摘要
结节性红斑(erythema nodosum，EN)，属于中医学“湿毒流注”“瓜藤缠”的范畴。是一种由真皮深层小血管和脂膜炎症所引起的红斑结节性皮肤病。...
结节性红斑（erythema nodosum，EN），属于中医学“湿毒流注”“瓜藤缠”的范畴。是一种由真皮深层小血管和脂膜炎症所引起的红斑结节性皮肤病。以皮内及皮下结节、好发于下肢伸侧、自觉疼痛为临床特征。多见于青年女性，以春秋季发病者为多。
【病因与发病机制】
1.中医病因病机
本病多因素体血热或体虚，复感寒、湿、热等外邪，下注肢体，致使经络瘀阻而发病。
(1)素体血分蕴热，外感湿邪，湿与热结；或体内湿盛，湿郁化热；湿热下注，阻滞经络，导致局部气血瘀滞而发病。
(2)体虚之人，气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流注经络，致使气血运行不畅，湿瘀互结而发。
2.西医病因与发病机制
本病病因和发病机制尚未清楚，可能是感染（特别是溶血性链球菌，其他如病毒、真菌、衣原体等）、药物（如碘剂、溴剂、磺胺类药物、口服避孕药等）、系统性疾病（如白塞病、结节病、炎症性肠病、肿瘤等）等因素引起的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应性疾病。
【临床表现】
依病程可分为急性和慢性。急性者多在春秋季节发病，好发于20～40岁中青年女性。起病急，常有低热、肌痛、关节痛等全身症状；皮损多见胫前，少数可发生于大腿和上臂，特征性皮损为双侧对称分布的深在性结节，周围组织水肿，略高出皮面，表面鲜红至暗红色，直径1～2cm，数个至十数个，触痛明显。皮损分批出现，可自行消退，自然病程数天至数周；不发生溃疡，愈后无萎缩及瘢痕，但常反复发作。慢性者病程数月至数年。
【实验室检查】
白细胞计数正常或稍高，血沉加快，抗“O”滴度及血清丙种球蛋白可增高，结核菌素试验常为阳性。
【组织病理】
为脂肪小叶间隔性脂膜炎。结节性红斑早期，脂肪间隔水肿，有淋巴细胞浸润，伴有数量不等的中性粒细胞浸润和少数组织细胞，偶见嗜酸性粒细胞。脂肪小叶间隔内的中小血管内膜增生，管壁不同程度的水肿，管腔可部分闭塞，有出血，间隔内浸润细胞以淋巴细胞、组织细胞为主，可有泡沫细胞、多核巨细胞，形成噬脂性肉芽肿；慢性者血管周围除了上述损害外，脂肪间隔增厚、毛细血管增生、血管内皮细胞增厚和脂肪肉芽肿性反应更为明显。
【诊断与鉴别诊断】
诊断依据为：①发病前感染史或用药史；②好发于中青年女性胫前，起病急；③皮损多发，对称分布，表现为深在性红色结节及斑块，有压痛，无破溃；④特征性皮肤组织病理学改变。
本病应与硬红斑、变应性血管炎、结节性脂膜炎、结节性多动脉炎等疾病相鉴别。
【治疗】
本病治疗以活血化瘀为基础，结合病证，或清热利湿，或散寒祛湿。严重病例可用糖皮质激素治疗。
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①湿热血瘀证
证候 发病急，结节鲜红，略高出皮面，灼热红肿，疼痛明显，胫踝肿胀；可伴有发热，咽痛，肌肉关节疼痛，口渴，小便黄。舌红，苔白腻或黄腻，脉滑数或弦滑。
治法 清热利湿，祛瘀通络。
方药 方用萆薢渗湿汤合通络活血方加减。下肢浮肿，关节疼痛者，加防己、秦艽、忍冬藤；咽痛者，加牛蒡子、金银花、玄参。
②寒湿阻络证
证候 病程日久，反复发作，结节逐渐成紫褐色或暗红色，疼痛及压痛较轻；伴下肢沉重，关节疼痛，畏寒肢冷，纳呆。舌胖、淡暗可有瘀点，苔滑或腻，脉沉细。
治法 散寒除湿，温经通络。
方药 方用阳和汤合当归四逆汤加减。气虚明显者，加黄芪、党参；结节坚实不散者，加三棱、莪术、川牛膝、昆布、山慈菇。
(2)中成药
①活血消炎丸：活血解毒，消肿止痛。适用于湿热血瘀证。
②小活络丸：祛风散寒，化痰除湿，活血止痛。适用于寒湿阻络证。
③连翘败毒片：清热解毒，消肿止痛。适用于湿热瘀阻证。
2.外治
(1)中药外洗 蒲公英30g，丹参30g，荆芥20g，牡丹皮20g，当归20g，紫草30g（经验方）。水煎成2000mL，外洗患处，每日2次。
(2)中药外敷
①金黄膏：清热解毒，散结消肿，止痛。适用于湿热血瘀证。外用适量，涂敷患处。
②玉露膏：凉血、清热、退肿。适用于湿热血瘀证。外用适量，涂敷患处。
③冲和膏：疏风活血，消肿定痛，祛寒软坚。适用于寒湿阻络证，皮疹暗红者。外用适量，涂敷患处。
(3)针刺治疗 主穴取足三里、三阴交和昆仑、阳陵泉，实证用泻法，虚证用补法。
（二）西医治疗
有链球菌等感染者选用敏感抗生素；疼痛明显者可予非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林等；10%碘化钾有一定疗效；急性发作期、疼痛剧烈者或重症者可予糖皮质激素（泼尼松30～40mg/d，分次口服，疗程2～4周）。难治性病例可予羟氯喹、沙利度胺、雷公藤多苷等；慢性持久性皮损可予糖皮质激素皮损内注射。
（三）中西医结合诊治思路
本病病因复杂，若发病有明显病因者，应首先祛除和治疗相关病因，如发病有明显感染病灶者，可合用抗生素治疗，因系统性疾病引起者，应同时治疗相关系统性疾病，属于药物反应的应停用可疑药物。中医治疗应以活血化瘀为基础，结合证候或清热利湿或散寒除湿。急性期以邪实为主，属湿热瘀毒，重在清热利湿；病程迁延日久，结节颜色暗淡，疼痛不甚，但反复发作，缠绵难消，则多属慢性，为虚证或虚实夹杂之证，治以散寒除湿为主。
【预防与调摄】
1.防止感染，注意保暖，避免患肢受冻。
2.保持心情愉快，避免精神紧张。
3.支持性治疗，如穿弹力袜；宜少走动，避免长时间站立及强体力劳动，以防复发。
4.急性发作期应适当卧床休息，抬高患肢以减轻局部水肿。
5.忌食辛辣、油腻及酒、肉、鱼虾等发物，少食酸涩或过咸食物。
【病因与发病机制】
1.中医病因病机
本病多因素体血热或体虚，复感寒、湿、热等外邪，下注肢体，致使经络瘀阻而发病。
(1)素体血分蕴热，外感湿邪，湿与热结；或体内湿盛，湿郁化热；湿热下注，阻滞经络，导致局部气血瘀滞而发病。
(2)体虚之人，气血不足，卫外不固，寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，流注经络，致使气血运行不畅，湿瘀互结而发。
2.西医病因与发病机制
本病病因和发病机制尚未清楚，可能是感染（特别是溶血性链球菌，其他如病毒、真菌、衣原体等）、药物（如碘剂、溴剂、磺胺类药物、口服避孕药等）、系统性疾病（如白塞病、结节病、炎症性肠病、肿瘤等）等因素引起的Ⅲ型或Ⅳ型变态反应性疾病。
【临床表现】
依病程可分为急性和慢性。急性者多在春秋季节发病，好发于20～40岁中青年女性。起病急，常有低热、肌痛、关节痛等全身症状；皮损多见胫前，少数可发生于大腿和上臂，特征性皮损为双侧对称分布的深在性结节，周围组织水肿，略高出皮面，表面鲜红至暗红色，直径1～2cm，数个至十数个，触痛明显。皮损分批出现，可自行消退，自然病程数天至数周；不发生溃疡，愈后无萎缩及瘢痕，但常反复发作。慢性者病程数月至数年。
【实验室检查】
白细胞计数正常或稍高，血沉加快，抗“O”滴度及血清丙种球蛋白可增高，结核菌素试验常为阳性。
【组织病理】
为脂肪小叶间隔性脂膜炎。结节性红斑早期，脂肪间隔水肿，有淋巴细胞浸润，伴有数量不等的中性粒细胞浸润和少数组织细胞，偶见嗜酸性粒细胞。脂肪小叶间隔内的中小血管内膜增生，管壁不同程度的水肿，管腔可部分闭塞，有出血，间隔内浸润细胞以淋巴细胞、组织细胞为主，可有泡沫细胞、多核巨细胞，形成噬脂性肉芽肿；慢性者血管周围除了上述损害外，脂肪间隔增厚、毛细血管增生、血管内皮细胞增厚和脂肪肉芽肿性反应更为明显。
【诊断与鉴别诊断】
诊断依据为：①发病前感染史或用药史；②好发于中青年女性胫前，起病急；③皮损多发，对称分布，表现为深在性红色结节及斑块，有压痛，无破溃；④特征性皮肤组织病理学改变。
本病应与硬红斑、变应性血管炎、结节性脂膜炎、结节性多动脉炎等疾病相鉴别。
【治疗】
本病治疗以活血化瘀为基础，结合病证，或清热利湿，或散寒祛湿。严重病例可用糖皮质激素治疗。
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①湿热血瘀证
证候 发病急，结节鲜红，略高出皮面，灼热红肿，疼痛明显，胫踝肿胀；可伴有发热，咽痛，肌肉关节疼痛，口渴，小便黄。舌红，苔白腻或黄腻，脉滑数或弦滑。
治法 清热利湿，祛瘀通络。
方药 方用萆薢渗湿汤合通络活血方加减。下肢浮肿，关节疼痛者，加防己、秦艽、忍冬藤；咽痛者，加牛蒡子、金银花、玄参。
②寒湿阻络证
证候 病程日久，反复发作，结节逐渐成紫褐色或暗红色，疼痛及压痛较轻；伴下肢沉重，关节疼痛，畏寒肢冷，纳呆。舌胖、淡暗可有瘀点，苔滑或腻，脉沉细。
治法 散寒除湿，温经通络。
方药 方用阳和汤合当归四逆汤加减。气虚明显者，加黄芪、党参；结节坚实不散者，加三棱、莪术、川牛膝、昆布、山慈菇。
(2)中成药
①活血消炎丸：活血解毒，消肿止痛。适用于湿热血瘀证。
②小活络丸：祛风散寒，化痰除湿，活血止痛。适用于寒湿阻络证。
③连翘败毒片：清热解毒，消肿止痛。适用于湿热瘀阻证。
2.外治
(1)中药外洗 蒲公英30g，丹参30g，荆芥20g，牡丹皮20g，当归20g，紫草30g（经验方）。水煎成2000mL，外洗患处，每日2次。
(2)中药外敷
①金黄膏：清热解毒，散结消肿，止痛。适用于湿热血瘀证。外用适量，涂敷患处。
②玉露膏：凉血、清热、退肿。适用于湿热血瘀证。外用适量，涂敷患处。
③冲和膏：疏风活血，消肿定痛，祛寒软坚。适用于寒湿阻络证，皮疹暗红者。外用适量，涂敷患处。
(3)针刺治疗 主穴取足三里、三阴交和昆仑、阳陵泉，实证用泻法，虚证用补法。
（二）西医治疗
有链球菌等感染者选用敏感抗生素；疼痛明显者可予非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林等；10%碘化钾有一定疗效；急性发作期、疼痛剧烈者或重症者可予糖皮质激素（泼尼松30～40mg/d，分次口服，疗程2～4周）。难治性病例可予羟氯喹、沙利度胺、雷公藤多苷等；慢性持久性皮损可予糖皮质激素皮损内注射。
（三）中西医结合诊治思路
本病病因复杂，若发病有明显病因者，应首先祛除和治疗相关病因，如发病有明显感染病灶者，可合用抗生素治疗，因系统性疾病引起者，应同时治疗相关系统性疾病，属于药物反应的应停用可疑药物。中医治疗应以活血化瘀为基础，结合证候或清热利湿或散寒除湿。急性期以邪实为主，属湿热瘀毒，重在清热利湿；病程迁延日久，结节颜色暗淡，疼痛不甚，但反复发作，缠绵难消，则多属慢性，为虚证或虚实夹杂之证，治以散寒除湿为主。
【预防与调摄】
1.防止感染，注意保暖，避免患肢受冻。
2.保持心情愉快，避免精神紧张。
3.支持性治疗，如穿弹力袜；宜少走动，避免长时间站立及强体力劳动，以防复发。
4.急性发作期应适当卧床休息，抬高患肢以减轻局部水肿。
5.忌食辛辣、油腻及酒、肉、鱼虾等发物，少食酸涩或过咸食物。
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