摘要 血管性痴呆所致精神障碍属于脑血管病所致精神障碍范畴。它是指由脑部血管病变影响脑的血液供应所引起的精神障碍，见于各类脑血管病，如脑卒中后、皮质下动脉硬化性脑...

血管性痴呆所致精神障碍属于脑血管病所致精神障碍范畴。它是指由脑部血管病变影响脑的血液供应所引起的精神障碍，见于各类脑血管病，如脑卒中后、皮质下动脉硬化性脑病等。一般而言，脑血管病所致精神障碍进展较缓慢，常因脑卒中引起急性加剧，病情波动。若侧支循环代偿较好，则症状可缓解。临床表现多种多样，最终发展为痴呆，故称为血管性痴呆（vascular dementia，VD）。VD在西方国家中占所有痴呆的15%~20%，我国及日本所占比例更高，是仅次于AD的第二位常见痴呆。在该病早期，病情不严重时，其疗效和预后较好，故早期诊断和早期治疗具有重大意义。
本病相当于中医的痴呆，继发于中风、缺血性中风、脑络痹等疾病。《素问·调经论》描述了该病的病因及症状，曰“血并于上，气并于下……乱而善忘”；《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，曰“痴呆证……言辞颠倒，举动不经”；清·叶天士《临证指南医案》则曰“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；《杂病源流犀烛·中风》记载“有中风后善忘”等。这些论述表明中医已认识到脑中风后可引起痴呆，即现代医学所谓血管性痴呆。
【病因病理】
一、西医病因病理
该病主要是与脑动脉硬化、动脉狭窄、脑梗死、脑出血等有关。其危险因素通常被认为与卒中类似，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心脏疾病、高龄、既往卒中史、卒中病灶部位及大小等。病变部位主要与额叶、颞叶及边缘系统受损有关。病理改变在大脑可见出血或缺血损害，以缺血为多见，如多发性腔隙性病变，或大面积梗死灶等。此外，可见脑萎缩和双侧侧脑室扩大。
二、中医病因病机
中医认为该病的病因病机主要是年老体弱，气血亏虚，肝肾虚损；或气郁痰阻，瘀血阻窍所致。患中风后引起清窍蒙蔽，脑髓失充，脑神失养，神明失灵，日久灵机呆钝而变生痴呆。
【临床表现】
1.早期症状
（1）脑衰弱综合征：头痛，眩晕，耳鸣，肢体麻木，乏力，睡眠障碍，易于激动，自我控制能力差，情感脆弱，轻度抑郁等。
（2）轻度认知障碍：注意力不易集中，轻度记忆力下降。
2.局限性神经系统症状与体征 构音障碍，吞咽困难，中枢性面舌瘫、偏瘫，各种类型的失语、失认、失用，共济失调，癫痫发作，锥体束征阳性等。
3.局限性痴呆 有时只涉及局限性认知障碍，表现为近记忆力、计算力、命名困难等，而一般推理判断可在相当一段时间内保持良好。早期自知力，人格保持良好。晚期生活自理困难，可出现情感迟钝或失控，易强哭强笑，人格改变等；部分病人可出现感知觉障碍和各种妄想。病人有卒中病史，脑CT或MRI检查可见侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶，还可见脑中风病灶。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点（CCMD-3诊断标准）
1.符合器质性精神障碍的诊断标准。
2.认知缺陷，分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆力明显受损，而判断、推理及信息处理只受轻微损害，自知力可保持较好。
3.人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我为中心、偏执、缺乏控制力、淡漠或易激惹。
4.至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性延髓性麻痹。
5.病史、体查或化验有脑血管病证据。
6.日常生活和社会功能明显受损。
7.精神障碍的发生、发展及病程与脑血管疾病相关。
8.排除其他原因所致意识障碍、智能损害（如阿尔茨海默病）、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。
（二）鉴别诊断
主要与AD相鉴别。此外，需与其他可引起痴呆的疾病如Pick病等鉴别，参考AD鉴别诊断。
二、中医辨证与辨病
1.辨病证 血管性痴呆一般有中风史，出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语謇涩等中风病证；另还，有痴呆的临床表现，此是血管性痴呆的主要诊断依据。诊断血管性痴呆之前尚需与其他中医相似病证相鉴别，具体可参AD有关章节。
2.辨病性 虚证以肝肾亏虚为主，实证则以痰、瘀等病理产物为主，临证当有相应的证候表现。如肝肾亏虚则可出现腰膝酸软、头晕耳鸣、心烦不寐、口干津少、舌红少苔、脉细数等；若喉中痰多或流涎不止，或舌黯淡，边有瘀点则表明兼有痰、瘀阻窍。临床亦可见痰瘀互结，临证当详审明辨。
3.辨病位 血管性痴呆的病位主要在脑，与心肝脾肾相关。
【治疗】
一、治疗原则
血管性痴呆目前仍是难治之病，无特效疗法。临床主要是中西医结合保守治疗，以解除病人痛苦，提高生活质量，防止病情的进一步发展。一方面对因治疗，主要是改善脑的血液循环及脑细胞代谢，预防脑梗死；对症治疗主要是改善临床精神症状。另一方面则需要加强日常生活的照料和护理，使病人的生活质量得以提高。使用中西医结合治疗对改善病情、延缓发展非常有价值。
二、西医治疗
病因治疗重在改善脑的血液循环，故使用扩血管药，如血塞通粉针剂、银杏叶提取物制剂及尼莫地平和氟桂利嗪等钙离子拮抗剂；使用抗血小板聚集药，如阿司匹林肠溶片每日50~100mg或噻氯匹定250mg以预防缺血性中风的再次发生；使用改善脑代谢赋活剂以改善脑细胞代谢功能，如脑复康、舒脑宁、脑活素、乙酰谷酰胺、脑蛋白水解物、ATP、辅酶A等；改善认知功能和精神症状等的治疗同AD。
三、中医治疗
（一）辨证论治
其证治可参照AD。但此病病机主要是肝肾虚损，脑髓空虚，痰瘀互结于脑窍，治疗重在补益肝肾阴精，充养脑髓；化痰祛瘀，疏通脑窍，使神明得复，神机得用而痴呆缓解，或延缓其发展。
1.脑髓空虚
症状 记忆力减退，言语迟缓，说话颠倒，行动迟钝，或行为幼稚，表情呆滞，喜独居，或头摇肢颤；兼见头晕眼花，耳鸣如蝉，听力下降，发稀齿少，面色黯淡；舌红少苔，或光滑无苔，多裂纹，脉沉细无力。
治法 滋补肝肾，填髓益脑。
方药 七福饮加味（《景岳全书》）。熟地、当归、党参、白术、炙甘草、远志、杏仁；加鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车。
2.气血亏虚
症状 呆滞善忘，失认失算，困倦喜卧，神情恍惚；兼见面色无华，气短懒言，心悸失眠，纳呆便溏；舌淡胖边有齿印，苔薄白，脉细弱。
治法 补气益血，安神定志。
方药 八珍汤加味（《正体类要》）。党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、川芎、生姜、大枣；加远志、酸枣仁。
3.肝郁火旺
症状 记忆力下降，太息易怒，多疑善虑，言行幼稚；兼见头痛眩晕，心烦不眠，面红目赤，口干舌燥；舌红苔黄，脉弦数。
治法 疏肝解郁，泻火安神。
方药 丹栀逍遥散（《内科摘要》）。当归、白芍、白术、柴胡、茯苓、煨姜、薄荷、丹皮、山栀子、甘草。
4.痰蒙脑神
症状 精神抑郁，默默不语，表情呆钝，呆若木鸡，智力下降，或哭笑无常，闭门独居；兼见脘腹胀满，头重如裹，口多痰涎，纳呆痞满；舌质淡胖有齿印，苔腻，脉滑。
治法 健脾化痰，开窍醒神。
方药 指迷汤加味（《辨证录》）。党参、白术、半夏、神曲、胆南星、陈皮、石菖蒲、附子、肉豆蔻、甘草；加柴胡、白芍、酸枣仁、柏子仁、远志。
5.瘀阻脑窍
症状 表情呆滞，反应迟钝，言语不利，健忘善怒，或妄想不寐，两目凝视；兼见面色黧黑，唇甲紫黯，肌肤甲错，双目黯晦；舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，或舌下青筋暴露，脉细涩或迟。
治法 活血化瘀，通窍安神。
方药 通窍活血汤加减（《医林改错》）。赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣；加石菖蒲、郁金、鸡血藤、阿胶、鳖甲、何首乌。
（二）中成药
抗脑衰胶囊适用于精气亏虚，气滞血瘀者；血栓心脉宁胶囊适用于气滞血瘀者；通心络胶囊适用于气虚血瘀者；血塞通软胶囊适用于血瘀者；益脑胶囊适用于心肝肾不足，气阴两虚患者。
（三）针灸治疗
1.体针 取穴风府、人中、风池、合谷、神门、足三里、三阴交、肾俞、太冲等。
2.耳针 取穴心、肾、皮质下、神门等。
【预防与调护】
1.预防 主要是对脑中风的预防，包括积极治疗高血压，防治糖尿病、高脂血症、高粘血症和心脏病。通过减少脑中风的发作，达到预防血管性痴呆发生的目的。
2.调护 其目的是促使病人积极配合药物治疗、物理治疗和心理康复治疗。从饮食起居和功能锻炼方面精心护理，可使部分病人获得一定程度的改善，恢复生活自理能力，延长生命。