摘要
恶性黑素瘤(malignant melanoma，MM)简称恶黑或黑素瘤，是一种来源于黑素细胞的具有高度恶性的肿瘤，多发生于皮肤，占皮肤恶性肿瘤的第三位。常见于中老年，尤以老年患者为...
恶性黑素瘤(malignant melanoma，MM)简称恶黑或黑素瘤，是一种来源于黑素细胞的具有高度恶性的肿瘤，多发生于皮肤，占皮肤恶性肿瘤的第三位。常见于中老年，尤以老年患者为多，男女发病无明显差异。本病属中医“黑砂瘤”的范畴。
[病因与发病机理]
1.中医病因病机
本病发生内因禀赋不耐、情志内伤、脏腑功能失调，外因邪毒外袭、跌扑损伤、摩擦刺激，致使色滞血瘀，瘀久化热，热毒蕴结所致。
2.西医病因及发病机制
本病的病因尚不完全清楚，一般认为与以下因素相关：①种族与遗传：白种人发病率比有色人种高，3%～10%有家族史；②创伤与刺激：本病发生在容易摩擦部位，有10%～60%的恶黑患者恶变前有创伤史；③病毒：有人在田鼠和人的MM细胞中发现病毒颗粒，但在病因方面所起作用尚难肯定；④日光：MM的发病率与日光，特别是紫外线的照射有关；⑤良性黑素细胞肿瘤恶变：如后天发育不良性痣细胞痣、先天性痣细胞痣等恶变。
[临床表现]
恶黑早期，瘤细胞在表皮内水平生长，称原位恶黑；以后向下侵入真皮垂直生长，为侵袭性恶黑。侵袭性恶黑临床上可分为浅表扩展性黑素瘤、结节性黑素瘤、肢端雀斑样痣黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤。其中以浅表扩展性黑素瘤最为常见。
1.浅表扩展性黑素瘤：由原位浅表黑素瘤发展而来，原位病变可发生于任何部位，但以背上部和小腿等非暴露部位多见。损害通常较恶性雀斑样痣小，直径很少超过2.5cm，呈不规则或边缘呈锯齿状，有的部分呈弧形，颜色多变而不一致，可为黄褐色、褐色、黑色、淡红色、蓝色或灰色，出现丘疹、结节或弥漫性硬化时则发展成浅表扩展性黑素瘤，溃疡发生较晚。
2.结节性黑素瘤：好发于头颈、躯干、足底、外阴、下肢等处，损害初起为隆起的斑块、结节或深在的结节，黑色或青黑色，以后很快增大，可发生溃疡或隆起如乳头瘤状、蕈状。
3.肢端雀斑样痣黑素瘤：由原位肢端雀斑样痣黑素瘤发展而来，原位病变好发于掌跖、甲床和甲周。损害为色素不均匀、边界不规则的斑片，位于甲母质时，甲板及甲床可呈纵行色素带或色素条纹。本型发展快，可在短期内迅速肿大，发生溃疡与转移，预后差。
4.恶性雀斑样痣黑素瘤：由原位雀斑样痣发展而来。多见于老年人面部等暴露部位，损害通常为淡褐色或褐色不均匀的色素斑片，其中伴有暗褐色至黑色小斑点。一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大。损害变硬，或出现一个或数个蓝黑色结节，则已发展为恶性雀斑样痣黑素瘤。本型生长缓慢，故较晚发生转移，转移多局限于局部淋巴结。
[组织病理]
表皮内有许多黑素瘤细胞分散或呈巢状分布，瘤细胞可以水平方向或垂直方向扩散直达真皮甚至皮下组织。黑素瘤细胞形态多样，大致可分为4型：①上皮样细胞：常见，特别见于浅表扩展性恶黑。比交界痣细胞大，呈多边形，边界清楚，排列常松散，胞质丰富，呈颗粒状至“粉尘样”，可见“假核”包涵体，胞核大而圆，核仁清楚，明显多形和深染。②梭形细胞：常见于恶性雀斑样痣与肢端雀斑样痣样恶性黑素瘤。胞质呈原纤维核，核伸长、多形，常深染，排列成束或无排列方式。③痣样上皮样细胞：树枝状细胞，比正常黑素细胞大，胞核异形，对Dopa呈阳性反应。④少见型细胞：表现为巨细胞、多核细胞和气球状细胞。
恶性黑素瘤真皮内有炎症细胞浸润，晚期肿瘤向深部侵袭时，炎症细胞减少或消失。
[诊断要点]
根据损害表现结合组织病理改变以明确诊断。
[鉴别诊断]
本病应与色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤、甲下外伤性血肿、黑踵等相鉴别。
[治疗]
治疗原则：以西医治疗为主，中医治疗为辅。早期去除病灶，祛邪扶正；晚期攻补兼施，采取综合疗法。
1.中医治疗
辨证论治
①气滞血瘀证
证候：肿块乌黑，疼痛；伴胸胁脘腹胀闷窜痛，偶有刺痛，肌肤甲错；舌暗红，或有瘀斑瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀通络。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。
②瘀毒蕴结证
证候：肿块乌黑，或红或溃烂流脓血水，或散漫一片，流滋，疼痛；伴口干口苦，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热解毒，活血祛瘀。
方药：五味消毒饮合西黄丸加减。
③气血两虚证
证候：病程日久或肿瘤行手术切除、化疗放疗之后；纳差便溏，神疲乏力，少气懒言，动则汗出，面色苍白或萎黄，头晕眼花，心悸失眠；舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。
治法：益气养血，扶正培本。
方药：八珍汤加减。
外治
药、膏、丹、散：如黎芦膏、五虎丹、皮癌净、信枣散、砒矾散等外用，以解毒拔毒、祛腐散结。
2.西医治疗
早期诊断与及时手术切除是防止转移、提高疗效的最佳处理方法。晚期已转移患者，可采取化疗或联合化疗，但疗效较差。局部物理治疗如二氧化碳激光、液氮冷冻、微波，仅适用于不适合手术切除或早期患者，放射疗法则常与其他疗法合并应用，免疫疗法有一定疗效也可采用。
[预防与调摄]
1.注意保护皮肤，避免日光暴晒及接触煤焦油类物质。
2.皮肤上雀斑、黑素痣应避免搔抓、外伤等刺激；如在短期内雀斑、黑素痣颜色加深，出现浸润、疼痛或出血等应及时诊治。
[病因与发病机理]
1.中医病因病机
本病发生内因禀赋不耐、情志内伤、脏腑功能失调，外因邪毒外袭、跌扑损伤、摩擦刺激，致使色滞血瘀，瘀久化热，热毒蕴结所致。
2.西医病因及发病机制
本病的病因尚不完全清楚，一般认为与以下因素相关：①种族与遗传：白种人发病率比有色人种高，3%～10%有家族史；②创伤与刺激：本病发生在容易摩擦部位，有10%～60%的恶黑患者恶变前有创伤史；③病毒：有人在田鼠和人的MM细胞中发现病毒颗粒，但在病因方面所起作用尚难肯定；④日光：MM的发病率与日光，特别是紫外线的照射有关；⑤良性黑素细胞肿瘤恶变：如后天发育不良性痣细胞痣、先天性痣细胞痣等恶变。
[临床表现]
恶黑早期，瘤细胞在表皮内水平生长，称原位恶黑；以后向下侵入真皮垂直生长，为侵袭性恶黑。侵袭性恶黑临床上可分为浅表扩展性黑素瘤、结节性黑素瘤、肢端雀斑样痣黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤。其中以浅表扩展性黑素瘤最为常见。
1.浅表扩展性黑素瘤：由原位浅表黑素瘤发展而来，原位病变可发生于任何部位，但以背上部和小腿等非暴露部位多见。损害通常较恶性雀斑样痣小，直径很少超过2.5cm，呈不规则或边缘呈锯齿状，有的部分呈弧形，颜色多变而不一致，可为黄褐色、褐色、黑色、淡红色、蓝色或灰色，出现丘疹、结节或弥漫性硬化时则发展成浅表扩展性黑素瘤，溃疡发生较晚。
2.结节性黑素瘤：好发于头颈、躯干、足底、外阴、下肢等处，损害初起为隆起的斑块、结节或深在的结节，黑色或青黑色，以后很快增大，可发生溃疡或隆起如乳头瘤状、蕈状。
3.肢端雀斑样痣黑素瘤：由原位肢端雀斑样痣黑素瘤发展而来，原位病变好发于掌跖、甲床和甲周。损害为色素不均匀、边界不规则的斑片，位于甲母质时，甲板及甲床可呈纵行色素带或色素条纹。本型发展快，可在短期内迅速肿大，发生溃疡与转移，预后差。
4.恶性雀斑样痣黑素瘤：由原位雀斑样痣发展而来。多见于老年人面部等暴露部位，损害通常为淡褐色或褐色不均匀的色素斑片，其中伴有暗褐色至黑色小斑点。一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大。损害变硬，或出现一个或数个蓝黑色结节，则已发展为恶性雀斑样痣黑素瘤。本型生长缓慢，故较晚发生转移，转移多局限于局部淋巴结。
[组织病理]
表皮内有许多黑素瘤细胞分散或呈巢状分布，瘤细胞可以水平方向或垂直方向扩散直达真皮甚至皮下组织。黑素瘤细胞形态多样，大致可分为4型：①上皮样细胞：常见，特别见于浅表扩展性恶黑。比交界痣细胞大，呈多边形，边界清楚，排列常松散，胞质丰富，呈颗粒状至“粉尘样”，可见“假核”包涵体，胞核大而圆，核仁清楚，明显多形和深染。②梭形细胞：常见于恶性雀斑样痣与肢端雀斑样痣样恶性黑素瘤。胞质呈原纤维核，核伸长、多形，常深染，排列成束或无排列方式。③痣样上皮样细胞：树枝状细胞，比正常黑素细胞大，胞核异形，对Dopa呈阳性反应。④少见型细胞：表现为巨细胞、多核细胞和气球状细胞。
恶性黑素瘤真皮内有炎症细胞浸润，晚期肿瘤向深部侵袭时，炎症细胞减少或消失。
[诊断要点]
根据损害表现结合组织病理改变以明确诊断。
[鉴别诊断]
本病应与色素性基底细胞上皮瘤、脂溢性角化病、化脓性肉芽肿、Kaposi肉瘤、甲下外伤性血肿、黑踵等相鉴别。
[治疗]
治疗原则：以西医治疗为主，中医治疗为辅。早期去除病灶，祛邪扶正；晚期攻补兼施，采取综合疗法。
1.中医治疗
辨证论治
①气滞血瘀证
证候：肿块乌黑，疼痛；伴胸胁脘腹胀闷窜痛，偶有刺痛，肌肤甲错；舌暗红，或有瘀斑瘀点，苔薄白或薄黄，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀通络。
方药：逍遥散合桃红四物汤加减。
②瘀毒蕴结证
证候：肿块乌黑，或红或溃烂流脓血水，或散漫一片，流滋，疼痛；伴口干口苦，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热解毒，活血祛瘀。
方药：五味消毒饮合西黄丸加减。
③气血两虚证
证候：病程日久或肿瘤行手术切除、化疗放疗之后；纳差便溏，神疲乏力，少气懒言，动则汗出，面色苍白或萎黄，头晕眼花，心悸失眠；舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。
治法：益气养血，扶正培本。
方药：八珍汤加减。
外治
药、膏、丹、散：如黎芦膏、五虎丹、皮癌净、信枣散、砒矾散等外用，以解毒拔毒、祛腐散结。
2.西医治疗
早期诊断与及时手术切除是防止转移、提高疗效的最佳处理方法。晚期已转移患者，可采取化疗或联合化疗，但疗效较差。局部物理治疗如二氧化碳激光、液氮冷冻、微波，仅适用于不适合手术切除或早期患者，放射疗法则常与其他疗法合并应用，免疫疗法有一定疗效也可采用。
[预防与调摄]
1.注意保护皮肤，避免日光暴晒及接触煤焦油类物质。
2.皮肤上雀斑、黑素痣应避免搔抓、外伤等刺激；如在短期内雀斑、黑素痣颜色加深，出现浸润、疼痛或出血等应及时诊治。
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