摘要
寻常痤疮(acne vulgaris)，中医学称为“粉刺”，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。以皮肤散在性粉刺、丘疹、脓疮、结节及囊肿等损害伴有皮脂溢出为...
寻常痤疮（acne vulgaris），中医学称为“粉刺”，是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。以皮肤散在性粉刺、丘疹、脓疮、结节及囊肿等损害伴有皮脂溢出为特征。各年龄段人群均可患病，但以青少年发病率为高。
【病因与发病机理】
1.中医病因病机
(1)素体阳热旺盛，或肝肾阴虚，相火偏旺，热蕴肺经，复受风邪外袭，熏蒸面部而发。
(2)过食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，致使湿热内蕴，上蒸颜面所致。
(3)脾胃失健，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，炼津成痰，湿热痰瘀凝滞颜面肌肤而发。
2.西医病因和发病机制
痤疮病因较多，机制比较复杂，主要与下列因素有关：
(1)雄激素分泌及皮脂增加 进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮（DHEAs）分泌增加，并在一系列雄激素代谢酶如5α-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。
(2)微生物感染 痤疮患者皮脂分泌的增加，为毛囊内寄生的痤疮丙酸棒状杆菌、糠秕马拉色菌、表皮葡萄球菌等生长提供了物质基础。目前认为，痤疮丙酸棒状杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。痤疮早期炎症可能是Toll样受体（TLR）介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其是IL-1释放。
(3)毛囊皮脂腺导管过度角化 痤疮患者皮脂中存在过氧化角鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸，并不断随着皮脂增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的过度角化，后者使皮脂腺分泌通道受阻，排泄不畅，当皮脂、角质团块等淤积在毛囊口时即形成粉刺。
(4)继发炎症 痤疮丙酸棒状杆菌产生的低分子多肽可趋化中性粒细胞，其产生的水解酶可促使毛囊壁损伤破裂，使得毛囊内容物溢入真皮引起毛囊周围不同程度的深部炎症，从而出现从炎性丘疹到囊肿型损害的一系列表现。
(5)其他 部分患者还与遗传、免疫、内分泌障碍、情绪及饮食等因素有关。
【临床表现】
各年龄段人群均可罹患本病，但多发于15～30岁的青年男女。皮损好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部。多对称发生，常伴皮脂溢出。痤疮皮损类型是由其不同的病理阶段所决定，通常主要表现为粉刺、炎性丘疹、表浅脓疱、结节、囊肿和瘢痕。一般初发损害为与毛囊一致的圆锥形丘疹，如黑头粉刺或白头粉刺（亦称闭合性粉刺）；皮损加重后可形成炎性丘疹，顶端可有小脓疱；继续发展可形成大小不等暗红色结节或囊肿，挤压时有波动感，经久不愈，可化脓形成脓肿，破溃后常形成瘢痕和窦道。各种损害大小深浅不一，常以其中一二种损害为主。本病一般无明显自觉症状，炎症明显时自感疼痛。病程慢性，时轻时重，自觉轻度瘙痒。病程长短不一，部分患者至中年病情方逐渐缓解，但可遗留色沉、萎缩性或增生性瘢痕。
目前国内常根据皮损严重程度，采用Pillsbury法将痤疮分为Ⅳ度：
Ⅰ度（轻度）：散发至多发粉刺，伴散在炎性丘疹；
Ⅱ度（中度）：Ⅰ度+较多炎性丘疹和少量浅表性脓疱，仅限于面部；
Ⅲ度（中度）：Ⅱ度+深在性脓疱，分布于面、颈和胸背部；
Ⅳ度（重度-簇集性）：Ⅲ度+结节、囊肿、瘢痕，分布于上半身。
【组织病理】
粉刺含有角化细胞、皮脂和某些微生物，阻塞在毛囊口内。丘疹是毛囊周围以淋巴细胞为主的炎症浸润，同时可见一小部分毛囊壁开始碎裂。脓疱是毛囊壁破裂后在毛囊内形成的，内含较多的中性粒细胞。结节发生于毛囊破裂部位，是由皮脂、游离脂肪酸、细菌和角化细胞自毛囊进入真皮而成。毛囊周围的浸润可发展成囊肿，其中有很多中性粒细胞、单核细胞、浆细胞和少数异物巨细胞浸润。在痊愈过程中，炎症浸润被纤维化所取代而形成瘢痕。
【诊断及鉴别诊断】
根据发病年龄、部位、皮损特点等容易诊断。本病应与玫瑰痤疮、颜面播散性粟粒性狼疮、结节性硬化病等鉴别。
【治疗】
本病的治疗以疏风清热、活血散结、调理冲任为主；内治和外治相结合，严重痤疮可运用中医综合治疗或中西医结合治疗。
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①肺经风热证
证候 丘疹色红，或有痒痛，或有脓疱；伴口渴喜饮，大便秘结，小便短赤。舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法 疏风凉血清肺。
方药 枇杷清肺饮加减。风热盛者，加鱼腥草、白花蛇舌草；口渴喜饮者，加生石膏、天花粉；脾胃湿热者，加薏苡仁、苦参；大便秘结者，加生大黄、全瓜蒌。
②湿热蕴结证
证候 皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热化湿通腑。
方药 茵陈蒿汤加味。脓疱多者，加蒲公英、紫花地丁、金银花；冲任不调者，加益母草、当归、白芍。
③痰湿瘀凝结证
证候 皮疹结成囊肿、结节、脓肿，或有纳呆，便溏。舌淡胖，苔薄，脉滑。
治法 祛湿化痰，活血散结。
方药 桃红二陈汤加减。结节、囊肿多者，加夏枯草、浙贝母；病程长者，加丹参、三棱、莪术。
(2)中成药
①丹参酮胶囊：抗菌消炎。适用于轻中度寻常痤疮。
②金花消痤丸：清热泻火，解毒消肿。适用于肺胃热盛所致者。
③芩桑金海颗粒：清热泻火，凉血解毒，活血散结。适用于轻中度痤疮，辨证为肺胃郁热证。
④连翘败毒片：清热解毒，消肿止痛。适用于肺经风热和肺胃热盛者。
⑤西黄丸：清热解毒，消肿散结。用于热毒壅结所致者。
2.外治
(1)中药外治
①姜黄消痤搽剂：清热祛湿，活血消痤。用于湿热郁肤所致的粉刺（痤疮）。用棉签蘸取本品涂患处，1日2～3次。
②可外用鲜马齿苋30g（干品减半），苍术、蜂房、白及各9g，细辛6g，蛇床子10g，苦参、陈皮各15g，加水煎沸取汁，趁热洗患处，每日3～5次，连洗数日可愈。
(2)针灸治疗
①体针：多取大椎、合谷、四白、下关、颊车。肺经风热证，加曲池、肺俞；湿热蕴结证，加大肠俞、足三里、丰隆；月经不调，加膈俞、三阴交。中等刺激，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。
②耳针（王不留行籽压穴法）：取肺、内分泌、交感、脑点、面颊、额区。皮脂溢出多者，加脾；便秘者，加大肠；冲任不调者，加子宫、肝。每次取穴4～5个，2～3天换贴1次，5次为1疗程。
（二）西医治疗
治疗原则：去脂、溶解角质、杀菌、消炎、调节激素水平。
1.抗生素治疗
(1)系统治疗 首选四环素类，如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。通常米诺环素和多西环素的剂量为100～200mg（通常100mg/d），可以1次或2次口服；四环素1.0g/d，分2次空腹口服；红霉素1.0g/d，分2次口服，疗程6～8周。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等）。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16岁的儿童，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。
(2)外用抗生素 包括1%～2%的红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素、夫西地酸等，由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸棒状杆菌耐药，故不推荐单独使用。建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。
2.维A酸治疗
(1)系统应用 主要适用于Ⅳ级痤疮及其他治疗方法效果不好的中重度痤疮；有瘢痕或有形成倾向的痤疮；频繁复发的痤疮；轻中度痤疮但患者有快速疗效需求者。此外，暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。异维A酸口服剂量推荐从0.25～0.5mg/(kg·d)剂量开始，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定。通常应≥16周，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故＜12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕，则必须采取流产处理。
(2)外用维A酸类药物 是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药及痤疮维持治疗的首选药物。目前，常用的外用维A酸类药物包括0.025%～0.1%全反式维A酸霜或凝胶、异维A酸凝胶、0.1%阿达帕林凝胶。外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1次，避光。
3.激素治疗
(1)抗雄激素治疗 仅针对女性患者，适用于伴有高雄激素表现的痤疮；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；女性青春期后痤疮；经前期明显加重的痤疮等。常用的药物有雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮、螺内酯等。
(2)糖皮质激素 主要用于结节囊肿性痤疮、严重的暴发性痤疮、聚合性痤疮。常用泼尼松20～30mg口服；结节囊肿性痤疮还可使用皮损内注射治疗。注意不宜长期使用，避免出现不良反应。
（三）中西医结合诊治要点
痤疮是一种临床上常见的损容性皮肤病。以丘疹、粉刺为主者，宜宣肺清热；红斑明显者，宜清肺凉血法；以结节、囊肿、瘢痕为主者，以祛湿化痰、活血通络散结为法；脓肿明显者，宜加清热解毒、透脓之品；女性患者兼有月经不调者，配合疏肝调理冲任；重症者，配合西药如抗生素、维A酸制剂及化学换肤等治疗；囊肿结节、瘢痕者配合针灸、激光等治疗。
【预防与调摄】
1.限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果。
2.日常生活避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅。
3.应选择温水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但忌过分清洗破坏皮脂膜。
4.忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损。
5.痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，对这类患者还需配合必要的心理辅导。
【病因与发病机理】
1.中医病因病机
(1)素体阳热旺盛，或肝肾阴虚，相火偏旺，热蕴肺经，复受风邪外袭，熏蒸面部而发。
(2)过食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，致使湿热内蕴，上蒸颜面所致。
(3)脾胃失健，湿浊内停，郁久化热，热灼津液，炼津成痰，湿热痰瘀凝滞颜面肌肤而发。
2.西医病因和发病机制
痤疮病因较多，机制比较复杂，主要与下列因素有关：
(1)雄激素分泌及皮脂增加 进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮（DHEAs）分泌增加，并在一系列雄激素代谢酶如5α-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。
(2)微生物感染 痤疮患者皮脂分泌的增加，为毛囊内寄生的痤疮丙酸棒状杆菌、糠秕马拉色菌、表皮葡萄球菌等生长提供了物质基础。目前认为，痤疮丙酸棒状杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。痤疮早期炎症可能是Toll样受体（TLR）介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其是IL-1释放。
(3)毛囊皮脂腺导管过度角化 痤疮患者皮脂中存在过氧化角鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸，并不断随着皮脂增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的过度角化，后者使皮脂腺分泌通道受阻，排泄不畅，当皮脂、角质团块等淤积在毛囊口时即形成粉刺。
(4)继发炎症 痤疮丙酸棒状杆菌产生的低分子多肽可趋化中性粒细胞，其产生的水解酶可促使毛囊壁损伤破裂，使得毛囊内容物溢入真皮引起毛囊周围不同程度的深部炎症，从而出现从炎性丘疹到囊肿型损害的一系列表现。
(5)其他 部分患者还与遗传、免疫、内分泌障碍、情绪及饮食等因素有关。
【临床表现】
各年龄段人群均可罹患本病，但多发于15～30岁的青年男女。皮损好发于面颊、额部，其次是胸部、背部及肩部。多对称发生，常伴皮脂溢出。痤疮皮损类型是由其不同的病理阶段所决定，通常主要表现为粉刺、炎性丘疹、表浅脓疱、结节、囊肿和瘢痕。一般初发损害为与毛囊一致的圆锥形丘疹，如黑头粉刺或白头粉刺（亦称闭合性粉刺）；皮损加重后可形成炎性丘疹，顶端可有小脓疱；继续发展可形成大小不等暗红色结节或囊肿，挤压时有波动感，经久不愈，可化脓形成脓肿，破溃后常形成瘢痕和窦道。各种损害大小深浅不一，常以其中一二种损害为主。本病一般无明显自觉症状，炎症明显时自感疼痛。病程慢性，时轻时重，自觉轻度瘙痒。病程长短不一，部分患者至中年病情方逐渐缓解，但可遗留色沉、萎缩性或增生性瘢痕。
目前国内常根据皮损严重程度，采用Pillsbury法将痤疮分为Ⅳ度：
Ⅰ度（轻度）：散发至多发粉刺，伴散在炎性丘疹；
Ⅱ度（中度）：Ⅰ度+较多炎性丘疹和少量浅表性脓疱，仅限于面部；
Ⅲ度（中度）：Ⅱ度+深在性脓疱，分布于面、颈和胸背部；
Ⅳ度（重度-簇集性）：Ⅲ度+结节、囊肿、瘢痕，分布于上半身。
【组织病理】
粉刺含有角化细胞、皮脂和某些微生物，阻塞在毛囊口内。丘疹是毛囊周围以淋巴细胞为主的炎症浸润，同时可见一小部分毛囊壁开始碎裂。脓疱是毛囊壁破裂后在毛囊内形成的，内含较多的中性粒细胞。结节发生于毛囊破裂部位，是由皮脂、游离脂肪酸、细菌和角化细胞自毛囊进入真皮而成。毛囊周围的浸润可发展成囊肿，其中有很多中性粒细胞、单核细胞、浆细胞和少数异物巨细胞浸润。在痊愈过程中，炎症浸润被纤维化所取代而形成瘢痕。
【诊断及鉴别诊断】
根据发病年龄、部位、皮损特点等容易诊断。本病应与玫瑰痤疮、颜面播散性粟粒性狼疮、结节性硬化病等鉴别。
【治疗】
本病的治疗以疏风清热、活血散结、调理冲任为主；内治和外治相结合，严重痤疮可运用中医综合治疗或中西医结合治疗。
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①肺经风热证
证候 丘疹色红，或有痒痛，或有脓疱；伴口渴喜饮，大便秘结，小便短赤。舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法 疏风凉血清肺。
方药 枇杷清肺饮加减。风热盛者，加鱼腥草、白花蛇舌草；口渴喜饮者，加生石膏、天花粉；脾胃湿热者，加薏苡仁、苦参；大便秘结者，加生大黄、全瓜蒌。
②湿热蕴结证
证候 皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热化湿通腑。
方药 茵陈蒿汤加味。脓疱多者，加蒲公英、紫花地丁、金银花；冲任不调者，加益母草、当归、白芍。
③痰湿瘀凝结证
证候 皮疹结成囊肿、结节、脓肿，或有纳呆，便溏。舌淡胖，苔薄，脉滑。
治法 祛湿化痰，活血散结。
方药 桃红二陈汤加减。结节、囊肿多者，加夏枯草、浙贝母；病程长者，加丹参、三棱、莪术。
(2)中成药
①丹参酮胶囊：抗菌消炎。适用于轻中度寻常痤疮。
②金花消痤丸：清热泻火，解毒消肿。适用于肺胃热盛所致者。
③芩桑金海颗粒：清热泻火，凉血解毒，活血散结。适用于轻中度痤疮，辨证为肺胃郁热证。
④连翘败毒片：清热解毒，消肿止痛。适用于肺经风热和肺胃热盛者。
⑤西黄丸：清热解毒，消肿散结。用于热毒壅结所致者。
2.外治
(1)中药外治
①姜黄消痤搽剂：清热祛湿，活血消痤。用于湿热郁肤所致的粉刺（痤疮）。用棉签蘸取本品涂患处，1日2～3次。
②可外用鲜马齿苋30g（干品减半），苍术、蜂房、白及各9g，细辛6g，蛇床子10g，苦参、陈皮各15g，加水煎沸取汁，趁热洗患处，每日3～5次，连洗数日可愈。
(2)针灸治疗
①体针：多取大椎、合谷、四白、下关、颊车。肺经风热证，加曲池、肺俞；湿热蕴结证，加大肠俞、足三里、丰隆；月经不调，加膈俞、三阴交。中等刺激，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。
②耳针（王不留行籽压穴法）：取肺、内分泌、交感、脑点、面颊、额区。皮脂溢出多者，加脾；便秘者，加大肠；冲任不调者，加子宫、肝。每次取穴4～5个，2～3天换贴1次，5次为1疗程。
（二）西医治疗
治疗原则：去脂、溶解角质、杀菌、消炎、调节激素水平。
1.抗生素治疗
(1)系统治疗 首选四环素类，如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。通常米诺环素和多西环素的剂量为100～200mg（通常100mg/d），可以1次或2次口服；四环素1.0g/d，分2次空腹口服；红霉素1.0g/d，分2次口服，疗程6～8周。治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等）。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和＜16岁的儿童，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。
(2)外用抗生素 包括1%～2%的红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素、夫西地酸等，由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸棒状杆菌耐药，故不推荐单独使用。建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。
2.维A酸治疗
(1)系统应用 主要适用于Ⅳ级痤疮及其他治疗方法效果不好的中重度痤疮；有瘢痕或有形成倾向的痤疮；频繁复发的痤疮；轻中度痤疮但患者有快速疗效需求者。此外，暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。异维A酸口服剂量推荐从0.25～0.5mg/(kg·d)剂量开始，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定。通常应≥16周，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故＜12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕，则必须采取流产处理。
(2)外用维A酸类药物 是轻度痤疮的单独一线用药，中度痤疮的联合用药及痤疮维持治疗的首选药物。目前，常用的外用维A酸类药物包括0.025%～0.1%全反式维A酸霜或凝胶、异维A酸凝胶、0.1%阿达帕林凝胶。外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1次，避光。
3.激素治疗
(1)抗雄激素治疗 仅针对女性患者，适用于伴有高雄激素表现的痤疮；重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；女性青春期后痤疮；经前期明显加重的痤疮等。常用的药物有雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮、螺内酯等。
(2)糖皮质激素 主要用于结节囊肿性痤疮、严重的暴发性痤疮、聚合性痤疮。常用泼尼松20～30mg口服；结节囊肿性痤疮还可使用皮损内注射治疗。注意不宜长期使用，避免出现不良反应。
（三）中西医结合诊治要点
痤疮是一种临床上常见的损容性皮肤病。以丘疹、粉刺为主者，宜宣肺清热；红斑明显者，宜清肺凉血法；以结节、囊肿、瘢痕为主者，以祛湿化痰、活血通络散结为法；脓肿明显者，宜加清热解毒、透脓之品；女性患者兼有月经不调者，配合疏肝调理冲任；重症者，配合西药如抗生素、维A酸制剂及化学换肤等治疗；囊肿结节、瘢痕者配合针灸、激光等治疗。
【预防与调摄】
1.限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果。
2.日常生活避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅。
3.应选择温水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，但忌过分清洗破坏皮脂膜。
4.忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损。
5.痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，对这类患者还需配合必要的心理辅导。
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