摘要
脊髓亚急性联合变性是由于胃黏膜内在因子的缺乏，胃肠道内维生素B12吸收不足所造成，通常与恶性贫血伴发。其病理变化的主要特征是周围神经以及脊髓后索与侧索的变性...
脊髓亚急性联合变性是由于胃黏膜内在因子的缺乏，胃肠道内维生素B12吸收不足所造成，通常与恶性贫血伴发。其病理变化的主要特征是周围神经以及脊髓后索与侧索的变性。临床征象由强直、共济失调及周围神经障碍组成。
本病属于中医“痿证”“风痱”“麻木”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
神经功能障碍与贫血都是由于维生素B12吸收障碍所引起。因维生素B12缺乏而产生神经症状的发生原理尚不明了，由于叶酸的代谢作用与维生素B12代谢之间有密切关系，叶酸缺乏也能产生神经症状。在少见情况下，本病也见于糖尿病、低色素性贫血的老年患者、脂肪性腹泻、素食者、胃大部或全胃切除术后。
病变主要在脊髓后索及锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经也可受累。为髓鞘脱失和轴突变性。镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成及轴突变性。初期病变散在分布，以后融合成海绵状坏死灶，伴有不同程度胶质细胞增生。
二、中医
由气血俱虚，经脉失于濡养，或气血凝滞，经络失畅，或寒湿痰瘀留阻脉络所致。
1.气血不足 先天禀赋不足或后天脾胃虚弱，致气血不足，运行不畅，轻则经络失畅，麻木不仁，重则肌肉失其濡养，痿弱无力，或见血少筋挛拘急。
2.瘀血阻络 气虚日久，血少涩滞，或久病人络，均致经络瘀阻，肌肤失其濡养，筋肉渐削，则痿弱无力。
3.湿痰阻络 素体痰盛，或脾虚湿从内生，肌肉无所主，经络闭阻，而见麻木不仁，痛觉消失，甚则痿软无力。
4.肝肾阴虚 先天不足或久病伤及肝肾，精血暗耗；或素体阴虚，阴虚内热，灼伤精血，精血亏虚则筋肉失其濡养而痿软无力。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.多在中年以后起病，无性别差异，隐袭起病，逐渐缓慢进展。
2.多数患者在出现神经系统症状前有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史。早期症状为双下肢无力、发硬和动作笨拙、步行不稳、踩棉花感，随后出现手指、脚趾末端感觉异常，对称性刺痛、麻木和烧灼感等。双下肢振动觉、位置觉障碍以远端明显，Romberg征阳性。少数患者有手套袜套样感觉减退。少数患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感（Lhermitte征阳性）。
3.双下肢不完全痉挛性瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。周围神经病变较重时则表现肌张力减低，腱反射减弱，但Babinski征常为阳性，括约肌功能障碍出现较晚。
4.少数患者可有精神症状，如易激惹、抑郁、幻觉、认知功能减退、视神经萎缩及中央暗点、味觉、嗅觉的改变，提示大脑白质与视神经广泛受累。
(二)辅助检查
周围血象及骨髓涂片显示巨幼细胞贫血。血清维生素B12含量降低，注射维生素B12 1mg/d，10日后网织红细胞增多有助于诊断。注射组胺作胃液分析，可发现有抗组胺性胃酸缺乏。少数脑脊液可有蛋白轻度增高。
(三)诊断要点
多呈缓慢起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经受损体征。血清中维生素B12缺乏，有恶性贫血者可确定诊断。
(四)鉴别诊断
非恶性贫血型联合系统变性（combined system disease of non-pernicious anemia type）是一种累及脊髓后索和侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关，本综合征与亚急性联合变性的区别在于整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害出现早且明显，缓慢进展。
二、中医辨证
1.气血不足证 肢体掣强麻木，伸缩不利，肩背或腰腿麻木，筋肉无力，手足笨拙，走路不稳，面色苍白，心悸气短，语声低微，便溏尿清，舌淡苔白，脉细无力。
2.瘀血阻络证 肢体痿软，行走不稳，麻木不仁，痛觉消失，肌肤甲错，口唇青紫，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩。
3.湿痰阻络证 肢体痿软，麻木不仁，或痛觉消失，四肢困重，头如裹，恶心呕吐，舌胖苔白腻，脉滑缓。
4.肝肾阴虚证 肢体麻木，筋肉无力，手足笨拙，走路不稳，口眼干燥，五心烦热，便干溲黄，舌红少苔，脉象细数。
【治疗】
一、西医
1.及早开始大剂量维生素B12治疗，否则会造成不可逆性神经损伤。如不治疗，发病2～3年后病情不断加重直至死亡。维生素B12 0.5～1mg/d，连续2周肌注，然后每周1次，连续4周，最后每月1次维生素B12肌注，有些患者需终身用药。合用维生素B1对有周围神经受损者效果更好。
2.胃液中缺乏游离胃酸者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服用稀盐酸合剂10ml。
3.贫血病人可用硫酸亚铁0.3～0.6g口服，每日3次或10%枸橼酸铁胺溶液口服10ml，每日3次。
4.有恶性贫血者，建议叶酸每次5～10mg与维生素B12共同使用，每日3次。不宜单独使用叶酸，否则会加重神经精神症状。
5.加强瘫痪肢体功能锻炼，针灸、理疗及康复治疗。
二、中医
(一)辨证论治
1.气血不足证
治法：益气养血，活血通络。
方药：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪25g，桂枝10g，白芍20g，生姜10g，大枣12g。下肢痿软脉沉细无力者黄芪重用30～60g，加党参、白术；指端发凉加制附子、当归、熟地；肢体疼痛夜间甚者加赤芍、川芎、红花；肢体抽搐者加天麻、全蝎、蜈蚣。
2.瘀血阻络证
治法：益气活血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减：黄芪30g，赤芍15g，当归10g，熟地15g，桃仁12g，红花10g，地龙12g，鸡血藤30g。肢体疼痛者加全蝎、蜈蚣、没药；食纳不香加党参、白术、怀山药。
3.湿痰阻络证
治法：健脾祛湿，化痰通络。
方药：导痰汤加减：半夏10g，陈皮10g，枳实10g，茯苓12g，制南星10g，生姜6g，白术12g。偏于寒湿加桂枝、天麻、白豆蔻；湿痰化热加竹茹、黄芩；痰瘀互结加川芎、苏木；脾虚纳呆加党参、怀山药。
4.肝肾阴虚证
治法：滋肾养肝，强筋壮骨。
方药：金刚丸加减：杜仲、黄芪、牛膝各15g，菟丝子、肉苁蓉各12g，党参、桑寄生、萆薢各10g。筋脉拘挛加天麻、钩藤；肌肉萎缩加黄精、熟地、紫河车；语言謇涩加石菖蒲、远志；麻痹不仁、舌质紫黯加鸡血藤、桃仁、红花；心烦失眠加知母、黄柏、夜交藤。
(二)中成药
1.六味地黄浓缩丸 用于肝肾阴虚证，亦可配合各证型长期服用，每次8粒，每日3次。
2.十全大补丸 适用于气血亏虚的患者，每服1丸，日服3次。
3.二十五味珍珠丸 用于瘀血阻络证。每次4丸（1g），每日1次。
(三)针灸
1.体针
(1)取心俞、脾俞、肝俞、血海、关元、三阴交、足三里、膈俞。采用补法，留针30分钟，日1次，10天为1个疗程。或针后加脉冲电极，疏波或疏密波，每次10分钟。
(2)取主穴：华佗夹脊穴。配穴：①感觉运动障碍加极泉、曲池、外关、合谷、委中、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲。②二便失禁加气海、关元、中极、水道。
2.耳针 取脾、胃、肺、肝、肾、三焦，用0.5～1寸毫针，针刺至软骨，以小幅度捻转，每穴1分钟，留针30分钟；或以揿针埋穴，3日1换。
3.穴位注射 取心俞、脾俞、肝俞、血海、关元、足三里，以维生素B12 500μg注入穴位内，每日1次，2周减量为200μg，3个月后再减量，维持1年。
【预后】
早期诊断和治疗是治愈本病关键。如在发病后3个月内积极治疗可完全恢复。症状好转多在治疗后6个月至1年内，如轴突已发生破坏，预后较差。
本病属于中医“痿证”“风痱”“麻木”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
神经功能障碍与贫血都是由于维生素B12吸收障碍所引起。因维生素B12缺乏而产生神经症状的发生原理尚不明了，由于叶酸的代谢作用与维生素B12代谢之间有密切关系，叶酸缺乏也能产生神经症状。在少见情况下，本病也见于糖尿病、低色素性贫血的老年患者、脂肪性腹泻、素食者、胃大部或全胃切除术后。
病变主要在脊髓后索及锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经也可受累。为髓鞘脱失和轴突变性。镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成及轴突变性。初期病变散在分布，以后融合成海绵状坏死灶，伴有不同程度胶质细胞增生。
二、中医
由气血俱虚，经脉失于濡养，或气血凝滞，经络失畅，或寒湿痰瘀留阻脉络所致。
1.气血不足 先天禀赋不足或后天脾胃虚弱，致气血不足，运行不畅，轻则经络失畅，麻木不仁，重则肌肉失其濡养，痿弱无力，或见血少筋挛拘急。
2.瘀血阻络 气虚日久，血少涩滞，或久病人络，均致经络瘀阻，肌肤失其濡养，筋肉渐削，则痿弱无力。
3.湿痰阻络 素体痰盛，或脾虚湿从内生，肌肉无所主，经络闭阻，而见麻木不仁，痛觉消失，甚则痿软无力。
4.肝肾阴虚 先天不足或久病伤及肝肾，精血暗耗；或素体阴虚，阴虚内热，灼伤精血，精血亏虚则筋肉失其濡养而痿软无力。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.多在中年以后起病，无性别差异，隐袭起病，逐渐缓慢进展。
2.多数患者在出现神经系统症状前有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史。早期症状为双下肢无力、发硬和动作笨拙、步行不稳、踩棉花感，随后出现手指、脚趾末端感觉异常，对称性刺痛、麻木和烧灼感等。双下肢振动觉、位置觉障碍以远端明显，Romberg征阳性。少数患者有手套袜套样感觉减退。少数患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感（Lhermitte征阳性）。
3.双下肢不完全痉挛性瘫，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。周围神经病变较重时则表现肌张力减低，腱反射减弱，但Babinski征常为阳性，括约肌功能障碍出现较晚。
4.少数患者可有精神症状，如易激惹、抑郁、幻觉、认知功能减退、视神经萎缩及中央暗点、味觉、嗅觉的改变，提示大脑白质与视神经广泛受累。
(二)辅助检查
周围血象及骨髓涂片显示巨幼细胞贫血。血清维生素B12含量降低，注射维生素B12 1mg/d，10日后网织红细胞增多有助于诊断。注射组胺作胃液分析，可发现有抗组胺性胃酸缺乏。少数脑脊液可有蛋白轻度增高。
(三)诊断要点
多呈缓慢起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经受损体征。血清中维生素B12缺乏，有恶性贫血者可确定诊断。
(四)鉴别诊断
非恶性贫血型联合系统变性（combined system disease of non-pernicious anemia type）是一种累及脊髓后索和侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关，本综合征与亚急性联合变性的区别在于整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害出现早且明显，缓慢进展。
二、中医辨证
1.气血不足证 肢体掣强麻木，伸缩不利，肩背或腰腿麻木，筋肉无力，手足笨拙，走路不稳，面色苍白，心悸气短，语声低微，便溏尿清，舌淡苔白，脉细无力。
2.瘀血阻络证 肢体痿软，行走不稳，麻木不仁，痛觉消失，肌肤甲错，口唇青紫，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩。
3.湿痰阻络证 肢体痿软，麻木不仁，或痛觉消失，四肢困重，头如裹，恶心呕吐，舌胖苔白腻，脉滑缓。
4.肝肾阴虚证 肢体麻木，筋肉无力，手足笨拙，走路不稳，口眼干燥，五心烦热，便干溲黄，舌红少苔，脉象细数。
【治疗】
一、西医
1.及早开始大剂量维生素B12治疗，否则会造成不可逆性神经损伤。如不治疗，发病2～3年后病情不断加重直至死亡。维生素B12 0.5～1mg/d，连续2周肌注，然后每周1次，连续4周，最后每月1次维生素B12肌注，有些患者需终身用药。合用维生素B1对有周围神经受损者效果更好。
2.胃液中缺乏游离胃酸者，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服用稀盐酸合剂10ml。
3.贫血病人可用硫酸亚铁0.3～0.6g口服，每日3次或10%枸橼酸铁胺溶液口服10ml，每日3次。
4.有恶性贫血者，建议叶酸每次5～10mg与维生素B12共同使用，每日3次。不宜单独使用叶酸，否则会加重神经精神症状。
5.加强瘫痪肢体功能锻炼，针灸、理疗及康复治疗。
二、中医
(一)辨证论治
1.气血不足证
治法：益气养血，活血通络。
方药：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪25g，桂枝10g，白芍20g，生姜10g，大枣12g。下肢痿软脉沉细无力者黄芪重用30～60g，加党参、白术；指端发凉加制附子、当归、熟地；肢体疼痛夜间甚者加赤芍、川芎、红花；肢体抽搐者加天麻、全蝎、蜈蚣。
2.瘀血阻络证
治法：益气活血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减：黄芪30g，赤芍15g，当归10g，熟地15g，桃仁12g，红花10g，地龙12g，鸡血藤30g。肢体疼痛者加全蝎、蜈蚣、没药；食纳不香加党参、白术、怀山药。
3.湿痰阻络证
治法：健脾祛湿，化痰通络。
方药：导痰汤加减：半夏10g，陈皮10g，枳实10g，茯苓12g，制南星10g，生姜6g，白术12g。偏于寒湿加桂枝、天麻、白豆蔻；湿痰化热加竹茹、黄芩；痰瘀互结加川芎、苏木；脾虚纳呆加党参、怀山药。
4.肝肾阴虚证
治法：滋肾养肝，强筋壮骨。
方药：金刚丸加减：杜仲、黄芪、牛膝各15g，菟丝子、肉苁蓉各12g，党参、桑寄生、萆薢各10g。筋脉拘挛加天麻、钩藤；肌肉萎缩加黄精、熟地、紫河车；语言謇涩加石菖蒲、远志；麻痹不仁、舌质紫黯加鸡血藤、桃仁、红花；心烦失眠加知母、黄柏、夜交藤。
(二)中成药
1.六味地黄浓缩丸 用于肝肾阴虚证，亦可配合各证型长期服用，每次8粒，每日3次。
2.十全大补丸 适用于气血亏虚的患者，每服1丸，日服3次。
3.二十五味珍珠丸 用于瘀血阻络证。每次4丸（1g），每日1次。
(三)针灸
1.体针
(1)取心俞、脾俞、肝俞、血海、关元、三阴交、足三里、膈俞。采用补法，留针30分钟，日1次，10天为1个疗程。或针后加脉冲电极，疏波或疏密波，每次10分钟。
(2)取主穴：华佗夹脊穴。配穴：①感觉运动障碍加极泉、曲池、外关、合谷、委中、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲。②二便失禁加气海、关元、中极、水道。
2.耳针 取脾、胃、肺、肝、肾、三焦，用0.5～1寸毫针，针刺至软骨，以小幅度捻转，每穴1分钟，留针30分钟；或以揿针埋穴，3日1换。
3.穴位注射 取心俞、脾俞、肝俞、血海、关元、足三里，以维生素B12 500μg注入穴位内，每日1次，2周减量为200μg，3个月后再减量，维持1年。
【预后】
早期诊断和治疗是治愈本病关键。如在发病后3个月内积极治疗可完全恢复。症状好转多在治疗后6个月至1年内，如轴突已发生破坏，预后较差。
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