摘要 该类疾病是指颅脑遭受直接或间接创伤后，由于脑组织的损伤而产生的各种精神障碍。随着神经外科及急救医疗技术的发展，脑外伤的死亡率明显下降，但脑外伤所致精神障碍仍...

该类疾病是指颅脑遭受直接或间接创伤后，由于脑组织的损伤而产生的各种精神障碍。随着神经外科及急救医疗技术的发展，脑外伤的死亡率明显下降，但脑外伤所致精神障碍仍十分普遍，约占存活者的1/4以上。急性期和慢性期均可以出现精神症状。脑组织损伤越严重，产生精神症状的机会越大。
本病相当于中医头部内伤病。其对本病早有认识，如唐·王焘《外台秘要》命名为“破脑”，清·赵廷海《救伤秘旨》则称为“脑骨髓伤”。主要是“有所击堕，恶血在内”（《灵枢·厥病论》）致脑损神伤，产生一系列脑病症状。
【病因病理】
一、西医病因病理
主要是外力所伤，包括非穿通性直接损伤、穿通性直接损伤、间接损伤。按照病理生理可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。其精神障碍的产生与损伤部位及程度有关。急性期精神障碍多系大脑弥漫性损伤所致，慢性期精神障碍则与大脑细胞坏死、胶质细胞增生、瘢痕形成、粘连、囊肿等病理变化有关。损伤越重，部位越广泛，越易出现精神障碍。一般颞叶损伤最易出现精神症状，顶枕叶损伤后出现精神症状的机会较少。精神症状的出现除了颅脑损伤外，还与心理社会因素有关，如人格特征、对外伤的态度和对生活工作的影响、赔偿动机等。
二、中医病因病机
由于直接或间接暴力损伤大脑，导致气机紊乱，脑脉受损，血溢脉外，瘀血凝塞，脑髓损伤，神明失用，遂发外伤性脑病，并出现精神症状。
其病因为不内外因中的外伤暴力；病位在脑；基本病机为脑髓损伤；急性期以瘀血实证为主，慢性期多为虚证，气血或肾精不足，或兼有痰、瘀阻窍的虚实夹杂证。
【临床表现】
脑外伤所致精神障碍大体可分为两类。一类是急性精神障碍，脑外伤后即可出现；另一类是慢性精神障碍，可以是急性期的延续，或是急性期后经过一段时间才逐渐发展而来。
一、急性期精神障碍
1.意识障碍 轻者如脑震荡，意识障碍较短暂，可持续数秒至数十分钟不等。严重者意识障碍时间超过半小时，此时则不是单纯的脑震荡。若意识障碍持续数小时，完全康复的机会减少；若持续数月者，则可能转为痴呆。
2.精神障碍 多见于较严重的脑外伤后，先有数小时昏迷，然后继以数日或数周的意识模糊，并伴发多种精神病性症状，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋等。可有智能障碍；也可表现易疲劳与精神萎靡，或行为冲动；亦可出现谵妄状态。总之，脑外伤后急性精神障碍的临床表现多种多样，通常1个月内逐渐恢复。
3.记忆障碍 记忆障碍主要是近事记忆障碍，如顺行性遗忘和逆行性遗忘。
二、慢性期精神障碍
1.脑外伤后综合征 多见于程度较轻的脑外伤之后，如脑震荡后综合征（post-concussional syndrome），主要表现为头痛、眩晕、注意力不集中、记忆力减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等。多数情况下躯体及实验室检查并无异常发现。该综合征与社会心理因素有很大关系，如索赔等。又如遗忘综合征，是以记忆力减退为突出临床表现的一种慢性器质性障碍，尤以近事记忆力减退明显，病人意识清楚，非外伤后的顺行性和逆行性遗忘。
2.外伤性癫痫 可出现各种类型的癫痫表现，常由外伤后脑膜与脑粘连、瘢痕牵扯及局限性萎缩所致。
3.人格改变 脑外伤后，相当多病人可有不同程度的人格改变，如情绪不稳、焦虑、抑郁、易激惹，甚至阵发暴怒，或变得孤僻、冷漠、自我为中心、丧失进取心等。常伴智力障碍，如仅损害额叶，可出现如行为放纵等症状，但智力正常。人格改变以颞叶、前额叶，或额叶眶部的损害为多见，部分是病人对脑外伤及其后果的心理反应的表现。
4.精神病性症状 部分脑外伤者会出现精神病性症状，如精神分裂样症状与情感症状等。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点（CCMD-3诊断标准）
1.符合器质性精神障碍的诊断标准。
2.脑外伤导致不同程度的意识障碍。
3.精神障碍的发生、发展及病程与脑外伤相关。
（二）鉴别诊断
脑外伤所致急性精神障碍者较易识别，但在脑外伤所致慢性精神障碍者则需与精神分裂症和心境障碍、神经症等相鉴别。脑外伤引起的精神障碍与功能性精神障碍需从外伤史、病前人格、既往精神病史、家族精神病史、临床症状、病程及对治疗的效果等方面进行鉴别。脑外伤伴发的精神障碍有脑外伤史，临床上可出现意识障碍、近事遗忘及人格改变，且精神障碍的出现与脑外伤直接相关。脑震荡综合征病人的脑电图、核磁共振检查可有异常发现，而功能性精神障碍者无异常发现。
二、中医辨证与辨病
1.辨轻重 外伤性脑病是脑部受外力所伤，其临床表现有显著差异，病情有轻重之别。轻者短暂意识障碍，一般不超过半小时，神经系统无阳性体征，属脑髓震荡，而无脑实质受损，病情多轻浅；重者则昏迷时间长，常超过半小时，或醒后再昏迷，往往有神经系统阳性体征，生命体征也可有改变，属脑髓受损，病情多险重，需中西医结合抢救治疗。
2.辨虚实 本病急性期以实证居多，以神明被蒙，脑窍被阻为主。除昏迷外，多兼面赤气粗、发热烦躁、头痛呕吐、脉弦滑；亦有虚实夹杂或虚脱之证，可表现为昏迷、面色苍白、气短息弱、四肢厥冷、目合口开、汗出手撒、二便自遗、舌淡脉弱等。病之后期则多呈本虚标实证。本虚为气血亏虚，肝肾阴虚；标实为病理产物痰瘀阻滞脑络，神窍失用。
3.辨并病 并发瘀证、喘证、癃证等常预示着病属重危难治，应详查，并及时进行正确有效的救治。如唇色紫黯、肌肤瘀斑、瘀点、或出血则为瘀证；若气喘欲脱、呼吸浅快、张口抬肩等则为喘证；若呕吐频繁、少尿或无尿等则为癃证。
【治疗】
一、治疗原则
脑外伤急性期的救治主要采取西医方法进行抢救，同时也可内服中药缩短病程，提高疗效。对精神症状的治疗主要是小剂量抗精神病、抗焦虑和抗抑郁剂等对症治疗，并结合心理治疗。中医辨证施治，结合针灸及推拿、按摩等康复治疗，有益于脑功能的恢复，对慢性期精神障碍的恢复可发挥出更大优势。
二、西医治疗
1.外伤性谵妄的治疗原则与其他谵妄相同，重点是加强护理、补充营养、保持水电解质和酸碱平衡，以及对脑外伤的处理。
2.对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状可给予安定类药物，或小剂量抗精神病药物口服或注射，对有意识障碍者则慎用抗精神病药物。
3.对智能障碍者，可根据其程度制订出康复训练计划，主要是学习和动手能力的训练。
4.对人格改变的病人可尝试行为治疗和心理治疗。
5.对于外伤后神经症者的治疗应给予支持性心理治疗、认知行为治疗及适当的药物治疗（如抗抑郁药、抗焦虑药等）。
三、中医治疗
急性期的治疗可参阅有关中医伤科学专著。现主要介绍恢复期的治疗。
（一）辨证论治
1.气血亏虚
症状 眩晕，活动则甚，面色苍白，唇甲无华，失眠善忘，神疲乏力；舌质淡，脉细弱。
治法 益气养血，补脑充髓。
方药 八珍汤（《正体类要》）。党参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地、川芎、生姜、大枣。
2.肝肾阴虚
症状 头脑空虚，眩晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，午后潮热，心烦易怒；舌红少苔，脉弦细。
治法 补肝益肾，荣脑安神。
方药 杞菊地黄丸（《医级》）。熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、枸杞子、菊花。
3.瘀阻脑络
症状 头痛如刺，记忆力下降，或口眼歪斜，或舌强语涩，或肢体活动不利，麻木不仁；舌黯红，或有瘀点，脉细涩。
治法 活血化瘀，通窍定志。
方药 通窍活血汤加减（《医林改错》）。赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、元胡索、白芷。
4.痰浊阻窍
症状 头昏沉，摇头则甚，或恶心欲呕，或口吐清涎，或神情呆滞，或痫症发作，多寐易忘，或口眼歪斜，肢体麻木；舌淡胖边有齿印，脉滑。
治法 健脾化痰，通络利脑。
方药 涤痰汤（《济生方》）。半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、党参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。
（二）中成药
全天麻胶囊适用于肝风内动者；逍遥丸适用于肝气郁结者；甜梦胶囊适用于失眠者。
（三）针灸治疗
恢复期行针灸治疗是根据病人的主要临床表现，辨证取穴。
1.体针 常取穴足三里、内关、合谷、三阴交、气海、血海等，用平补平泻手法。
2.头针 取双侧运动区或感觉区。
3.耳针 取穴神门、肾、皮质下、心等。
【预防与调护】
1.预防要点 在和平年代主要是在各类活动中注意安全，一旦发生意外事故，则迅速进行抢救，以防本病的发生、发展与恶化。
2.调护要点 加强护理，保持一定体位，防止各种并发症发生，如吸入性肺炎、褥疮的发生；朦胧及谵妄状态者，应防自伤和伤人。由于本病常易引起心理障碍，应给予心理治疗，有利于疾病康复。