，腱反射降低或消失以及感觉缺失，括约肌功能障碍。
(二)辅助检查
腰椎穿刺时由于蛛网膜与软膜、脊髓有广泛的粘连，故初压都较低。脑脊液是无色透明或略带淡黄色；白细胞可增高，以淋巴细胞为主。蛋白定量往往明显增高。
(三)诊断要点
脊髓蛛网膜炎的病程，一般都较长，进展缓慢，如为囊肿性，可有缓解期。弥漫性粘连性蛛网膜炎，往往不只侵犯一个神经根，症状可为散在性或节段性，感觉障碍范围较广，水平不固定、易变。运动障碍较为明显，常伴有肌萎缩。
(四)鉴别诊断
1.颈椎间盘突出 好发于中年人，两上肢根痛明显，有时有手或前臂的肌萎缩及病理反射。脑脊液中蛋白定量正常或轻度增高，白细胞正常。颈椎平片可见病变椎间隙狭窄，正常颈曲消失。
2.脊髓肿瘤 起病缓慢，有慢性进行性脊髓受压症状。脑脊液中蛋白定量明显增高，细胞数不高，有时脑脊液呈淡黄色。
二、中医辨证
1.湿热浸淫证 轻者肢体痹痛麻木，重则双足痿软，或微肿发热，恶热喜凉，面黄身重，胸脘满闷，小便赤痛，舌苔黄腻，脉濡数。
2.寒凝瘀滞证 腰膝冷痛，筋骨痿软，肌肉萎缩，肢麻无力，不能步履，有束带感，二便不通或失禁，舌淡黯，苔薄，脉沉弦或沉细无力。
3.肝肾亏损证 双足渐痿疲，肌肉瘦削，遗精早泄，腰脊酸软，头目眩晕，舌红无苔，脉细数。
【治疗】
一、西医
(一)内科治疗
1.急性期给予抗生素、激素、B族维生素及血管扩张剂。
2.鞘内注射地塞米松。
3.可根据病变部位及神经功能损害情况辅以康复治疗。
4.加强护理，对截瘫病人要注意预防尿路感染及褥疮。
(二)手术治疗
如为囊肿型或局部粘连型蛛网膜炎，可作囊肿摘除或粘连分离术。术后辅以药物治疗，可得一定疗效。如为弥漫型粘连性蛛网膜炎，由于病变范围甚广，故不宜作手术治疗。
二、中医
(一)辨证论治
本病的辨证论治首先分清虚实。凡属起病急，发展较快，属于湿热浸淫者，多属实证。病史较长，起病与发展缓慢，以脾胃肝肾亏虚为多者，均属虚证，也可出现虚中夹实的证候。在治疗中注意经脉瘀阻，一般以驱邪通经为要，同时重视调理脾胃功能。
1.湿热浸淫证
治法：清热渗湿，通利筋脉。
方药：三妙散加味：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，苡仁30g，萆薢15g，桑枝30g，地龙12g。小便赤痛加滑石、甘草；肢体痹痛加桂枝、豨莶草；下肢痿软加川木瓜、白花蛇；发热加银花、连翘。
2.寒凝瘀滞证
治法：温肾散寒，活血化瘀。
方药：身痛逐瘀汤加减：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草5g，羌活10g，没药10g，当归10g，制附子10g，锁阳12g，牛膝10g，地龙10g。脉沉无力畏寒者加黄芪、白术；癃闭者加猪苓、泽泻、桂枝；大便难加肉苁蓉、枳壳；二便失禁加狗脊、金樱子；下肢瘫痪加千斤拔、五加皮、紫河车。
3.肝肾亏损证
治法：养阴清热，滋补肝肾。
方药：壮骨丸加减：龟甲10g，熟地30g，锁阳10g，牛膝15g，黄柏10g，知母10g，山萸肉15g，川断15g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g。不能步履，肢体瘦削加枸杞子、牛骨髓；肢体麻木加鸡血藤、桑寄生；眩晕失眠加天麻、合欢花；肢体疼痛甚加全蝎、蜈蚣。
(二)中成药
壮骨丸 每日2次，每次6g，淡盐水送下，用于肝肾不足痿证。
(三)针灸
1.体针 取阳明经穴为主。上肢多取手阳明，下肢多取足阳明。属湿热或寒凝者，单针不灸用泻法；肝肾阴亏者，针用补法。
上肢取曲池、合谷、阳溪；下肢取髀关、梁丘、足三里、解溪。湿热者加肺俞、尺泽；寒凝者加阴陵泉、脾俞；肝肾两亏者加肝俞、肾俞、悬钟、阳陵泉；发热者加大椎；排尿困难加中极、曲骨、关元、气海；大便难加水道、归来、天枢。
2.耳针 取脾、胃、肾、肝、腰椎、肾上腺、内分泌。排尿困难加膀胱；大便难加直肠下段、大肠、交感。
本病可归属于中医学中的“痿证”“痹证”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
(一)病因
一般认为系继发于某种致病因素的反应性炎症，包括：
1.感染 有人认为系病毒感染所致，可于全身感染性中毒同时发生，亦可继发于脑膜炎。
2.损伤 当脊髓损伤时，可产生脊髓、软膜、蛛网膜、硬膜的不同程度的破裂、出血，可引起蛛网膜增厚，与脊髓粘连或形成囊肿。
3.化学性 作脊髓碘油造影或鞘内注入药物，由于药物的刺激而引起。
4.物理性 髓外肿瘤或突出髓核的刺激引起。
5.原因不明性 如脊髓空洞症、多发性硬化等疾病可同时伴有脊髓蛛网膜炎。
(二)病理分类
脊髓蛛网膜炎有局限性与弥漫性之分，前者可发生于脊髓蛛网膜的任何部位。病变的蛛网膜增厚，呈乳白色，混浊，正常的光泽消失，在晚期可成为坚韧的纤维疤痕组织。在增厚的蛛网膜中，有时有囊肿形成，可压迫脊髓。囊肿内含无色或淡黄色液体，其蛋白定量往往增高。此外，病变的蛛网膜可与软膜粘连，与脊髓粘连，有时与脊神经根粘连，并有小血管增生，软膜血管壁有同样炎性细胞浸润，呈动脉炎状，脊髓表面亦有新生小血管。一般与硬脊膜很少粘连，但在少数病例中，硬脊膜与硬膜外脂肪也有炎性反应，形成瘢痕和增厚。
二、中医
本病临床轻则为痹，重则为痿。均由于邪滞血凝，经络瘀阻的结果。
1.湿热浸淫 湿热邪气，浸淫筋脉，筋肌失之濡养，轻者为痹而见肢体麻木不利；重者则见下肢痿软不用。
2.寒邪流注 素体阳虚，或劳倦损及肾阳，命门火衰，致寒邪流注于腿膝间，或外伤受寒，寒瘀互结于经脉，或肿或不肿，或酸楚软弱，形寒肢冷。
3.肝肾亏虚 盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。本病重症者，或疾病迁延每出现下肢痿软不用，此期多究之于肾。
【诊断与辨证】
一、西医
(一)临床表现
脊髓蛛网膜炎多属慢性疾病，但迅速起病或亚急性者均有，根据病变发展情况分为局限型及弥漫型两类。
1.局限型 可发生在腰段、颈段及胸段。往往有急性感染史、高热，随即出现根痛及较明显而固定的感觉障碍，有时有运动障碍。按病变情况可分为囊肿型及单纯局部粘连型两类，以后者为多见。囊肿型脊髓蛛网膜炎的临床表现与脊髓肿瘤很相似。病程中常有缓解期，有时症状可明显好转。当囊肿增长到一定程度时，即出现脊髓受压症状。腰椎穿刺时见脑脊液呈淡黄色或无色透明，白细胞数略增，蛋白定量增高。脊柱平片出现椎弓根萎缩、稀疏，椎弓根间距离增宽，椎体后缘向前凹，有时椎间孔扩大。单纯局部粘连型的炎症仅侵及几个节段的脊蛛网膜。临床上呈节段性的感觉障碍，括约肌功能障碍不明显。如炎症仅侵及几个脊神经根，则临床表现有根痛，或其相应节段的肌肉萎缩及无力。
2.弥漫型 以中年人较多，性别差异不明显。病变往往于胸段开始，常为粘连性蛛网膜炎引起。由于病程缓慢，病人常不能回忆其发病初期的情况。于数月到数年内逐渐出现感觉异常、过敏及感觉麻木。病变范围较广者同时侵及颈段、胸段及腰段，分布弥散，可出现多发性节段型感觉障碍。亦可为逐渐进行性感觉水平上升或下降，有束带状感觉。运动障碍亦为逐渐进行性肌无力或瘫痪，常伴有肌萎缩。整个病程可时好时坏，有波动性，自症状开始到瘫痪可长达45年，括约肌障碍出现较迟。部分病例发展较快，于一次急性感染后不久出现剧痛及范围较广的感觉障碍，较快地出现肌力减退或瘫痪及括约肌功能障碍，如病情继续发展，则出现感觉水平继续上升。往往伴有尿路感染、褥疮等并发症，严重者甚至可导致败血症。如蛛网膜炎起始于马尾部，则病变的蛛网膜与马尾神经根广泛粘连。临床表现为进行性的坐骨神经痛，可因病变位于一侧或两侧而出现不同的症状，有较明显的下肢肌萎缩，肌无力，腱反射降低或消失以及感觉缺失，括约肌功能障碍。
(二)辅助检查
腰椎穿刺时由于蛛网膜与软膜、脊髓有广泛的粘连，故初压都较低。脑脊液是无色透明或略带淡黄色；白细胞可增高，以淋巴细胞为主。蛋白定量往往明显增高。
(三)诊断要点
脊髓蛛网膜炎的病程，一般都较长，进展缓慢，如为囊肿性，可有缓解期。弥漫性粘连性蛛网膜炎，往往不只侵犯一个神经根，症状可为散在性或节段性，感觉障碍范围较广，水平不固定、易变。运动障碍较为明显，常伴有肌萎缩。
(四)鉴别诊断
1.颈椎间盘突出 好发于中年人，两上肢根痛明显，有时有手或前臂的肌萎缩及病理反射。脑脊液中蛋白定量正常或轻度增高，白细胞正常。颈椎平片可见病变椎间隙狭窄，正常颈曲消失。
2.脊髓肿瘤 起病缓慢，有慢性进行性脊髓受压症状。脑脊液中蛋白定量明显增高，细胞数不高，有时脑脊液呈淡黄色。
二、中医辨证
1.湿热浸淫证 轻者肢体痹痛麻木，重则双足痿软，或微肿发热，恶热喜凉，面黄身重，胸脘满闷，小便赤痛，舌苔黄腻，脉濡数。
2.寒凝瘀滞证 腰膝冷痛，筋骨痿软，肌肉萎缩，肢麻无力，不能步履，有束带感，二便不通或失禁，舌淡黯，苔薄，脉沉弦或沉细无力。
3.肝肾亏损证 双足渐痿疲，肌肉瘦削，遗精早泄，腰脊酸软，头目眩晕，舌红无苔，脉细数。
【治疗】
一、西医
(一)内科治疗
1.急性期给予抗生素、激素、B族维生素及血管扩张剂。
2.鞘内注射地塞米松。
3.可根据病变部位及神经功能损害情况辅以康复治疗。
4.加强护理，对截瘫病人要注意预防尿路感染及褥疮。
(二)手术治疗
如为囊肿型或局部粘连型蛛网膜炎，可作囊肿摘除或粘连分离术。术后辅以药物治疗，可得一定疗效。如为弥漫型粘连性蛛网膜炎，由于病变范围甚广，故不宜作手术治疗。
二、中医
(一)辨证论治
本病的辨证论治首先分清虚实。凡属起病急，发展较快，属于湿热浸淫者，多属实证。病史较长，起病与发展缓慢，以脾胃肝肾亏虚为多者，均属虚证，也可出现虚中夹实的证候。在治疗中注意经脉瘀阻，一般以驱邪通经为要，同时重视调理脾胃功能。
1.湿热浸淫证
治法：清热渗湿，通利筋脉。
方药：三妙散加味：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，苡仁30g，萆薢15g，桑枝30g，地龙12g。小便赤痛加滑石、甘草；肢体痹痛加桂枝、豨莶草；下肢痿软加川木瓜、白花蛇；发热加银花、连翘。
2.寒凝瘀滞证
治法：温肾散寒，活血化瘀。
方药：身痛逐瘀汤加减：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，甘草5g，羌活10g，没药10g，当归10g，制附子10g，锁阳12g，牛膝10g，地龙10g。脉沉无力畏寒者加黄芪、白术；癃闭者加猪苓、泽泻、桂枝；大便难加肉苁蓉、枳壳；二便失禁加狗脊、金樱子；下肢瘫痪加千斤拔、五加皮、紫河车。
3.肝肾亏损证
治法：养阴清热，滋补肝肾。
方药：壮骨丸加减：龟甲10g，熟地30g，锁阳10g，牛膝15g，黄柏10g，知母10g，山萸肉15g，川断15g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g。不能步履，肢体瘦削加枸杞子、牛骨髓；肢体麻木加鸡血藤、桑寄生；眩晕失眠加天麻、合欢花；肢体疼痛甚加全蝎、蜈蚣。
(二)中成药
壮骨丸 每日2次，每次6g，淡盐水送下，用于肝肾不足痿证。
(三)针灸
1.体针 取阳明经穴为主。上肢多取手阳明，下肢多取足阳明。属湿热或寒凝者，单针不灸用泻法；肝肾阴亏者，针用补法。
上肢取曲池、合谷、阳溪；下肢取髀关、梁丘、足三里、解溪。湿热者加肺俞、尺泽；寒凝者加阴陵泉、脾俞；肝肾两亏者加肝俞、肾俞、悬钟、阳陵泉；发热者加大椎；排尿困难加中极、曲骨、关元、气海；大便难加水道、归来、天枢。
2.耳针 取脾、胃、肾、肝、腰椎、肾上腺、内分泌。排尿困难加膀胱；大便难加直肠下段、大肠、交感。
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