摘要
蕈样肉芽肿(granuloma fungoides)又名蕈样霉菌病(mycosis fungoides，MF)，属于中医学“蕈样恶疮”的范畴，是T淋巴细胞特别是T辅助细胞亚群起源的一种原发性...
蕈样肉芽肿(granuloma fungoides)又名蕈样霉菌病(mycosis fungoides，MF)，属中医学“蕈样恶疮”范畴，是T淋巴细胞特别是T辅助细胞亚群起源的一种原发性皮肤T细胞淋巴瘤。临床分为红斑期、斑块期和肿瘤期三期。多发于老年患者，男性患病率高于女性，下腹部、臀部、股上部及女性乳房为好发部位。
[病因与发病机制]
1.中医病因病机
本病内因禀赋不耐、情志内伤、脾运失健，以致气血阴阳失衡，外因风湿热毒外侵，内外合邪，致湿热瘀毒蕴结于肌肤而成，日久耗伤气血，以致生风化燥，不能荣养肌肤。
2.西医病因与发病机制
病因尚不明确，发病可能与遗传、感染、环境、职业、药物因素如接触石油工业品、杀虫剂、去污剂、消毒剂、工业废物、废气、放射性污染物、农药及止痛、安定、噻嗪类药物等有关。发病机理尚不清楚，蕈样肉芽肿主要为记忆性辅助T细胞来源的肿瘤，也有极少来源于抑制性T细胞(CD8+)。
[临床表现]
典型的蕈样肉芽肿一般可分为红斑期、斑块期和肿瘤期三期。而每期皮损可部分重叠或同时见到三期皮损。
1.红斑期：又称为蕈样前期或湿疹样期。临床表现为红斑、丘疹、斑片、苔藓样变等多形性皮损，表面附以鳞屑，境界清楚，椭圆形或不规则，可见表面萎缩，或表现为伴有萎缩的真性皮肤异色症，斑点状色素异常和毛细血管扩张。大斑块型副银屑病和伴有皮肤异色症改变的小斑块副银屑病是MF早期斑片期的表现。本期病程较长，伴剧烈顽固性瘙痒。少数皮损呈疣状或角化过度、色素减退，也可以类似色素性荨麻疹，还可见水疱、大疱及脓疱样损害。色素减退常见于有色人种，是儿童、青少年期蕈样肉芽肿患者的常见表现。自觉瘙痒或无自觉症状。
2.斑块期：在正常皮肤上或由红斑期进展发生不规则形、界限清楚、略高出皮面暗紫红色斑块，硬度不等，自行消退或融合成大的斑块，皮损浸润明显，类似银屑病，也可为亚急性皮炎，其边缘呈环状、弓形或匐行性。浸润处毛发常脱落；颜面受累时皱褶加深形成“狮面”；掌跖可以累及，表现为角化过度、银屑病样和皲裂性斑块。
3.肿瘤期：在浸润斑块或外观正常的皮肤上出现大小和形态不一的结节。这些结节易早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底覆有灰白色坏死性物质，边缘隆起。这些损害好发于躯干，但也可以发生于身体任何部位的皮肤，并可累及口腔和上呼吸道。若皮损未经红斑期或斑块期，发病即表现为肿瘤者，称爆发型蕈样肉芽肿，预后差。红皮病型MF表现为弥漫脱屑与潮红，毛发稀少、甲营养不良、掌跖角化过度。有时全身皮肤色素沉着，血中Sézary细胞超过10%者，称之为Sézary综合征。
[组织病理]
1.红斑期：扁平不萎缩斑片早期在真皮乳头及乳头下层可见非特异性炎症浸润细胞及少量淋巴细胞亲表皮现象，出现类似空泡化的界面皮炎改变，在每个空泡中可见一淋巴细胞。表皮内散在单个的单一核细胞，与周围角质形成细胞有一透明间隔或空晕将其分开；偶尔可见有几个单一核细胞聚集，周围有空晕，提示为小的Pautrier微脓肿。萎缩性斑片可见表皮突变平，基底细胞空泡化，表皮下有带状单一核细胞浸润，部分区域可见侵入表皮。
2.斑块期：出现明显亲表皮现象和Pautrier微脓肿，有诊断意义。表皮内的淋巴细胞数量可多可少，但表现为典型胞大、深染，较真皮内的淋巴细胞更多型并可出现典型的真皮乳头纤维化。
3.肿瘤期：亲表皮现象不明显，真皮内有大片浸润，往往深达皮下组织。在多数病例中浸润主要为MF细胞，核异形、深染、大小有显著性差异，而有时在真皮乳头层却无或极少浸润。
[诊断与鉴别诊断]
红斑期由于临床表现、组织病理改变无特异性，故难以做出明确诊断，因此对临床上怀疑为本病患者，应密切观察，即时活检。斑块期与肿瘤期，根据临床表现，结合组织病理改变易于诊断。
本病应与慢性溃疡、光化性角化病、寻常疣、尖锐湿疣、基底细胞上皮瘤、角化棘皮瘤、鲍恩病、小汗腺汗管瘤、恶性黑色素瘤等相鉴别。
[治疗]
治疗原则：以西医治疗为主，中医治疗为辅；早期采用局部治疗，去除病灶，晚期扶正去邪，攻补兼施。
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①湿热毒盛证
证候：皮损为苔藓样或鱼鳞样斑块，表面光泽，皮肤瘙痒，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，解毒祛斑。
方药：黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减。
②血热化燥证
证候：皮肤红斑、硬结，瘙痒剧烈；伴口干，烦躁发热，大便燥结，尿黄量少。舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：养血润燥，疏风解毒。
方药：清肝芦荟丸加减。
③气血亏虚证
证候：病程日久，皮肤肿瘤向表皮隆起，甚至如蕈样，有时破溃，多处肿大；伴神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠。舌淡，苔少，脉细弱。
治法：补益气血，解毒散结。
方药：八珍汤加减。
(2)中成药
人参养荣丸：温补气血。适用于气血亏虚证。
2.外治
中药洗剂：如选用荆芥、苦参、紫草、赤芍、大黄、地肤子等煎水外洗。
（二）西医治疗
(1)早期损害：以α和γ干扰素、胸腺因子D、左旋咪唑、卡介菌多糖核酸、转移因子等生物免疫调节剂以增强患者免疫力。局部外用糖皮质激素、氮芥、卡莫司汀、倍扎罗汀凝胶，或选用X线、电子束照射、光化学疗法等局部治疗。
(2)晚期损害：采用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、喷司他丁、依托泊苷、氟达拉宾、2-氯脱氧腺苷、长春新碱、博来霉素、放线菌素D等化疗，同时配合局部治疗。
（三）中西医结合诊疗思路
原发性皮肤T细胞淋巴瘤为恶性肿瘤，中西医结合治疗恶性肿瘤有其优势和特色。皮肤肿瘤的发生与中医学正邪理论一致，其中医治疗要重视辨证与辨病的结合，重视保护脾胃之气，维持脾胃正常运化，注意益气养阴，调理气机，使攻邪而不伤正，在扶正的基础上祛毒攻邪。同时要结合西医放化疗等治疗手段，根据治疗特点不同，毒副反应不同而酌情治疗。放化疗的毒性反应多表现为多脏腑多系统反应，症状错综复杂，但总体仍不离脾胃气虚及阴虚内热或两者兼见。
[预防与调摄]
1.避免日光曝晒。
2.注意局部皮肤清洁护理，避免搔抓、摩擦、以防感染。
3.饮食宜清淡，忌食辛辣刺激性食物。
[病因与发病机制]
1.中医病因病机
本病内因禀赋不耐、情志内伤、脾运失健，以致气血阴阳失衡，外因风湿热毒外侵，内外合邪，致湿热瘀毒蕴结于肌肤而成，日久耗伤气血，以致生风化燥，不能荣养肌肤。
2.西医病因与发病机制
病因尚不明确，发病可能与遗传、感染、环境、职业、药物因素如接触石油工业品、杀虫剂、去污剂、消毒剂、工业废物、废气、放射性污染物、农药及止痛、安定、噻嗪类药物等有关。发病机理尚不清楚，蕈样肉芽肿主要为记忆性辅助T细胞来源的肿瘤，也有极少来源于抑制性T细胞(CD8+)。
[临床表现]
典型的蕈样肉芽肿一般可分为红斑期、斑块期和肿瘤期三期。而每期皮损可部分重叠或同时见到三期皮损。
1.红斑期：又称为蕈样前期或湿疹样期。临床表现为红斑、丘疹、斑片、苔藓样变等多形性皮损，表面附以鳞屑，境界清楚，椭圆形或不规则，可见表面萎缩，或表现为伴有萎缩的真性皮肤异色症，斑点状色素异常和毛细血管扩张。大斑块型副银屑病和伴有皮肤异色症改变的小斑块副银屑病是MF早期斑片期的表现。本期病程较长，伴剧烈顽固性瘙痒。少数皮损呈疣状或角化过度、色素减退，也可以类似色素性荨麻疹，还可见水疱、大疱及脓疱样损害。色素减退常见于有色人种，是儿童、青少年期蕈样肉芽肿患者的常见表现。自觉瘙痒或无自觉症状。
2.斑块期：在正常皮肤上或由红斑期进展发生不规则形、界限清楚、略高出皮面暗紫红色斑块，硬度不等，自行消退或融合成大的斑块，皮损浸润明显，类似银屑病，也可为亚急性皮炎，其边缘呈环状、弓形或匐行性。浸润处毛发常脱落；颜面受累时皱褶加深形成“狮面”；掌跖可以累及，表现为角化过度、银屑病样和皲裂性斑块。
3.肿瘤期：在浸润斑块或外观正常的皮肤上出现大小和形态不一的结节。这些结节易早期破溃，形成深在性卵圆形溃疡，基底覆有灰白色坏死性物质，边缘隆起。这些损害好发于躯干，但也可以发生于身体任何部位的皮肤，并可累及口腔和上呼吸道。若皮损未经红斑期或斑块期，发病即表现为肿瘤者，称爆发型蕈样肉芽肿，预后差。红皮病型MF表现为弥漫脱屑与潮红，毛发稀少、甲营养不良、掌跖角化过度。有时全身皮肤色素沉着，血中Sézary细胞超过10%者，称之为Sézary综合征。
[组织病理]
1.红斑期：扁平不萎缩斑片早期在真皮乳头及乳头下层可见非特异性炎症浸润细胞及少量淋巴细胞亲表皮现象，出现类似空泡化的界面皮炎改变，在每个空泡中可见一淋巴细胞。表皮内散在单个的单一核细胞，与周围角质形成细胞有一透明间隔或空晕将其分开；偶尔可见有几个单一核细胞聚集，周围有空晕，提示为小的Pautrier微脓肿。萎缩性斑片可见表皮突变平，基底细胞空泡化，表皮下有带状单一核细胞浸润，部分区域可见侵入表皮。
2.斑块期：出现明显亲表皮现象和Pautrier微脓肿，有诊断意义。表皮内的淋巴细胞数量可多可少，但表现为典型胞大、深染，较真皮内的淋巴细胞更多型并可出现典型的真皮乳头纤维化。
3.肿瘤期：亲表皮现象不明显，真皮内有大片浸润，往往深达皮下组织。在多数病例中浸润主要为MF细胞，核异形、深染、大小有显著性差异，而有时在真皮乳头层却无或极少浸润。
[诊断与鉴别诊断]
红斑期由于临床表现、组织病理改变无特异性，故难以做出明确诊断，因此对临床上怀疑为本病患者，应密切观察，即时活检。斑块期与肿瘤期，根据临床表现，结合组织病理改变易于诊断。
本病应与慢性溃疡、光化性角化病、寻常疣、尖锐湿疣、基底细胞上皮瘤、角化棘皮瘤、鲍恩病、小汗腺汗管瘤、恶性黑色素瘤等相鉴别。
[治疗]
治疗原则：以西医治疗为主，中医治疗为辅；早期采用局部治疗，去除病灶，晚期扶正去邪，攻补兼施。
（一）中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①湿热毒盛证
证候：皮损为苔藓样或鱼鳞样斑块，表面光泽，皮肤瘙痒，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，解毒祛斑。
方药：黄连解毒汤合龙胆泻肝汤加减。
②血热化燥证
证候：皮肤红斑、硬结，瘙痒剧烈；伴口干，烦躁发热，大便燥结，尿黄量少。舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：养血润燥，疏风解毒。
方药：清肝芦荟丸加减。
③气血亏虚证
证候：病程日久，皮肤肿瘤向表皮隆起，甚至如蕈样，有时破溃，多处肿大；伴神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠。舌淡，苔少，脉细弱。
治法：补益气血，解毒散结。
方药：八珍汤加减。
(2)中成药
人参养荣丸：温补气血。适用于气血亏虚证。
2.外治
中药洗剂：如选用荆芥、苦参、紫草、赤芍、大黄、地肤子等煎水外洗。
（二）西医治疗
(1)早期损害：以α和γ干扰素、胸腺因子D、左旋咪唑、卡介菌多糖核酸、转移因子等生物免疫调节剂以增强患者免疫力。局部外用糖皮质激素、氮芥、卡莫司汀、倍扎罗汀凝胶，或选用X线、电子束照射、光化学疗法等局部治疗。
(2)晚期损害：采用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、喷司他丁、依托泊苷、氟达拉宾、2-氯脱氧腺苷、长春新碱、博来霉素、放线菌素D等化疗，同时配合局部治疗。
（三）中西医结合诊疗思路
原发性皮肤T细胞淋巴瘤为恶性肿瘤，中西医结合治疗恶性肿瘤有其优势和特色。皮肤肿瘤的发生与中医学正邪理论一致，其中医治疗要重视辨证与辨病的结合，重视保护脾胃之气，维持脾胃正常运化，注意益气养阴，调理气机，使攻邪而不伤正，在扶正的基础上祛毒攻邪。同时要结合西医放化疗等治疗手段，根据治疗特点不同，毒副反应不同而酌情治疗。放化疗的毒性反应多表现为多脏腑多系统反应，症状错综复杂，但总体仍不离脾胃气虚及阴虚内热或两者兼见。
[预防与调摄]
1.避免日光曝晒。
2.注意局部皮肤清洁护理，避免搔抓、摩擦、以防感染。
3.饮食宜清淡，忌食辛辣刺激性食物。
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