摘要
第一节 概述
应激相关障碍(psychogenic mental disorders)是指一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应，从而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本...
第一节 概述
应激相关障碍(psychogenic mental disorders)是指一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应，从而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；个体的易患性，如人格特点、教育程度、智力水平以及生活态度和信念等，包括价值观、行为模式以及历史形成的信念体系，同时与文化背景等有关。精神病学的临床经验和研究表明：文化背景除影响对应激源的认知、反应和应对方式外，还影响精神疾病的易患性、患病率、诊断技术和求治方式，同时影响精神疾病的体验和疾病行为。本组疾病不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍及各种非心理因素所致精神障碍。
一、心理社会应激源
应激一词有多重含义，可以指刺激和对刺激的反应，还可以描述个体在面临危险威胁或挑战时的一种状态，包括生理和心理两方面的反应。20世纪50年代，Selye在“全身适应性综合征”(general adaptation syndrome，GAS)中使用“应激”(stress)一词来描述外界刺激对机体的影响，意为机体的反应，而将stressor作为应激源。Selye将应激源分为两类：一类叫良性应激(eustress)，可以给人振奋，增强动力，带来益处；另一类叫不良性应激(distress)，使人感到悲痛或苦恼，若不给予适当处理，可导致疾病发生。
心理社会应激源，即生活事件。凡是需要个体动员自身的心理、生理资源或外部资源进行调节，重新加以适应生活境遇的改变和环境改变都可以视为生活事件。常见的生活事件包括婚姻及家庭环境问题；工作或学习方面的问题以及社会环境因素等方面的问题。按照事件的频度和强度，可以将生活事件进一步划分，有的是大多数人都会经历的事件，有的则是相对的罕见事件。将那些威胁到个体的生存或精神世界完整，带来异乎寻常痛苦的一类事件，称之为创伤性事件(traumatic event)。按不同环境因素，将应激源分类如下：
1.家庭环境因素 家庭中常见的应激因素有父母离异、亲子关系恶劣、家庭成员间(婆媳、翁婿)关系紧张、子女远离父母形成“空巢”状态、家中重大经济困难等。尤其是配偶丧亡，对存活的配偶是极大的痛苦，特别是毫无思想准备的配偶丧亡，刺激更大。此外，随着社会发展，工业化、都市化及经济变革发展，人们价值观的改变、家庭结构和家庭成员关系变化，形成了新的应激因素。如老年人退休后，子女对老年人的关照与尊重可能发生变化，加重了老人的孤独和寂寞。
2.工作或学习环境因素 常见工作负担过重，兼职过多，过于繁忙，形成角色冲突，加上个人不能左右面临的困境；或工作不能胜任，虽十分努力，事业上成就寥寥无几；或因转换职业，工作与所学专业或与志趣不一致，工作中被动，总有压抑感；或工作过少，单调乏味，缺乏新颖感与创新性等均可构成应激因素。对学生来说，无论是升学竞争，进入新的学习环境，功课负担过重，还是各种测验考试、中止学习、毕业分配不满意、师生及同学间关系不融洽等均可构成学生的应激因素，但是，面对这些因素，随个人的志趣、抱负、能力、价值观不同，受影响的程度会有所不同。
3.社会环境因素 严重的自然灾害，如水灾、火灾、地震、飓风、泥石流等突然发生，造成巨大损失，甚至家破人亡；城市人口剧增、交通事故、工业噪音、环境污染，以及因工作原因迁徙频繁等，都可视为社会环境应激因素。当今社会结构变迁，生活工作节奏加快，竞争加剧，社会充满了各种应激因素，如行业竞争、商品竞争、信息竞争、人才竞争、经营竞争、就业竞争、升学竞争等，挑战与机遇共存，处处使人们面临新旧压力；移民也是一种社会应激因素；战争给人们带来精神上、物质上巨大的损失，更是一种严重的社会应激因素。
二、应激反应
人们在应激情境，或遭遇应激事件时，可出现一系列心理、生理和行为改变，在心理上表现警觉性增高，对刺激敏感，注意力分散，易出差错；思维单一、刻板，缺乏灵活性，且思维杂乱，毫无头绪；情绪不稳定、易激惹、易哭泣，或表情茫然，或激情发作，或焦虑不安、紧张恐惧，亦可出现抑郁、悲观，或欣喜若狂。在生理上表现自主神经功能紊乱，如心跳加快、血压升高、头昏头痛、睡眠障碍、胃肠不适、食欲下降、肌肉紧张、月经不调等。在行为上表现坐立不安、震颤，或刻板、转换动作等。应激反应对健康的影响，无论从生理、心理还是行为观察的角度都难以确立应激反应与应激源强度的线性对应关系。研究发现，人类应激反应的强度一方面与外界刺激的强度有关，同时受到多种心理、社会因素的影响和制约，如应激的认知评价、应付方式及心理防御机制等。
Selye(1946年)描述了动物处于不同应激情况下，躯体的生理及病理学方面的改变。他发现无论外界刺激性质如何，机体的反应是非特异性的，并称这种反应为“全身适应综合征”。大致可分为三个阶段：第一阶段是警觉期，此期又可细分为休克期和抗休克期。此时，机体尚未产生适应性。第二阶段是阻抗期或抵抗期，在此阶段机体动员了全身的防御机制，阻抗能力高于正常水平，是适应的最佳时期。第三阶段是耗竭期，此时，获得的适应手段已渐衰竭，若进而发展，则可出现疾病。Selye提出GAS的三个阶段不一定都依次出现，多数只引起第一和第二阶段的反应变化，且绝大多数是可逆的，如得到适当的调节、补偿或休息，机体是可以恢复正常的。只有极严重的反应才会很快导致衰竭。
20世纪50~60年代，以Lazarus为代表，提出了对应激反应的调整因素，强调认知评价在应激过程中的中介作用(Dobson，1982年)，把应激看成“相互依赖的变量系统”和高度个体化的过程。对应激的反应取决于个体对自己处置冲突的能力及对这种冲突造成后果好坏的评价。对冲突或事件威胁性质的评价与判断，明显受到个人特点(人格特点、既往经验)的影响。很显然，一个对某人是威胁性的事件，对其他人不一定也构成威胁。在某一时间，某种条件下构成的威胁，并不一定在另一时间或条件下也形成威胁。应激反应不单是外界直接作用的结果，而是受到认知评价的调节。
三、应激反应的中介机制
一般认为，应激源主要通过对机体的以下几个主要系统产生影响。
1.中枢神经系统 目前的研究表明，情绪状态和行为与神经结构中的边缘系统(情绪脑)关系密切，额叶是与情绪有关的新皮质。应激产生的情绪变化通过神经系统影响机体各系统各器官的功能状态。如处于愤怒或恐惧时，整个交感神经系统被激活，致使心率加快、血压升高、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖升高、胃肠功能紊乱，有的出现头痛、腰背疼、唾液分泌减少、呼吸加快、尿频等现象。
2.神经内分泌系统 在应激状态下，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)，引起垂体前叶的促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加，促使肾上腺皮质激素分泌增加，并刺激糖皮质激素的合成与释放，使机体处于备战或逃跑状态。应激状态下，除垂体分泌ACTH外，还有生长激素、泌乳素、甲状腺素、内啡肽等。另外，一些代谢性内分泌激素也参与应激反应。
3.中枢神经递质系统 神经生化研究的进展，提示了人类和动物的警觉、情绪和行为与某些中枢神经递质的功能有关。目前，公认的中枢神经递质有胆碱类、单胺类、氨基酸类和神经肽类。其中主要的有去甲肾上腺素(NE)、下丘脑肽(CRF)、乙酰胆碱(ACh)和阿片肽等。
应激引起的中枢神经递质的改变，同样也与应激因素的种类和强度有关。对去甲肾上腺素，在中等程度应激状态下，可见脑中去甲肾上腺素开始升高，短时期后，降到比原来更低的水平；同时，去甲肾上腺素的合成与分解加速；在严重应激状态下，则出现去甲肾上腺素的耗竭。对5-羟色胺，在弱刺激下，血中5-羟色胺水平增高，其代谢物质5-HIAA排出增加；在强烈刺激下，整个大脑的5-羟色胺有轻度耗竭，如中央隆起、杏仁核、海马、扣带回、背中缝核等的5-羟色胺耗竭，以丘脑下部最为明显。但与去甲肾上腺素能神经元比较，5-羟色胺能神经元不那么敏感。
4.免疫系统的调节作用 研究表明，长期应激状态下可以导致人体免疫功能改变，从而导致器官疾病或心身疾病的发生。实验研究表明，长期应激状态下，除有细胞免疫紊乱、机体组织的特异性改变外，还可以引起抗体水平、细胞免疫活性物质和淋巴细胞数量的变化，导致免疫功能下降。虽然目前许多研究是阐述应激状态下影响应激对免疫调节的单个介体机制，但有理由推测在免疫细胞的微环境中是由内分泌激素及中枢神经递质共同作用，以表达中介机制的。
在中枢神经系统、神经内分泌系统、中枢神经递质以及免疫系统等四大系统之间，实验已证明存在着复杂的反馈调节关系，从而产生了心理神经免疫学的概念(Volhardt，1991年)。当然，在上述四个系统之间，不可能只存在单向联系，它们间存在双向通道，相互作用，形成一个调节应激的反馈网。
四、中医对应激的认识
中医理论认为，在正常的生理状态下，五志既可以表达人的喜怒哀乐，又可以反映脏腑功能的盛衰。如万事如意则喜，久虑不解则思，事后不知结果则忧，逢凶涉险则惊，事出愿违则怒，此乃事所触而志所感。脏腑功能健旺，虽逢喜怒则顷刻即释，虽遇惊恐则顿时即安，虽有忧思则瞬间即解，故不至于伤及意志而为害。若脏腑功能失调，正气抵御无能则喜怒无常，忧思积虑，惊惕恐慌，终日无所安宁，以至意志丧失而酿成诸般病恙。
对于情志因素的致病作用，中医注意到情绪反应的强度、持续的时间、情绪的性质，这三方面因素均是相对于躯体调节能力而言的。从情志反应的强度而言，中医认为暴怒、大悲、骤然大惊、狂喜、极度恐惧等激烈的情志活动，在短时间内波动才可致病；从情志活动持续的时间而言，中医认为抑郁、失志、久悲、苦思、过忧等持续时间较久的不良心境才可成为致病因素。唐代孙思邈《千金要方·养性序》说：“又且才所不逮而强思之伤也，力所不胜而强举之伤也，深忧重恚伤也，悲哀憔悴伤也，喜乐过度伤也，汲汲所欲伤也，戚戚所患伤也，久谈言笑伤也。”《类经》中也指出：肝虽在志为怒，“甚则自伤”；肺虽在志为忧，“过则损也”；“恐而不已”，则内感于肾，故伤也；脾虽在志为思，“甚则自伤”；心亦然，“虽志为喜，甚则自伤”。其中“甚”、“过”即指情志活动反应的强度超过一般程度，“不已”则指情志活动持续的时间。陈无择《三因极一病证方论·五劳证治》中也谈到“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神不宁而为病，故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳；曲运神机则心劳；意外致思则脾劳；预事而忧则肺劳；矜持志节则肾劳。”也指出了情志太过致伤五脏。以情志刺激的性质而言，中医认为不同的情志刺激，其致病的状况有所不同，一般认为愤怒致病较重，忧思致病较缓慢，惊恐致病发病迅速，而喜悦则较少致病。清代冯曦《颐养诠要·卷之一》中就指出“七情伤人忧愁最深，恼怒最烈。”临床上单纯一种情志致病较少见，多见数种不同性质的情志同时或交错为病，且往往病情较为复杂。中医论情志病因注意到的这几个方面，与现代医学中心理社会因素致病的理论也相吻合。
第二节 常见应激相关障碍
在CCMD-3中应激相关障碍包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍，其中急性应激障碍主要是指急性应激性精神病(急性反应性精神病)。
1.急性应激障碍(acute stress disorders) 又称急性应激反应(acute stress reaction)是由于突然而至，且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。对急性应激反应的了解，不仅要观察其临床表现和疾病过程，还要分析发病的主要有关因素，以便采取有效的防治措施。本病发作急骤，经及时治疗，预后良好，精神状态可完全恢复正常。
2.创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD) 是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和(或)持久的反应。PTSD的早期研究主要以退伍军人、战俘及集中营的幸存者为对象，后逐渐在各种人为和自然灾害的受害者中展开。在美国越战退伍军人及其他高危群体中所报告的PTSD患病率多在3%~58%的范围内，少数报告患病率在90%以上。Green等对Buffalo Creek大坝坍塌的受害者长期追踪发现，PTSD终生患病率为59.4%，14年后的现患病率仍高达25.0%。美国社区样本中终生患病率为1%~14%。
3.适应性障碍(adjustment disorder) 是一种短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神病性症状。本病的发生是对于某一明显的处境变化或应激性生活事件所表现的不适反应，诸如更换新的工作、考入大学、移居国外、离退休后或患严重躯体疾病所引起的生活适应障碍。
国外认为本病较常见，尤其在会诊联络精神病学中，但无精确的统计数据。病人中男女两性无明显差异；也有报道在成年人中以女性多见，男女之比约为1:2。任何年龄皆可发病，但多见于成年人。
应激相关障碍相当于中医的“怒证”、“忧思证”、“悲证”、“惊恐证”，属于中医情志疾病范畴。中医学很早就认识到心理社会因素在某种情况下可以引起疾病，并将这一类病因集中概括为情志病因。《灵枢·本神篇》说：“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，……；脾，愁忧不解则伤意，意伤则挽乱，……；肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，……；肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，……；肾，盛怒不止则伤志，志伤则喜忘其前言，……。恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”本段文字中所述的致病因素，怵惕思虑、忧愁不解、悲哀动中、喜乐无极、盛怒不止均属情志病因。病位主要在心、肝、肾。中医学也认为心理社会因素致病与人的个性相关。明代医家戴思恭认为：“大凡素日性情内向，个性孤独之人，每多以往事的失误而追悔自责，以现时的不是而懊恨嗟叹，或事不遂心，或所求不得，而又不与他人所言，以致情郁不得解，气滞不得散，久成失志之患。”《证治要诀》指出：“失志者由所求不遂，或过误，自咎，懊恨嗟叹不已。”
【病因病理】
一、西医病因病理
1.急性应激障碍 突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素。应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性。应激源，无疑是发病的关键所在。可事实上并非大多数遭受异乎寻常应激的人都会出现精神障碍，而只是其中少数人发病，这就表明个体易患性和对应激的应对能力方面有一定的差异。因此，在分析具体病例时，要把应激源的性质、严重程度、当时处境和个性特点等进行综合分析及考虑。此外，整个机体健康状况也有关系，若同时存在躯体或脑器质性疾病，急性应激反应发生的危险性可能随之提高。
Kaplan将应激的后果归纳为三期：第一期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现出某种程度的定向力障碍和注意力分散，一般持续数分钟到几小时；这就是本病急性期临床主要的症状发生机理。第二期以明显的混乱，模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑、抑郁或暴怒等表现。第三期为长期的重建和再度平衡，其结果是可出现两者之一：即一方面为功能的增强及改善水平；另一方面为心理的、躯体的或人际关系之间的障碍，并可能趋向慢性化。
按照巴甫洛夫学派的论点，急速超强的应激作用于高级神经活动过程，可以导致兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突，中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”，则往往产生超限抑制。超限抑制属于保护性抑制，在抑制过程的扩散中，中枢神经系统低级部位的机能，包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这就产生了皮质与皮质下活动相互作用的异常形式。在临床上可表现为一定程度的意识障碍，精神运动性兴奋或精神运动性抑制状态，无目的的零乱动作和不受意识控制的情绪障碍等。
2.创伤后应激障碍 致病因素与急性应激障碍大致相近。发病机制主要为Kaplan的应激反应理论中应激第三期“长期的重建和再度平衡”出现障碍。
3.适应性障碍 引起适应性障碍的应激源与个性心理特点的两方面因素同样重要。在同样的应激源作用下，有的人适应良好，有的则适应不良，并不是所有的人都表现适应性障碍。这就有理由推断病前个性心理特征(即人格)起着不可忽视的作用。还有青少年的脆弱性，对应激源的体验较深，也是危险因素之一。适应性障碍也可发生于一个集体，如学校、自然灾害人群等。
二、中医病因病机
外有所触，情有所变，情动于内，则脏腑经络，气血津液亦相应地发生变化。情志怫郁而内脏腑，以致气机阻滞。七情五志的太过、不及直接地影响着脏腑功能的运转和气血津液的输化。
1.肝在志为怒，暴怒则气上，郁怒则气郁。过度愤怒可影响肝的疏泄功能，使肝气上逆，血随气逆，并走于上，故言“怒则气上”、“怒则气逆”，甚则呕血。气郁化火，肝火炽盛，耗伤阴血则水不涵木，使人体处于血亏火旺之中。
2.肺在志为忧，思为脾志，心亦主思。忧思导致气机郁结，脾气不伸，运化失调。心为脾之母，母气不行，母病及子，子盗母气，则伤及心神。
3.悲属金，主要伤及心、肺二脏。《素问·举痛论》说“悲则心系急，肺布叶举，而上，焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”《针灸甲乙经》说：“心虚则悲，悲则忧。”所以悲哀过度可使上焦郁而化火，消耗肺气，悲哀愁郁则心动，可伤及内脏，并诱发情志变化。
4.肾在志为恐，惊恐不但伤肾，而且伤及心、胆二经。《临证指南医案·惊》有“惊则伤胆，恐伤肾”；《素问·举痛论》“惊则气乱，……惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
【临床表现】
一、急性应激障碍
急性应激反应发病急速，一般当遭受超强应激性生活事件的影响后几分钟出现症状，临床表现有较大的变异性。
(1)意识障碍：多数初发症状表现为“茫然”状态或“麻木”，并伴有一定程度的意识障碍。意识障碍可见意识范围的缩小，注意力狭窄，不能领会外在刺激，并有定向力障碍，难以进行接触。
(2)精神运动性兴奋或抑制：偶有自发只言片语，词句零乱不连贯，令人难以理解。病情继续发展，可见对周围环境的进一步退缩，有的可呈现木僵状态。此时，病人自发活动明显减少，可在长时间内毫无动作，保持呆坐或卧床不起。虽有时睁眼，协调眼部运动，但缄默不语。有的则表现为激越性活动过多，如兴奋、失眠、逃跑或无目的的漫游活动，或伴有恐惧、焦虑。
(3)自主神经系统症状：心动过速、震颤、出汗、面部潮红等，显示交感神经活动占优势。
本病病程短暂，一般在几小时至一周内症状消失。恢复后对病情可有部分或大部分遗忘，难以全面回忆。
二、创伤后应激障碍
病人以各种形式反复重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可处于意识分离状态，持续时间可从数秒钟到几天不等，称为闪回(Flashback)。病人面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发心理与生理反应。
在创伤性事件后病人对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象不仅限于具体的场景与情境，还包括有关的想法、感受及话题。病人不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程中，往往给当事人带来极大的痛苦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木”或“情感麻痹”的表现。病人在整体上给人以木然、淡然的感觉。而病人自己感到似乎难以对任何事情发生兴趣，过去热衷的活动同样兴趣索然；感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入；似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；对未来心灰意冷，轻则对生活采取听天由命的态度，严重时可能万念俱灰，以至自杀。
另外一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠，紧张不安，烦躁易怒，容易受惊吓，或表现为做事不专心等。
三、适应性障碍
发病多在应激性事件发生后1~3个月内。病人的临床症状变化较大，而以情绪和行为异常为主，常见焦虑不安、烦恼、抑郁心境、胆小害怕、注意力难以集中、惶惶不知所措和易激惹等；还可伴有心慌和震颤等躯体症状；同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动。病人可感到有惹人注目的适应不良行为，或暴力冲动行为出现，但事实上很少发生。部分病人滥用酒或药物。较为严重的症状，如兴趣索然、无动力、快感缺失和食欲不振等则罕见。
1.焦虑性适应性障碍(adjustment disorder with anxiety) 以神经过敏、心烦、心悸、紧张不安、激越等为主要症状。
2.抑郁心境的适应性障碍(adjustment disorder with depressed mood) 这是在成年人较常见的适应性障碍。临床表现以明显的抑郁心境为主，可见眼泪汪汪、无望感、沮丧等症状，但比重度抑郁轻。
3.品行异常的适应性障碍(adjustment disorder with conduct disturbance) 品行异常的表现有对他人权利的侵犯，不履行法律责任，违反社会公德，常见的例子如逃学、毁坏公物、乱开汽车、打架和饮酒过量等。这类病例多见于青少年。
4.情绪和品行混合的适应性障碍(adjustment disorder with mixed disturbance of both emotion and conduct) 临床表现既有情绪异常，也有上述品行障碍的表现，但诊断时要谨慎。
5.混合型情绪表现的适应性障碍(adjustment disorder with mixed emotional features) 表现为抑郁和焦虑心境及其他情绪异常的综合征，其症状比重度抑郁和焦虑症为轻。如某青年从家中离开父母后，出现抑郁、矛盾、发怒和明显依赖表现。对这类病人必须除外过去已有的焦虑或抑郁发作。
6.未分型的适应性障碍(adjustment disorder unspecified) 这是不典型的适应性障碍。如表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境；又如有躯体主诉，包括头痛、疲乏、胃肠道不适等症状，既不找医生诊断也不顺从治疗；还有的表现为突然难以进行日常工作，甚至不能学习或阅读资料，而病人并无焦虑或抑郁情绪，亦无恐怖症状。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.急性应激障碍
(1)症状学标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有一项症状。①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；②有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊。
(2)严重程度：社会功能严重受损。
(3)病程短暂：受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续几小时至1周，通常在1月内缓解。
(4)排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。
2.创伤后应激障碍
(1)症状标准：①遭受对每一个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境；②反复出现有创伤性内容的噩梦；③反复出现错觉、幻觉；④反复出现触景生情的精神痛苦，和产生明显的生理反应。
(2)持续性警觉性增高。至少有下列一项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③注意力困难；④过分担惊受怕。
(3)对刺激相似或有关情景的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往，对亲人冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去信心和希望。
(4)严重标准：社会功能受损。
(5)病程标准：精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生)，符合症状标准至少已3月。
(6)排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍。
3.适应障碍
(1)症状标准：①有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变；②有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起重要作用；③以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；④存在见于情绪性精神障碍(不包括妄想和幻觉)、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。
(2)严重程度标准：社会功能受损。
(3)病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消失后，症状持续一般不超过6个月。
(4)排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍。
(二)鉴别诊断
1.急性应激障碍
(1)癔症：常可在应激事件后发病，但癔症表现更为多样化，并有夸张或表演性，给人以做作的感觉。病前性格有自我为中心、富于幻想、喜好文艺等特点。癔症发作具有暗示性，且多次反复发作。
(2)情感性障碍：可在应激源作用下发病，其主要症状以情感异常占优势，疾病过程以双相情感障碍为多见，且病程较长，有循环发作趋向。
(3)急性器质性脑病综合征：在感染、中毒等因素导致的谵妄状态，可表现意识障碍、定向力障碍、精神运动性兴奋等状态，此时应与应激反应相鉴别。器质性脑综合征常见丰富生动的幻觉，尤其是幻视；其意识障碍有忽明忽暗的波动特点；整个临床表现也多在夜晚加剧。此外，还可观察到相应的阳性体征和实验室检查异常结果。
2.创伤后应激障碍
(1)其他精神障碍：抑郁障碍有兴趣下降、与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避。同样，以上这些特点也使PTSD区别于广泛性焦虑障碍。然而，PTSD与焦虑、抑郁并存的情况很常见，若临床症状符合相应的诊断标准，应给出所有诊断。对病史的详细询问有助于了解各障碍间的相互关系。
(2)器质性精神障碍：在遭受创伤性事件时，器质性精神障碍可能加重。但器质性精神障碍的有器质性证据，精神症状随器质性疾病的转化而消长。癫痫和酒、药物滥用可能诱发或加重PTSD症状。酒、药的急性中毒状态或戒断状态有时很难与PTSD区分，需注意观察，在酒、药的效应消除后再作判断。
3.适应障碍
(1)抑郁症：抑郁症的情绪异常较重，并常出现消极念头，甚至有自杀的企图和行为。整个临床表现有早晚变化规律。若长期观察可从病程方面予以鉴别，不少还有躁狂的循环发作。
(2)焦虑症：主要是与广泛性焦虑症的鉴别，本病不仅病程较长，且常伴有明显的自主神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出。病前无值得重视的应激源可寻。
(3)人格障碍：人格障碍虽然与适应性障碍发病有不可忽视的关联，但不是临床的显著表现。实践中可见人格障碍能被应激源加剧，但人格障碍早在青少年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素。病人并不为人格异常所苦恼，而基本上持续到成年甚至终生。在此也要指出，人格障碍出现新的症状符合适应性障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列，如偏执性人格障碍和抑郁心境的适应性障碍。
二、中医辨证与辨病
1.怒证 有情志不遂，或情志突变的诱发因素，出现不可控制的发怒，性情急躁或突然暴怒、狂怒，伴有烦躁、胸胁胀闷、面赤头痛等。
2.忧思证 情志不遂引发，闷闷不乐，忧愁不解，思虑难排，伴失眠多梦等为主要表现。
3.悲证 情志因素引发，悲哀若哭或遇事易激动流泪，且不能自控。
4.惊恐证 受到惊吓或恐怖刺激后发病，表现为惊慌、恐惧、易受惊吓、心中惕惕不安、睡眠不安易醒、自汗气短等。
【治疗】
一、治疗原则
心理治疗与药物治疗相结合，两种方法必须协调配合，相辅相成，才能提高疗效，缩短疗程，达到治愈的目的。心理治疗首先应该建立良好的医患关系，对疾病性质作适当解释，一般以支持性心理治疗为主，结合认知、行为治疗，帮助病人选择处理应激的适当途径，增强应对能力，强化病人的心理素质，减少由于疾病引起的损害。中医学“以情胜情”的心理治疗方法，针对病人五志过极的病理特点，运用五脏互约，情志相胜的理论，用一种情志去纠正相应所胜的情志，便可调节这种情志过激引起的病变。
药物治疗以抗焦虑、抗抑郁剂为主；对表现精神运动性兴奋、言行紊乱者，可酌情选用抗精神病药，一般剂量较小，中病即止。中医的针灸与中药辨证论治，可缓解急性症状，提高机体应激能力。
二、西医治疗
(一)急性应激障碍
1.心理治疗 主要是解释疾病性质，鼓励病人正视困境，积极应对；调动社会支持系统，解决病人的实际困难。
2.药物治疗 急性期对症治疗，对那些表现激越性兴奋的病人，应用适当的抗精神药物后，使症状较快缓解，便于进行心理治疗。若病人有情绪障碍或睡眠困难，可分别投以抗抑郁药或抗焦虑药。药物剂量以中、小量为宜，疗程不宜过长。对处于精神运动性抑制状态病人的不能主动进食，还要给予输液，补充营养，保证每日的热量和其他支持疗法及照顾。
(二)创伤后应激障碍
1.药物治疗 抗抑郁剂除能改善睡眠及抑郁焦虑症状外，还能减轻闯入和回避症状。单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁剂对闯入性回忆与噩梦疗效较显著；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对回避与麻木效果较好。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程同抑郁症治疗，治疗时间和剂量都应充分。
根据病人症状特点，其他可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂、某些抗癫痫药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作，一般不主张使用抗精神病药物。
2.心理治疗 主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助病人接受所面临的不幸与自身的反应；鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式；为病人及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要动员病人家属及其他社会支持系统，帮助病人解决困难。
(三)适应障碍
1.心理治疗 心理治疗是适应性障碍的主要治疗手段。随着时间的推移，适应障碍可自发缓解，或转化为更为特定、更为持久，或更为严重的其他障碍。因此，心理治疗应根据病人的特点，给予指导性咨询、支持性心理治疗、认知行为治疗等，帮助病人消除应激源，包括改变应对应激性事件的态度和认识；提高病人的应对能力；消除或缓解症状。
2.药物治疗 为加快情绪异常症状的缓解，可根据具体病情选用抗焦虑剂或抗抑郁剂作为辅助治疗手段，以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，心理治疗应继续进行，特别是对那些恢复较慢的病人，更为有益。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁化火
症状 烦躁易怒，两胁胀痛，口苦咽干，面赤头痛；舌红苔黄，脉弦数。
治法 疏肝行气，清热泻火。
方药 丹栀逍遥散(《和剂局方》)加减。柴胡、当归、茯苓、白术、白芍、薄荷、生姜、甘草、丹皮、栀子。
2.心脾两虚
症状 神思恍惚，善悲欲哭，多思善虑，叹气频作，心悸易惊，失眠多梦，纳呆体倦；
治法 健脾养心，益气补血。
方药 归脾汤(《济生方》)加减。当归、黄芪、枣仁、远志、龙眼肉、木香、茯神、白术、人参、甘草。
3.心肺气虚
症状 情绪低落，心神不宁，悲忧善哭，不能自控，心悸失眠，声低气怯；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法 补益肺气，养心安神。
方药 甘麦大枣汤(《金匮要略》)加味。甘草、淮小麦、大枣、酸枣仁、柏子仁、合欢皮。
4.心肾阴虚
症状 心慌善恐，坐卧不安，心悸怔忡，失眠多梦，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。
治则 补心安神，滋肾填精。
方药 天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。生地黄、人参、丹参、元参、白茯苓、五味子、远志、桔梗、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂、龙眼肉。
(二)中成药
磁朱丸适用于心神不安，虚阳上浮者；枕中方适用于思虑过度，阴虚火旺者；归脾丸、天王补心丸适用于心血不足者；逍遥丸、舒肝丸适用于肝气郁结者。
(三)针灸治疗
主穴：太溪、神门。
配穴：肝郁气滞配太冲、阳陵泉；痰蒙心神配丰隆、太渊、太白；痰火扰神配丰隆、然谷。
【预后与调护】
预防疾病再次发生的措施包括减少生活中的应激源，提高人群的心理素质，开展生活技能训练以提高群体应对应激源的能力等。
以社会心理环境的调护为主，应尽可能安排病人脱离或调整处境不良的环境，给予社会支持，积极帮助病人解决现实困难，有利于消除症状；帮助病人学习应对方式，调整性格，可增强应激能力，避免复发。
应激相关障碍(psychogenic mental disorders)是指一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应，从而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；个体的易患性，如人格特点、教育程度、智力水平以及生活态度和信念等，包括价值观、行为模式以及历史形成的信念体系，同时与文化背景等有关。精神病学的临床经验和研究表明：文化背景除影响对应激源的认知、反应和应对方式外，还影响精神疾病的易患性、患病率、诊断技术和求治方式，同时影响精神疾病的体验和疾病行为。本组疾病不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍及各种非心理因素所致精神障碍。
一、心理社会应激源
应激一词有多重含义，可以指刺激和对刺激的反应，还可以描述个体在面临危险威胁或挑战时的一种状态，包括生理和心理两方面的反应。20世纪50年代，Selye在“全身适应性综合征”(general adaptation syndrome，GAS)中使用“应激”(stress)一词来描述外界刺激对机体的影响，意为机体的反应，而将stressor作为应激源。Selye将应激源分为两类：一类叫良性应激(eustress)，可以给人振奋，增强动力，带来益处；另一类叫不良性应激(distress)，使人感到悲痛或苦恼，若不给予适当处理，可导致疾病发生。
心理社会应激源，即生活事件。凡是需要个体动员自身的心理、生理资源或外部资源进行调节，重新加以适应生活境遇的改变和环境改变都可以视为生活事件。常见的生活事件包括婚姻及家庭环境问题；工作或学习方面的问题以及社会环境因素等方面的问题。按照事件的频度和强度，可以将生活事件进一步划分，有的是大多数人都会经历的事件，有的则是相对的罕见事件。将那些威胁到个体的生存或精神世界完整，带来异乎寻常痛苦的一类事件，称之为创伤性事件(traumatic event)。按不同环境因素，将应激源分类如下：
1.家庭环境因素 家庭中常见的应激因素有父母离异、亲子关系恶劣、家庭成员间(婆媳、翁婿)关系紧张、子女远离父母形成“空巢”状态、家中重大经济困难等。尤其是配偶丧亡，对存活的配偶是极大的痛苦，特别是毫无思想准备的配偶丧亡，刺激更大。此外，随着社会发展，工业化、都市化及经济变革发展，人们价值观的改变、家庭结构和家庭成员关系变化，形成了新的应激因素。如老年人退休后，子女对老年人的关照与尊重可能发生变化，加重了老人的孤独和寂寞。
2.工作或学习环境因素 常见工作负担过重，兼职过多，过于繁忙，形成角色冲突，加上个人不能左右面临的困境；或工作不能胜任，虽十分努力，事业上成就寥寥无几；或因转换职业，工作与所学专业或与志趣不一致，工作中被动，总有压抑感；或工作过少，单调乏味，缺乏新颖感与创新性等均可构成应激因素。对学生来说，无论是升学竞争，进入新的学习环境，功课负担过重，还是各种测验考试、中止学习、毕业分配不满意、师生及同学间关系不融洽等均可构成学生的应激因素，但是，面对这些因素，随个人的志趣、抱负、能力、价值观不同，受影响的程度会有所不同。
3.社会环境因素 严重的自然灾害，如水灾、火灾、地震、飓风、泥石流等突然发生，造成巨大损失，甚至家破人亡；城市人口剧增、交通事故、工业噪音、环境污染，以及因工作原因迁徙频繁等，都可视为社会环境应激因素。当今社会结构变迁，生活工作节奏加快，竞争加剧，社会充满了各种应激因素，如行业竞争、商品竞争、信息竞争、人才竞争、经营竞争、就业竞争、升学竞争等，挑战与机遇共存，处处使人们面临新旧压力；移民也是一种社会应激因素；战争给人们带来精神上、物质上巨大的损失，更是一种严重的社会应激因素。
二、应激反应
人们在应激情境，或遭遇应激事件时，可出现一系列心理、生理和行为改变，在心理上表现警觉性增高，对刺激敏感，注意力分散，易出差错；思维单一、刻板，缺乏灵活性，且思维杂乱，毫无头绪；情绪不稳定、易激惹、易哭泣，或表情茫然，或激情发作，或焦虑不安、紧张恐惧，亦可出现抑郁、悲观，或欣喜若狂。在生理上表现自主神经功能紊乱，如心跳加快、血压升高、头昏头痛、睡眠障碍、胃肠不适、食欲下降、肌肉紧张、月经不调等。在行为上表现坐立不安、震颤，或刻板、转换动作等。应激反应对健康的影响，无论从生理、心理还是行为观察的角度都难以确立应激反应与应激源强度的线性对应关系。研究发现，人类应激反应的强度一方面与外界刺激的强度有关，同时受到多种心理、社会因素的影响和制约，如应激的认知评价、应付方式及心理防御机制等。
Selye(1946年)描述了动物处于不同应激情况下，躯体的生理及病理学方面的改变。他发现无论外界刺激性质如何，机体的反应是非特异性的，并称这种反应为“全身适应综合征”。大致可分为三个阶段：第一阶段是警觉期，此期又可细分为休克期和抗休克期。此时，机体尚未产生适应性。第二阶段是阻抗期或抵抗期，在此阶段机体动员了全身的防御机制，阻抗能力高于正常水平，是适应的最佳时期。第三阶段是耗竭期，此时，获得的适应手段已渐衰竭，若进而发展，则可出现疾病。Selye提出GAS的三个阶段不一定都依次出现，多数只引起第一和第二阶段的反应变化，且绝大多数是可逆的，如得到适当的调节、补偿或休息，机体是可以恢复正常的。只有极严重的反应才会很快导致衰竭。
20世纪50~60年代，以Lazarus为代表，提出了对应激反应的调整因素，强调认知评价在应激过程中的中介作用(Dobson，1982年)，把应激看成“相互依赖的变量系统”和高度个体化的过程。对应激的反应取决于个体对自己处置冲突的能力及对这种冲突造成后果好坏的评价。对冲突或事件威胁性质的评价与判断，明显受到个人特点(人格特点、既往经验)的影响。很显然，一个对某人是威胁性的事件，对其他人不一定也构成威胁。在某一时间，某种条件下构成的威胁，并不一定在另一时间或条件下也形成威胁。应激反应不单是外界直接作用的结果，而是受到认知评价的调节。
三、应激反应的中介机制
一般认为，应激源主要通过对机体的以下几个主要系统产生影响。
1.中枢神经系统 目前的研究表明，情绪状态和行为与神经结构中的边缘系统(情绪脑)关系密切，额叶是与情绪有关的新皮质。应激产生的情绪变化通过神经系统影响机体各系统各器官的功能状态。如处于愤怒或恐惧时，整个交感神经系统被激活，致使心率加快、血压升高、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖升高、胃肠功能紊乱，有的出现头痛、腰背疼、唾液分泌减少、呼吸加快、尿频等现象。
2.神经内分泌系统 在应激状态下，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)，引起垂体前叶的促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌增加，促使肾上腺皮质激素分泌增加，并刺激糖皮质激素的合成与释放，使机体处于备战或逃跑状态。应激状态下，除垂体分泌ACTH外，还有生长激素、泌乳素、甲状腺素、内啡肽等。另外，一些代谢性内分泌激素也参与应激反应。
3.中枢神经递质系统 神经生化研究的进展，提示了人类和动物的警觉、情绪和行为与某些中枢神经递质的功能有关。目前，公认的中枢神经递质有胆碱类、单胺类、氨基酸类和神经肽类。其中主要的有去甲肾上腺素(NE)、下丘脑肽(CRF)、乙酰胆碱(ACh)和阿片肽等。
应激引起的中枢神经递质的改变，同样也与应激因素的种类和强度有关。对去甲肾上腺素，在中等程度应激状态下，可见脑中去甲肾上腺素开始升高，短时期后，降到比原来更低的水平；同时，去甲肾上腺素的合成与分解加速；在严重应激状态下，则出现去甲肾上腺素的耗竭。对5-羟色胺，在弱刺激下，血中5-羟色胺水平增高，其代谢物质5-HIAA排出增加；在强烈刺激下，整个大脑的5-羟色胺有轻度耗竭，如中央隆起、杏仁核、海马、扣带回、背中缝核等的5-羟色胺耗竭，以丘脑下部最为明显。但与去甲肾上腺素能神经元比较，5-羟色胺能神经元不那么敏感。
4.免疫系统的调节作用 研究表明，长期应激状态下可以导致人体免疫功能改变，从而导致器官疾病或心身疾病的发生。实验研究表明，长期应激状态下，除有细胞免疫紊乱、机体组织的特异性改变外，还可以引起抗体水平、细胞免疫活性物质和淋巴细胞数量的变化，导致免疫功能下降。虽然目前许多研究是阐述应激状态下影响应激对免疫调节的单个介体机制，但有理由推测在免疫细胞的微环境中是由内分泌激素及中枢神经递质共同作用，以表达中介机制的。
在中枢神经系统、神经内分泌系统、中枢神经递质以及免疫系统等四大系统之间，实验已证明存在着复杂的反馈调节关系，从而产生了心理神经免疫学的概念(Volhardt，1991年)。当然，在上述四个系统之间，不可能只存在单向联系，它们间存在双向通道，相互作用，形成一个调节应激的反馈网。
四、中医对应激的认识
中医理论认为，在正常的生理状态下，五志既可以表达人的喜怒哀乐，又可以反映脏腑功能的盛衰。如万事如意则喜，久虑不解则思，事后不知结果则忧，逢凶涉险则惊，事出愿违则怒，此乃事所触而志所感。脏腑功能健旺，虽逢喜怒则顷刻即释，虽遇惊恐则顿时即安，虽有忧思则瞬间即解，故不至于伤及意志而为害。若脏腑功能失调，正气抵御无能则喜怒无常，忧思积虑，惊惕恐慌，终日无所安宁，以至意志丧失而酿成诸般病恙。
对于情志因素的致病作用，中医注意到情绪反应的强度、持续的时间、情绪的性质，这三方面因素均是相对于躯体调节能力而言的。从情志反应的强度而言，中医认为暴怒、大悲、骤然大惊、狂喜、极度恐惧等激烈的情志活动，在短时间内波动才可致病；从情志活动持续的时间而言，中医认为抑郁、失志、久悲、苦思、过忧等持续时间较久的不良心境才可成为致病因素。唐代孙思邈《千金要方·养性序》说：“又且才所不逮而强思之伤也，力所不胜而强举之伤也，深忧重恚伤也，悲哀憔悴伤也，喜乐过度伤也，汲汲所欲伤也，戚戚所患伤也，久谈言笑伤也。”《类经》中也指出：肝虽在志为怒，“甚则自伤”；肺虽在志为忧，“过则损也”；“恐而不已”，则内感于肾，故伤也；脾虽在志为思，“甚则自伤”；心亦然，“虽志为喜，甚则自伤”。其中“甚”、“过”即指情志活动反应的强度超过一般程度，“不已”则指情志活动持续的时间。陈无择《三因极一病证方论·五劳证治》中也谈到“五劳者，皆用意施为，过伤五脏，使五神不宁而为病，故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳；曲运神机则心劳；意外致思则脾劳；预事而忧则肺劳；矜持志节则肾劳。”也指出了情志太过致伤五脏。以情志刺激的性质而言，中医认为不同的情志刺激，其致病的状况有所不同，一般认为愤怒致病较重，忧思致病较缓慢，惊恐致病发病迅速，而喜悦则较少致病。清代冯曦《颐养诠要·卷之一》中就指出“七情伤人忧愁最深，恼怒最烈。”临床上单纯一种情志致病较少见，多见数种不同性质的情志同时或交错为病，且往往病情较为复杂。中医论情志病因注意到的这几个方面，与现代医学中心理社会因素致病的理论也相吻合。
第二节 常见应激相关障碍
在CCMD-3中应激相关障碍包括急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍，其中急性应激障碍主要是指急性应激性精神病(急性反应性精神病)。
1.急性应激障碍(acute stress disorders) 又称急性应激反应(acute stress reaction)是由于突然而至，且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。对急性应激反应的了解，不仅要观察其临床表现和疾病过程，还要分析发病的主要有关因素，以便采取有效的防治措施。本病发作急骤，经及时治疗，预后良好，精神状态可完全恢复正常。
2.创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD) 是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和(或)持久的反应。PTSD的早期研究主要以退伍军人、战俘及集中营的幸存者为对象，后逐渐在各种人为和自然灾害的受害者中展开。在美国越战退伍军人及其他高危群体中所报告的PTSD患病率多在3%~58%的范围内，少数报告患病率在90%以上。Green等对Buffalo Creek大坝坍塌的受害者长期追踪发现，PTSD终生患病率为59.4%，14年后的现患病率仍高达25.0%。美国社区样本中终生患病率为1%~14%。
3.适应性障碍(adjustment disorder) 是一种短期的和轻度的烦恼状态及情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神病性症状。本病的发生是对于某一明显的处境变化或应激性生活事件所表现的不适反应，诸如更换新的工作、考入大学、移居国外、离退休后或患严重躯体疾病所引起的生活适应障碍。
国外认为本病较常见，尤其在会诊联络精神病学中，但无精确的统计数据。病人中男女两性无明显差异；也有报道在成年人中以女性多见，男女之比约为1:2。任何年龄皆可发病，但多见于成年人。
应激相关障碍相当于中医的“怒证”、“忧思证”、“悲证”、“惊恐证”，属于中医情志疾病范畴。中医学很早就认识到心理社会因素在某种情况下可以引起疾病，并将这一类病因集中概括为情志病因。《灵枢·本神篇》说：“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，……；脾，愁忧不解则伤意，意伤则挽乱，……；肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，……；肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，……；肾，盛怒不止则伤志，志伤则喜忘其前言，……。恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”本段文字中所述的致病因素，怵惕思虑、忧愁不解、悲哀动中、喜乐无极、盛怒不止均属情志病因。病位主要在心、肝、肾。中医学也认为心理社会因素致病与人的个性相关。明代医家戴思恭认为：“大凡素日性情内向，个性孤独之人，每多以往事的失误而追悔自责，以现时的不是而懊恨嗟叹，或事不遂心，或所求不得，而又不与他人所言，以致情郁不得解，气滞不得散，久成失志之患。”《证治要诀》指出：“失志者由所求不遂，或过误，自咎，懊恨嗟叹不已。”
【病因病理】
一、西医病因病理
1.急性应激障碍 突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素。应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性。应激源，无疑是发病的关键所在。可事实上并非大多数遭受异乎寻常应激的人都会出现精神障碍，而只是其中少数人发病，这就表明个体易患性和对应激的应对能力方面有一定的差异。因此，在分析具体病例时，要把应激源的性质、严重程度、当时处境和个性特点等进行综合分析及考虑。此外，整个机体健康状况也有关系，若同时存在躯体或脑器质性疾病，急性应激反应发生的危险性可能随之提高。
Kaplan将应激的后果归纳为三期：第一期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现出某种程度的定向力障碍和注意力分散，一般持续数分钟到几小时；这就是本病急性期临床主要的症状发生机理。第二期以明显的混乱，模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑、抑郁或暴怒等表现。第三期为长期的重建和再度平衡，其结果是可出现两者之一：即一方面为功能的增强及改善水平；另一方面为心理的、躯体的或人际关系之间的障碍，并可能趋向慢性化。
按照巴甫洛夫学派的论点，急速超强的应激作用于高级神经活动过程，可以导致兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突，中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”，则往往产生超限抑制。超限抑制属于保护性抑制，在抑制过程的扩散中，中枢神经系统低级部位的机能，包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这就产生了皮质与皮质下活动相互作用的异常形式。在临床上可表现为一定程度的意识障碍，精神运动性兴奋或精神运动性抑制状态，无目的的零乱动作和不受意识控制的情绪障碍等。
2.创伤后应激障碍 致病因素与急性应激障碍大致相近。发病机制主要为Kaplan的应激反应理论中应激第三期“长期的重建和再度平衡”出现障碍。
3.适应性障碍 引起适应性障碍的应激源与个性心理特点的两方面因素同样重要。在同样的应激源作用下，有的人适应良好，有的则适应不良，并不是所有的人都表现适应性障碍。这就有理由推断病前个性心理特征(即人格)起着不可忽视的作用。还有青少年的脆弱性，对应激源的体验较深，也是危险因素之一。适应性障碍也可发生于一个集体，如学校、自然灾害人群等。
二、中医病因病机
外有所触，情有所变，情动于内，则脏腑经络，气血津液亦相应地发生变化。情志怫郁而内脏腑，以致气机阻滞。七情五志的太过、不及直接地影响着脏腑功能的运转和气血津液的输化。
1.肝在志为怒，暴怒则气上，郁怒则气郁。过度愤怒可影响肝的疏泄功能，使肝气上逆，血随气逆，并走于上，故言“怒则气上”、“怒则气逆”，甚则呕血。气郁化火，肝火炽盛，耗伤阴血则水不涵木，使人体处于血亏火旺之中。
2.肺在志为忧，思为脾志，心亦主思。忧思导致气机郁结，脾气不伸，运化失调。心为脾之母，母气不行，母病及子，子盗母气，则伤及心神。
3.悲属金，主要伤及心、肺二脏。《素问·举痛论》说“悲则心系急，肺布叶举，而上，焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”《针灸甲乙经》说：“心虚则悲，悲则忧。”所以悲哀过度可使上焦郁而化火，消耗肺气，悲哀愁郁则心动，可伤及内脏，并诱发情志变化。
4.肾在志为恐，惊恐不但伤肾，而且伤及心、胆二经。《临证指南医案·惊》有“惊则伤胆，恐伤肾”；《素问·举痛论》“惊则气乱，……惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”
【临床表现】
一、急性应激障碍
急性应激反应发病急速，一般当遭受超强应激性生活事件的影响后几分钟出现症状，临床表现有较大的变异性。
(1)意识障碍：多数初发症状表现为“茫然”状态或“麻木”，并伴有一定程度的意识障碍。意识障碍可见意识范围的缩小，注意力狭窄，不能领会外在刺激，并有定向力障碍，难以进行接触。
(2)精神运动性兴奋或抑制：偶有自发只言片语，词句零乱不连贯，令人难以理解。病情继续发展，可见对周围环境的进一步退缩，有的可呈现木僵状态。此时，病人自发活动明显减少，可在长时间内毫无动作，保持呆坐或卧床不起。虽有时睁眼，协调眼部运动，但缄默不语。有的则表现为激越性活动过多，如兴奋、失眠、逃跑或无目的的漫游活动，或伴有恐惧、焦虑。
(3)自主神经系统症状：心动过速、震颤、出汗、面部潮红等，显示交感神经活动占优势。
本病病程短暂，一般在几小时至一周内症状消失。恢复后对病情可有部分或大部分遗忘，难以全面回忆。
二、创伤后应激障碍
病人以各种形式反复重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可处于意识分离状态，持续时间可从数秒钟到几天不等，称为闪回(Flashback)。病人面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发心理与生理反应。
在创伤性事件后病人对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象不仅限于具体的场景与情境，还包括有关的想法、感受及话题。病人不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程中，往往给当事人带来极大的痛苦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木”或“情感麻痹”的表现。病人在整体上给人以木然、淡然的感觉。而病人自己感到似乎难以对任何事情发生兴趣，过去热衷的活动同样兴趣索然；感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入；似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；对未来心灰意冷，轻则对生活采取听天由命的态度，严重时可能万念俱灰，以至自杀。
另外一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠，紧张不安，烦躁易怒，容易受惊吓，或表现为做事不专心等。
三、适应性障碍
发病多在应激性事件发生后1~3个月内。病人的临床症状变化较大，而以情绪和行为异常为主，常见焦虑不安、烦恼、抑郁心境、胆小害怕、注意力难以集中、惶惶不知所措和易激惹等；还可伴有心慌和震颤等躯体症状；同时可出现适应不良的行为而影响到日常活动。病人可感到有惹人注目的适应不良行为，或暴力冲动行为出现，但事实上很少发生。部分病人滥用酒或药物。较为严重的症状，如兴趣索然、无动力、快感缺失和食欲不振等则罕见。
1.焦虑性适应性障碍(adjustment disorder with anxiety) 以神经过敏、心烦、心悸、紧张不安、激越等为主要症状。
2.抑郁心境的适应性障碍(adjustment disorder with depressed mood) 这是在成年人较常见的适应性障碍。临床表现以明显的抑郁心境为主，可见眼泪汪汪、无望感、沮丧等症状，但比重度抑郁轻。
3.品行异常的适应性障碍(adjustment disorder with conduct disturbance) 品行异常的表现有对他人权利的侵犯，不履行法律责任，违反社会公德，常见的例子如逃学、毁坏公物、乱开汽车、打架和饮酒过量等。这类病例多见于青少年。
4.情绪和品行混合的适应性障碍(adjustment disorder with mixed disturbance of both emotion and conduct) 临床表现既有情绪异常，也有上述品行障碍的表现，但诊断时要谨慎。
5.混合型情绪表现的适应性障碍(adjustment disorder with mixed emotional features) 表现为抑郁和焦虑心境及其他情绪异常的综合征，其症状比重度抑郁和焦虑症为轻。如某青年从家中离开父母后，出现抑郁、矛盾、发怒和明显依赖表现。对这类病人必须除外过去已有的焦虑或抑郁发作。
6.未分型的适应性障碍(adjustment disorder unspecified) 这是不典型的适应性障碍。如表现为社会退缩而不伴有焦虑或抑郁心境；又如有躯体主诉，包括头痛、疲乏、胃肠道不适等症状，既不找医生诊断也不顺从治疗；还有的表现为突然难以进行日常工作，甚至不能学习或阅读资料，而病人并无焦虑或抑郁情绪，亦无恐怖症状。
【诊断与鉴别诊断】
一、西医诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点(CCMD-3诊断标准)
1.急性应激障碍
(1)症状学标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有一项症状。①有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；②有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊。
(2)严重程度：社会功能严重受损。
(3)病程短暂：受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续几小时至1周，通常在1月内缓解。
(4)排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。
2.创伤后应激障碍
(1)症状标准：①遭受对每一个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境；②反复出现有创伤性内容的噩梦；③反复出现错觉、幻觉；④反复出现触景生情的精神痛苦，和产生明显的生理反应。
(2)持续性警觉性增高。至少有下列一项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③注意力困难；④过分担惊受怕。
(3)对刺激相似或有关情景的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往，对亲人冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去信心和希望。
(4)严重标准：社会功能受损。
(5)病程标准：精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生)，符合症状标准至少已3月。
(6)排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍。
3.适应障碍
(1)症状标准：①有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变；②有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起重要作用；③以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等；生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等；④存在见于情绪性精神障碍(不包括妄想和幻觉)、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。
(2)严重程度标准：社会功能受损。
(3)病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消失后，症状持续一般不超过6个月。
(4)排除标准：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍。
(二)鉴别诊断
1.急性应激障碍
(1)癔症：常可在应激事件后发病，但癔症表现更为多样化，并有夸张或表演性，给人以做作的感觉。病前性格有自我为中心、富于幻想、喜好文艺等特点。癔症发作具有暗示性，且多次反复发作。
(2)情感性障碍：可在应激源作用下发病，其主要症状以情感异常占优势，疾病过程以双相情感障碍为多见，且病程较长，有循环发作趋向。
(3)急性器质性脑病综合征：在感染、中毒等因素导致的谵妄状态，可表现意识障碍、定向力障碍、精神运动性兴奋等状态，此时应与应激反应相鉴别。器质性脑综合征常见丰富生动的幻觉，尤其是幻视；其意识障碍有忽明忽暗的波动特点；整个临床表现也多在夜晚加剧。此外，还可观察到相应的阳性体征和实验室检查异常结果。
2.创伤后应激障碍
(1)其他精神障碍：抑郁障碍有兴趣下降、与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避。同样，以上这些特点也使PTSD区别于广泛性焦虑障碍。然而，PTSD与焦虑、抑郁并存的情况很常见，若临床症状符合相应的诊断标准，应给出所有诊断。对病史的详细询问有助于了解各障碍间的相互关系。
(2)器质性精神障碍：在遭受创伤性事件时，器质性精神障碍可能加重。但器质性精神障碍的有器质性证据，精神症状随器质性疾病的转化而消长。癫痫和酒、药物滥用可能诱发或加重PTSD症状。酒、药的急性中毒状态或戒断状态有时很难与PTSD区分，需注意观察，在酒、药的效应消除后再作判断。
3.适应障碍
(1)抑郁症：抑郁症的情绪异常较重，并常出现消极念头，甚至有自杀的企图和行为。整个临床表现有早晚变化规律。若长期观察可从病程方面予以鉴别，不少还有躁狂的循环发作。
(2)焦虑症：主要是与广泛性焦虑症的鉴别，本病不仅病程较长，且常伴有明显的自主神经系统失调症状，睡眠障碍也很突出。病前无值得重视的应激源可寻。
(3)人格障碍：人格障碍虽然与适应性障碍发病有不可忽视的关联，但不是临床的显著表现。实践中可见人格障碍能被应激源加剧，但人格障碍早在青少年时期即已明显，应激源不是人格障碍形成的主导因素。病人并不为人格异常所苦恼，而基本上持续到成年甚至终生。在此也要指出，人格障碍出现新的症状符合适应性障碍诊断标准时，两个诊断应同时并列，如偏执性人格障碍和抑郁心境的适应性障碍。
二、中医辨证与辨病
1.怒证 有情志不遂，或情志突变的诱发因素，出现不可控制的发怒，性情急躁或突然暴怒、狂怒，伴有烦躁、胸胁胀闷、面赤头痛等。
2.忧思证 情志不遂引发，闷闷不乐，忧愁不解，思虑难排，伴失眠多梦等为主要表现。
3.悲证 情志因素引发，悲哀若哭或遇事易激动流泪，且不能自控。
4.惊恐证 受到惊吓或恐怖刺激后发病，表现为惊慌、恐惧、易受惊吓、心中惕惕不安、睡眠不安易醒、自汗气短等。
【治疗】
一、治疗原则
心理治疗与药物治疗相结合，两种方法必须协调配合，相辅相成，才能提高疗效，缩短疗程，达到治愈的目的。心理治疗首先应该建立良好的医患关系，对疾病性质作适当解释，一般以支持性心理治疗为主，结合认知、行为治疗，帮助病人选择处理应激的适当途径，增强应对能力，强化病人的心理素质，减少由于疾病引起的损害。中医学“以情胜情”的心理治疗方法，针对病人五志过极的病理特点，运用五脏互约，情志相胜的理论，用一种情志去纠正相应所胜的情志，便可调节这种情志过激引起的病变。
药物治疗以抗焦虑、抗抑郁剂为主；对表现精神运动性兴奋、言行紊乱者，可酌情选用抗精神病药，一般剂量较小，中病即止。中医的针灸与中药辨证论治，可缓解急性症状，提高机体应激能力。
二、西医治疗
(一)急性应激障碍
1.心理治疗 主要是解释疾病性质，鼓励病人正视困境，积极应对；调动社会支持系统，解决病人的实际困难。
2.药物治疗 急性期对症治疗，对那些表现激越性兴奋的病人，应用适当的抗精神药物后，使症状较快缓解，便于进行心理治疗。若病人有情绪障碍或睡眠困难，可分别投以抗抑郁药或抗焦虑药。药物剂量以中、小量为宜，疗程不宜过长。对处于精神运动性抑制状态病人的不能主动进食，还要给予输液，补充营养，保证每日的热量和其他支持疗法及照顾。
(二)创伤后应激障碍
1.药物治疗 抗抑郁剂除能改善睡眠及抑郁焦虑症状外，还能减轻闯入和回避症状。单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁剂对闯入性回忆与噩梦疗效较显著；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对回避与麻木效果较好。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程同抑郁症治疗，治疗时间和剂量都应充分。
根据病人症状特点，其他可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂、某些抗癫痫药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作，一般不主张使用抗精神病药物。
2.心理治疗 主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助病人接受所面临的不幸与自身的反应；鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式；为病人及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要动员病人家属及其他社会支持系统，帮助病人解决困难。
(三)适应障碍
1.心理治疗 心理治疗是适应性障碍的主要治疗手段。随着时间的推移，适应障碍可自发缓解，或转化为更为特定、更为持久，或更为严重的其他障碍。因此，心理治疗应根据病人的特点，给予指导性咨询、支持性心理治疗、认知行为治疗等，帮助病人消除应激源，包括改变应对应激性事件的态度和认识；提高病人的应对能力；消除或缓解症状。
2.药物治疗 为加快情绪异常症状的缓解，可根据具体病情选用抗焦虑剂或抗抑郁剂作为辅助治疗手段，以低剂量、短疗程为宜。在药物治疗的同时，心理治疗应继续进行，特别是对那些恢复较慢的病人，更为有益。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁化火
症状 烦躁易怒，两胁胀痛，口苦咽干，面赤头痛；舌红苔黄，脉弦数。
治法 疏肝行气，清热泻火。
方药 丹栀逍遥散(《和剂局方》)加减。柴胡、当归、茯苓、白术、白芍、薄荷、生姜、甘草、丹皮、栀子。
2.心脾两虚
症状 神思恍惚，善悲欲哭，多思善虑，叹气频作，心悸易惊，失眠多梦，纳呆体倦；
治法 健脾养心，益气补血。
方药 归脾汤(《济生方》)加减。当归、黄芪、枣仁、远志、龙眼肉、木香、茯神、白术、人参、甘草。
3.心肺气虚
症状 情绪低落，心神不宁，悲忧善哭，不能自控，心悸失眠，声低气怯；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法 补益肺气，养心安神。
方药 甘麦大枣汤(《金匮要略》)加味。甘草、淮小麦、大枣、酸枣仁、柏子仁、合欢皮。
4.心肾阴虚
症状 心慌善恐，坐卧不安，心悸怔忡，失眠多梦，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。
治则 补心安神，滋肾填精。
方药 天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。生地黄、人参、丹参、元参、白茯苓、五味子、远志、桔梗、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、朱砂、龙眼肉。
(二)中成药
磁朱丸适用于心神不安，虚阳上浮者；枕中方适用于思虑过度，阴虚火旺者；归脾丸、天王补心丸适用于心血不足者；逍遥丸、舒肝丸适用于肝气郁结者。
(三)针灸治疗
主穴：太溪、神门。
配穴：肝郁气滞配太冲、阳陵泉；痰蒙心神配丰隆、太渊、太白；痰火扰神配丰隆、然谷。
【预后与调护】
预防疾病再次发生的措施包括减少生活中的应激源，提高人群的心理素质，开展生活技能训练以提高群体应对应激源的能力等。
以社会心理环境的调护为主，应尽可能安排病人脱离或调整处境不良的环境，给予社会支持，积极帮助病人解决现实困难，有利于消除症状；帮助病人学习应对方式，调整性格，可增强应激能力，避免复发。
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