摘要
心境障碍(mood disorders)又称情感性精神障碍(affective disorders)，是以显著而持久的心境改变(情绪持续性高涨或低落)为主要临床特征的一组精神障碍，并有相应的思...
心境障碍(mood disorders)又称情感性精神障碍(affective disorders)，是以显著而持久的心境改变(情绪持续性高涨或低落)为主要临床特征的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想等。大多数病人有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分病人可有残余症状或转为慢性。
公元前500年，古希腊医学家希波克拉底(Hippocrates)对躁狂症和抑郁症作了详尽生动的描述。1854年法国医生Falret描述了躁狂和抑郁在同一病人身上交替出现，命名为环性精神病(cyclothymia)。1896年德国精神病学家Kraepelin在他的分类诊断系统中用了躁狂抑郁性精神病(manic depressed insanity，MDI)的名称。1911年Ziehen首先提出情感性精神病(affective psychosis)一词，直至1957年德国Leonhard按情感的相应特征把情感性精神障碍分为两大类：即双相情感性精神障碍和单相情感性精神障碍，并被人们所接受，现已成为ICD-10、DSM-IV及CCMD-3心境障碍分类的基础。
根据中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版)，心境障碍包括抑郁症、躁狂症、双相障碍、持续性心境障碍等。在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂发作者非常少见(约1%)，且这些病人的家族史、病前性格、生物学特征、治疗原则及预后等与双相障碍相似。因此，ICD-10及DSM-IV分类系统中把它列入双相障碍。环性心境障碍、恶劣心境除症状较轻及病程较长外，临床特征与双相障碍和抑郁症相似，在本章中合并讨论。
西方发达国家心境障碍终身患病率一般为3%~25%之间。而我国上世纪90年代的流行病学调查结果显示，心境障碍的终生患病率为0.083%，时点患病率为0.052%，远远低于西方国家报道的数字。导致心境障碍患病率不一致的原因是多方面的，可能与经济和社会状况有关，但主要原因可能与诊断标准不一致、流行病调查方法学的差距有关。
心境障碍发病的原因尚不十分清楚，大量的研究资料显示遗传因素、神经生化因素和社会心理因素对本病的发生发展，以及预后有明显的影响。心境障碍的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前性格不良、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗或治疗不充分者，往往预后较差。
心境障碍的治疗原则分两大类，即躯体治疗(包括药物治疗和其他躯体治疗的方法，如电抽搐)和心理治疗。目前对抑郁和躁狂状态均可给予安全有效的药物治疗，能恢复病人的生活和工作能力，明显减少了疾病给社会家庭带来的沉重负担。电抽搐是治疗心境障碍快速、有效的方法。无抽搐电休克较传统电抽搐治疗更安全。第二类治疗，即情感障碍的心理治疗，特别是对抑郁障碍的治疗越来越受到重视，对缓解症状，预防复发，提高社会适应能力非常重要。中医药治疗本病方法多样，可减轻西药不良反应，提高治疗依从性。对轻中度抑郁症的治疗，电针及单味中药的效果与西药相当。
心境障碍相当于中医“癫狂病”“郁病”。早在春秋时期，《内经》就有癫狂专篇论述该病的病因病机，并有情志致病病机的较多论述，为郁病理论打下基础。此后，《难经》不但总结了“重阳者狂”，并对癫与狂病的不同表现加以鉴别，指出：“狂之始发，少卧而不饥，自高贤也，……妄笑，好歌乐，……。癫疾如发意不乐，直视僵仆，……。”金元时代开始较明确地把郁病作为一种独立的病证来论述，元代《丹溪心法·六郁》载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人耳诸病，多生于郁”。而明代虞抟《医学正传》则首先采用“郁病”作为病证名称。金元之后所论述的郁大都是指以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病机的郁，即情志之郁。本病与中医肝之脏象的关系密切，肝郁是造成郁病的核心，中医临床辨证以肝郁气滞、肝郁脾虚等为多见。中医肝脏现代研究显示：肝郁病人中枢NE含量下降，神经内分泌功能失调，提示其与抑郁症有共同的病理学基础。
抑郁障碍(depressive disorders)是一种常见的心境障碍，临床以显著而持久的心境低落为主要特征，且心境低落与其处境不相称。临床表现情绪低落、兴趣和愉快感减退或丧失，导致劳累感增加、精力降低和运动减少；有食欲减退、睡眠障碍，甚至自杀观念和行为；部分病人有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例呈反复发作，每次发作大多可以缓解，部分病人可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要是指抑郁症(depression)、恶劣心境(dysthymia)两大类型。
抑郁障碍是一类常见的精神障碍。1994年美国国立卫生研究所的流行病学调查显示，抑郁症的终生患病率为17.15%，恶劣心境为6%。WHO的一项以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，其中抑郁症和恶劣心境患病率达12.5%。抑郁症女性患病率大于男性，男女之比约1:2。大约2/3的抑郁症病人曾有自杀企图或尝试过自杀，约15%的病人最终死于自杀。
本病相当于中医的“郁病”“癫病”，中医文献中“脏躁”“梅核气”“百合病”等有类似症状的描述。郁病是以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛或易怒欲哭，咽中如有异物梗阻感，欲食不能食，欲卧不能卧等为主要表现的一类病证。《金匮要略》记载了脏躁、梅核气及百合病，症状与郁病重叠，并观察到前两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今，如甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、百合地黄汤等。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容，如《古今医统大全·郁证门》说“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.心理社会因素 心理社会因素对抑郁障碍的产生有重要影响。多数病人(68.8%)病前发生过生活事件，是促发抑郁的一个重要因素，特别是首次发作者更为明显。研究表明6个月内有重大生活事件，抑郁发作的危险率增高6倍，自杀的危险率增高7倍。重大生活事件可以作为发生抑郁症的直接原因；但是经济拮据、人际纠纷和罹患慢性躯体疾病等一般性生活事件的强度虽不如急性重大生活事件，但若长期持续存在也能诱发抑郁障碍；婚姻状况不满意也是发生抑郁症的重要危险因素，其中男性更为突出。
然而并非每个遭受重大生活事件者都患情感性疾病，本病尚有生物学因素。因此，不应人为地把生物学、社会心理学因素相互割裂开来，因为心理社会应激也是通过大脑中介而发挥作用。
2.神经生物学因素
(1)单胺类神经递质假说：Segal等(1974年)首先提出受体假说，认为抑郁症是脑中NE/5-HT受体敏感性增高(超敏)之故，受体超敏可能是抑郁病人突触部位可利用的单胺类神经递质减少引起的一种适应性(代偿性)反应。此假说得到以下几方面的证实：①药理学资料表明，选择性5-HT再摄取抑制剂抗抑郁有效；②抑郁障碍病人的脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度较低；③抑郁症病人脑的尸检发现，其5-HT2受体结合力增加，而经治疗病人的尸脑中5-HT2受体结合力正常。抑郁障碍病人β受体超敏可能是突触间NE含量低导致β受体敏感性增加所致。近期研究表明，抑郁症病人β受体数量增加，而且在尿中查出NE代谢产物3-甲氧基-4-苯乙二醇(MHPG)排泄减少，说明其NE功能低下。
(2)神经内分泌因素假说：在心境障碍特别是重性抑郁病人，神经内分泌异常相当常见，尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和甲状腺素轴(HPT)。约有50%的重性抑郁症病人存在HPA功能亢进，表现为血浆皮质醇24小时分泌节律尽管正常，但昼夜浓度普遍升高，地塞米松抑制试验(DST)阳性。
新近研究发现抑郁症病人生长素(GH)系统对可乐定刺激反应是异常的，通过测定突触后α受体敏感性发现，抑郁症病人GH反应低于正常对照组。有人还发现抑郁症病人GH对地昔帕明的反应降低，有些抑郁症病人GH对胰岛素的反应降低，在双相抑郁及精神病性抑郁病人中更为明显。但抑郁症病人GH调节不正常的机制尚未阐明。
3.遗传因素 抑郁障碍的发生与遗传素质密切相关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病率越高，父母兄弟子女发病率为12%~24%，堂兄弟姐妹为2.5%。双生子研究发现双卵双生子的发病一致率为12%~38%，单卵双生子为69%~95%；寄养子研究发现病人的亲生父母患病率为31%，养父母仅为12%，提示遗传因素起重要作用。在抑郁症病人的调查中发现有40%~70%的病人有遗传倾向，将近或超过一半以上的病人可有抑郁症家族史，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式，目前多数学者认为是多基因遗传。
4.其他因素
(1)睡眠脑电图改变：抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快动眼睡眠潜伏期缩短，非眼快动睡眠第1期增加，3、4期减少。Abrams和Taylor(1979年)研究了132例心境障碍病人EEG，发现顶/枕叶改变较多(24%)，且71%在右侧，与年龄、病情严重程度无关。
(2)抑郁症病人及慢性应激模型均存在以海马神经元可塑性下降为主的器质性病变。抑郁症病人死后尸检发现眶前皮质神经元萎缩，前额皮质的胶质细胞变小、数目减少、皮层变薄。由此可见，抑郁症发病存在器质性的病理基础。
二、中医病因病机
中医学认为抑郁障碍多由忧愁思虑，忿闷郁怒所致。肝主疏泄，性喜条达，情志过极可使肝失调达，疏泄失司，气机不畅，而致肝气郁结。表现为情志抑郁，悲观厌世，善叹息等症状。病久则由气及血，影响五脏。如肝郁横逆犯胃克脾，脾胃受制，纳谷运化失常，水谷不为精微，反为痰湿；肝病及脾，肝脾气结，气滞则脾精不布，聚湿生痰，痰气郁结，肝郁化火，扰动心神，心血亏耗，神失所养；肝气上逆犯肺，肺气不展，百脉失朝，气血不畅；肝郁可影响肾之封藏，肝气郁久化火，暗耗阴精，致肾阴亏虚或阴虚火旺，在临床上形成肝郁气滞、肝郁痰阻、肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚等常见中医证候。
由此可见，抑郁症的病因多为情志内伤，基本病机为肝失疏泄，致脾失健运，心失所养以及脏腑阴阳气血失调。病变初起以气滞为主，常兼血瘀、痰凝，多属实证；病久则由实转虚，随其影响脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
【临床表现】
一、临床症状
抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为减退，称为“三低”症状。其中情绪低落是其核心症状，可呈晨重晚轻的变化。多数病人缓慢起病，但精神刺激诱发者起病较急。病程呈间隙性发作，自然病程半年左右，少数病人持续1~2年。与恶劣心境相比，抑郁症的抑郁症状较重且典型，反复发作。每一次发作，病程相对较短，缓解较为充分。
1.情绪低落(抑郁心境) 从轻度的心情不佳、心烦意乱、忧伤、苦恼到悲观绝望。表现为无精打采，郁郁寡欢。病人主诉生活没有意思，对亲人也没有感情，对任何事物的体验，即便是使人高兴的事，也感到痛苦难熬。在情绪低落的背景下，绝大多数病人的自我评价和自信心降低，也是一种特征性症状。很多病人往往伴有焦虑、紧张症状，如忧心忡忡、坐立不安、不停地来回踱步、搓手等，老年抑郁症病人更为突出。
2.兴趣减退及愉快感缺乏 病人对日常活动丧失兴趣，对能享受乐趣的活动无愉快感，在愉快的环境中高兴不起来。很少参加正常活动，如聚会、走亲访友、异性交往等。开始仅几方面，以后发展到一切活动都不参加，包括与家人的交往，闭门独居，疏远亲友，回避社交，活动减少；性欲低下，对性生活无要求或缺乏快感；病人常用“没有感情”“变得麻木了”来描述自己的状况。
3.精力减退或丧失 病人的精力明显减退，无原因地持续疲乏感。开始感到精力不足，疲乏无力，被动机械地参加一些日常活动，随着病情加重，更加无精打采，度日如年，做任何事情都感到吃力、丧失主动性和积极性，生活变得懒散。病人出现无助感，不少病人不愿意就医，他们感到一切都无法挽回，谁也救不了自己。
4.精神运动迟缓或激越 约半数病人有精神运动迟缓，是抑郁症的典型症状之一。病人整个精神活动呈现显著的、普遍的抑制。思维闭塞，联想困难，反应迟钝，记忆力减退，注意力难以集中。表现为活动及言语少，声音低，答话简单，走路行动缓慢，卧床或独居一处。严重时不语、不食、不动，可达木僵程度。激越病人与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思考内容无条理，大脑持续处于紧张状态。由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安、紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己为何烦躁。
5.食欲、体重及睡眠症状 多数病人食欲下降，导致体重减轻，也有少数病人食欲增加；早醒是典型的症状之一，也可表现为难以入睡、睡眠不深、易醒。
6.自杀观念和行为 自杀是抑郁症病人最严重而危险的症状，也是抑郁症病人的主要死亡原因。据统计，抑郁症的自杀率比一般人群约高20倍，在各种自杀中因抑郁症自杀的约占80%。自杀观念可出现在疾病早期及发展期，应提高警惕。随着症状加重，自杀念头日趋强烈，感到生活是负担，人生不值得留恋，千方百计了结此生，以求解脱。
7.自责自罪 病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望，自己的患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失达到自罪妄想的程度。
8.其他症状 抑郁障碍还可具有其他多种症状，包括各种躯体不适主诉。常见的主诉有头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、胸闷、心跳加快、尿频、出汗、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊，以及排尿疼痛等，有这些症状的病人常常到综合医院反复就诊。
二、临床类型
1.抑郁症 属于重性抑郁障碍，可具有上述症状，程度较重。出现幻觉和妄想，以妄想多见，又称妄想性抑郁，或精神病性抑郁；较罕见的为木僵性抑郁，其精神运动性抑郁，表现缄默不语、不食不动。抑郁症病程往往呈反复发作性，每次发作的持续时间因人而异，自然病程半年左右，少数病例可达1~2年。与恶劣心境相比，抑郁障碍的症状大多比较典型且程度较重，但缓解往往较为充分。
2.恶劣心境 又称抑郁性神经症(depressive neurosis)，属于轻性抑郁障碍，具有上述症状的一部分或全部。病人起病年龄较早，大多在青少年或成年早期隐匿起病，病前精神因素较明显。临床上抑郁症状相对较轻，或不太典型，常伴有焦虑、躯体不适、睡眠障碍。无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。病人自知力完整，有治疗要求，对生活影响程度较抑郁症轻，社会功能保持较好，且病程迁延，可持续数年不愈。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.抑郁发作诊断标准
(1)症状学标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟缓或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
(2)严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
(3)病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
(4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致者。
2.恶劣心境诊断标准
(1)症状学特点：①兴趣减退，但未丧失；②对前途悲观失望，但不绝望；③自我评价下降，但愿意接受鼓励和赞扬；④不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；⑤有想死的念头，但又顾虑重重；⑥自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好；⑦一般无下列症状：明显的精神运动性抑制、早醒和症状晨重夕轻、严重的内疚或自责、持续性食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)、不止一次自杀未遂、生活不能自理、幻觉或妄想、自知力缺损。
(2)恶劣心境的诊断必须满足以下标准：①症状学标准：持续存在心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状；②严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整；③病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期；④排除标准：a.心境变化并非躯体疾病(如甲状腺功能亢进症)，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；b.排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性情感障碍)，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；c.排除抑郁性人格障碍。
(二)鉴别诊断
1.心因性抑郁(应激性抑郁) 心因性抑郁的起病与精神因素有直接联系。临床症状主要反映与心理因素有关的内容。病人情绪波动性大，易受外界影响，精神运动性抑制不明显；失眠多为入睡困难，没有昼重夜轻的特点；情绪多为怨天尤人，很少责备自己。精神因素消失后，精神症状随之缓解。
2.神经衰弱恶劣心境(抑郁性神经症) 常出现失眠、头痛、无力、头晕等，易被诊断为神经衰弱。神经衰弱病人的一级亲属中其患病率与群体患病率无显著差异，而抑郁症具有明显的家族聚集性；神经衰弱病人的临床表现以易于疲劳、易兴奋和烦恼情绪为主，而心境恶劣以情绪抑郁为主要临床症状。在DSM诊断系统中神经衰弱诊断已取消，当临床上不能清楚地区分神经衰弱和心境恶劣时，建议抗抑郁治疗。
3.焦虑障碍 相当一部分的抑郁症或恶劣心境伴有焦虑症状，有时难以与焦虑障碍区分。一般来说，抑郁和焦虑障碍病人都可以出现各种自主神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠、担忧、抑郁等。焦虑障碍病人更多地表现为交感神经系统功能活动增强，首发症状和核心症状是焦虑；而抑郁或恶劣心境病人可能更多地有自我评价过低或消极观念，以抑郁症状为首发，焦虑症状是伴随症状。
4.精神分裂症 精神分裂症的任何一个病期均可有抑郁症状。精神分裂症有其核心的症状，如思维散漫或破裂、幻觉、妄想等突出；抑郁症状多继发于思维障碍或缓解期。根据典型的分裂症病史和病程特点可资鉴别。
5.药物及躯体疾病所致抑郁障碍 某些抗高血压药物、抗精神病药物及躯体疾病如流感、帕金森病、阿狄森病、席汉病、脑动脉硬化、脑部肿瘤等均可引起抑郁症状，属继发性抑郁障碍，其与抑郁症的鉴别诊断则有赖于详细询问病史、临床表现、体格检查及必要的辅助检查。
6.痴呆 部分痴呆病人早期抑郁症状明显，与老年抑郁症易于混淆。一般而言，痴呆起病隐袭，进展缓慢但症状进行性加重，通常病人情感肤浅，主观苦恼及罪恶感不明显，智能障碍随病情发展逐渐凸现。神经系统及脑电图、神经影像学检查等常有阳性发现。抑郁症尽管起病缓慢，但起病时间多较明确，病情进展较快，往往1周或2周内便可达高峰，症状呈发作性，间歇期可完全恢复正常状态；情绪以苦恼、焦虑较突出；神经系统及脑电图、神经影像学检查一般无阳性发现，无智能障碍。
二、中医辨证与辨病
1.辨脏腑 中医学认为抑郁症状的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。一般说来，气滞主要病变在肝，痰凝主要病变在脾，虚证则与心肾的关系密切。
2.辨虚实 气滞、血瘀、痰凝属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所致的证候则多属虚证。
3.辨郁病与脏躁 郁病是由于情志不舒，气机郁滞所致。以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易哭易怒，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现。脏躁属于郁病的一种，多发于青中年女性，常因精神刺激而诱发，表现为精神恍惚、心神不宁、善悲欲哭、时时欠伸等。
【治疗】
一、治疗原则
目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统、充分，以求得稳定的疗效。治疗目标：首先是提高临床的显效率和治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功的关键是彻底消除临床症状，减少复发风险，提高生存质量，恢复社会功能。
药物的剂量逐步递增，尽可能采取最小有效量，不良反应减至最小。急性期治疗以抗抑郁药物和(或)中药、针灸治疗为主，配合心理治疗；对轻、中度抑郁障碍，可考虑单一中药、针灸等中医治疗，配合心理治疗。巩固期治疗至少4~6月。维持期治疗主要目的是防止复发，一般倾向3~5年，多次反复发作者主张长期维持治疗。心理治疗和中医治疗方法，对巩固疗效，防止复发有优势。对不能耐受西药，或有躯体疾病，或西药治疗效果不佳者，配合中医药治疗，能减少不良反应，提高治疗依从性，增加疗效。
中医治疗应以辨病与辨证相结合的原则。治疗郁病的基本原则是理气开郁，调畅气机，怡情易性。对于实证，首应理气开郁，并根据是否兼有血瘀、痰结、化火等分别采用活血、降火、祛痰等治疗方法。虚证则应根据损及的脏腑及气血津精亏虚的不同情况而施治，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则当视虚实的偏重而虚实兼顾。郁病一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。
二、西医治疗
(一)药物治疗
抗抑郁剂是目前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率为60%~80%。根据临床需要也可合并抗焦虑药、心境稳定剂、甲状腺制剂以及抗精神病药等。
1.三环类抗抑郁剂 常用药物有阿米替林、氯咪帕明、多塞平等。适用于各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。有严重的心、肝、肾病者及孕妇、老年人慎用。TCAs过敏者禁用；禁与MAOIs联用。本药有抗胆碱能及心血管等副作用，宜从小剂量开始，缓慢增量至通常有效剂量。药物起效时间约2~4周。
2.选择性5-HT再摄取抑制剂 常用药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。SSRIs的副作用较三环类药轻，安全性高。对SSRIs过敏者及严重的心、肝、肾疾病者慎用；禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用；慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。
3.其他抗抑郁剂 5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)代表药物有文拉法新。该药常有胃肠道反应，对高血压者慎用。常用剂量为每日75~225mg。NE能与特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)代表药有米氮平，对入睡困难者，有改善睡眠作用，不良反应是头昏。常用剂量为开始每日15mg，4天后增至每日30~45mg，日服1次。NE与DA再摄取抑制剂(NDRIs)是一种相对较弱的DA/NE再摄取抑制剂。代表药安非他酮，不良反应轻微，对年老体弱及伴心脑疾病者相对较为安全。
(二)电抽搐治疗
该疗法适用于情感障碍的某些特殊情况，对解除病人拒食、严重自杀企图、抑郁木僵等有良好效果，常在1~2次电抽搐治疗后病情即可显著改善，而且有利于精神药物及心理治疗的继续实施。另外，对抗抑郁剂疗效不好的抑郁症及伴有精神病性症状的抑郁症均有效，能阻断双相快速循环型的反复发作。
(三)心理治疗
心理治疗能减轻和缓解抑郁症状，改善病人对服药的依从性，矫正病人的不良认知，最大限度地使病人达到心理社会功能和职业功能的恢复；协同抗抑郁药维持治疗，可预防抑郁症的复发；对心境恶劣治疗尤为重要。
支持性心理治疗可适用于所有就诊的病人，各类抑郁症病人均可采用或联用；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适应对象有所选择；认知行为治疗，可矫正病人的认知偏见，减轻情感症状，改善行为应对能力，并减少抑郁障碍病人的复发；人际心理治疗主要处理抑郁障碍病人的人际问题，提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍病人的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。
音乐对情绪有疏导作用，可以发泄攻击性、抑郁、不安等情绪；选择适合病人心理(尤其情绪方面)及病情的音乐，制定出一系列适用的音乐处方，在治疗过程中根据病人的反应随时调整，可以达到较好效果。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁气滞
症状 精神抑郁，情绪不宁，焦虑烦躁，思维迟缓，动作减少，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，妇女闭经；舌质紫黯，苔薄白，脉弦。
治法 疏肝解郁。
方药 柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、甘草。胁肋胀痛较甚者，加郁金、青皮、佛手疏肝理气；脘闷嗳气者，加旋覆花、代赭石、半夏和胃降逆；兼见血瘀者，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
2.肝郁脾虚
症状 情绪抑郁，多愁善虑，悲观厌世，善叹息，动作减少或虚烦不宁，身倦纳呆，两胁胀满，腹胀腹泻；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
治法 疏肝解郁，健脾和胃。
方药 逍遥散(《和剂局方》)加减。当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、大枣。可加郁金、青皮以助解郁；亦可同服越鞠丸以行气解郁。如嗳气频频，胸脘不畅，加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆。兼食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金以消食化滞。若胸胁胀痛不移，或女子月事不行，脉弦涩者，此乃气滞血瘀之象，宜加当归、桃仁、红花之类以活血化瘀。
3.肝郁痰阻
症状 精神抑郁，胸部胀闷，胁肋胀满，咽有梗塞感，吞之不下，咯之不出；苔白腻，脉弦滑。
治法 行气开郁，化痰散结。
方药 半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。加香附、枳壳、佛手、旋覆花、代赭石以增强理气开郁，化痰降逆之效。兼呕恶、口苦、苔黄腻，可用温胆汤加黄连、知母、瓜蒌皮以化痰清热。
4.心脾两虚
症状 情绪低落，多思善疑，心悸易惊，悲忧善哭，头晕神疲，失眠，健忘，纳差，便溏，面色不华；舌质淡或有齿痕，苔薄白，脉细或细弱。
治法 健脾养心，补益气血。
方药 归脾汤(《济生方》)加减。党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。可酌加郁金、合欢花之类以开郁安神。
5.肝肾阴虚
症状 情绪低落，精神萎靡，自罪自责，健忘，少寐，颧红盗汗，耳鸣，胁痛，腰膝酸软；舌干红，苔薄白，脉弦细或数。
治法 补益肝肾，滋养阴精。
方药 一贯煎(《柳州医话》)加减。生地、沙参、麦冬、枸杞子、川楝子、当归。失眠、多梦者加珍珠母、磁石、生铁落等重镇安神。腰酸、遗精、乏力者，加龟板、知母、杜仲、牡蛎以益肾固精。月经不调者，加香附、益母草以开郁理气调经。
(二)中成药
逍遥丸用于肝气郁结者；归脾丸用于心脾两虚者；柴胡舒肝丸用于肝气犯胃者；解郁丸、安乐片用于肝郁气滞，心神不安者。
(三)针灸治疗
1.体针 主穴：神门、内关、后溪、百会、人中、听宫、太阳等。实证可配间使、合谷、劳宫、太冲、照海、十宣等；虚证配足三里、三阴交、太溪、肾俞、脾俞等穴。亦可用电针治疗。
2.穴位埋线 ①大椎、心俞、肝俞；②肺俞、内关、三阴交。两组俞穴交替埋线，每月一次。
3.耳针 选耳穴心、神门、脑点、耳尖等。针刺、或埋耳环针、或贴敷王不留行子自行按压等方法治疗。
【预防与调护】
1.预防要点 预防抑郁障碍的发病，应从心理卫生的科普宣传着手，重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；减少应激事件等可能造成发病的因素。应早期发现、早期治疗，争取完全缓解与良好的预后，能有效地预防复发。
2.调护要点 抑郁症的早期、发作期、慢性期都可能有自伤自杀行为，应严密监护，以防自杀。病人不宜单独居住，应安排在易观察的病室里，以防意外发生。护理病人服药，应注意防止病人蓄积藏药，尔后一次大量吞服。有些抑郁症病人，自杀前伪装痊愈，表现愉快的假象以麻痹周围人，达到乘机自杀的目的，医务人员对此必须提高警惕。对生活不能自理的病人要定期清洁，合理安排饮食。应保证充足睡眠，防止夜间病人发生意外。建立良好的医护关系，根据病人不同的心理状态做好心理安慰与指导。合理安排好病人的工作娱乐活动，适时进行家庭干预及健康教育。
公元前500年，古希腊医学家希波克拉底(Hippocrates)对躁狂症和抑郁症作了详尽生动的描述。1854年法国医生Falret描述了躁狂和抑郁在同一病人身上交替出现，命名为环性精神病(cyclothymia)。1896年德国精神病学家Kraepelin在他的分类诊断系统中用了躁狂抑郁性精神病(manic depressed insanity，MDI)的名称。1911年Ziehen首先提出情感性精神病(affective psychosis)一词，直至1957年德国Leonhard按情感的相应特征把情感性精神障碍分为两大类：即双相情感性精神障碍和单相情感性精神障碍，并被人们所接受，现已成为ICD-10、DSM-IV及CCMD-3心境障碍分类的基础。
根据中国精神疾病分类方案与诊断标准(第3版)，心境障碍包括抑郁症、躁狂症、双相障碍、持续性心境障碍等。在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂发作者非常少见(约1%)，且这些病人的家族史、病前性格、生物学特征、治疗原则及预后等与双相障碍相似。因此，ICD-10及DSM-IV分类系统中把它列入双相障碍。环性心境障碍、恶劣心境除症状较轻及病程较长外，临床特征与双相障碍和抑郁症相似，在本章中合并讨论。
西方发达国家心境障碍终身患病率一般为3%~25%之间。而我国上世纪90年代的流行病学调查结果显示，心境障碍的终生患病率为0.083%，时点患病率为0.052%，远远低于西方国家报道的数字。导致心境障碍患病率不一致的原因是多方面的，可能与经济和社会状况有关，但主要原因可能与诊断标准不一致、流行病调查方法学的差距有关。
心境障碍发病的原因尚不十分清楚，大量的研究资料显示遗传因素、神经生化因素和社会心理因素对本病的发生发展，以及预后有明显的影响。心境障碍的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前性格不良、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗或治疗不充分者，往往预后较差。
心境障碍的治疗原则分两大类，即躯体治疗(包括药物治疗和其他躯体治疗的方法，如电抽搐)和心理治疗。目前对抑郁和躁狂状态均可给予安全有效的药物治疗，能恢复病人的生活和工作能力，明显减少了疾病给社会家庭带来的沉重负担。电抽搐是治疗心境障碍快速、有效的方法。无抽搐电休克较传统电抽搐治疗更安全。第二类治疗，即情感障碍的心理治疗，特别是对抑郁障碍的治疗越来越受到重视，对缓解症状，预防复发，提高社会适应能力非常重要。中医药治疗本病方法多样，可减轻西药不良反应，提高治疗依从性。对轻中度抑郁症的治疗，电针及单味中药的效果与西药相当。
心境障碍相当于中医“癫狂病”“郁病”。早在春秋时期，《内经》就有癫狂专篇论述该病的病因病机，并有情志致病病机的较多论述，为郁病理论打下基础。此后，《难经》不但总结了“重阳者狂”，并对癫与狂病的不同表现加以鉴别，指出：“狂之始发，少卧而不饥，自高贤也，……妄笑，好歌乐，……。癫疾如发意不乐，直视僵仆，……。”金元时代开始较明确地把郁病作为一种独立的病证来论述，元代《丹溪心法·六郁》载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人耳诸病，多生于郁”。而明代虞抟《医学正传》则首先采用“郁病”作为病证名称。金元之后所论述的郁大都是指以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病机的郁，即情志之郁。本病与中医肝之脏象的关系密切，肝郁是造成郁病的核心，中医临床辨证以肝郁气滞、肝郁脾虚等为多见。中医肝脏现代研究显示：肝郁病人中枢NE含量下降，神经内分泌功能失调，提示其与抑郁症有共同的病理学基础。
抑郁障碍(depressive disorders)是一种常见的心境障碍，临床以显著而持久的心境低落为主要特征，且心境低落与其处境不相称。临床表现情绪低落、兴趣和愉快感减退或丧失，导致劳累感增加、精力降低和运动减少；有食欲减退、睡眠障碍，甚至自杀观念和行为；部分病人有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例呈反复发作，每次发作大多可以缓解，部分病人可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要是指抑郁症(depression)、恶劣心境(dysthymia)两大类型。
抑郁障碍是一类常见的精神障碍。1994年美国国立卫生研究所的流行病学调查显示，抑郁症的终生患病率为17.15%，恶劣心境为6%。WHO的一项以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，其中抑郁症和恶劣心境患病率达12.5%。抑郁症女性患病率大于男性，男女之比约1:2。大约2/3的抑郁症病人曾有自杀企图或尝试过自杀，约15%的病人最终死于自杀。
本病相当于中医的“郁病”“癫病”，中医文献中“脏躁”“梅核气”“百合病”等有类似症状的描述。郁病是以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛或易怒欲哭，咽中如有异物梗阻感，欲食不能食，欲卧不能卧等为主要表现的一类病证。《金匮要略》记载了脏躁、梅核气及百合病，症状与郁病重叠，并观察到前两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今，如甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、百合地黄汤等。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容，如《古今医统大全·郁证门》说“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.心理社会因素 心理社会因素对抑郁障碍的产生有重要影响。多数病人(68.8%)病前发生过生活事件，是促发抑郁的一个重要因素，特别是首次发作者更为明显。研究表明6个月内有重大生活事件，抑郁发作的危险率增高6倍，自杀的危险率增高7倍。重大生活事件可以作为发生抑郁症的直接原因；但是经济拮据、人际纠纷和罹患慢性躯体疾病等一般性生活事件的强度虽不如急性重大生活事件，但若长期持续存在也能诱发抑郁障碍；婚姻状况不满意也是发生抑郁症的重要危险因素，其中男性更为突出。
然而并非每个遭受重大生活事件者都患情感性疾病，本病尚有生物学因素。因此，不应人为地把生物学、社会心理学因素相互割裂开来，因为心理社会应激也是通过大脑中介而发挥作用。
2.神经生物学因素
(1)单胺类神经递质假说：Segal等(1974年)首先提出受体假说，认为抑郁症是脑中NE/5-HT受体敏感性增高(超敏)之故，受体超敏可能是抑郁病人突触部位可利用的单胺类神经递质减少引起的一种适应性(代偿性)反应。此假说得到以下几方面的证实：①药理学资料表明，选择性5-HT再摄取抑制剂抗抑郁有效；②抑郁障碍病人的脑脊液中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度较低；③抑郁症病人脑的尸检发现，其5-HT2受体结合力增加，而经治疗病人的尸脑中5-HT2受体结合力正常。抑郁障碍病人β受体超敏可能是突触间NE含量低导致β受体敏感性增加所致。近期研究表明，抑郁症病人β受体数量增加，而且在尿中查出NE代谢产物3-甲氧基-4-苯乙二醇(MHPG)排泄减少，说明其NE功能低下。
(2)神经内分泌因素假说：在心境障碍特别是重性抑郁病人，神经内分泌异常相当常见，尤其是下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和甲状腺素轴(HPT)。约有50%的重性抑郁症病人存在HPA功能亢进，表现为血浆皮质醇24小时分泌节律尽管正常，但昼夜浓度普遍升高，地塞米松抑制试验(DST)阳性。
新近研究发现抑郁症病人生长素(GH)系统对可乐定刺激反应是异常的，通过测定突触后α受体敏感性发现，抑郁症病人GH反应低于正常对照组。有人还发现抑郁症病人GH对地昔帕明的反应降低，有些抑郁症病人GH对胰岛素的反应降低，在双相抑郁及精神病性抑郁病人中更为明显。但抑郁症病人GH调节不正常的机制尚未阐明。
3.遗传因素 抑郁障碍的发生与遗传素质密切相关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病率越高，父母兄弟子女发病率为12%~24%，堂兄弟姐妹为2.5%。双生子研究发现双卵双生子的发病一致率为12%~38%，单卵双生子为69%~95%；寄养子研究发现病人的亲生父母患病率为31%，养父母仅为12%，提示遗传因素起重要作用。在抑郁症病人的调查中发现有40%~70%的病人有遗传倾向，将近或超过一半以上的病人可有抑郁症家族史，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式，目前多数学者认为是多基因遗传。
4.其他因素
(1)睡眠脑电图改变：抑郁症患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快动眼睡眠潜伏期缩短，非眼快动睡眠第1期增加，3、4期减少。Abrams和Taylor(1979年)研究了132例心境障碍病人EEG，发现顶/枕叶改变较多(24%)，且71%在右侧，与年龄、病情严重程度无关。
(2)抑郁症病人及慢性应激模型均存在以海马神经元可塑性下降为主的器质性病变。抑郁症病人死后尸检发现眶前皮质神经元萎缩，前额皮质的胶质细胞变小、数目减少、皮层变薄。由此可见，抑郁症发病存在器质性的病理基础。
二、中医病因病机
中医学认为抑郁障碍多由忧愁思虑，忿闷郁怒所致。肝主疏泄，性喜条达，情志过极可使肝失调达，疏泄失司，气机不畅，而致肝气郁结。表现为情志抑郁，悲观厌世，善叹息等症状。病久则由气及血，影响五脏。如肝郁横逆犯胃克脾，脾胃受制，纳谷运化失常，水谷不为精微，反为痰湿；肝病及脾，肝脾气结，气滞则脾精不布，聚湿生痰，痰气郁结，肝郁化火，扰动心神，心血亏耗，神失所养；肝气上逆犯肺，肺气不展，百脉失朝，气血不畅；肝郁可影响肾之封藏，肝气郁久化火，暗耗阴精，致肾阴亏虚或阴虚火旺，在临床上形成肝郁气滞、肝郁痰阻、肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴虚等常见中医证候。
由此可见，抑郁症的病因多为情志内伤，基本病机为肝失疏泄，致脾失健运，心失所养以及脏腑阴阳气血失调。病变初起以气滞为主，常兼血瘀、痰凝，多属实证；病久则由实转虚，随其影响脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
【临床表现】
一、临床症状
抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为减退，称为“三低”症状。其中情绪低落是其核心症状，可呈晨重晚轻的变化。多数病人缓慢起病，但精神刺激诱发者起病较急。病程呈间隙性发作，自然病程半年左右，少数病人持续1~2年。与恶劣心境相比，抑郁症的抑郁症状较重且典型，反复发作。每一次发作，病程相对较短，缓解较为充分。
1.情绪低落(抑郁心境) 从轻度的心情不佳、心烦意乱、忧伤、苦恼到悲观绝望。表现为无精打采，郁郁寡欢。病人主诉生活没有意思，对亲人也没有感情，对任何事物的体验，即便是使人高兴的事，也感到痛苦难熬。在情绪低落的背景下，绝大多数病人的自我评价和自信心降低，也是一种特征性症状。很多病人往往伴有焦虑、紧张症状，如忧心忡忡、坐立不安、不停地来回踱步、搓手等，老年抑郁症病人更为突出。
2.兴趣减退及愉快感缺乏 病人对日常活动丧失兴趣，对能享受乐趣的活动无愉快感，在愉快的环境中高兴不起来。很少参加正常活动，如聚会、走亲访友、异性交往等。开始仅几方面，以后发展到一切活动都不参加，包括与家人的交往，闭门独居，疏远亲友，回避社交，活动减少；性欲低下，对性生活无要求或缺乏快感；病人常用“没有感情”“变得麻木了”来描述自己的状况。
3.精力减退或丧失 病人的精力明显减退，无原因地持续疲乏感。开始感到精力不足，疲乏无力，被动机械地参加一些日常活动，随着病情加重，更加无精打采，度日如年，做任何事情都感到吃力、丧失主动性和积极性，生活变得懒散。病人出现无助感，不少病人不愿意就医，他们感到一切都无法挽回，谁也救不了自己。
4.精神运动迟缓或激越 约半数病人有精神运动迟缓，是抑郁症的典型症状之一。病人整个精神活动呈现显著的、普遍的抑制。思维闭塞，联想困难，反应迟钝，记忆力减退，注意力难以集中。表现为活动及言语少，声音低，答话简单，走路行动缓慢，卧床或独居一处。严重时不语、不食、不动，可达木僵程度。激越病人与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思考内容无条理，大脑持续处于紧张状态。由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安、紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己为何烦躁。
5.食欲、体重及睡眠症状 多数病人食欲下降，导致体重减轻，也有少数病人食欲增加；早醒是典型的症状之一，也可表现为难以入睡、睡眠不深、易醒。
6.自杀观念和行为 自杀是抑郁症病人最严重而危险的症状，也是抑郁症病人的主要死亡原因。据统计，抑郁症的自杀率比一般人群约高20倍，在各种自杀中因抑郁症自杀的约占80%。自杀观念可出现在疾病早期及发展期，应提高警惕。随着症状加重，自杀念头日趋强烈，感到生活是负担，人生不值得留恋，千方百计了结此生，以求解脱。
7.自责自罪 病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望，自己的患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失达到自罪妄想的程度。
8.其他症状 抑郁障碍还可具有其他多种症状，包括各种躯体不适主诉。常见的主诉有头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、胸闷、心跳加快、尿频、出汗、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊，以及排尿疼痛等，有这些症状的病人常常到综合医院反复就诊。
二、临床类型
1.抑郁症 属于重性抑郁障碍，可具有上述症状，程度较重。出现幻觉和妄想，以妄想多见，又称妄想性抑郁，或精神病性抑郁；较罕见的为木僵性抑郁，其精神运动性抑郁，表现缄默不语、不食不动。抑郁症病程往往呈反复发作性，每次发作的持续时间因人而异，自然病程半年左右，少数病例可达1~2年。与恶劣心境相比，抑郁障碍的症状大多比较典型且程度较重，但缓解往往较为充分。
2.恶劣心境 又称抑郁性神经症(depressive neurosis)，属于轻性抑郁障碍，具有上述症状的一部分或全部。病人起病年龄较早，大多在青少年或成年早期隐匿起病，病前精神因素较明显。临床上抑郁症状相对较轻，或不太典型，常伴有焦虑、躯体不适、睡眠障碍。无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。病人自知力完整，有治疗要求，对生活影响程度较抑郁症轻，社会功能保持较好，且病程迁延，可持续数年不愈。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.抑郁发作诊断标准
(1)症状学标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟缓或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
(2)严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
(3)病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
(4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致者。
2.恶劣心境诊断标准
(1)症状学特点：①兴趣减退，但未丧失；②对前途悲观失望，但不绝望；③自我评价下降，但愿意接受鼓励和赞扬；④不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；⑤有想死的念头，但又顾虑重重；⑥自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好；⑦一般无下列症状：明显的精神运动性抑制、早醒和症状晨重夕轻、严重的内疚或自责、持续性食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)、不止一次自杀未遂、生活不能自理、幻觉或妄想、自知力缺损。
(2)恶劣心境的诊断必须满足以下标准：①症状学标准：持续存在心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状；②严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整；③病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期；④排除标准：a.心境变化并非躯体疾病(如甲状腺功能亢进症)，或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；b.排除各型抑郁(包括慢性抑郁或环性情感障碍)，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；c.排除抑郁性人格障碍。
(二)鉴别诊断
1.心因性抑郁(应激性抑郁) 心因性抑郁的起病与精神因素有直接联系。临床症状主要反映与心理因素有关的内容。病人情绪波动性大，易受外界影响，精神运动性抑制不明显；失眠多为入睡困难，没有昼重夜轻的特点；情绪多为怨天尤人，很少责备自己。精神因素消失后，精神症状随之缓解。
2.神经衰弱恶劣心境(抑郁性神经症) 常出现失眠、头痛、无力、头晕等，易被诊断为神经衰弱。神经衰弱病人的一级亲属中其患病率与群体患病率无显著差异，而抑郁症具有明显的家族聚集性；神经衰弱病人的临床表现以易于疲劳、易兴奋和烦恼情绪为主，而心境恶劣以情绪抑郁为主要临床症状。在DSM诊断系统中神经衰弱诊断已取消，当临床上不能清楚地区分神经衰弱和心境恶劣时，建议抗抑郁治疗。
3.焦虑障碍 相当一部分的抑郁症或恶劣心境伴有焦虑症状，有时难以与焦虑障碍区分。一般来说，抑郁和焦虑障碍病人都可以出现各种自主神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠、担忧、抑郁等。焦虑障碍病人更多地表现为交感神经系统功能活动增强，首发症状和核心症状是焦虑；而抑郁或恶劣心境病人可能更多地有自我评价过低或消极观念，以抑郁症状为首发，焦虑症状是伴随症状。
4.精神分裂症 精神分裂症的任何一个病期均可有抑郁症状。精神分裂症有其核心的症状，如思维散漫或破裂、幻觉、妄想等突出；抑郁症状多继发于思维障碍或缓解期。根据典型的分裂症病史和病程特点可资鉴别。
5.药物及躯体疾病所致抑郁障碍 某些抗高血压药物、抗精神病药物及躯体疾病如流感、帕金森病、阿狄森病、席汉病、脑动脉硬化、脑部肿瘤等均可引起抑郁症状，属继发性抑郁障碍，其与抑郁症的鉴别诊断则有赖于详细询问病史、临床表现、体格检查及必要的辅助检查。
6.痴呆 部分痴呆病人早期抑郁症状明显，与老年抑郁症易于混淆。一般而言，痴呆起病隐袭，进展缓慢但症状进行性加重，通常病人情感肤浅，主观苦恼及罪恶感不明显，智能障碍随病情发展逐渐凸现。神经系统及脑电图、神经影像学检查等常有阳性发现。抑郁症尽管起病缓慢，但起病时间多较明确，病情进展较快，往往1周或2周内便可达高峰，症状呈发作性，间歇期可完全恢复正常状态；情绪以苦恼、焦虑较突出；神经系统及脑电图、神经影像学检查一般无阳性发现，无智能障碍。
二、中医辨证与辨病
1.辨脏腑 中医学认为抑郁症状的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。一般说来，气滞主要病变在肝，痰凝主要病变在脾，虚证则与心肾的关系密切。
2.辨虚实 气滞、血瘀、痰凝属实，而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所致的证候则多属虚证。
3.辨郁病与脏躁 郁病是由于情志不舒，气机郁滞所致。以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易哭易怒，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现。脏躁属于郁病的一种，多发于青中年女性，常因精神刺激而诱发，表现为精神恍惚、心神不宁、善悲欲哭、时时欠伸等。
【治疗】
一、治疗原则
目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统、充分，以求得稳定的疗效。治疗目标：首先是提高临床的显效率和治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功的关键是彻底消除临床症状，减少复发风险，提高生存质量，恢复社会功能。
药物的剂量逐步递增，尽可能采取最小有效量，不良反应减至最小。急性期治疗以抗抑郁药物和(或)中药、针灸治疗为主，配合心理治疗；对轻、中度抑郁障碍，可考虑单一中药、针灸等中医治疗，配合心理治疗。巩固期治疗至少4~6月。维持期治疗主要目的是防止复发，一般倾向3~5年，多次反复发作者主张长期维持治疗。心理治疗和中医治疗方法，对巩固疗效，防止复发有优势。对不能耐受西药，或有躯体疾病，或西药治疗效果不佳者，配合中医药治疗，能减少不良反应，提高治疗依从性，增加疗效。
中医治疗应以辨病与辨证相结合的原则。治疗郁病的基本原则是理气开郁，调畅气机，怡情易性。对于实证，首应理气开郁，并根据是否兼有血瘀、痰结、化火等分别采用活血、降火、祛痰等治疗方法。虚证则应根据损及的脏腑及气血津精亏虚的不同情况而施治，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则当视虚实的偏重而虚实兼顾。郁病一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。
二、西医治疗
(一)药物治疗
抗抑郁剂是目前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率为60%~80%。根据临床需要也可合并抗焦虑药、心境稳定剂、甲状腺制剂以及抗精神病药等。
1.三环类抗抑郁剂 常用药物有阿米替林、氯咪帕明、多塞平等。适用于各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。有严重的心、肝、肾病者及孕妇、老年人慎用。TCAs过敏者禁用；禁与MAOIs联用。本药有抗胆碱能及心血管等副作用，宜从小剂量开始，缓慢增量至通常有效剂量。药物起效时间约2~4周。
2.选择性5-HT再摄取抑制剂 常用药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。SSRIs的副作用较三环类药轻，安全性高。对SSRIs过敏者及严重的心、肝、肾疾病者慎用；禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用；慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。
3.其他抗抑郁剂 5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)代表药物有文拉法新。该药常有胃肠道反应，对高血压者慎用。常用剂量为每日75~225mg。NE能与特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)代表药有米氮平，对入睡困难者，有改善睡眠作用，不良反应是头昏。常用剂量为开始每日15mg，4天后增至每日30~45mg，日服1次。NE与DA再摄取抑制剂(NDRIs)是一种相对较弱的DA/NE再摄取抑制剂。代表药安非他酮，不良反应轻微，对年老体弱及伴心脑疾病者相对较为安全。
(二)电抽搐治疗
该疗法适用于情感障碍的某些特殊情况，对解除病人拒食、严重自杀企图、抑郁木僵等有良好效果，常在1~2次电抽搐治疗后病情即可显著改善，而且有利于精神药物及心理治疗的继续实施。另外，对抗抑郁剂疗效不好的抑郁症及伴有精神病性症状的抑郁症均有效，能阻断双相快速循环型的反复发作。
(三)心理治疗
心理治疗能减轻和缓解抑郁症状，改善病人对服药的依从性，矫正病人的不良认知，最大限度地使病人达到心理社会功能和职业功能的恢复；协同抗抑郁药维持治疗，可预防抑郁症的复发；对心境恶劣治疗尤为重要。
支持性心理治疗可适用于所有就诊的病人，各类抑郁症病人均可采用或联用；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚型，适应对象有所选择；认知行为治疗，可矫正病人的认知偏见，减轻情感症状，改善行为应对能力，并减少抑郁障碍病人的复发；人际心理治疗主要处理抑郁障碍病人的人际问题，提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍病人的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。
音乐对情绪有疏导作用，可以发泄攻击性、抑郁、不安等情绪；选择适合病人心理(尤其情绪方面)及病情的音乐，制定出一系列适用的音乐处方，在治疗过程中根据病人的反应随时调整，可以达到较好效果。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁气滞
症状 精神抑郁，情绪不宁，焦虑烦躁，思维迟缓，动作减少，胸部满闷，胁肋胀痛，脘闷嗳气，妇女闭经；舌质紫黯，苔薄白，脉弦。
治法 疏肝解郁。
方药 柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、甘草。胁肋胀痛较甚者，加郁金、青皮、佛手疏肝理气；脘闷嗳气者，加旋覆花、代赭石、半夏和胃降逆；兼见血瘀者，加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
2.肝郁脾虚
症状 情绪抑郁，多愁善虑，悲观厌世，善叹息，动作减少或虚烦不宁，身倦纳呆，两胁胀满，腹胀腹泻；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
治法 疏肝解郁，健脾和胃。
方药 逍遥散(《和剂局方》)加减。当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、大枣。可加郁金、青皮以助解郁；亦可同服越鞠丸以行气解郁。如嗳气频频，胸脘不畅，加旋覆花、代赭石、陈皮以平肝降逆。兼食滞腹胀者，加神曲、山楂、鸡内金以消食化滞。若胸胁胀痛不移，或女子月事不行，脉弦涩者，此乃气滞血瘀之象，宜加当归、桃仁、红花之类以活血化瘀。
3.肝郁痰阻
症状 精神抑郁，胸部胀闷，胁肋胀满，咽有梗塞感，吞之不下，咯之不出；苔白腻，脉弦滑。
治法 行气开郁，化痰散结。
方药 半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。加香附、枳壳、佛手、旋覆花、代赭石以增强理气开郁，化痰降逆之效。兼呕恶、口苦、苔黄腻，可用温胆汤加黄连、知母、瓜蒌皮以化痰清热。
4.心脾两虚
症状 情绪低落，多思善疑，心悸易惊，悲忧善哭，头晕神疲，失眠，健忘，纳差，便溏，面色不华；舌质淡或有齿痕，苔薄白，脉细或细弱。
治法 健脾养心，补益气血。
方药 归脾汤(《济生方》)加减。党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。可酌加郁金、合欢花之类以开郁安神。
5.肝肾阴虚
症状 情绪低落，精神萎靡，自罪自责，健忘，少寐，颧红盗汗，耳鸣，胁痛，腰膝酸软；舌干红，苔薄白，脉弦细或数。
治法 补益肝肾，滋养阴精。
方药 一贯煎(《柳州医话》)加减。生地、沙参、麦冬、枸杞子、川楝子、当归。失眠、多梦者加珍珠母、磁石、生铁落等重镇安神。腰酸、遗精、乏力者，加龟板、知母、杜仲、牡蛎以益肾固精。月经不调者，加香附、益母草以开郁理气调经。
(二)中成药
逍遥丸用于肝气郁结者；归脾丸用于心脾两虚者；柴胡舒肝丸用于肝气犯胃者；解郁丸、安乐片用于肝郁气滞，心神不安者。
(三)针灸治疗
1.体针 主穴：神门、内关、后溪、百会、人中、听宫、太阳等。实证可配间使、合谷、劳宫、太冲、照海、十宣等；虚证配足三里、三阴交、太溪、肾俞、脾俞等穴。亦可用电针治疗。
2.穴位埋线 ①大椎、心俞、肝俞；②肺俞、内关、三阴交。两组俞穴交替埋线，每月一次。
3.耳针 选耳穴心、神门、脑点、耳尖等。针刺、或埋耳环针、或贴敷王不留行子自行按压等方法治疗。
【预防与调护】
1.预防要点 预防抑郁障碍的发病，应从心理卫生的科普宣传着手，重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；减少应激事件等可能造成发病的因素。应早期发现、早期治疗，争取完全缓解与良好的预后，能有效地预防复发。
2.调护要点 抑郁症的早期、发作期、慢性期都可能有自伤自杀行为，应严密监护，以防自杀。病人不宜单独居住，应安排在易观察的病室里，以防意外发生。护理病人服药，应注意防止病人蓄积藏药，尔后一次大量吞服。有些抑郁症病人，自杀前伪装痊愈，表现愉快的假象以麻痹周围人，达到乘机自杀的目的，医务人员对此必须提高警惕。对生活不能自理的病人要定期清洁，合理安排饮食。应保证充足睡眠，防止夜间病人发生意外。建立良好的医护关系，根据病人不同的心理状态做好心理安慰与指导。合理安排好病人的工作娱乐活动，适时进行家庭干预及健康教育。
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