摘要
甲真菌病(onychomycosis)指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和（或）甲床所致的病变，其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。本病相当于...
甲真菌病(onychomycosis)指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和（或）甲床所致的病变，其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。本病相当于中医学的灰指（趾）甲。
【病因与发病机理】
1.中医病因病机
本病由脚湿气、鹅掌风之湿热毒邪侵袭甲板，爪甲失荣所致。
2.西医病因与发病机制
引起甲真菌病的皮肤癣菌常为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌；酵母菌主要是念珠菌和马拉色菌；其他霉菌常见为短帚霉、曲霉等。患手足癣者容易感染指（趾）甲。易感因素主要有遗传因素、系统性疾病（如糖尿病、肾功能受损、HIV感染等）、局部血液或淋巴液回流障碍、滥用抗生素和糖皮质激素、甲外伤或其他甲病等。
【临床表现】
甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲及甲沟炎等。目前按照临床表现可分为6种主要类型。
1.浅表白斑型甲真菌病
浅表白斑型甲真菌病(superficial white onychomycosis，SWO)，真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层。甲板出现大小不等片状白色斑，边缘清楚，质地较松脆易破裂，表面逐渐失去光泽或凹凸不平。日久可变成黄白色。
2.远端侧位甲下型甲真菌病
远端侧位甲下型甲真菌病(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)，此型最常见。趾甲更易感，感染始于甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。甲板破坏以角化增生为主，表现为甲板色泽改变、质地松软和厚度增加，有时可见甲板和甲床分离。随着病情进展，可累及其他甲。
3.近端甲下型甲真菌病
近端甲下型甲真菌病(proximal subungual onychomycosis，PSO)真菌由受损甲小皮入侵，多发于手指。常表现为甲半月和甲根部白斑、粗糙、增厚、凹凸不平或破损，呈营养不良甲外观，常见于有系统性疾病及免疫功能异常者。
4.甲板内型甲真菌病
甲板内型甲真菌病(endonyx onychomycosis，EO)，此型罕见，主要由苏丹毛癣菌引起。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或浅黄色，表面高低不平，但很少缺失。
5.全甲毁损型甲真菌病
全甲毁损型甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO)，又称全甲营养不良型，由上述各型发展而来，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。多见年长或易感因素者，治疗较困难。
6.念珠菌性甲床炎和甲沟炎
念珠菌性甲床炎和甲沟炎近端和侧位甲皱襞的慢性炎症。常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见。甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓。慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累，常累及20个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害。
甲真菌病病程慢性，一般无明显自觉症状，如不治疗可迁延终生。
【实验室检查】
1.甲真菌镜检 皮肤癣菌可见分枝分隔的菌丝或呈关节样菌丝。酵母菌如念珠菌可见芽生孢子和假菌丝。其他霉菌往往可见形态不规则的菌丝或孢子，暗色真菌可见棕色的菌丝或孢子。
2.甲真菌培养 培养结果如为皮肤癣菌，即可确诊为甲真菌病。但如为酵母菌或其他霉菌，在10个接种点中有6个生长为同一菌种且直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可考虑为甲真菌病的病原菌。
【诊断与鉴别诊断】
病甲临床表现，结合真菌镜检阳性即可确诊，必要时做真菌培养。本病应与甲营养不良、银屑病、扁平苔癣、慢性湿疹等所致甲病及甲下疣、甲下肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
治疗原则：本病以口服和局部应用抗真菌药物治疗为主，因药物不易进入甲板且甲板生长缓慢，故治疗的关键在于合理用药和坚持用药。
（一）中医治疗
1.中成药 大蒜素胶囊：成人每次两粒，每日4次，儿童酌减。
2.外治
(1)复方土槿皮酊 浸搽患甲，每日1次，每次10分钟。用药前最好用锉刀刮除部分病甲，隔日刮除1次，连续用药3个月以上。
(2)鲜凤仙花 捣烂如泥，敷在患甲上，封包，每日换药1次，直至痊愈。
（二）西医治疗
1.系统治疗
(1)伊曲康唑 推荐间歇冲击疗法，成人剂量每次200mg，每天2次，餐后即服或餐时服用，连续服用1周、停药3周为1个疗程，一般指甲需2～3个疗程，趾甲需3～4个疗程。
(2)特比萘芬 推荐连续疗法，成人剂量每次250mg，每天1次；疗程一般指甲为6～9周，趾甲为12～16周。
2.局部治疗 应用局部药物治疗甲真菌病的指征包括远端受损甲板＜50%；无甲母质受累，受累指（趾）甲数目＜4个；不能耐受口服药物治疗的患者。局部治疗疗效有限，目前主要药物有5%阿莫罗芬搽剂和8%环吡酮胺甲涂剂。
(1)拔甲或病甲清除术 去除病甲可用40%尿素或20%尿素加10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拔除。一般很少单独应用，通常用于外用药物、口服药物和激光等联合治疗中。
(2)5%阿莫罗芬搽剂 推荐每周1次或2次外用，连续48周；部分患者在用药部位有轻微的不适，包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但可以耐受。
(3)8%环吡酮胺甲涂剂 第1个月隔天1次外用；第2个月每周2次外用；第3个月每周1次外用到治疗结束，一般疗程6个月以上。不良反应主要为涂药甲的邻近皮肤刺激，可自行恢复。
（三）中西医结合诊治思路
中西药抗真菌药物可用于表浅或较轻型的甲真菌病局部治疗，严重者联合内服伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌药物。本病病程缓慢，长期口服抗真菌药应定期监测肝肾功能，在内服药物疗程结束时，病甲仍未痊愈，可配合使用外搽药物。
【预防与调摄】
1.甲真菌病治疗较难，需有耐心和良好的依从性。
2.应去除易感因素，治愈手足癣，防止疾病复发。
【病因与发病机理】
1.中医病因病机
本病由脚湿气、鹅掌风之湿热毒邪侵袭甲板，爪甲失荣所致。
2.西医病因与发病机制
引起甲真菌病的皮肤癣菌常为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌；酵母菌主要是念珠菌和马拉色菌；其他霉菌常见为短帚霉、曲霉等。患手足癣者容易感染指（趾）甲。易感因素主要有遗传因素、系统性疾病（如糖尿病、肾功能受损、HIV感染等）、局部血液或淋巴液回流障碍、滥用抗生素和糖皮质激素、甲外伤或其他甲病等。
【临床表现】
甲真菌病患者的甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲及甲沟炎等。目前按照临床表现可分为6种主要类型。
1.浅表白斑型甲真菌病
浅表白斑型甲真菌病(superficial white onychomycosis，SWO)，真菌从甲板表面直接侵入，位于甲板表浅层。甲板出现大小不等片状白色斑，边缘清楚，质地较松脆易破裂，表面逐渐失去光泽或凹凸不平。日久可变成黄白色。
2.远端侧位甲下型甲真菌病
远端侧位甲下型甲真菌病(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)，此型最常见。趾甲更易感，感染始于甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。甲板破坏以角化增生为主，表现为甲板色泽改变、质地松软和厚度增加，有时可见甲板和甲床分离。随着病情进展，可累及其他甲。
3.近端甲下型甲真菌病
近端甲下型甲真菌病(proximal subungual onychomycosis，PSO)真菌由受损甲小皮入侵，多发于手指。常表现为甲半月和甲根部白斑、粗糙、增厚、凹凸不平或破损，呈营养不良甲外观，常见于有系统性疾病及免疫功能异常者。
4.甲板内型甲真菌病
甲板内型甲真菌病(endonyx onychomycosis，EO)，此型罕见，主要由苏丹毛癣菌引起。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或浅黄色，表面高低不平，但很少缺失。
5.全甲毁损型甲真菌病
全甲毁损型甲真菌病(total dystrophic onychomycosis，TDO)，又称全甲营养不良型，由上述各型发展而来，累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。多见年长或易感因素者，治疗较困难。
6.念珠菌性甲床炎和甲沟炎
念珠菌性甲床炎和甲沟炎近端和侧位甲皱襞的慢性炎症。常伴有甲沟炎，可有甲分离，也可有甲增厚，但不多见。甲皱襞的炎症呈轻度暗红色慢性肿胀，一般无化脓。慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可为全甲受累，常累及20个甲，甲板增厚，并伴有鹅口疮和皮肤损害。
甲真菌病病程慢性，一般无明显自觉症状，如不治疗可迁延终生。
【实验室检查】
1.甲真菌镜检 皮肤癣菌可见分枝分隔的菌丝或呈关节样菌丝。酵母菌如念珠菌可见芽生孢子和假菌丝。其他霉菌往往可见形态不规则的菌丝或孢子，暗色真菌可见棕色的菌丝或孢子。
2.甲真菌培养 培养结果如为皮肤癣菌，即可确诊为甲真菌病。但如为酵母菌或其他霉菌，在10个接种点中有6个生长为同一菌种且直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可考虑为甲真菌病的病原菌。
【诊断与鉴别诊断】
病甲临床表现，结合真菌镜检阳性即可确诊，必要时做真菌培养。本病应与甲营养不良、银屑病、扁平苔癣、慢性湿疹等所致甲病及甲下疣、甲下肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
治疗原则：本病以口服和局部应用抗真菌药物治疗为主，因药物不易进入甲板且甲板生长缓慢，故治疗的关键在于合理用药和坚持用药。
（一）中医治疗
1.中成药 大蒜素胶囊：成人每次两粒，每日4次，儿童酌减。
2.外治
(1)复方土槿皮酊 浸搽患甲，每日1次，每次10分钟。用药前最好用锉刀刮除部分病甲，隔日刮除1次，连续用药3个月以上。
(2)鲜凤仙花 捣烂如泥，敷在患甲上，封包，每日换药1次，直至痊愈。
（二）西医治疗
1.系统治疗
(1)伊曲康唑 推荐间歇冲击疗法，成人剂量每次200mg，每天2次，餐后即服或餐时服用，连续服用1周、停药3周为1个疗程，一般指甲需2～3个疗程，趾甲需3～4个疗程。
(2)特比萘芬 推荐连续疗法，成人剂量每次250mg，每天1次；疗程一般指甲为6～9周，趾甲为12～16周。
2.局部治疗 应用局部药物治疗甲真菌病的指征包括远端受损甲板＜50%；无甲母质受累，受累指（趾）甲数目＜4个；不能耐受口服药物治疗的患者。局部治疗疗效有限，目前主要药物有5%阿莫罗芬搽剂和8%环吡酮胺甲涂剂。
(1)拔甲或病甲清除术 去除病甲可用40%尿素或20%尿素加10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拔除。一般很少单独应用，通常用于外用药物、口服药物和激光等联合治疗中。
(2)5%阿莫罗芬搽剂 推荐每周1次或2次外用，连续48周；部分患者在用药部位有轻微的不适，包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但可以耐受。
(3)8%环吡酮胺甲涂剂 第1个月隔天1次外用；第2个月每周2次外用；第3个月每周1次外用到治疗结束，一般疗程6个月以上。不良反应主要为涂药甲的邻近皮肤刺激，可自行恢复。
（三）中西医结合诊治思路
中西药抗真菌药物可用于表浅或较轻型的甲真菌病局部治疗，严重者联合内服伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌药物。本病病程缓慢，长期口服抗真菌药应定期监测肝肾功能，在内服药物疗程结束时，病甲仍未痊愈，可配合使用外搽药物。
【预防与调摄】
1.甲真菌病治疗较难，需有耐心和良好的依从性。
2.应去除易感因素，治愈手足癣，防止疾病复发。
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