摘要
双相障碍(bipolar disorder)是指既有躁狂发作，也有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为心境高涨，思维奔逸，语言行动增多。病情轻者社会功能无损，或轻度损害，严重...
双相障碍(bipolar disorder)是指既有躁狂发作，也有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为心境高涨，思维奔逸，语言行动增多。病情轻者社会功能无损，或轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁发作时临床症状同抑郁症。双相障碍一般呈躁狂和抑郁反复、交替发作，也可以混合方式存在。双相障碍可分为双相I型和双相Ⅱ型：躁狂和抑郁循环发作属于双相I型；反复的抑郁发作和轻躁狂发作，属于双相Ⅱ型。仅有躁狂发作的病人非常少见。
西方国家在20世纪70~80年代的调查资料显示双相障碍终生患病率为3.0%~3.4%，而90年代为5.5%~7.8%。1982年国内12地区流行病学调查资料为0.042%，台湾地区为0.7%~1.6%(1982~1987年)，香港特区为1.5%~1.6%(1993年)。港台地区与大陆资料相差约35倍，主要原因可能是方法学和诊断标准的差异有关。
双相障碍相当于中医的“癫狂病”。其中躁狂发作相当于中医的“狂病”，抑郁发作相当于“郁病”“癫病”。癫狂病以情感高涨与低落，躁狂与抑郁交替出现为主要表现的脑神疾病。远在2000多年前的《内经》就有癫狂专篇，论述该病的病因病机。如“诸躁狂越，皆属于火”；“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故癫狂疾也”。“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋”为躁狂发作的基本特征和表现，创制生铁落饮和针灸治疗本病，首创“与背腧以手按之立快”的点穴治疗法。此后，《难经》对癫与狂病的不同表现加以鉴别；金代张从正、朱丹溪首次提出该病“痰迷心窍”的病因病机学说；清代王清任首创“气血凝滞”说，且创制癫狂梦醒汤用以治疗本病，并沿用至今。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.遗传因素 家系研究表明本病呈家族聚集性，与遗传因素关系密切。大样本流行病学调查揭示：心境障碍先证者亲属患病率是一般人群的10~30倍，血缘关系愈近，患病率越高；双生子调查发现双相障碍的单卵双生子同病率为72%，而双卵双生子为14%；寄养子研究发现该病亲生父母患病率明显高于寄养父母。以上三个方面的资料，均提示本病与遗传因素有关。
近年来，包括限制性片段长度多态性技术(RFLPs)在内的分子遗传学研究提示，心境障碍(特别是双相障碍)可能与第4、第11、第18号常染色体或X性染色体上的基因异常有关。
2.神经生物学因素
(1)神经生物化学因素：去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)能神经递质系统紊乱与双相障碍关系密切。一般认为NE异常是心境障碍的状态标记，NE减少出现抑郁症状，NE增加则表现躁狂症状；而5-HT缺乏可能是抑郁和躁狂症状的共同生化基础。躁狂发作病人存在鸟苷酸结合蛋白亚型G蛋白活性的增强，情绪稳定剂调节G蛋白，因而起到治疗作用。
(2)神经内分泌因素：约30%的重性抑郁症病人有甲状腺素释放迟缓，约10%的病人体内可检测到甲状腺抗体。有人推测，甲状腺素机能减退与临床上抑郁和躁狂快速转换有关。
3.其他因素 从脑血流图(CBF)和正电子发射扫描(PET)研究双相障碍病人，发现其两侧前额叶皮质不对称、额叶功能低下和全皮质葡萄糖代谢低下；治疗后前额叶不对称消失，但额叶功能低下和全皮质代谢低下持续存在。近年来单光子发射电子计算机扫描(SPECT)研究提示抑郁发作时存在某些脑区的血流灌注下降，以及双侧脑功能区局部的血流不对称性。
二、中医病因病机
中医理论认为本病的病因与七情内伤、饮食不节和先天遗传有关。病位在脑、心、肝、脾，而瘀血、痰结闭塞心窍，阴阳失调，形神失控是其病机所在。
1.情志所伤 卒受惊恐，情志过激，勃然大怒，引动肝火上升，冲心犯脑，神明失其主宰；或突遭惊恐，触动心火，上扰清窍，神明失主，神志逆乱，躁扰不宁而发为狂病；或思虑太过，所愿不遂，心脾受伤，思则气结，心气受抑，脾气不发，则痰气郁结，浊阴不降，蒙蔽心神，神志逆乱而成癫病、郁病。日久则心血内耗，脾失化源，心脾两虚，血不荣心；或药物所伤，中阳虚衰，神明失养而成癫狂之虚证。
2.饮食不节 过食肥甘，膏粱炙博之品，酿成痰浊，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无由出入发为狂证；或贪杯好饮，内湿素盛，聚湿成痰，发为癫病。
3.先天遗传 母腹中受惊而致神机紊乱，或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神机逆乱而引发癫狂病。
【临床表现】
双相障碍的抑郁发作，临床症状同抑郁症。躁狂状态的基本特征是心境高涨、思维奔逸、活动增多，称之为“三高”症状。本病多数为急性起病，部分病人可表现为轻躁狂、或躁狂发作后转为抑郁、或躁狂与抑郁混合发作。躁狂发作时的主要表现有：
1.情感高涨 病人表现为愉快、轻松、乐观、热情，体验到周围的一切都很美好，自我感觉良好，精力充沛。情感高涨且生动鲜明，与内心体验及周围环境相协调，有一定的感染力，这是躁狂症的一个特征性症状。病人情绪或有明显的易激惹性，常因一些小事或要求未予满足或遭到批评而大发脾气，甚至出现伤人毁物等行为。
2.思维奔逸 病人联想过程明显加速，话多、声高、滔滔不绝，自觉“脑子非常灵活”，言语跟不上思维活动的速度。注意力不集中，话题常随境转移，可出现意念飘忽、音联意联。在情感高涨的背景上，自我评价过高，高傲自大，自命不凡。有些病人则态度傲慢，颐指气使，常以长官或权威自居，动则教训和呵斥别人。也可出现关系妄想和被害妄想，一般历时短暂。
3.精神运动性兴奋 病人社交活动增多，喜欢热闹场面，对人热情，与素不相识的人一见如故。好开玩笑，爱管闲事，整天忙忙碌碌，但办事缺乏深思熟虑，虎头蛇尾。经济上表现慷慨大方，滥买物品，造成浪费。性欲增强，睡眠需要减少，但面无倦容，精力充沛。有时易激惹，行为轻率，好接近异性，自知力早期丧失。躁狂发作时，病人活动增多与睡眠减少形成鲜明对比，体力与精力都显得特别旺盛。
4.混合发作 通常在躁狂与抑郁快速转换时发生，病人既有躁狂的表现，又有抑郁的表现。如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的病人，同时又有严重的消极抑郁想法；又如有抑郁心境的病人可有言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂发作或抑郁发作。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.躁狂发作的诊断标准
(1)症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，且至少有下列症状中的3项(若仅为易激惹，至少需4项)。①注意力不集中或随意境转移；②语量增多；③思维奔逸(语速增快，言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
(2)严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
(3)病程标准：①符合症状标准和严重标准，并至少已持续1周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，待分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
(4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂。
2.双相障碍诊断标准 目前发作符合躁狂或抑郁症标准，以前有相反的临床表现或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。双相障碍的临床类型分为双相I型障碍、双相Ⅱ型障碍、环性心境障碍，及其他未标明的双相障碍。
3.环性心境障碍诊断标准
(1)症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。
(2)严重标准：社会功能受损较轻。
(3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可由数月心境正常间歇期。
(4)排除标准：①心境变化并非躯体疾病或神经活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；②排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。
(二)鉴别诊断
1.精神分裂症 精神分裂症的精神运动性兴奋症状的不协调性，病人并无轻松愉快的感觉，言语内容零乱，行为多具冲动性，无法让他人产生共鸣。有精神分裂症的其他核心症状，病程呈慢性进行性；而躁狂症主要特征是起病急剧，情绪高涨具有协调、渲染的特点，加之家族史、既往发作史及间歇期精神状态正常，可资鉴别。
2.分裂情感性精神病 分裂情感性精神病指分裂症状和情感症状(躁狂或抑郁)同时存在又同样突出，而且一般恢复良好。而双相障碍以躁狂发作或抑郁发作的情感症状为主要临床表现，不伴有或偶尔出现分裂症样症状，不具备精神分裂症的诊断。因此，详细了解病史和观察病程可以鉴别。
3.脑器质性精神障碍 如麻痹性痴呆、阿尔茨海默病、脑肿瘤、脑血管病等所致精神障碍，脑炎后综合征等，都可出现类躁狂症状，但伴有不同程度的智能障碍，欣快症状突出，而情感并非高涨。详细询问病史、躯体和神经系统检查、CT检查、其他实验室检查，对鉴别诊断可提供重要依据。
4.中毒性精神障碍 精神活性物质，如毒品、酒的使用可能出现兴奋状态。某些非成瘾性物质如皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态，这种兴奋状态与躁狂状态的发生、发展与使用这些物质关系密切，停用或减药后症状迅速减轻或消失。此外，中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。
二、中医辨证与辨病
1.辨癫狂 狂证属阳，多实证，动而多怒，见于躁狂发作期；癫证属阴，多虚证，静而多喜，情绪抑郁，见于抑郁发作。两者相互转化，故又有虚实夹杂之证。
2.辨虚实 本病早期或初病多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现，临床多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证，病性以实为主；治不得法或迁延，邪热伤阴，瘀血阻络，可致阴虚火旺，或瘀血阻窍兼气阴两虚等证，病性以虚或虚中夹实为主。
3.辨病性 情绪抑郁，哭笑无常，多喜叹息，胸胁胀闷，此属气滞；神情呆滞，沉默痴呆，胸闷痞满，此属痰阻；情感忧虑，昏昏愦愦，气短无力，此属气虚；沉默少动，善悲欲哭，肢体困乏，此属脾虚；神情恍惚，多疑善忘，心悸易惊，此属血虚。
【治疗】
一、治疗原则
双相障碍的治疗，目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统、充分，以求得稳定的疗效。在双相障碍的治疗中应特别注意抑郁转向躁狂状态，或躁狂向抑郁状态的转化，因为转化可能最终导致双相循环的加快，使治疗更加棘手，疗效更差。躁狂发作期以抗躁狂状态药物治疗为主，应用情绪稳定剂，攻逐、开窍的中药，及电休克治疗；抑郁发作可抗抑郁治疗，应用抗抑郁剂和(或)中药、针灸治疗，同时配合心理治疗。双相障碍具有反复发作性，在抑郁发作或躁狂发作之后应采取维持治疗。急性期药物治疗一般6~8周；巩固期治疗的药物剂量应维持在急性期治疗水平，抑郁发作巩固治疗4~6月，躁狂或混合发作巩固治疗2~3月；维持期治疗应根据病人发作情况而定，对于反复发作、间隔时间缩短病人的服药时间应延长。对恢复期病人，配合心理治疗、家庭干预及社会康复措施，对预防复发和提高病人社会适应能力十分重要。
中医治疗郁病以理气解郁，畅达神机为其治疗原则。若初病体实可用攻逐法或开窍法；久病正虚，则应养血安神，补养心脾。狂病治疗基本原则是降(泄)火豁痰以治标；调整阴阳，恢复神机以治本。此外，加强护理、移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病性反复与发生意外不可忽视的原则。
二、西医治疗
(一)药物治疗
1.情绪稳定剂
(1)锂盐：碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药，它既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，预防躁狂与抑郁复发。治疗有效率约80%。急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为每日600~2000mg。一般从小剂量开始，3~5天内逐渐增加至治疗剂量，每日2~3次；维持治疗剂量为每日500~1500mg。老年及体弱者剂量适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。一般起效时间为7~10天。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近，在治疗中应监测血锂浓度。急性期治疗血药浓度应维持在0.8~1.2mmol/L，维持治疗时为0.4~0.8mmol/L。缺钠或肾脏疾病易致锂盐蓄积中毒，必须加以注意。
在合并电抽搐治疗时，由于锂盐具有加强肌肉松弛剂的作用，使呼吸恢复缓慢，故锂盐剂量宜小。
(2)抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸钠广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型。卡马西平和丙戊酸钠的治疗剂量均为每日400~1200mg，也可与碳酸锂联用，但剂量应适当减小。卡马西平常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。丙戊酸钠较为安全，常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。
2.抗精神病药 氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇控制急性躁狂起效快，第二代抗精神病药奥氮平、利培酮、喹硫平等均能有效地控制双相情感障碍发作。病情严重者可肌内注射氯丙嗪每日50~100mg，分2次给药；或用氟哌啶醇，每次5~10mg，每日2~3次。病情较轻的病人宜口服抗精神病药物氯丙嗪每日200~600mg、氟哌啶醇每日10~20mg、氯氮平每日200~500mg，按每日2~3次给药；奥氮平每日5~20mg，晚1次服用，利培酮每日2~6mg。
(二)电抽搐治疗
电抽搐治疗对急性重症躁狂发作或对锂盐治疗无效的病人有效，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日1次，4~10次为一疗程。合并药物治疗的病人应适当减少药物剂量。
(三)心理治疗
研究表明躁狂发作在药物治疗的基础上，辅助心理治疗，优于单一药物治疗效果；对抑郁发作的治疗和预防效果优于躁狂发作。采用支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗和短程精神分析治疗等均能提高病人的社会适应能力，使病人学会面对现实，改善人格结构，更好地应付现实中的各种问题。可采用个别心理治疗、家庭婚姻治疗和小组治疗等形式。结合心理治疗可以提高病人服药的依从性，提高自知力的恢复，减慢抑郁、躁狂间的转化，稳定病情，减少复发，降低再住院率，促进心理社会功能的恢复。
三、中医治疗
双相情感障碍抑郁发作的中医治疗，郁证参照抑郁症、癫证参照精神分裂症。躁狂发作的中医治疗如下：
(一)辨证论治
1.痰火扰神
症状 性急易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，烦躁，突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，少食或多食不眠；舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。
治法 清泄肝火，涤痰醒神。
方药 生铁落饮(《医学心悟》)。生铁落、钩藤、胆星、贝母、橘红、菖蒲、远志、茯神、茯苓、辰砂、天冬、麦冬、玄参、连翘、丹参。如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍。脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸泻肝清火。阳明火盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者，可用加减承气汤荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦渴引饮者，加石膏、知母以清热。神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸以化痰安神。
2.火盛伤阴
症状 狂病日久，其势较急，呼之能自止，但有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红而秽；舌红少苔或无苔，脉细数。
治法 滋阴降火，安神定志。
方药 二阴煎(《景岳全书》)。生地、麦冬、玄参、黄连、木通、竹叶、灯心草、茯神、酸枣仁、甘草。亦可合定志丸以资调理。
3.痰结血瘀
症状 狂病日久不愈，面色黯滞而秽，躁扰不安，多言，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦；舌质紫黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦细或细涩。
治法 豁痰化瘀。
方药 癫狂梦醒汤(《医林改错》)。桃仁、赤芍、柴胡、大腹皮、陈皮、青皮、苏子、桑皮、半夏、木通、香附、甘草。
4.心肾失调
症状 狂病久延，时作时止，势已轻瘥，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦闷焦躁，口干便难；舌尖红，无苔或有剥裂，脉细数。
治法 育阴潜阳，交通心肾。
方药 黄连阿胶汤(《伤寒论》)合天王补心丹(《摄生秘剖》)。川黄连、牛黄、黄芩、生地黄、阿胶、当归身、生白芍；人参、丹参、玄参、酸枣仁、柏子仁、天门冬、麦门冬、茯苓、远志、桔梗、五味子。
(二)中成药
躁狂发作参照精神分裂症的狂证选药：牛黄安宫丸、牛黄清心丸用于火盛伤阴者；苏合香丸用于痰火扰神者；朱砂安神丸适用于神志不宁者。抑郁发作参照抑郁症的郁证选药：解郁安神冲剂用于情志不舒，肝郁气滞；逍遥丸用于肝气郁结；柴胡舒肝丸用于肝气犯胃。
(三)针灸治疗
1.体针 辨证取穴或对症取穴。
主穴：水沟、少商、隐白、大陵、风府等。辨证属痰、热者，配曲池、丰隆、大椎、百会等。躁狂发作时用泻法；亦可在水沟与百会、大椎与风府这两组穴位上加用强刺激电针治疗。
2.水针 取心俞、巨阙、足三里、三阴交等。每次取1~2穴，用25~50ml氯丙嗪穴位注射，每日1次，各穴交替应用。主要用于治疗躁狂发作。
【预防与调护】
1.预防要点 预防双相障碍的发病，应重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；有效防止外界因素的侵扰，提高心理应激能力是预防心境障碍发生的有效途径。预防抗抑郁药和抗精神病药诱发的躁狂与抑郁发作。
2.调护要点 对于躁狂发作的病人，首先迅速采取有效的治疗措施，力争短期控制病人的兴奋症状；将躁狂的病人安置在安静的隔离房间，或暂时与其他病人隔开，防止冲动伤人；对极度兴奋的病人，可采取保护带约束于床上。在约束期间，应严密观察，防止皮肤损伤或妨碍血液循环，保护病人的安全。还应加强个人卫生护理，及时补充液体和营养，防止由于躁狂发作引起的衰竭。对抑郁发作病人，按抑郁障碍调护。
根据病人不同的心理状态做好心理安慰与指导，建立良好的医护关系；合理安排好工作和娱乐活动，进行家庭干预及健康教育，有益于病人康复。
西方国家在20世纪70~80年代的调查资料显示双相障碍终生患病率为3.0%~3.4%，而90年代为5.5%~7.8%。1982年国内12地区流行病学调查资料为0.042%，台湾地区为0.7%~1.6%(1982~1987年)，香港特区为1.5%~1.6%(1993年)。港台地区与大陆资料相差约35倍，主要原因可能是方法学和诊断标准的差异有关。
双相障碍相当于中医的“癫狂病”。其中躁狂发作相当于中医的“狂病”，抑郁发作相当于“郁病”“癫病”。癫狂病以情感高涨与低落，躁狂与抑郁交替出现为主要表现的脑神疾病。远在2000多年前的《内经》就有癫狂专篇，论述该病的病因病机。如“诸躁狂越，皆属于火”；“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故癫狂疾也”。“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋”为躁狂发作的基本特征和表现，创制生铁落饮和针灸治疗本病，首创“与背腧以手按之立快”的点穴治疗法。此后，《难经》对癫与狂病的不同表现加以鉴别；金代张从正、朱丹溪首次提出该病“痰迷心窍”的病因病机学说；清代王清任首创“气血凝滞”说，且创制癫狂梦醒汤用以治疗本病，并沿用至今。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.遗传因素 家系研究表明本病呈家族聚集性，与遗传因素关系密切。大样本流行病学调查揭示：心境障碍先证者亲属患病率是一般人群的10~30倍，血缘关系愈近，患病率越高；双生子调查发现双相障碍的单卵双生子同病率为72%，而双卵双生子为14%；寄养子研究发现该病亲生父母患病率明显高于寄养父母。以上三个方面的资料，均提示本病与遗传因素有关。
近年来，包括限制性片段长度多态性技术(RFLPs)在内的分子遗传学研究提示，心境障碍(特别是双相障碍)可能与第4、第11、第18号常染色体或X性染色体上的基因异常有关。
2.神经生物学因素
(1)神经生物化学因素：去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)能神经递质系统紊乱与双相障碍关系密切。一般认为NE异常是心境障碍的状态标记，NE减少出现抑郁症状，NE增加则表现躁狂症状；而5-HT缺乏可能是抑郁和躁狂症状的共同生化基础。躁狂发作病人存在鸟苷酸结合蛋白亚型G蛋白活性的增强，情绪稳定剂调节G蛋白，因而起到治疗作用。
(2)神经内分泌因素：约30%的重性抑郁症病人有甲状腺素释放迟缓，约10%的病人体内可检测到甲状腺抗体。有人推测，甲状腺素机能减退与临床上抑郁和躁狂快速转换有关。
3.其他因素 从脑血流图(CBF)和正电子发射扫描(PET)研究双相障碍病人，发现其两侧前额叶皮质不对称、额叶功能低下和全皮质葡萄糖代谢低下；治疗后前额叶不对称消失，但额叶功能低下和全皮质代谢低下持续存在。近年来单光子发射电子计算机扫描(SPECT)研究提示抑郁发作时存在某些脑区的血流灌注下降，以及双侧脑功能区局部的血流不对称性。
二、中医病因病机
中医理论认为本病的病因与七情内伤、饮食不节和先天遗传有关。病位在脑、心、肝、脾，而瘀血、痰结闭塞心窍，阴阳失调，形神失控是其病机所在。
1.情志所伤 卒受惊恐，情志过激，勃然大怒，引动肝火上升，冲心犯脑，神明失其主宰；或突遭惊恐，触动心火，上扰清窍，神明失主，神志逆乱，躁扰不宁而发为狂病；或思虑太过，所愿不遂，心脾受伤，思则气结，心气受抑，脾气不发，则痰气郁结，浊阴不降，蒙蔽心神，神志逆乱而成癫病、郁病。日久则心血内耗，脾失化源，心脾两虚，血不荣心；或药物所伤，中阳虚衰，神明失养而成癫狂之虚证。
2.饮食不节 过食肥甘，膏粱炙博之品，酿成痰浊，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无由出入发为狂证；或贪杯好饮，内湿素盛，聚湿成痰，发为癫病。
3.先天遗传 母腹中受惊而致神机紊乱，或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神机逆乱而引发癫狂病。
【临床表现】
双相障碍的抑郁发作，临床症状同抑郁症。躁狂状态的基本特征是心境高涨、思维奔逸、活动增多，称之为“三高”症状。本病多数为急性起病，部分病人可表现为轻躁狂、或躁狂发作后转为抑郁、或躁狂与抑郁混合发作。躁狂发作时的主要表现有：
1.情感高涨 病人表现为愉快、轻松、乐观、热情，体验到周围的一切都很美好，自我感觉良好，精力充沛。情感高涨且生动鲜明，与内心体验及周围环境相协调，有一定的感染力，这是躁狂症的一个特征性症状。病人情绪或有明显的易激惹性，常因一些小事或要求未予满足或遭到批评而大发脾气，甚至出现伤人毁物等行为。
2.思维奔逸 病人联想过程明显加速，话多、声高、滔滔不绝，自觉“脑子非常灵活”，言语跟不上思维活动的速度。注意力不集中，话题常随境转移，可出现意念飘忽、音联意联。在情感高涨的背景上，自我评价过高，高傲自大，自命不凡。有些病人则态度傲慢，颐指气使，常以长官或权威自居，动则教训和呵斥别人。也可出现关系妄想和被害妄想，一般历时短暂。
3.精神运动性兴奋 病人社交活动增多，喜欢热闹场面，对人热情，与素不相识的人一见如故。好开玩笑，爱管闲事，整天忙忙碌碌，但办事缺乏深思熟虑，虎头蛇尾。经济上表现慷慨大方，滥买物品，造成浪费。性欲增强，睡眠需要减少，但面无倦容，精力充沛。有时易激惹，行为轻率，好接近异性，自知力早期丧失。躁狂发作时，病人活动增多与睡眠减少形成鲜明对比，体力与精力都显得特别旺盛。
4.混合发作 通常在躁狂与抑郁快速转换时发生，病人既有躁狂的表现，又有抑郁的表现。如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的病人，同时又有严重的消极抑郁想法；又如有抑郁心境的病人可有言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂发作或抑郁发作。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.躁狂发作的诊断标准
(1)症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，且至少有下列症状中的3项(若仅为易激惹，至少需4项)。①注意力不集中或随意境转移；②语量增多；③思维奔逸(语速增快，言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
(2)严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
(3)病程标准：①符合症状标准和严重标准，并至少已持续1周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，待分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
(4)排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂。
2.双相障碍诊断标准 目前发作符合躁狂或抑郁症标准，以前有相反的临床表现或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。双相障碍的临床类型分为双相I型障碍、双相Ⅱ型障碍、环性心境障碍，及其他未标明的双相障碍。
3.环性心境障碍诊断标准
(1)症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。
(2)严重标准：社会功能受损较轻。
(3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可由数月心境正常间歇期。
(4)排除标准：①心境变化并非躯体疾病或神经活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；②排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。
(二)鉴别诊断
1.精神分裂症 精神分裂症的精神运动性兴奋症状的不协调性，病人并无轻松愉快的感觉，言语内容零乱，行为多具冲动性，无法让他人产生共鸣。有精神分裂症的其他核心症状，病程呈慢性进行性；而躁狂症主要特征是起病急剧，情绪高涨具有协调、渲染的特点，加之家族史、既往发作史及间歇期精神状态正常，可资鉴别。
2.分裂情感性精神病 分裂情感性精神病指分裂症状和情感症状(躁狂或抑郁)同时存在又同样突出，而且一般恢复良好。而双相障碍以躁狂发作或抑郁发作的情感症状为主要临床表现，不伴有或偶尔出现分裂症样症状，不具备精神分裂症的诊断。因此，详细了解病史和观察病程可以鉴别。
3.脑器质性精神障碍 如麻痹性痴呆、阿尔茨海默病、脑肿瘤、脑血管病等所致精神障碍，脑炎后综合征等，都可出现类躁狂症状，但伴有不同程度的智能障碍，欣快症状突出，而情感并非高涨。详细询问病史、躯体和神经系统检查、CT检查、其他实验室检查，对鉴别诊断可提供重要依据。
4.中毒性精神障碍 精神活性物质，如毒品、酒的使用可能出现兴奋状态。某些非成瘾性物质如皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态，这种兴奋状态与躁狂状态的发生、发展与使用这些物质关系密切，停用或减药后症状迅速减轻或消失。此外，中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。
二、中医辨证与辨病
1.辨癫狂 狂证属阳，多实证，动而多怒，见于躁狂发作期；癫证属阴，多虚证，静而多喜，情绪抑郁，见于抑郁发作。两者相互转化，故又有虚实夹杂之证。
2.辨虚实 本病早期或初病多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现，临床多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证，病性以实为主；治不得法或迁延，邪热伤阴，瘀血阻络，可致阴虚火旺，或瘀血阻窍兼气阴两虚等证，病性以虚或虚中夹实为主。
3.辨病性 情绪抑郁，哭笑无常，多喜叹息，胸胁胀闷，此属气滞；神情呆滞，沉默痴呆，胸闷痞满，此属痰阻；情感忧虑，昏昏愦愦，气短无力，此属气虚；沉默少动，善悲欲哭，肢体困乏，此属脾虚；神情恍惚，多疑善忘，心悸易惊，此属血虚。
【治疗】
一、治疗原则
双相障碍的治疗，目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统、充分，以求得稳定的疗效。在双相障碍的治疗中应特别注意抑郁转向躁狂状态，或躁狂向抑郁状态的转化，因为转化可能最终导致双相循环的加快，使治疗更加棘手，疗效更差。躁狂发作期以抗躁狂状态药物治疗为主，应用情绪稳定剂，攻逐、开窍的中药，及电休克治疗；抑郁发作可抗抑郁治疗，应用抗抑郁剂和(或)中药、针灸治疗，同时配合心理治疗。双相障碍具有反复发作性，在抑郁发作或躁狂发作之后应采取维持治疗。急性期药物治疗一般6~8周；巩固期治疗的药物剂量应维持在急性期治疗水平，抑郁发作巩固治疗4~6月，躁狂或混合发作巩固治疗2~3月；维持期治疗应根据病人发作情况而定，对于反复发作、间隔时间缩短病人的服药时间应延长。对恢复期病人，配合心理治疗、家庭干预及社会康复措施，对预防复发和提高病人社会适应能力十分重要。
中医治疗郁病以理气解郁，畅达神机为其治疗原则。若初病体实可用攻逐法或开窍法；久病正虚，则应养血安神，补养心脾。狂病治疗基本原则是降(泄)火豁痰以治标；调整阴阳，恢复神机以治本。此外，加强护理、移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病性反复与发生意外不可忽视的原则。
二、西医治疗
(一)药物治疗
1.情绪稳定剂
(1)锂盐：碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药，它既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，预防躁狂与抑郁复发。治疗有效率约80%。急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为每日600~2000mg。一般从小剂量开始，3~5天内逐渐增加至治疗剂量，每日2~3次；维持治疗剂量为每日500~1500mg。老年及体弱者剂量适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。一般起效时间为7~10天。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近，在治疗中应监测血锂浓度。急性期治疗血药浓度应维持在0.8~1.2mmol/L，维持治疗时为0.4~0.8mmol/L。缺钠或肾脏疾病易致锂盐蓄积中毒，必须加以注意。
在合并电抽搐治疗时，由于锂盐具有加强肌肉松弛剂的作用，使呼吸恢复缓慢，故锂盐剂量宜小。
(2)抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸钠广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型。卡马西平和丙戊酸钠的治疗剂量均为每日400~1200mg，也可与碳酸锂联用，但剂量应适当减小。卡马西平常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。丙戊酸钠较为安全，常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。
2.抗精神病药 氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇控制急性躁狂起效快，第二代抗精神病药奥氮平、利培酮、喹硫平等均能有效地控制双相情感障碍发作。病情严重者可肌内注射氯丙嗪每日50~100mg，分2次给药；或用氟哌啶醇，每次5~10mg，每日2~3次。病情较轻的病人宜口服抗精神病药物氯丙嗪每日200~600mg、氟哌啶醇每日10~20mg、氯氮平每日200~500mg，按每日2~3次给药；奥氮平每日5~20mg，晚1次服用，利培酮每日2~6mg。
(二)电抽搐治疗
电抽搐治疗对急性重症躁狂发作或对锂盐治疗无效的病人有效，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日1次，4~10次为一疗程。合并药物治疗的病人应适当减少药物剂量。
(三)心理治疗
研究表明躁狂发作在药物治疗的基础上，辅助心理治疗，优于单一药物治疗效果；对抑郁发作的治疗和预防效果优于躁狂发作。采用支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗和短程精神分析治疗等均能提高病人的社会适应能力，使病人学会面对现实，改善人格结构，更好地应付现实中的各种问题。可采用个别心理治疗、家庭婚姻治疗和小组治疗等形式。结合心理治疗可以提高病人服药的依从性，提高自知力的恢复，减慢抑郁、躁狂间的转化，稳定病情，减少复发，降低再住院率，促进心理社会功能的恢复。
三、中医治疗
双相情感障碍抑郁发作的中医治疗，郁证参照抑郁症、癫证参照精神分裂症。躁狂发作的中医治疗如下：
(一)辨证论治
1.痰火扰神
症状 性急易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，烦躁，突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，少食或多食不眠；舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。
治法 清泄肝火，涤痰醒神。
方药 生铁落饮(《医学心悟》)。生铁落、钩藤、胆星、贝母、橘红、菖蒲、远志、茯神、茯苓、辰砂、天冬、麦冬、玄参、连翘、丹参。如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者，同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍。脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸泻肝清火。阳明火盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者，可用加减承气汤荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦渴引饮者，加石膏、知母以清热。神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸以化痰安神。
2.火盛伤阴
症状 狂病日久，其势较急，呼之能自止，但有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红而秽；舌红少苔或无苔，脉细数。
治法 滋阴降火，安神定志。
方药 二阴煎(《景岳全书》)。生地、麦冬、玄参、黄连、木通、竹叶、灯心草、茯神、酸枣仁、甘草。亦可合定志丸以资调理。
3.痰结血瘀
症状 狂病日久不愈，面色黯滞而秽，躁扰不安，多言，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦；舌质紫黯有瘀斑，苔薄黄，脉弦细或细涩。
治法 豁痰化瘀。
方药 癫狂梦醒汤(《医林改错》)。桃仁、赤芍、柴胡、大腹皮、陈皮、青皮、苏子、桑皮、半夏、木通、香附、甘草。
4.心肾失调
症状 狂病久延，时作时止，势已轻瘥，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦闷焦躁，口干便难；舌尖红，无苔或有剥裂，脉细数。
治法 育阴潜阳，交通心肾。
方药 黄连阿胶汤(《伤寒论》)合天王补心丹(《摄生秘剖》)。川黄连、牛黄、黄芩、生地黄、阿胶、当归身、生白芍；人参、丹参、玄参、酸枣仁、柏子仁、天门冬、麦门冬、茯苓、远志、桔梗、五味子。
(二)中成药
躁狂发作参照精神分裂症的狂证选药：牛黄安宫丸、牛黄清心丸用于火盛伤阴者；苏合香丸用于痰火扰神者；朱砂安神丸适用于神志不宁者。抑郁发作参照抑郁症的郁证选药：解郁安神冲剂用于情志不舒，肝郁气滞；逍遥丸用于肝气郁结；柴胡舒肝丸用于肝气犯胃。
(三)针灸治疗
1.体针 辨证取穴或对症取穴。
主穴：水沟、少商、隐白、大陵、风府等。辨证属痰、热者，配曲池、丰隆、大椎、百会等。躁狂发作时用泻法；亦可在水沟与百会、大椎与风府这两组穴位上加用强刺激电针治疗。
2.水针 取心俞、巨阙、足三里、三阴交等。每次取1~2穴，用25~50ml氯丙嗪穴位注射，每日1次，各穴交替应用。主要用于治疗躁狂发作。
【预防与调护】
1.预防要点 预防双相障碍的发病，应重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；有效防止外界因素的侵扰，提高心理应激能力是预防心境障碍发生的有效途径。预防抗抑郁药和抗精神病药诱发的躁狂与抑郁发作。
2.调护要点 对于躁狂发作的病人，首先迅速采取有效的治疗措施，力争短期控制病人的兴奋症状；将躁狂的病人安置在安静的隔离房间，或暂时与其他病人隔开，防止冲动伤人；对极度兴奋的病人，可采取保护带约束于床上。在约束期间，应严密观察，防止皮肤损伤或妨碍血液循环，保护病人的安全。还应加强个人卫生护理，及时补充液体和营养，防止由于躁狂发作引起的衰竭。对抑郁发作病人，按抑郁障碍调护。
根据病人不同的心理状态做好心理安慰与指导，建立良好的医护关系；合理安排好工作和娱乐活动，进行家庭干预及健康教育，有益于病人康复。
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