摘要
重症肌无力(myastheniagravis，MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine，eceptor，Ac...
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AchR）。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors，ChEI）治疗后症状减轻。
每年的发病率约为1/30万，患病率为43~84/100万。男：女为4：6。老年男性是一个发病高峰。该病可以发生在任何年龄，在40岁以前，女性比男性的发病高2~3倍，而在年龄较大者男性比女性高1.5倍。女性的发病高峰在20~30岁左右，男性的发病高峰在60岁左右，伴有胸腺瘤者的发病年龄较大，男性多见。患MG的妇女生育的婴儿中有10%~20%会患新生儿MG。
本病属中医“痿证”范畴。单纯眼睑型，中医学称“上睑下垂”，又名“目睑下垂”、“睑废”等；抬头无力则属“头倾”；呼吸肌无力出现呼吸困难，如肌无力危象则属“大气下陷”等病证。
【病因与发病机制】
一、西医
MG是由乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。其原因不明，可能与胸腺的病毒感染有关，遗传因素也起重要作用，欧美国家的白种人女性与HLA-B8有关，我国和日本与HLA-DR2或DR4有关。
体内产生的AchR抗体，在补体参与下与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。AchR抗体是一种多克隆抗体，主要成分为IgG，10%为IgM。在AchR抗体中，有些直接竞争性抑制Ach与AchR结合，称为直接封闭抗体；有些AchR抗体干扰Ach与AchR结合，称为间接封闭抗体。与AchR结合的AchR抗体通过激活补体而使AchR降解和结构改变，使突触后膜上的AchR绝对数目减少。因此，当连续的神经冲动到来时，随着突触间隙内AchR浓度的下降，就不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位，从而在临床上表现为易疲劳的肌无力。细胞免疫在MG的发病中也起一定的作用。MG患者周围血中辅助性T细胞增多，抑制性T细胞减少，造成B细胞活性增强而产生过量抗体。
由于几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，故推断诱发免疫反应的起始部位在胸腺。在正常和增生的胸腺中存在肌样细胞（myoid cells），具有横纹并载有AchR，最近还在胸腺中检测到AchR亚单位的mRNA，因而推测在一些特定的遗传素质个体中，由于病毒或其他非特异性因子感染后，导致“肌样细胞”上的AchR构型发生某些变化，成为新的抗原，其分子结构与神经-肌肉接头处的AchR的结构相似，刺激了免疫系统而产生AchR抗体，它即作用于“肌样细胞”上的AchR，又作用于骨骼肌突触后膜上的AchR（交叉反应）。
病理可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。神经肌肉接头处病变明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触后膜上有IgG-C3-AchR结合的免疫复合物沉积，突触后膜崩解，AchR明显减少等。80%的重症肌无力患者有胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增多，10%~20%合并胸腺瘤，以淋巴细胞型为主，良性的胸腺瘤组织几乎替代了正常的腺体。
二、中医
1.脾胃虚损 素体脾胃虚弱，或久病伤及脾胃致虚，或劳倦过度损及脾胃，致使脾胃受纳运化功能失常，气血津液生化之源不足则气血虚，肌肉、筋脉失养，故肌肉无力，睑垂，或四肢乏力，或呼吸困难等。
2.肝肾亏虚 久病体虚，伤及肝肾，肝肾阴虚，则阴精亏损；或素体阴虚，阴虚内热，则灼液伤精，精血亏损不能荣养筋肉则致痿软无力。
3.禀赋不足 先天禀赋不足，或劳倦伤肾，肾阳虚亏，不能温煦脾阳，脾阳不振则不能运化水谷之精微、濡润肌肉筋脉，故四肢肌肉痿软无力。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
（一）临床表现
重症肌无力在任何年龄组均可发病，小至出生后数个月，大至70~80岁发病，但有两个发病年龄高峰：一是20~40岁，女性多于男性，约为3：2；另一是40~60岁，男性多见，多合并胸腺瘤。如母亲患重症肌无力，则其婴儿可从胎盘获得AchR抗体而出现暂时性的重症肌无力症状，多于生后6周左右症状消失。我国10岁以下发病者占重症肌无力患者的10%，家族性病例少见。感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等为常见的诱因，有时甚至诱发重症肌无力危象。
重症肌无力有以下临床特征：
1.受累骨骼肌病态疲劳 肌肉连续收缩后出现严重肌无力甚至瘫痪，经短暂休息后可见症状减轻或暂时好转。肌无力症状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起和休息后减轻，称之为“晨轻暮重”。
2.受累肌肉的分布 虽然全身骨骼肌均可受累，但脑神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累。常从一组肌群无力开始，逐步累及到其他肌群。首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视。重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。若累及面部肌肉和口咽肌则出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、进食时间长；说话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难。若胸锁乳突肌和斜方肌受累则颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射通常不受影响，感觉正常。呼吸肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难，称为重症肌无力危象，是致死的主要原因。心肌偶可受累，可引起突然死亡。
3.胆碱酯酶抑制剂治疗有效，这是重症肌无力一个重要的临床特征。
4.起病隐袭，整个病程有波动，缓解与复发交替，晚期病人休息后不能完全恢复，但重症肌无力不是持续进行性加重疾病。少数病例可自然缓解，多发生于起病后2~3年内。偶有亚急性起病，进展较快者。多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持。
临床分型：
1.成年型（Osserman分型）
I眼肌型（15%~20%）：病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视。对肾上腺糖皮质激素反应佳，预后好。
ⅡA轻度全身型（30%）：从眼外肌开始逐渐波及四肢，出现四肢肌肉轻度的病态疲劳，但无明显延髓肌受累。
ⅡB中度全身型（25%）：四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的延髓肌麻痹症状，如说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。
Ⅲ急性重症型（15%）：发病急，常在首次症状出现数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌严重无力，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率高。
Ⅳ迟发重症型（10%）：2年内由I、ⅡA、ⅡB型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，预后较差。
V肌萎缩型：少数病人肌无力伴肌萎缩。
2.儿童型
约占我国重症肌无力患者的10%，大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。儿童型中还有两种特殊亚型：
（1）新生儿型：女性患者所生婴儿中，约有10%因含母体经胎盘传给胎儿的AchR抗体IgG而致肌无力。患婴表现为哭声低、吸吮无力、肌张力低和动作减少。经治疗多在1周~3个月内痊愈。
（2）先天性肌无力：指出生后短期内出现婴儿肌无力，持续存在眼外肌麻痹。母亲虽无重症肌无力，但其家族中有重症肌无力患者。
3.少年型
指14岁后至18岁前起病的重症肌无力，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。
（二）辅助检查
1.疲劳试验（Jolly试验） 受累肌肉重复活动后症状明显加重。如嘱病人用力眨眼30次后，眼裂明显变小；或持续上视出现上睑下垂；或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。
2.抗胆碱酯酶药物试验
（1）新斯的明（neostigmine）试验：新斯的明0.5~1.5mg肌内注射，20分钟后症状明显减轻者为阳性，可持续2小时，可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐等）。
（2）腾喜龙（tensilon）试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等副作用，再给予8mg，1分钟内症状如好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。
3.重复神经电刺激（repetitive nerve electrical stimulation，RNES） 为常用的具有确诊价值的检查方法。应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。典型改变为低频（2~3Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、面神经和腋神经等运动神经时，当出现动作电位波幅第5波比第1波递减10%以上（低频刺激）或30%以上（高频刺激）时为阳性。80%的病例低频刺激时为阳性，且与病情轻重相关。
4.单纤维肌电图（single fibre electromyography，SFEMG） 用特殊的单纤维针电极测量同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间是否延长，以反映神经肌肉接头处的功能，重症肌无力为间隔时间延长。
5.AchR抗体滴度测定 对重症肌无力的诊断具有特征性意义。80%以上重症肌无力病例的血清中AchR抗体浓度明显升高，但眼肌型病例的AchR抗体升高不明显，且抗体滴度与临床症状的严重程度不成比例。
6.胸腺CT、MRI或X线断层扫描检查 可发现胸腺增生和肥大。
7.其他检查 5%重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为T3、T4升高。类风湿因子、抗核抗体、甲状腺抗体也常升高。
（三）诊断要点
根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，诊断不难。
（四）鉴别诊断
1.Lambert-Eaton综合征 又称肌无力综合征，因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。前者为一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和Ach囊泡释放区。主要表现为：①男性患者居多；②约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病；③下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态；④脑神经支配的肌肉很少受累；⑤约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿；⑥新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；⑦神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高达200%以上；⑧血清AchR抗体阴性；⑨用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善。以上这些特征可与重症肌无力鉴别。
2.肉毒杆菌中毒 肉毒杆菌作用在突触前膜，影响了神经-肌肉接头的传递功能，出现骨骼肌瘫痪。但患者多有肉毒杆菌中毒的流行病学史，应及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时应用盐酸胍治疗。
3.眼肌型肌营养不良症 易与单纯眼型重症肌无力混淆，但前者①隐匿起病；②青年男性多见；③症状无波动，病情逐渐加重；④抗胆碱酯酶药治疗无效。
4.延髓麻痹 因延髓肌无力而需与重症肌无力鉴别，但前者①有舌肌萎缩、纤颤和四肢肌肉跳动；②病情进行性加重无波动，疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效易与重症肌无力鉴别。
5.多发性肌炎 均有近端肌无力而需与重症肌无力鉴别。但前者肌无力伴有肌肉压痛，病情无晨轻暮重，血清酶（CK，LDH）增高可资鉴别。
二、中医辨证
1.中气不足证 眼睑下垂，朝轻夜重，或有复视，最后眼球肌可完全固定，谈话时间较长后声音低哑，构音不清，并带鼻音，吞咽困难，咀嚼无力，四肢无力，抬头无力，倦怠乏力，少气懒言。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2.胃阴不足证 倦怠乏力，神疲懒言，咀嚼无力，胸闷气短，饮食发呛，肢软无力，下肢较重，口燥咽干，心烦纳呆。舌红少苔，或有薄黄苔，脉细数。
3.脾虚痰湿证 四肢倦怠无力，咀嚼乏力，吞咽困难，讲话欠清，伴头重如裹，或头晕目眩，神疲气短，纳呆便溏，舌质淡或胖，苔薄腻，脉滑或濡。
4.气阴两虚证 四肢乏力，失眠多梦，神疲体倦，视物重影，眼睑下垂，面色少泽而灰白，唇淡红，舌淡苔薄而干，少津，脉细数。
5.肾阳亏虚证 双脚无力，不能行走，手不能持物，难以自理，畏寒肢冷，腰酸膝软，小便清长，或有便溏，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
【治疗】
一、西医
1.药物治疗
（1）胆碱酯酶抑制剂：①溴化吡啶斯的明（pyridostigmine bromide）：成人每次口服60~120mg，每日3~4次。口服2小时达高峰，作用时间为6~8小时，作用温和、平稳、副作用小。②溴化新斯的明（neostigmine bromide）：成人每次口服15~30mg，每日3~4次。可在进餐前15~30分钟服用，释放快，30~60分钟达高峰，作用时间为3~4个小时，副作用为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。③美斯的明（mysuran）：成人每次口服5~10mg，每日3~4次。口服20~30分钟起效，维持4~6小时。副作用为低血钾。辅助药如氯化钾、麻黄素可加强胆碱酯酶抑制剂的作用。
（2）肾上腺皮质激素：适用于各种类型的MG。①冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲基泼尼松龙（methyl prednisolone，MPL）1000mg静脉滴注，每日1次，连用3~5天，随后地塞米松10~20mg静脉滴注，每日1次，连用7~10天。若吞咽功能改善或病情稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80~100mg每晨顿服。当症状基本消失后，每周减2次，每次减10mg。减至60mg/d时，每周减1次，每次减5mg。减至40mg/d时，开始减隔日量，每周减5mg，即周1、3、5、7服40mg，周2、4、6服35mg，下一周的隔日量为30mg，依次类推，直至隔日量减为0。以后隔日晨顿服泼尼松40mg，维持一年以上。若病情无反复，每月减5mg，直至完全停药或隔日5~15mg长期维持。若中途病情波动，则需随时调整剂量。也可一开始就口服泼尼松每天60~80mg，大约2周后症状逐渐缓解，常于数月后疗效达高峰，然后逐渐减量。②小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60~80mg或症状明显改善，最大疗效常在用药后5个月出现，然后逐渐减量，每月减5mg，至隔日15~30mg维持数年。病情无变化再逐渐减量至完全停药。此法可避免用药初期病情加重。长期应用激素者应注意胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等并发症。
（3）免疫抑制剂：适用于不能用肾上腺糖皮质激素，或不能耐受肾上腺皮质激素，或对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者。①环磷酰胺：口服每次50mg，每日2~3次；或200mg，每周2~3次静脉注射，总量10~20g；或静脉滴注1000mg，每5日1次，连用10~20次。②硫唑嘌呤：口服每次25~100mg，每日2次，用于强的松治疗不佳者，用药后4~26周起效。③环孢素A（cyclosporine A）：口服6mg/（kg·d），12个月为一疗程。④麦考酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）：常用剂量为1~3 g/d，每日1次。⑤他克莫司（Tacrolimus hydrate，FK506）：常用剂量为2~4mg/d。
（4）禁用和慎用药物：奎宁、吗啡及氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等均严重加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用，应禁用。安定、苯巴比妥等镇静剂应慎用。
2.大剂量静脉注射免疫球蛋白 外源性IgG可使AchR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应。IgG 0.4g/（kg·d）静脉滴注，5日为一疗程，作为辅助治疗缓解病情。
3.血浆置换 通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆，能清除血浆中AchR抗体及免疫复合物。起效快，近期疗效好，但不持久。疗效维持：1~2个月，之后随抗体水平逐渐增高而症状复现。交换量平均每次2升，每周1~2次，连用3~8次，适用于危象和难治性重症肌无力。
4.胸腺治疗
（1）胸腺切除：手术切除胸腺可去除重症肌无力患者自身免疫反应的始动抗原。适应证为伴有胸腺肥大和高AchR抗体效价者；伴胸腺瘤的各型重症肌无力；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。约70%的患者术后症状缓解或治愈。
（2）胸腺放射治疗：对不适于做胸腺切除者可行胸腺深部⁶⁰Co放射治疗。
5.危象的处理 一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，但应明确是何种类型的危象，然后进行积极抢救。
（1）肌无力危象（myasthenic crisis）：为最常见的危象，往往由于抗胆碱酯酶药量不足引起。如注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药的剂量。
（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）：由于抗胆碱酯酶药物过量引起，患者肌无力加重，出现肌束颤动及毒蕈碱样反应。可静脉注射腾喜龙2mg，如症状加重，则应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。
（3）反拗危象（brittle crisis）：由于对抗胆碱酯酶药物不敏感，腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药而用输液维持。过一段时间后如抗胆碱酯酶药物有效时再重新调整剂量。
危象是重症肌无力最危急状态，病死率为15.4%~50%。不管何种危象，基本处理原则是：①保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸；②积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素控制肺部感染；③皮质类固醇激素，选用大剂量甲基泼尼松龙500~2000mg/d，或地塞米松20mg/d静滴3~5天，再逐步递减；④血浆置换；⑤严格气管切开和鼻饲护理，无菌操作、保护呼吸道湿化、严防窒息和呼吸机故障。
二、中医
（一）辨证论治
1.中气不足证
治法：益气升阳，调补脾胃。
方药：补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，升麻3g，当归10g，陈皮10g，葛根15g，柴胡9g。胸闷，舌苔厚加苍术、苡仁、厚朴理气除湿；口苦，舌红苔黄腻加黄柏、茯苓、茵陈清热除湿；食少纳呆加砂仁、炒谷麦芽、焦三仙；多汗加浮小麦、麻黄根；复视加谷精草、沙苑子；腰酸软加补骨脂、仙灵脾。
2.胃阴不足证
治法：生津养阴，健脾润燥。
方药：沙参麦冬汤加减：沙参15g，麦冬12g，玉竹15g，甘草6g，扁豆15g，天花粉12g，白术10g，怀山药30g，龟甲30g（先煎）。内热烦躁者加丹皮；大便干结加生地、肉苁蓉；便溏纳差加狗脊、云苓；食少腹胀加厚朴、党参；肢体无力可加黄芪、千斤拔。
3.脾虚痰湿证
治法：健脾除痰，化湿通络。
方药：参苓白术散合二陈汤加减：黄芪30g，丹参30g，葛根50g，柴胡10g，升麻5g，薏苡仁30g，茯苓15g，石菖蒲10g，白蔻仁10g，法半夏10g，陈皮10g，白附子10g，胆南星10g。面色少华，气短乏力，脉弱者加当归、白芍、熟地黄；精血不足者加黄精、枸杞子、菟丝子、女贞子。
4.气阴两虚证
治法：益气养阴。
方药：生脉散加味：黄芪60g，怀山药30g，黄精30g，麦冬15g，白芍20g，生地20g，玉竹20g，党参20g，五味子10g，当归10g，炒枣仁10g，甘草10g。视物不清加白蒺藜、决明子；头晕耳鸣、腰膝酸软加女贞子、旱莲草。
5.肾阳亏虚证
治法：补肾通阳。
方药：四逆汤加味：附片30g（先煎30分钟），干姜20g，炙甘草40g，桂枝10g，巴戟15g。气虚面白加黄芪；纳食无味加党参、白术；肢体麻木加当归；小便清长加金樱子、桑螵蛸；大便溏薄加茯苓、狗脊。
（二）中成药
1.补中益气丸 每次6g，每日3次，适于中气不足者。
2.胎盘片 每次4片，每日3次，适于气阴两虚者。
3.六味地黄浓缩丸 每次8丸，每日3次，适于肾阴虚证。
4.杞菊地黄丸 每次6g，每日2次，适于肝肾阴虚视物不明者。
（三）针灸
1.头面部 以攒竹、阳白、鱼腰、四白、睛明为主，四肢以合谷、外关、内关、三阴交、太冲、足三里、曲池为主。用补法。
穴位注射：新斯的明0.5mg，膈俞、脾俞、足三里每穴注射0.5~2ml，每日1次，10次为1疗程。
2.眼型重症肌无力 取睛明、丝竹空、攒竹、太阳；配足三里、三阴交、脾俞、肾俞、阳白。每次选主穴2~3个，配穴3~4个，每日1次。用补法。
【预后】
未经治疗患者的病死率高达25%~31%，现较前明显下降，为3%~4%。与疾病有关的死亡大部分出现在发病后的3年，发病3年后继续恶化者少见。以下情况的预后较差：发病年龄大于40岁，病史较短的严重病例，伴有胸腺瘤。持续数年的单纯眼肌型预后好。应让患者了解感染能加重病情，了解可加重肌无力的药物和长期药物治疗的不良反应。
每年的发病率约为1/30万，患病率为43~84/100万。男：女为4：6。老年男性是一个发病高峰。该病可以发生在任何年龄，在40岁以前，女性比男性的发病高2~3倍，而在年龄较大者男性比女性高1.5倍。女性的发病高峰在20~30岁左右，男性的发病高峰在60岁左右，伴有胸腺瘤者的发病年龄较大，男性多见。患MG的妇女生育的婴儿中有10%~20%会患新生儿MG。
本病属中医“痿证”范畴。单纯眼睑型，中医学称“上睑下垂”，又名“目睑下垂”、“睑废”等；抬头无力则属“头倾”；呼吸肌无力出现呼吸困难，如肌无力危象则属“大气下陷”等病证。
【病因与发病机制】
一、西医
MG是由乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。其原因不明，可能与胸腺的病毒感染有关，遗传因素也起重要作用，欧美国家的白种人女性与HLA-B8有关，我国和日本与HLA-DR2或DR4有关。
体内产生的AchR抗体，在补体参与下与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍而产生肌无力。AchR抗体是一种多克隆抗体，主要成分为IgG，10%为IgM。在AchR抗体中，有些直接竞争性抑制Ach与AchR结合，称为直接封闭抗体；有些AchR抗体干扰Ach与AchR结合，称为间接封闭抗体。与AchR结合的AchR抗体通过激活补体而使AchR降解和结构改变，使突触后膜上的AchR绝对数目减少。因此，当连续的神经冲动到来时，随着突触间隙内AchR浓度的下降，就不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位，从而在临床上表现为易疲劳的肌无力。细胞免疫在MG的发病中也起一定的作用。MG患者周围血中辅助性T细胞增多，抑制性T细胞减少，造成B细胞活性增强而产生过量抗体。
由于几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，故推断诱发免疫反应的起始部位在胸腺。在正常和增生的胸腺中存在肌样细胞（myoid cells），具有横纹并载有AchR，最近还在胸腺中检测到AchR亚单位的mRNA，因而推测在一些特定的遗传素质个体中，由于病毒或其他非特异性因子感染后，导致“肌样细胞”上的AchR构型发生某些变化，成为新的抗原，其分子结构与神经-肌肉接头处的AchR的结构相似，刺激了免疫系统而产生AchR抗体，它即作用于“肌样细胞”上的AchR，又作用于骨骼肌突触后膜上的AchR（交叉反应）。
病理可见肌纤维凝固、坏死、肿胀。肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。神经肌肉接头处病变明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，免疫电镜可见突触后膜上有IgG-C3-AchR结合的免疫复合物沉积，突触后膜崩解，AchR明显减少等。80%的重症肌无力患者有胸腺淋巴滤泡增生，生发中心增多，10%~20%合并胸腺瘤，以淋巴细胞型为主，良性的胸腺瘤组织几乎替代了正常的腺体。
二、中医
1.脾胃虚损 素体脾胃虚弱，或久病伤及脾胃致虚，或劳倦过度损及脾胃，致使脾胃受纳运化功能失常，气血津液生化之源不足则气血虚，肌肉、筋脉失养，故肌肉无力，睑垂，或四肢乏力，或呼吸困难等。
2.肝肾亏虚 久病体虚，伤及肝肾，肝肾阴虚，则阴精亏损；或素体阴虚，阴虚内热，则灼液伤精，精血亏损不能荣养筋肉则致痿软无力。
3.禀赋不足 先天禀赋不足，或劳倦伤肾，肾阳虚亏，不能温煦脾阳，脾阳不振则不能运化水谷之精微、濡润肌肉筋脉，故四肢肌肉痿软无力。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
（一）临床表现
重症肌无力在任何年龄组均可发病，小至出生后数个月，大至70~80岁发病，但有两个发病年龄高峰：一是20~40岁，女性多于男性，约为3：2；另一是40~60岁，男性多见，多合并胸腺瘤。如母亲患重症肌无力，则其婴儿可从胎盘获得AchR抗体而出现暂时性的重症肌无力症状，多于生后6周左右症状消失。我国10岁以下发病者占重症肌无力患者的10%，家族性病例少见。感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等为常见的诱因，有时甚至诱发重症肌无力危象。
重症肌无力有以下临床特征：
1.受累骨骼肌病态疲劳 肌肉连续收缩后出现严重肌无力甚至瘫痪，经短暂休息后可见症状减轻或暂时好转。肌无力症状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起和休息后减轻，称之为“晨轻暮重”。
2.受累肌肉的分布 虽然全身骨骼肌均可受累，但脑神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累。常从一组肌群无力开始，逐步累及到其他肌群。首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视。重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。若累及面部肌肉和口咽肌则出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、进食时间长；说话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难。若胸锁乳突肌和斜方肌受累则颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，腱反射通常不受影响，感觉正常。呼吸肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难，称为重症肌无力危象，是致死的主要原因。心肌偶可受累，可引起突然死亡。
3.胆碱酯酶抑制剂治疗有效，这是重症肌无力一个重要的临床特征。
4.起病隐袭，整个病程有波动，缓解与复发交替，晚期病人休息后不能完全恢复，但重症肌无力不是持续进行性加重疾病。少数病例可自然缓解，多发生于起病后2~3年内。偶有亚急性起病，进展较快者。多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持。
临床分型：
1.成年型（Osserman分型）
I眼肌型（15%~20%）：病变仅限于眼外肌，出现上睑下垂和复视。对肾上腺糖皮质激素反应佳，预后好。
ⅡA轻度全身型（30%）：从眼外肌开始逐渐波及四肢，出现四肢肌肉轻度的病态疲劳，但无明显延髓肌受累。
ⅡB中度全身型（25%）：四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的延髓肌麻痹症状，如说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。
Ⅲ急性重症型（15%）：发病急，常在首次症状出现数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌严重无力，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率高。
Ⅳ迟发重症型（10%）：2年内由I、ⅡA、ⅡB型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，预后较差。
V肌萎缩型：少数病人肌无力伴肌萎缩。
2.儿童型
约占我国重症肌无力患者的10%，大多数病例仅限于眼外肌麻痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。儿童型中还有两种特殊亚型：
（1）新生儿型：女性患者所生婴儿中，约有10%因含母体经胎盘传给胎儿的AchR抗体IgG而致肌无力。患婴表现为哭声低、吸吮无力、肌张力低和动作减少。经治疗多在1周~3个月内痊愈。
（2）先天性肌无力：指出生后短期内出现婴儿肌无力，持续存在眼外肌麻痹。母亲虽无重症肌无力，但其家族中有重症肌无力患者。
3.少年型
指14岁后至18岁前起病的重症肌无力，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。
（二）辅助检查
1.疲劳试验（Jolly试验） 受累肌肉重复活动后症状明显加重。如嘱病人用力眨眼30次后，眼裂明显变小；或持续上视出现上睑下垂；或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。
2.抗胆碱酯酶药物试验
（1）新斯的明（neostigmine）试验：新斯的明0.5~1.5mg肌内注射，20分钟后症状明显减轻者为阳性，可持续2小时，可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐等）。
（2）腾喜龙（tensilon）试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等副作用，再给予8mg，1分钟内症状如好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。
3.重复神经电刺激（repetitive nerve electrical stimulation，RNES） 为常用的具有确诊价值的检查方法。应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。典型改变为低频（2~3Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、面神经和腋神经等运动神经时，当出现动作电位波幅第5波比第1波递减10%以上（低频刺激）或30%以上（高频刺激）时为阳性。80%的病例低频刺激时为阳性，且与病情轻重相关。
4.单纤维肌电图（single fibre electromyography，SFEMG） 用特殊的单纤维针电极测量同一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间是否延长，以反映神经肌肉接头处的功能，重症肌无力为间隔时间延长。
5.AchR抗体滴度测定 对重症肌无力的诊断具有特征性意义。80%以上重症肌无力病例的血清中AchR抗体浓度明显升高，但眼肌型病例的AchR抗体升高不明显，且抗体滴度与临床症状的严重程度不成比例。
6.胸腺CT、MRI或X线断层扫描检查 可发现胸腺增生和肥大。
7.其他检查 5%重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为T3、T4升高。类风湿因子、抗核抗体、甲状腺抗体也常升高。
（三）诊断要点
根据病史、受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重的特点，诊断不难。
（四）鉴别诊断
1.Lambert-Eaton综合征 又称肌无力综合征，因四肢近端肌无力需与重症肌无力鉴别。前者为一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和Ach囊泡释放区。主要表现为：①男性患者居多；②约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病；③下肢近端肌无力为主，活动后即疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态；④脑神经支配的肌肉很少受累；⑤约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳痿；⑥新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；⑦神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高达200%以上；⑧血清AchR抗体阴性；⑨用盐酸胍治疗可使Ach释放增加而使症状改善。以上这些特征可与重症肌无力鉴别。
2.肉毒杆菌中毒 肉毒杆菌作用在突触前膜，影响了神经-肌肉接头的传递功能，出现骨骼肌瘫痪。但患者多有肉毒杆菌中毒的流行病学史，应及时静脉输葡萄糖和生理盐水，同时应用盐酸胍治疗。
3.眼肌型肌营养不良症 易与单纯眼型重症肌无力混淆，但前者①隐匿起病；②青年男性多见；③症状无波动，病情逐渐加重；④抗胆碱酯酶药治疗无效。
4.延髓麻痹 因延髓肌无力而需与重症肌无力鉴别，但前者①有舌肌萎缩、纤颤和四肢肌肉跳动；②病情进行性加重无波动，疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效易与重症肌无力鉴别。
5.多发性肌炎 均有近端肌无力而需与重症肌无力鉴别。但前者肌无力伴有肌肉压痛，病情无晨轻暮重，血清酶（CK，LDH）增高可资鉴别。
二、中医辨证
1.中气不足证 眼睑下垂，朝轻夜重，或有复视，最后眼球肌可完全固定，谈话时间较长后声音低哑，构音不清，并带鼻音，吞咽困难，咀嚼无力，四肢无力，抬头无力，倦怠乏力，少气懒言。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
2.胃阴不足证 倦怠乏力，神疲懒言，咀嚼无力，胸闷气短，饮食发呛，肢软无力，下肢较重，口燥咽干，心烦纳呆。舌红少苔，或有薄黄苔，脉细数。
3.脾虚痰湿证 四肢倦怠无力，咀嚼乏力，吞咽困难，讲话欠清，伴头重如裹，或头晕目眩，神疲气短，纳呆便溏，舌质淡或胖，苔薄腻，脉滑或濡。
4.气阴两虚证 四肢乏力，失眠多梦，神疲体倦，视物重影，眼睑下垂，面色少泽而灰白，唇淡红，舌淡苔薄而干，少津，脉细数。
5.肾阳亏虚证 双脚无力，不能行走，手不能持物，难以自理，畏寒肢冷，腰酸膝软，小便清长，或有便溏，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
【治疗】
一、西医
1.药物治疗
（1）胆碱酯酶抑制剂：①溴化吡啶斯的明（pyridostigmine bromide）：成人每次口服60~120mg，每日3~4次。口服2小时达高峰，作用时间为6~8小时，作用温和、平稳、副作用小。②溴化新斯的明（neostigmine bromide）：成人每次口服15~30mg，每日3~4次。可在进餐前15~30分钟服用，释放快，30~60分钟达高峰，作用时间为3~4个小时，副作用为毒蕈碱样反应，可用阿托品对抗。③美斯的明（mysuran）：成人每次口服5~10mg，每日3~4次。口服20~30分钟起效，维持4~6小时。副作用为低血钾。辅助药如氯化钾、麻黄素可加强胆碱酯酶抑制剂的作用。
（2）肾上腺皮质激素：适用于各种类型的MG。①冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲基泼尼松龙（methyl prednisolone，MPL）1000mg静脉滴注，每日1次，连用3~5天，随后地塞米松10~20mg静脉滴注，每日1次，连用7~10天。若吞咽功能改善或病情稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80~100mg每晨顿服。当症状基本消失后，每周减2次，每次减10mg。减至60mg/d时，每周减1次，每次减5mg。减至40mg/d时，开始减隔日量，每周减5mg，即周1、3、5、7服40mg，周2、4、6服35mg，下一周的隔日量为30mg，依次类推，直至隔日量减为0。以后隔日晨顿服泼尼松40mg，维持一年以上。若病情无反复，每月减5mg，直至完全停药或隔日5~15mg长期维持。若中途病情波动，则需随时调整剂量。也可一开始就口服泼尼松每天60~80mg，大约2周后症状逐渐缓解，常于数月后疗效达高峰，然后逐渐减量。②小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60~80mg或症状明显改善，最大疗效常在用药后5个月出现，然后逐渐减量，每月减5mg，至隔日15~30mg维持数年。病情无变化再逐渐减量至完全停药。此法可避免用药初期病情加重。长期应用激素者应注意胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等并发症。
（3）免疫抑制剂：适用于不能用肾上腺糖皮质激素，或不能耐受肾上腺皮质激素，或对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者。①环磷酰胺：口服每次50mg，每日2~3次；或200mg，每周2~3次静脉注射，总量10~20g；或静脉滴注1000mg，每5日1次，连用10~20次。②硫唑嘌呤：口服每次25~100mg，每日2次，用于强的松治疗不佳者，用药后4~26周起效。③环孢素A（cyclosporine A）：口服6mg/（kg·d），12个月为一疗程。④麦考酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）：常用剂量为1~3 g/d，每日1次。⑤他克莫司（Tacrolimus hydrate，FK506）：常用剂量为2~4mg/d。
（4）禁用和慎用药物：奎宁、吗啡及氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等均严重加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用，应禁用。安定、苯巴比妥等镇静剂应慎用。
2.大剂量静脉注射免疫球蛋白 外源性IgG可使AchR抗体的结合功能紊乱而干扰免疫反应。IgG 0.4g/（kg·d）静脉滴注，5日为一疗程，作为辅助治疗缓解病情。
3.血浆置换 通过正常人血浆或血浆代用品置换患者血浆，能清除血浆中AchR抗体及免疫复合物。起效快，近期疗效好，但不持久。疗效维持：1~2个月，之后随抗体水平逐渐增高而症状复现。交换量平均每次2升，每周1~2次，连用3~8次，适用于危象和难治性重症肌无力。
4.胸腺治疗
（1）胸腺切除：手术切除胸腺可去除重症肌无力患者自身免疫反应的始动抗原。适应证为伴有胸腺肥大和高AchR抗体效价者；伴胸腺瘤的各型重症肌无力；年轻女性全身型；对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。约70%的患者术后症状缓解或治愈。
（2）胸腺放射治疗：对不适于做胸腺切除者可行胸腺深部⁶⁰Co放射治疗。
5.危象的处理 一旦发生呼吸肌瘫痪，应立即进行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸，但应明确是何种类型的危象，然后进行积极抢救。
（1）肌无力危象（myasthenic crisis）：为最常见的危象，往往由于抗胆碱酯酶药量不足引起。如注射腾喜龙或新斯的明后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药的剂量。
（2）胆碱能危象（cholinergic crisis）：由于抗胆碱酯酶药物过量引起，患者肌无力加重，出现肌束颤动及毒蕈碱样反应。可静脉注射腾喜龙2mg，如症状加重，则应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。
（3）反拗危象（brittle crisis）：由于对抗胆碱酯酶药物不敏感，腾喜龙试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药而用输液维持。过一段时间后如抗胆碱酯酶药物有效时再重新调整剂量。
危象是重症肌无力最危急状态，病死率为15.4%~50%。不管何种危象，基本处理原则是：①保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸；②积极控制感染，选用有效、足量和对神经肌肉接头无阻滞作用的抗生素控制肺部感染；③皮质类固醇激素，选用大剂量甲基泼尼松龙500~2000mg/d，或地塞米松20mg/d静滴3~5天，再逐步递减；④血浆置换；⑤严格气管切开和鼻饲护理，无菌操作、保护呼吸道湿化、严防窒息和呼吸机故障。
二、中医
（一）辨证论治
1.中气不足证
治法：益气升阳，调补脾胃。
方药：补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，升麻3g，当归10g，陈皮10g，葛根15g，柴胡9g。胸闷，舌苔厚加苍术、苡仁、厚朴理气除湿；口苦，舌红苔黄腻加黄柏、茯苓、茵陈清热除湿；食少纳呆加砂仁、炒谷麦芽、焦三仙；多汗加浮小麦、麻黄根；复视加谷精草、沙苑子；腰酸软加补骨脂、仙灵脾。
2.胃阴不足证
治法：生津养阴，健脾润燥。
方药：沙参麦冬汤加减：沙参15g，麦冬12g，玉竹15g，甘草6g，扁豆15g，天花粉12g，白术10g，怀山药30g，龟甲30g（先煎）。内热烦躁者加丹皮；大便干结加生地、肉苁蓉；便溏纳差加狗脊、云苓；食少腹胀加厚朴、党参；肢体无力可加黄芪、千斤拔。
3.脾虚痰湿证
治法：健脾除痰，化湿通络。
方药：参苓白术散合二陈汤加减：黄芪30g，丹参30g，葛根50g，柴胡10g，升麻5g，薏苡仁30g，茯苓15g，石菖蒲10g，白蔻仁10g，法半夏10g，陈皮10g，白附子10g，胆南星10g。面色少华，气短乏力，脉弱者加当归、白芍、熟地黄；精血不足者加黄精、枸杞子、菟丝子、女贞子。
4.气阴两虚证
治法：益气养阴。
方药：生脉散加味：黄芪60g，怀山药30g，黄精30g，麦冬15g，白芍20g，生地20g，玉竹20g，党参20g，五味子10g，当归10g，炒枣仁10g，甘草10g。视物不清加白蒺藜、决明子；头晕耳鸣、腰膝酸软加女贞子、旱莲草。
5.肾阳亏虚证
治法：补肾通阳。
方药：四逆汤加味：附片30g（先煎30分钟），干姜20g，炙甘草40g，桂枝10g，巴戟15g。气虚面白加黄芪；纳食无味加党参、白术；肢体麻木加当归；小便清长加金樱子、桑螵蛸；大便溏薄加茯苓、狗脊。
（二）中成药
1.补中益气丸 每次6g，每日3次，适于中气不足者。
2.胎盘片 每次4片，每日3次，适于气阴两虚者。
3.六味地黄浓缩丸 每次8丸，每日3次，适于肾阴虚证。
4.杞菊地黄丸 每次6g，每日2次，适于肝肾阴虚视物不明者。
（三）针灸
1.头面部 以攒竹、阳白、鱼腰、四白、睛明为主，四肢以合谷、外关、内关、三阴交、太冲、足三里、曲池为主。用补法。
穴位注射：新斯的明0.5mg，膈俞、脾俞、足三里每穴注射0.5~2ml，每日1次，10次为1疗程。
2.眼型重症肌无力 取睛明、丝竹空、攒竹、太阳；配足三里、三阴交、脾俞、肾俞、阳白。每次选主穴2~3个，配穴3~4个，每日1次。用补法。
【预后】
未经治疗患者的病死率高达25%~31%，现较前明显下降，为3%~4%。与疾病有关的死亡大部分出现在发病后的3年，发病3年后继续恶化者少见。以下情况的预后较差：发病年龄大于40岁，病史较短的严重病例，伴有胸腺瘤。持续数年的单纯眼肌型预后好。应让患者了解感染能加重病情，了解可加重肌无力的药物和长期药物治疗的不良反应。
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