摘要
天疱疮(pemphigus)是一组由表皮棘层细胞松解引起的自身免疫性大疱性疾病，主要特征是疱壁薄、易破的大疱。本病中医学称为“火赤疮”“天疱疮&rdq...
天疱疮（pemphigus）是一组由表皮棘层细胞松解引起的自身免疫性大疱性疾病，主要特征是疱壁薄、易破的大疱。本病中医学称为“火赤疮”“天疱疮”。
【病因与发病机制】
1.中医病因病机
本病内因心火、脾湿蕴蒸，复感风热暑湿之邪，内外相搏，伏于肌腠，不得疏泄，交阻皮肤而成。
(1)热伏营血，火毒炽盛，燔灼肌肤，红斑成片，水疱叠起。
(2)心火旺盛，兼脾运失健，湿浊内生，心火、脾湿交阻，泛溢肌肤。
(3)病久湿火化燥，灼津耗气，致使气阴两伤。
2.西医病因与发病机制
本病是由器官特异性自身抗体——抗桥粒芯糖蛋白（Desmoglein，Dsg）抗体介导的器官特异性自身免疫病。天疱疮抗原是表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白即Dsg，属于钙依赖性细胞黏附因子家族成员，分为寻常型天疱疮抗原即Dsg3和落叶型天疱疮抗原即Dsg1。
抗Dsg抗体和Dsg结合后引起细胞间黏附功能丧失、棘层松解和水疱形成的机制主要有：①抗体通过空间位阻效应直接阻碍Dsg的连接；②抗体与Dsg结合后通过细胞信号传导途径激活一系列蛋白酶，破坏表皮细胞黏着的连接结构；③抗原抗体结合后，使胞核固缩，引起细胞凋亡。
【临床表现】
天疱疮传统上分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型4型。
1.寻常型天疱疮
寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）是最常见和严重的类型，多累及中年人，儿童罕见。好发于口腔、胸、背、头部，严重者可泛发全身，口腔黏膜受累几乎出现于所有患者，多为首发表现，个别仅有口腔损害。典型皮损是在正常皮肤上出现大小不一的浆液性水疱和大疱，疱壁薄，松弛，易破，尼氏征阳性，疱壁破后呈潮红糜烂面，渗出浆液，渐凝成污秽痂壳，引起疼痛并可继发感染。大面积糜烂或渗液过多时，可使体液及蛋白质等丧失，如果同时有口腔损害则影响进食，患者体质逐渐虚弱，严重时可死于全身衰竭、继发感染或糖皮质激素副作用等原因，本型在天疱疮中预后最差。
2.增殖型天疱疮
增殖型天疱疮（pemphigus vegetans）为寻常型的一个“亚型”，极少见。发病年龄较轻，口腔损害出现较迟，病程进展缓慢。好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛周、鼻唇沟及四肢等部位。皮损最初为壁薄水疱，尼氏征阳性，破溃后在糜烂面上出现乳头状的肉芽增殖；皱褶部位易继发细菌及真菌感染，常有臭味；陈旧的皮损表面略干燥，成乳头瘤状。病程慢性，预后较好。
3.落叶型天疱疮
落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus）多累及中老年人。好发于头面及胸背上部，口腔黏膜受累较少，即使发生也较轻微。皮损为红斑基础上的松弛性水疱，尼氏征阳性，易于形成糜烂面，上覆片状黄色油腻性痂屑，如落叶状，有臭味，预后较好。
4.红斑型天疱疮
红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus）是落叶型天疱疮的“亚型”。好发于头面、躯干上部等暴露或皮脂腺丰富部位，一般不累及四肢与黏膜；皮损除有天疱疮常见的糜烂、结痂与水疱外，更多见的是红斑鳞屑性损害，伴有角化过度，面部皮损多成蝶形分布，躯干部皮损似脂溢性皮炎。病程慢性，个别会发展为落叶型，预后大多良好。
临床上还可以见到副肿瘤性天疱疮、药物性天疱疮、IgA型天疱疮、疱疹样天疱疮等特殊类型。
【实验室检查】
1.直接免疫荧光 取水疱周围皮肤进行直接免疫荧光检查，呈表皮棘细胞间荧光，为IgG和（或）C3沉积所致。
2.间接免疫荧光 约80%患者血清间接免疫荧光检查阳性。
3.血清特异性抗体检测 患者血清中存在特异性抗Dsg1或Dsg3抗体。
【组织病理】
天疱疮的基本病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和大疱形成。疱腔中呈球形、体积大、胞核大而深染、核周围有淡蓝色晕、胞浆为嗜碱性的细胞称为棘层松解细胞，具有诊断价值。不同类型的天疱疮棘层松解的具体部位不同，寻常型和增殖型位置较深，位于基底层上方，其中增殖型水疱不明显，仅有裂隙或表现为棘层肥厚和乳头瘤样增生；落叶型和红斑型位于棘层上部或颗粒层。
【诊断与鉴别诊断】
根据皮肤和黏膜典型损害，结合组织病理改变和免疫荧光等结果，可以诊断。本病应与大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎型药疹、重症多形红斑等疾病鉴别。
【治疗】
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①热毒炽盛证
证候 发病急骤，水疱迅速扩展或增多，糜烂面鲜红，灼热痒痛；伴身热口渴，便干溲赤。舌质红绛，苔黄，脉弦滑数。
治法 清热解毒，凉血清营。
方药 方用解毒凉血汤加减。高热不退者，加水牛角；大便干燥者，加大黄；水疱渗液较多者，加滑石、车前子。
②心火脾湿证
证候 遍身燎浆大疱，糜烂渗出明显，疱壁松弛，疮面淡红；伴心烦口渴，口舌糜烂，大便溏结不调，小便短赤。舌质淡红，苔黄腻，脉濡数。
治法 泻心凉血，清脾除湿。
方药 清脾除湿饮加减。心火炽盛者，加莲子心、黄连；口腔糜烂者，加金莲花、金雀花；大便干燥者，加大黄。
③脾虚湿蕴证
证候 疱壁松弛，潮红不著，皮损较厚或结痂而不易脱落，糜烂面大或湿烂成片；伴口渴不欲饮，或恶心欲吐，倦怠乏力，腹胀便溏。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。
治法 清热解毒，健脾除湿。
方药 除湿胃苓汤、参苓白术散加减。若皮损基底发红，加马齿苋、白茅根、黄柏。
④气阴两伤证
证候 病程日久，已无水疱出现，疱干结痂，干燥脱落，瘙痒入夜尤甚，或遍体层层脱屑，状如落叶；伴口干咽燥，五心烦热，汗出，口渴不欲多饮，神疲无力，气短懒言。舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细数。
治法 益气养阴，清解余毒。
方药 解毒养阴汤加减。瘙痒甚者，加蒺藜、钩藤。
(2)中成药
①清开灵口服液：清热解毒，镇静安神。适用于天疱疮热毒炽盛证，伴发热口渴、烦躁不安者。
②导赤丸：清热泻火，利尿通便。适用于心火脾湿证，伴口舌生疮、小便短赤、大便秘结者。
③参苓白术丸、四妙丸：适用于天疱疮脾虚湿蕴证。偏于湿盛者，选参苓白术丸；湿中有热者，选用四妙丸。
2.外治
(1)皮损有糜烂渗液者，用黄柏、马齿苋煎汤，冷湿敷。
(2)皮损结痂者，用黄连粉或清白散植物油，外涂患处。
（二）西医治疗
1.局部治疗 保持局部清洁和防止继发细菌感染，可用1∶10000高锰酸钾液或0.1%苯扎溴铵清洗糜烂面，外擦0.1%雷夫奴尔锌氧油或10%紫草油。口腔黏膜损害者宜进软食，可用3%硼酸液漱口。
2.系统治疗
(1)糖皮质激素 是目前治疗本病的首选药物，需及时足量运用，治疗剂量主要视患者临床类型、损害范围而定。相当于泼尼松0.5～2.0mg/(kg·d)，寻常型可高些，其他类型天疱疮应低些。根据有无新发皮损及出现的速度、糜烂面渗出是否减少、尼氏征现象是否减轻及血液中天疱疮抗体滴度的变化等情况，确定病情缓解并稳定后缓慢减少药量。维持量的大小及时间长短也应根据病情变化而定，以避免加重及复发，病情严重者可采用冲击疗法。
(2)支持治疗 对本病预后极其重要，应补充蛋白质及多种维生素，注意血容量、每日出入液量、电解质及酸碱平衡等，必要时输血或血浆。
(3)免疫抑制剂 可与糖皮质激素同时应用以减少糖皮质激素的用量和减轻其副作用。使用较多的如环磷酰胺，600～1000mg加入生理盐水中滴注，每月1次，连续2～3次后根据病情停用、连续使用或延长间隔时间，总量不宜超过9～12g；或硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次；或甲氨蝶呤，口服10～25mg，每周一次，病情稳定以后减量维持。环孢素也是治疗的有效药物，2～5mg/(kg·d)，与糖皮质激素合用可减少用量也可提高疗效。
(4)其他 静脉注射人血丙种免疫球蛋白与以上药物联合应用可显著提高疗效，减少感染等并发症。不适用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗或病情控制不理想的患者，可试用血浆置换、免疫吸附或生物制剂利妥昔单抗。
（三）中西医结合诊治思路
本病中医治疗注重整体辨证与局部辨证相结合、治标与治本相结合，急性期以清热除湿为治则；慢性期及后期湿热渐退、气阴耗伤，以健脾除湿、益气养阴为治则。其中湿邪作为一个中心环节，贯穿于天疱疮的整个治疗过程，从“湿”论治是治疗天疱疮的基本大法。
天疱疮一般病程较长，病情较重，急性期以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，配合中医中药，可以有效发挥增效减毒的特色优势，特别是在后期，在激素减量和预防激素副作用方面具有积极的意义。
【预防与调摄】
1.注意休息与全面平衡营养。
2.保持体温和加强个人卫生习惯，防止受凉感冒或过度劳累。
3.注意皮肤、口腔及外阴清洁，预防感染。
4.加强饮食营养，予高蛋白、高维生素、低盐饮食。
5.定期复查和根据病情变化进行有效治疗和预防复发。
【病因与发病机制】
1.中医病因病机
本病内因心火、脾湿蕴蒸，复感风热暑湿之邪，内外相搏，伏于肌腠，不得疏泄，交阻皮肤而成。
(1)热伏营血，火毒炽盛，燔灼肌肤，红斑成片，水疱叠起。
(2)心火旺盛，兼脾运失健，湿浊内生，心火、脾湿交阻，泛溢肌肤。
(3)病久湿火化燥，灼津耗气，致使气阴两伤。
2.西医病因与发病机制
本病是由器官特异性自身抗体——抗桥粒芯糖蛋白（Desmoglein，Dsg）抗体介导的器官特异性自身免疫病。天疱疮抗原是表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白即Dsg，属于钙依赖性细胞黏附因子家族成员，分为寻常型天疱疮抗原即Dsg3和落叶型天疱疮抗原即Dsg1。
抗Dsg抗体和Dsg结合后引起细胞间黏附功能丧失、棘层松解和水疱形成的机制主要有：①抗体通过空间位阻效应直接阻碍Dsg的连接；②抗体与Dsg结合后通过细胞信号传导途径激活一系列蛋白酶，破坏表皮细胞黏着的连接结构；③抗原抗体结合后，使胞核固缩，引起细胞凋亡。
【临床表现】
天疱疮传统上分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型4型。
1.寻常型天疱疮
寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）是最常见和严重的类型，多累及中年人，儿童罕见。好发于口腔、胸、背、头部，严重者可泛发全身，口腔黏膜受累几乎出现于所有患者，多为首发表现，个别仅有口腔损害。典型皮损是在正常皮肤上出现大小不一的浆液性水疱和大疱，疱壁薄，松弛，易破，尼氏征阳性，疱壁破后呈潮红糜烂面，渗出浆液，渐凝成污秽痂壳，引起疼痛并可继发感染。大面积糜烂或渗液过多时，可使体液及蛋白质等丧失，如果同时有口腔损害则影响进食，患者体质逐渐虚弱，严重时可死于全身衰竭、继发感染或糖皮质激素副作用等原因，本型在天疱疮中预后最差。
2.增殖型天疱疮
增殖型天疱疮（pemphigus vegetans）为寻常型的一个“亚型”，极少见。发病年龄较轻，口腔损害出现较迟，病程进展缓慢。好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛周、鼻唇沟及四肢等部位。皮损最初为壁薄水疱，尼氏征阳性，破溃后在糜烂面上出现乳头状的肉芽增殖；皱褶部位易继发细菌及真菌感染，常有臭味；陈旧的皮损表面略干燥，成乳头瘤状。病程慢性，预后较好。
3.落叶型天疱疮
落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus）多累及中老年人。好发于头面及胸背上部，口腔黏膜受累较少，即使发生也较轻微。皮损为红斑基础上的松弛性水疱，尼氏征阳性，易于形成糜烂面，上覆片状黄色油腻性痂屑，如落叶状，有臭味，预后较好。
4.红斑型天疱疮
红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus）是落叶型天疱疮的“亚型”。好发于头面、躯干上部等暴露或皮脂腺丰富部位，一般不累及四肢与黏膜；皮损除有天疱疮常见的糜烂、结痂与水疱外，更多见的是红斑鳞屑性损害，伴有角化过度，面部皮损多成蝶形分布，躯干部皮损似脂溢性皮炎。病程慢性，个别会发展为落叶型，预后大多良好。
临床上还可以见到副肿瘤性天疱疮、药物性天疱疮、IgA型天疱疮、疱疹样天疱疮等特殊类型。
【实验室检查】
1.直接免疫荧光 取水疱周围皮肤进行直接免疫荧光检查，呈表皮棘细胞间荧光，为IgG和（或）C3沉积所致。
2.间接免疫荧光 约80%患者血清间接免疫荧光检查阳性。
3.血清特异性抗体检测 患者血清中存在特异性抗Dsg1或Dsg3抗体。
【组织病理】
天疱疮的基本病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和大疱形成。疱腔中呈球形、体积大、胞核大而深染、核周围有淡蓝色晕、胞浆为嗜碱性的细胞称为棘层松解细胞，具有诊断价值。不同类型的天疱疮棘层松解的具体部位不同，寻常型和增殖型位置较深，位于基底层上方，其中增殖型水疱不明显，仅有裂隙或表现为棘层肥厚和乳头瘤样增生；落叶型和红斑型位于棘层上部或颗粒层。
【诊断与鉴别诊断】
根据皮肤和黏膜典型损害，结合组织病理改变和免疫荧光等结果，可以诊断。本病应与大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎型药疹、重症多形红斑等疾病鉴别。
【治疗】
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①热毒炽盛证
证候 发病急骤，水疱迅速扩展或增多，糜烂面鲜红，灼热痒痛；伴身热口渴，便干溲赤。舌质红绛，苔黄，脉弦滑数。
治法 清热解毒，凉血清营。
方药 方用解毒凉血汤加减。高热不退者，加水牛角；大便干燥者，加大黄；水疱渗液较多者，加滑石、车前子。
②心火脾湿证
证候 遍身燎浆大疱，糜烂渗出明显，疱壁松弛，疮面淡红；伴心烦口渴，口舌糜烂，大便溏结不调，小便短赤。舌质淡红，苔黄腻，脉濡数。
治法 泻心凉血，清脾除湿。
方药 清脾除湿饮加减。心火炽盛者，加莲子心、黄连；口腔糜烂者，加金莲花、金雀花；大便干燥者，加大黄。
③脾虚湿蕴证
证候 疱壁松弛，潮红不著，皮损较厚或结痂而不易脱落，糜烂面大或湿烂成片；伴口渴不欲饮，或恶心欲吐，倦怠乏力，腹胀便溏。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。
治法 清热解毒，健脾除湿。
方药 除湿胃苓汤、参苓白术散加减。若皮损基底发红，加马齿苋、白茅根、黄柏。
④气阴两伤证
证候 病程日久，已无水疱出现，疱干结痂，干燥脱落，瘙痒入夜尤甚，或遍体层层脱屑，状如落叶；伴口干咽燥，五心烦热，汗出，口渴不欲多饮，神疲无力，气短懒言。舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细数。
治法 益气养阴，清解余毒。
方药 解毒养阴汤加减。瘙痒甚者，加蒺藜、钩藤。
(2)中成药
①清开灵口服液：清热解毒，镇静安神。适用于天疱疮热毒炽盛证，伴发热口渴、烦躁不安者。
②导赤丸：清热泻火，利尿通便。适用于心火脾湿证，伴口舌生疮、小便短赤、大便秘结者。
③参苓白术丸、四妙丸：适用于天疱疮脾虚湿蕴证。偏于湿盛者，选参苓白术丸；湿中有热者，选用四妙丸。
2.外治
(1)皮损有糜烂渗液者，用黄柏、马齿苋煎汤，冷湿敷。
(2)皮损结痂者，用黄连粉或清白散植物油，外涂患处。
（二）西医治疗
1.局部治疗 保持局部清洁和防止继发细菌感染，可用1∶10000高锰酸钾液或0.1%苯扎溴铵清洗糜烂面，外擦0.1%雷夫奴尔锌氧油或10%紫草油。口腔黏膜损害者宜进软食，可用3%硼酸液漱口。
2.系统治疗
(1)糖皮质激素 是目前治疗本病的首选药物，需及时足量运用，治疗剂量主要视患者临床类型、损害范围而定。相当于泼尼松0.5～2.0mg/(kg·d)，寻常型可高些，其他类型天疱疮应低些。根据有无新发皮损及出现的速度、糜烂面渗出是否减少、尼氏征现象是否减轻及血液中天疱疮抗体滴度的变化等情况，确定病情缓解并稳定后缓慢减少药量。维持量的大小及时间长短也应根据病情变化而定，以避免加重及复发，病情严重者可采用冲击疗法。
(2)支持治疗 对本病预后极其重要，应补充蛋白质及多种维生素，注意血容量、每日出入液量、电解质及酸碱平衡等，必要时输血或血浆。
(3)免疫抑制剂 可与糖皮质激素同时应用以减少糖皮质激素的用量和减轻其副作用。使用较多的如环磷酰胺，600～1000mg加入生理盐水中滴注，每月1次，连续2～3次后根据病情停用、连续使用或延长间隔时间，总量不宜超过9～12g；或硫唑嘌呤，每次口服50mg，每日2次；或甲氨蝶呤，口服10～25mg，每周一次，病情稳定以后减量维持。环孢素也是治疗的有效药物，2～5mg/(kg·d)，与糖皮质激素合用可减少用量也可提高疗效。
(4)其他 静脉注射人血丙种免疫球蛋白与以上药物联合应用可显著提高疗效，减少感染等并发症。不适用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗或病情控制不理想的患者，可试用血浆置换、免疫吸附或生物制剂利妥昔单抗。
（三）中西医结合诊治思路
本病中医治疗注重整体辨证与局部辨证相结合、治标与治本相结合，急性期以清热除湿为治则；慢性期及后期湿热渐退、气阴耗伤，以健脾除湿、益气养阴为治则。其中湿邪作为一个中心环节，贯穿于天疱疮的整个治疗过程，从“湿”论治是治疗天疱疮的基本大法。
天疱疮一般病程较长，病情较重，急性期以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，配合中医中药，可以有效发挥增效减毒的特色优势，特别是在后期，在激素减量和预防激素副作用方面具有积极的意义。
【预防与调摄】
1.注意休息与全面平衡营养。
2.保持体温和加强个人卫生习惯，防止受凉感冒或过度劳累。
3.注意皮肤、口腔及外阴清洁，预防感染。
4.加强饮食营养，予高蛋白、高维生素、低盐饮食。
5.定期复查和根据病情变化进行有效治疗和预防复发。
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