摘要
强迫症即强迫性神经症(obsessive - compulsive neurosis)，是以强迫观念、强迫意向和强迫动作为主要临床症状的一类神经症。临床特征是病人意识到强迫观念、强迫意...
强迫症即强迫性神经症(obsessive-compulsive neurosis)，是以强迫观念、强迫意向和强迫动作为主要临床症状的一类神经症。临床特征是病人意识到强迫观念、强迫意向和强迫动作是不必要的，欲控制而不能控制。由于病人的自知力完好，常为这些强迫症状苦恼和不安。我国强迫症的患病率约为0.3%。国外有资料显示普通人群患病率为0.5‰。发病年龄多在16~30岁之间。男女患病率相近，其中脑力劳动者居多。
本病中医学无相应的病名，历代文献亦无具体论述。但《内经》有云：“肝为将军之官，谋虑出焉”；“胆为中正之官，决断出焉”。本病病变关乎谋虑决断，故《内经》之论揭示了本病病变所在，对于指导临床治疗具有重要意义。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.遗传因素 遗传因素的影响目前尚不清楚。有研究报道，强迫症病人的一级家属中焦虑障碍的患病率显著高于对照组，强迫症的风险率并不增加。但由于有关强迫症的遗传学研究不多，结论缺乏一定的说服力。
2.神经生化 不少研究证据支持强迫症病人存在5-HT功能异常。精神药理学研究显示，具有抑制5-HT再摄取作用的药物对强迫症疗效较好，如氯米帕明、氟西汀等；一些研究发现，5-HT受体拮抗剂能逆转氯米帕明的治疗作用，口服5-HT受体激动剂MCPP(M-氯苯哌嗪)能使病人的强迫症状恶化。新近的一些研究提示，强迫症病人血液中5-HT的浓度较正常对照组低。研究提示单胺类神经递质中的多巴胺和胆碱能系统可能也参与了部分强迫症病人的发病。有学者认为强迫症可能是一种在病理生理方面具有异源性的障碍。
3.脑病理学 脑影像学的研究发现，强迫症病人可能存在额叶和基底节神经回路的异常。1988年Rapoport等人综合有关强迫症影像学研究的文献资料后指出：基底节存在一个对初始刺激认知和行为释放的机制。感觉刺激从感觉器官传至皮质，再传至纹状体，如果感觉刺激与纹状体中储存的信息内容相一致，则发生正常反应；如果感觉输入信息起源于前扣带皮质，这部分皮质能在没有适当感觉刺激的情况下引发行为反应，就会出现强迫行为。近年来，这一假说得到了神经影像学及神经药理学研究的支持。
4.心理学理论 行为学理论认为强迫症是一种对特定情境的习惯性反应。由于某些强迫行为和强迫性仪式动作可能暂时减轻焦虑，因而被视为缓解焦虑的手段；因病人反复使用这种应对方式，导致重复的仪式行为不断强化。
此外，个体的人格特征（强迫型人格）和生活事件在疾病的发生中也起到一定作用。
二、中医病因病机
中医学认为，本病的发生与情志因素或体质虚弱密切相关。肝主谋虑，胆主决断，病变脏腑多涉及肝胆。本病多见于平素胆怯之人，复因情志所伤，以致肝胆谋虑失职，气血失和，进而化为气、火、痰、瘀、虚等病理变化，临床特点主要表现为多虑而犹豫不决。
【临床表现】
一、强迫观念
1.强迫性怀疑(obsessive doubt) 指对已经完成的事情，明知已做得很好，但仍反复怀疑，不能放心。常见如反复怀疑门窗是否锁好、信封是否粘牢、是否贴了邮票，或医生处方剂量是否准确等。
2.强迫性回忆(obsessive reminiscence) 对既往的事件或经历进行反复回忆，明知无实际意义且无必要，却无法摆脱，萦绕于心。
3.强迫性穷思竭虑(obsessive ruminations) 反复思索一些无实际意义的问题，如“地球为什么叫地球？地球上的人为什么分男女？先有男还是先有女？”等。
4.强迫性对立思维(obsessive contradictory ideas) 病人脑海中经常出现对立的思想。例如看到“和平”立即想到“战争”，见到“快乐”就联想到“痛苦”等相反概念。
二、强迫意向及动作
1.强迫意向(obsessive intention) 指强迫性地出现与意愿相反的想法。如某律师每次出庭都忍不住想说出对自己当事人不利的理由，虽明知不能说，仍因此产生恐惧和焦虑，进而回避上法庭辩护。
2.强迫性洗涤(obsessive washings) 病人总担心自己未洗干净而反复洗涤，如反复洗手，明知手已洁净，却无法控制，甚至将手洗破仍无法停止，为此痛苦不已。
3.强迫性计数(obsessive counting) 表现为不可控制的计数冲动。如见到路旁树木便开始计数，若中途被打断则必须从头再来，否则感到烦躁难忍。
4.强迫性仪式动作(obsessive rituals) 指病人必须完成一套固定程序才能安心，否则焦虑不安。如某学生进教室门槛时总要先停下，立正后才进入，如此方能心安。
上述症状中以强迫观念最为常见，强迫行为多为缓解强迫观念引起的焦虑而采取的顺应行为。病人体验到这些观念源于自我，意识到症状异常，但欲罢不能。病程迁延者可表现为以仪式化动作为主，精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症病人常伴有抑郁、焦虑及其他神经症症状，但均为继发表现。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.症状标准
(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：①以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述混合形式。
(2)病人称强迫症状起源于自己内心，非被别人或外界强加。
(3)强迫症状反复出现，病人认为无意义，感到不快甚至痛苦，试图抵抗但无效。
2.严重标准 社会功能受损。
3.病程标准 符合症状标准至少已3个月。
4.排除标准 ①排除其他精神障碍继发的强迫症状；②排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所致的继发性强迫症状。
(二)鉴别诊断
1.恐惧症和焦虑症 恐惧症和强迫症的焦虑均为继发性。焦虑症的焦虑无具体对象，属原发症状；恐惧症的对象来自外界现实；而强迫性恐惧观念和行为源于病人内心的主观体验，其回避行为与强迫怀疑和担忧密切相关。
2.抑郁症 约20%抑郁症患者可伴发强迫症状，但症状较轻，缺乏积极的反强迫愿望。而强迫症亦可继发抑郁情绪，鉴别关键在于识别原发症状。
3.精神分裂症 精神分裂症患者可出现强迫症状，但通常无痛苦体验，无主动克制或摆脱的愿望，缺乏治疗要求，且内容荒谬离奇，无自知力。精神检查可发现幻觉、妄想等典型症状。
4.脑器质性精神障碍 中枢神经系统器质性病变，特别是基底节病变，可引发强迫症状。对于发病年龄较晚者，诊断强迫症应慎重，需结合神经系统体征及相关辅助检查（如头颅CT或MRI）进行鉴别。
二、中医辨证与辨病
1.辨病位 本病病位主要在肝、胆，涉及心等脏腑。病在肝胆者常表现为谋虑而不能决断；病在心者则见心神不宁、心悸失眠等。
2.辨病性 本病有虚有实。虚者多为阴血不足，心神失养；实者多为气滞、火热、痰浊、瘀血等阻滞肝胆气机，导致谋断失职。
【治疗】
一、治疗原则
西医治疗以药物与心理治疗联合应用效果较好。药物首选氯米帕明及选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。可根据伴随症状在基础治疗上加用其他药物强化疗效；心理行为治疗包括支持性心理治疗、暴露疗法和反应防止法等；极少数难治性病例可考虑精神外科手术治疗。
中医治疗以辨证论治为指导，重点在于肝胆调理，随症变通。临证尤应辨清病性属气、火、痰、瘀、虚，方不致偏颇。
二、西医治疗
1.药物治疗 氯米帕明最为常用，每日剂量150~300mg，分2次服用。一般从小剂量开始，约10天内加至治疗量，2~3周起效。疗程不少于3~6个月。SSRIs类药物如舍曲林、帕罗西汀等疗效与氯米帕明相近，不良反应较少。若伴明显焦虑，可合用苯二氮䓬类药物；对难治性强迫症，可联用心境稳定剂如卡马西平或锂盐，可能有一定疗效。
2.心理治疗 目的是提高病人对自身个性缺陷及疾病的客观认识，减轻精神负担和焦虑情绪，使其认识到该病多为迁延性，从而放下心理包袱，增强安全感；学习合理应对方式，提升战胜疾病的信心。同时提高家属认知，协助病人康复。鼓励病人积极参与有益的文体活动，逐步摆脱强迫状态。
行为治疗、认知治疗均适用于强迫症。系统脱敏疗法和厌恶疗法可选用，前者通过逐步减少重复行为的次数和时间，后者可用弹击手臂等方式干预强迫观念。森田疗法对强迫症亦有一定疗效。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.胆郁痰扰
症状 情绪低沉，恐惧多疑，易惊多梦，头昏呆滞，幻想，胸闷口苦；舌苔腻，脉弦滑。
治法 化痰解郁，温胆安神。
方药 温胆汤(《千金要方》)加减。半夏、云苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生龙齿、远志、石菖蒲。痰郁化热者，加胆南星、黄芩、黄连；血瘀者，加桃仁。
2.气郁血瘀
症状 情志抑郁，多疑善虑，不安易怒，噩梦纷纭，两胁窜痛，遇怒加重，嗳气泛酸；舌有瘀斑，脉弦涩。
治法 疏肝解郁，理气活血。
方药 逍遥散(《和剂局方》)加减。柴胡、赤芍、当归、香附、白术、淡竹叶、茯苓、麦芽、枳实、莱菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者，加合欢皮、郁金；血瘀甚者，加桃仁、红花；有热象者，加栀子、丹皮。
3.肝胆湿热
症状 情绪躁动，烦躁不已，穷思竭虑，联想不断，喜怒无常，面红口苦，胁肋胀满；舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。
治法 清肝利胆，泻火安神。
方药 龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。龙胆草、柴胡、丹皮、栀子、当归、郁金、黄芩。若热耗阴伤者，加沙参、麦冬、生地、枸杞子；痰热盛者，加生铁落饮、胆南星。
4.虚火扰神
症状 多虑烦恼，心悸，失眠多梦，精神紧张，胸闷不舒，五心烦热，咽干口燥，盗汗；舌红少津，脉细数。
治法 滋阴清热，养心安神。
方药 天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。生地、五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗。思绪纷乱者，加石菖蒲、龙齿；气郁不舒者，加郁金。
(二)针灸治疗
1.体针 根据病症选取相应穴位。①以情绪不稳、烦躁、失眠为主者，取阳陵泉、太冲、三阴交等穴；②以情绪低落、烦闷、多疑为主者，取支沟、期门、脾俞等穴；③以精神不振、思虑、胆怯为主者，取内关、神门等穴；④以情绪不稳、烦躁易怒、惊恐为主者，取肾俞、太溪、三阴交等穴。
2.耳针 取穴：神门、交感、心、肝、肾、皮质下。每次选2~3穴，每日或隔日1次。可采用针刺、耳穴埋针或王不留行子贴压。
【预防与调护】
注意心理卫生，引导病人将注意力从强迫症状转移到日常生活、学习和工作中，有助于减轻焦虑；帮助病人学习应对压力的积极方法和技巧，增强自信，不回避困难，培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质，是预防和调护的关键。
本病中医学无相应的病名，历代文献亦无具体论述。但《内经》有云：“肝为将军之官，谋虑出焉”；“胆为中正之官，决断出焉”。本病病变关乎谋虑决断，故《内经》之论揭示了本病病变所在，对于指导临床治疗具有重要意义。
【病因病理】
一、西医病因病理
1.遗传因素 遗传因素的影响目前尚不清楚。有研究报道，强迫症病人的一级家属中焦虑障碍的患病率显著高于对照组，强迫症的风险率并不增加。但由于有关强迫症的遗传学研究不多，结论缺乏一定的说服力。
2.神经生化 不少研究证据支持强迫症病人存在5-HT功能异常。精神药理学研究显示，具有抑制5-HT再摄取作用的药物对强迫症疗效较好，如氯米帕明、氟西汀等；一些研究发现，5-HT受体拮抗剂能逆转氯米帕明的治疗作用，口服5-HT受体激动剂MCPP(M-氯苯哌嗪)能使病人的强迫症状恶化。新近的一些研究提示，强迫症病人血液中5-HT的浓度较正常对照组低。研究提示单胺类神经递质中的多巴胺和胆碱能系统可能也参与了部分强迫症病人的发病。有学者认为强迫症可能是一种在病理生理方面具有异源性的障碍。
3.脑病理学 脑影像学的研究发现，强迫症病人可能存在额叶和基底节神经回路的异常。1988年Rapoport等人综合有关强迫症影像学研究的文献资料后指出：基底节存在一个对初始刺激认知和行为释放的机制。感觉刺激从感觉器官传至皮质，再传至纹状体，如果感觉刺激与纹状体中储存的信息内容相一致，则发生正常反应；如果感觉输入信息起源于前扣带皮质，这部分皮质能在没有适当感觉刺激的情况下引发行为反应，就会出现强迫行为。近年来，这一假说得到了神经影像学及神经药理学研究的支持。
4.心理学理论 行为学理论认为强迫症是一种对特定情境的习惯性反应。由于某些强迫行为和强迫性仪式动作可能暂时减轻焦虑，因而被视为缓解焦虑的手段；因病人反复使用这种应对方式，导致重复的仪式行为不断强化。
此外，个体的人格特征（强迫型人格）和生活事件在疾病的发生中也起到一定作用。
二、中医病因病机
中医学认为，本病的发生与情志因素或体质虚弱密切相关。肝主谋虑，胆主决断，病变脏腑多涉及肝胆。本病多见于平素胆怯之人，复因情志所伤，以致肝胆谋虑失职，气血失和，进而化为气、火、痰、瘀、虚等病理变化，临床特点主要表现为多虑而犹豫不决。
【临床表现】
一、强迫观念
1.强迫性怀疑(obsessive doubt) 指对已经完成的事情，明知已做得很好，但仍反复怀疑，不能放心。常见如反复怀疑门窗是否锁好、信封是否粘牢、是否贴了邮票，或医生处方剂量是否准确等。
2.强迫性回忆(obsessive reminiscence) 对既往的事件或经历进行反复回忆，明知无实际意义且无必要，却无法摆脱，萦绕于心。
3.强迫性穷思竭虑(obsessive ruminations) 反复思索一些无实际意义的问题，如“地球为什么叫地球？地球上的人为什么分男女？先有男还是先有女？”等。
4.强迫性对立思维(obsessive contradictory ideas) 病人脑海中经常出现对立的思想。例如看到“和平”立即想到“战争”，见到“快乐”就联想到“痛苦”等相反概念。
二、强迫意向及动作
1.强迫意向(obsessive intention) 指强迫性地出现与意愿相反的想法。如某律师每次出庭都忍不住想说出对自己当事人不利的理由，虽明知不能说，仍因此产生恐惧和焦虑，进而回避上法庭辩护。
2.强迫性洗涤(obsessive washings) 病人总担心自己未洗干净而反复洗涤，如反复洗手，明知手已洁净，却无法控制，甚至将手洗破仍无法停止，为此痛苦不已。
3.强迫性计数(obsessive counting) 表现为不可控制的计数冲动。如见到路旁树木便开始计数，若中途被打断则必须从头再来，否则感到烦躁难忍。
4.强迫性仪式动作(obsessive rituals) 指病人必须完成一套固定程序才能安心，否则焦虑不安。如某学生进教室门槛时总要先停下，立正后才进入，如此方能心安。
上述症状中以强迫观念最为常见，强迫行为多为缓解强迫观念引起的焦虑而采取的顺应行为。病人体验到这些观念源于自我，意识到症状异常，但欲罢不能。病程迁延者可表现为以仪式化动作为主，精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症病人常伴有抑郁、焦虑及其他神经症症状，但均为继发表现。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.症状标准
(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：①以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；③上述混合形式。
(2)病人称强迫症状起源于自己内心，非被别人或外界强加。
(3)强迫症状反复出现，病人认为无意义，感到不快甚至痛苦，试图抵抗但无效。
2.严重标准 社会功能受损。
3.病程标准 符合症状标准至少已3个月。
4.排除标准 ①排除其他精神障碍继发的强迫症状；②排除脑器质性疾病，尤其是基底节病变所致的继发性强迫症状。
(二)鉴别诊断
1.恐惧症和焦虑症 恐惧症和强迫症的焦虑均为继发性。焦虑症的焦虑无具体对象，属原发症状；恐惧症的对象来自外界现实；而强迫性恐惧观念和行为源于病人内心的主观体验，其回避行为与强迫怀疑和担忧密切相关。
2.抑郁症 约20%抑郁症患者可伴发强迫症状，但症状较轻，缺乏积极的反强迫愿望。而强迫症亦可继发抑郁情绪，鉴别关键在于识别原发症状。
3.精神分裂症 精神分裂症患者可出现强迫症状，但通常无痛苦体验，无主动克制或摆脱的愿望，缺乏治疗要求，且内容荒谬离奇，无自知力。精神检查可发现幻觉、妄想等典型症状。
4.脑器质性精神障碍 中枢神经系统器质性病变，特别是基底节病变，可引发强迫症状。对于发病年龄较晚者，诊断强迫症应慎重，需结合神经系统体征及相关辅助检查（如头颅CT或MRI）进行鉴别。
二、中医辨证与辨病
1.辨病位 本病病位主要在肝、胆，涉及心等脏腑。病在肝胆者常表现为谋虑而不能决断；病在心者则见心神不宁、心悸失眠等。
2.辨病性 本病有虚有实。虚者多为阴血不足，心神失养；实者多为气滞、火热、痰浊、瘀血等阻滞肝胆气机，导致谋断失职。
【治疗】
一、治疗原则
西医治疗以药物与心理治疗联合应用效果较好。药物首选氯米帕明及选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。可根据伴随症状在基础治疗上加用其他药物强化疗效；心理行为治疗包括支持性心理治疗、暴露疗法和反应防止法等；极少数难治性病例可考虑精神外科手术治疗。
中医治疗以辨证论治为指导，重点在于肝胆调理，随症变通。临证尤应辨清病性属气、火、痰、瘀、虚，方不致偏颇。
二、西医治疗
1.药物治疗 氯米帕明最为常用，每日剂量150~300mg，分2次服用。一般从小剂量开始，约10天内加至治疗量，2~3周起效。疗程不少于3~6个月。SSRIs类药物如舍曲林、帕罗西汀等疗效与氯米帕明相近，不良反应较少。若伴明显焦虑，可合用苯二氮䓬类药物；对难治性强迫症，可联用心境稳定剂如卡马西平或锂盐，可能有一定疗效。
2.心理治疗 目的是提高病人对自身个性缺陷及疾病的客观认识，减轻精神负担和焦虑情绪，使其认识到该病多为迁延性，从而放下心理包袱，增强安全感；学习合理应对方式，提升战胜疾病的信心。同时提高家属认知，协助病人康复。鼓励病人积极参与有益的文体活动，逐步摆脱强迫状态。
行为治疗、认知治疗均适用于强迫症。系统脱敏疗法和厌恶疗法可选用，前者通过逐步减少重复行为的次数和时间，后者可用弹击手臂等方式干预强迫观念。森田疗法对强迫症亦有一定疗效。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.胆郁痰扰
症状 情绪低沉，恐惧多疑，易惊多梦，头昏呆滞，幻想，胸闷口苦；舌苔腻，脉弦滑。
治法 化痰解郁，温胆安神。
方药 温胆汤(《千金要方》)加减。半夏、云苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生龙齿、远志、石菖蒲。痰郁化热者，加胆南星、黄芩、黄连；血瘀者，加桃仁。
2.气郁血瘀
症状 情志抑郁，多疑善虑，不安易怒，噩梦纷纭，两胁窜痛，遇怒加重，嗳气泛酸；舌有瘀斑，脉弦涩。
治法 疏肝解郁，理气活血。
方药 逍遥散(《和剂局方》)加减。柴胡、赤芍、当归、香附、白术、淡竹叶、茯苓、麦芽、枳实、莱菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者，加合欢皮、郁金；血瘀甚者，加桃仁、红花；有热象者，加栀子、丹皮。
3.肝胆湿热
症状 情绪躁动，烦躁不已，穷思竭虑，联想不断，喜怒无常，面红口苦，胁肋胀满；舌红，苔黄或黄腻，脉弦数。
治法 清肝利胆，泻火安神。
方药 龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减。龙胆草、柴胡、丹皮、栀子、当归、郁金、黄芩。若热耗阴伤者，加沙参、麦冬、生地、枸杞子；痰热盛者，加生铁落饮、胆南星。
4.虚火扰神
症状 多虑烦恼，心悸，失眠多梦，精神紧张，胸闷不舒，五心烦热，咽干口燥，盗汗；舌红少津，脉细数。
治法 滋阴清热，养心安神。
方药 天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。生地、五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗。思绪纷乱者，加石菖蒲、龙齿；气郁不舒者，加郁金。
(二)针灸治疗
1.体针 根据病症选取相应穴位。①以情绪不稳、烦躁、失眠为主者，取阳陵泉、太冲、三阴交等穴；②以情绪低落、烦闷、多疑为主者，取支沟、期门、脾俞等穴；③以精神不振、思虑、胆怯为主者，取内关、神门等穴；④以情绪不稳、烦躁易怒、惊恐为主者，取肾俞、太溪、三阴交等穴。
2.耳针 取穴：神门、交感、心、肝、肾、皮质下。每次选2~3穴，每日或隔日1次。可采用针刺、耳穴埋针或王不留行子贴压。
【预防与调护】
注意心理卫生，引导病人将注意力从强迫症状转移到日常生活、学习和工作中，有助于减轻焦虑；帮助病人学习应对压力的积极方法和技巧，增强自信，不回避困难，培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质，是预防和调护的关键。
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