摘要
尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA)，属中医学“瘙瘊”“臊疣”的范畴，是由人乳头瘤病毒(HPV)所引起的，好发于肛门及外生殖器等部位，主要通过性...
尖锐湿疣(condyloma acuminatum，CA)，属中医学“瘙疣”“臊疣”的范畴，是由人乳头瘤病毒(HPV)所引起的，好发于肛门及外生殖器等部位，主要通过性行为传染的一种良性赘生物。本病是全球范围内常见的STD之一，全球(2000～2009年)估计发病率为160～289/(10万人·年)，我国2008～2016年报告发病率为24.65～29.47/(10万人·年)。
[病因与发病机理]
(一)中医病因病机
1.因性滥交或房室不洁，感受秽浊之邪，下注二阴，经络阻滞，营气不从，聚湿化毒，湿毒熏蒸，而发赘疣。
2.湿毒秽浊，蕴阻阴窍，气血凝滞，化热生火，酿生火毒，热盛肉腐。
(二)西医病因与发病机制
1.病原学：HPV是一类无包膜的双链DNA裸病毒，属于乳头瘤病毒科。目前已鉴定出200多种HPV亚型，其中40多种亚型可通过性接触传播并感染肛门生殖器区。可根据致癌风险将HPV分为低危型和高危型。90%～95%的尖锐湿疣病例是由低危型病毒HPV6型和11型引起的。
2.传播途径：性传播、垂直传播、间接接触传播。性传播是最主要的传播途径。有资料显示，口、手与生殖器的接触也可传染HPV。
3.发病机制：人类是HPV的原始宿主和储存宿主，HPV在人体内的生活过程尚不完全清楚。HPV通过微小创伤感染基底细胞，其基因组在宿主基底细胞中保持低拷贝数。上皮细胞分化后，病毒复制到高拷贝数并表达衣壳基因(L1和L2)，产生后代病毒体从上皮表面释放。动物实验显示HPV可以长期低拷贝表达于基底细胞中，并可以逃逸机体的免疫监视，而免疫抑制状态可以触发HPV病毒的重新激活。
[临床表现]
本病好发于性活跃的中青年。患者多有不安全性行为，多性伴或性伴感染史；或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为HPV感染者。
本病潜伏期平均3个月，最短为2个月，最长可达18个月。男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等；女性为大小阴唇、阴道口、尿道口、阴蒂、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等；被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠；口交者可出现在口腔。
皮损特点：①初起为单个或多个散在的淡红色小丘疹，渐增多增大。②典型皮损可表现为乳头状、菜花状或团块状丘疹或团块，部分呈扁平状疣体；宫颈部位疣体通常较小，界限清，表面光滑或呈颗粒状、沟回状，妊娠时可明显增大增多。③颜色可呈暗红(非角化性皮损)、灰白色(严重角化性皮损)及色素沉着性皮损。④多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、灼痛、刺痒或性交不适。⑤少数患者疣体过度增生成为巨大尖锐湿疣，常与HPV-6型感染有关，部分可发生恶变。少数患者可表现为潜伏感染或亚临床感染，是尖锐湿疣复发的主要原因之一。⑥亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5%醋酸溶液，可出现境界清楚的发白区域(即醋酸白试验阳性)。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。
[组织病理]
典型表现为表皮乳头瘤样增生伴角化不全，颗粒层和棘层上皮细胞可有明显的空泡形成，胞质着色淡，核浓缩深染，核周围有透亮晕(凹空细胞)，为特征性改变；真皮浅层毛细血管扩张，周围有较多炎性细胞浸润；在部分皮损的颗粒层细胞内可见到粗大的紫色包涵体颗粒。
[实验室检查及其他检查]
(一)核酸扩增试验
扩增HPV特异性基因(L1、E6、E7区基因)。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时PCR、核酸蛋白杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。
(二)醋酸白试验
醋酸白试验有助于诊断。用3%～5%的醋酸溶液涂擦或湿敷可疑区域3～5分钟，阳性者局部均匀一致变白，病灶稍隆起，在放大镜下观察更明显。主要用于潜伏感染和亚临床感染的诊断。一般潜伏感染者醋酸白试验阴性，亚临床感染者醋酸白试验阳性。但该方法特异性不高，有些慢性炎症，如念珠菌性外阴炎、生殖器部位外伤和非特异性炎症均可以出现假阳性结果。目前醋酸白试验更多应用于治疗过程中对可疑皮损的甄别。
(三)皮肤镜检查
尖锐湿疣常见镜下模式有指状模式、镶嵌式模式(圆形扁平的丘疹上均匀分布的点状血管)、瘤状模式及非特异性模式。镜下血管表现有小球状血管、发夹状血管及点状血管等，也有部分皮损无血管表现。建议采用非接触式的偏振光皮肤镜。皮肤镜对不典型尖锐湿疣和微小尖锐湿疣的确诊率达90%以上。
(四)阴道窥器、阴道镜、肛门镜、直肠镜和尿道镜
该类辅助检查有助于诊断微小皮损。对于有外阴皮损的女性患者，应常规行阴道窥器检查阴道和宫颈。对于肛周尖锐湿疣患者，应行直肠指诊、肛门镜或直肠镜检查。对于反复发生尿道口尖锐湿疣的患者，应行尿道镜明确是否存在尿道内尖锐湿疣。必要时请妇产科、肛肠科、泌尿外科等专科会诊。
[诊断与鉴别诊断]
(一)临床诊断病例
临床诊断病例应符合临床表现，有或无流行病学史。
(二)确诊病例
确诊病例应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。
(三)鉴别诊断
本病需与阴茎珍珠状丘疹、假性湿疣、皮脂腺异位症、阴茎系带旁丘疹、扁平湿疣(二期梅毒疹)、鲍温样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌、疣状癌、汗管瘤、光泽苔藓、鲍温病、宫颈上皮内瘤变等鉴别。
[治疗]
治疗原则：以去除疣体和减少或预防复发为主要目的，并尽可能地消除疣体周围的亚临床感染。
(一)中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①湿毒下注证
证候：外生殖器或肛周赘生物，色灰褐或淡红，质地柔软，表面潮湿，触之易出血，或表面秽浊伴异味；小便色黄或不畅。舌淡暗，苔厚腻，脉滑或弦数。
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：萆薢化毒汤加减。
②火毒炽盛证
证候：外生殖器或肛周赘生物色淡红，易出血，表面有大量秽浊黄白色分泌物，恶臭，或伴瘙痒、疼痛；小便短赤，口渴欲饮，大便干结。舌红苔黄或黄燥，脉滑数。
治法：泻火解毒，化浊利湿。
方药：黄连解毒汤加减。
(2)中成药
①八正片：清热利尿通淋，适用于尖锐湿疣伴见小便短赤、淋沥涩痛、口燥咽干等症。
②一清胶囊：清热泻火解毒，适用于尖锐湿疣伴见身热烦躁，目赤口疮，咽喉、牙龈肿痛，大便秘结等。
2.外治
(1)熏洗法：板蓝根、山豆根、木贼草、香附各30g；或白矾、皂矾各120g，侧柏叶250g，生薏苡仁50g，孩儿茶15g，煎水先熏后洗，每日1～2次。
(2)点涂法：五妙水仙膏点涂疣体；或鸦胆子仁捣烂涂敷患处；或鸦胆子油点涂患处并包扎，3～5日换药1次。应注意保护周围正常皮肤。适用于疣体小而少者。
(二)西医治疗
1.物理治疗：可选用电离子、高频电刀、激光、冷冻或微波等祛除疣体。使用激光(特别是CO2激光)或相关的电外科方式治疗过程产生的烟雾中含有传染性HPV微粒并可在一定时间悬浮，建议佩戴医用外科口罩并配备烟雾净化系统。冷冻疗法可用于妊娠患者。
2.手术治疗：根据皮损数量、体积、发病部位及儿童特殊人群等临床特点，可选择在局麻或全麻下行疣体剪切术、切除术，必要时请外科医生共同诊疗。
3.外用药物：5%咪喹莫特乳膏、0.5%鬼臼毒素酊或0.15%鬼臼毒素软膏、5%5-氟尿嘧啶乳膏、80%～90%的三氯醋酸(TCA)溶液，注意局部不良反应及处理；妊娠者不宜使用。
4.光动力治疗：适用于疣体较小、尿道口、尿道内、肛管内、宫颈内的尖锐湿疣，以及物理疗法去除较大疣体后的基底治疗。
5.皮损内注射干扰素：具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。
6.联合疗法：在实际治疗尖锐湿疣的过程中经常联合多重疗法治疗，如物理治疗后联合药物治疗。
(三)中西医结合诊治思路
目前西医缺乏针对HPV的系统抗病毒药，外科及物理疗法可祛除肉眼可见的疣体，但所有疗法均可能复发。本病中医学证属虚实夹杂，秽浊淫毒作为尖锐湿疣的病理因素贯穿病程始终，在临床中不论何种证型，都应加入清热解毒利湿的中药。由于该病的病程长，容易反复，且具有传染性，给患者带来不同程度的心理负担，因此可结合中医内治及外治疗法，扶正祛邪，标本兼治，减少复发。
[判愈与预后]
尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。复发多发生于最初的3个月，建议患者在治疗后的最初3个月，至少每2周随诊1次。治疗6～9个月后无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。
[预防与调摄]
1.加强健康教育，使用安全套，避免不安全性行为。
2.HPV疫苗接种。国内批准应用的HPV疫苗有二价、四价和九价疫苗。
3.治疗期间，建议使用安全套直至疣体清除；避免性行为是保护未被感染性伴侣的可选择方式。
4.患者衣物等用品应进行消毒处理并与家人用品隔离。
5.患有本病时，性伴侣须同时接受检查及治疗。
6.改变不良生活方式，如戒烟、戒酒，避免劳累、熬夜等。
[病因与发病机理]
(一)中医病因病机
1.因性滥交或房室不洁，感受秽浊之邪，下注二阴，经络阻滞，营气不从，聚湿化毒，湿毒熏蒸，而发赘疣。
2.湿毒秽浊，蕴阻阴窍，气血凝滞，化热生火，酿生火毒，热盛肉腐。
(二)西医病因与发病机制
1.病原学：HPV是一类无包膜的双链DNA裸病毒，属于乳头瘤病毒科。目前已鉴定出200多种HPV亚型，其中40多种亚型可通过性接触传播并感染肛门生殖器区。可根据致癌风险将HPV分为低危型和高危型。90%～95%的尖锐湿疣病例是由低危型病毒HPV6型和11型引起的。
2.传播途径：性传播、垂直传播、间接接触传播。性传播是最主要的传播途径。有资料显示，口、手与生殖器的接触也可传染HPV。
3.发病机制：人类是HPV的原始宿主和储存宿主，HPV在人体内的生活过程尚不完全清楚。HPV通过微小创伤感染基底细胞，其基因组在宿主基底细胞中保持低拷贝数。上皮细胞分化后，病毒复制到高拷贝数并表达衣壳基因(L1和L2)，产生后代病毒体从上皮表面释放。动物实验显示HPV可以长期低拷贝表达于基底细胞中，并可以逃逸机体的免疫监视，而免疫抑制状态可以触发HPV病毒的重新激活。
[临床表现]
本病好发于性活跃的中青年。患者多有不安全性行为，多性伴或性伴感染史；或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为HPV感染者。
本病潜伏期平均3个月，最短为2个月，最长可达18个月。男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等；女性为大小阴唇、阴道口、尿道口、阴蒂、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等；被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠；口交者可出现在口腔。
皮损特点：①初起为单个或多个散在的淡红色小丘疹，渐增多增大。②典型皮损可表现为乳头状、菜花状或团块状丘疹或团块，部分呈扁平状疣体；宫颈部位疣体通常较小，界限清，表面光滑或呈颗粒状、沟回状，妊娠时可明显增大增多。③颜色可呈暗红(非角化性皮损)、灰白色(严重角化性皮损)及色素沉着性皮损。④多数患者无明显自觉症状，少数可有异物感、灼痛、刺痒或性交不适。⑤少数患者疣体过度增生成为巨大尖锐湿疣，常与HPV-6型感染有关，部分可发生恶变。少数患者可表现为潜伏感染或亚临床感染，是尖锐湿疣复发的主要原因之一。⑥亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5%醋酸溶液，可出现境界清楚的发白区域(即醋酸白试验阳性)。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。
[组织病理]
典型表现为表皮乳头瘤样增生伴角化不全，颗粒层和棘层上皮细胞可有明显的空泡形成，胞质着色淡，核浓缩深染，核周围有透亮晕(凹空细胞)，为特征性改变；真皮浅层毛细血管扩张，周围有较多炎性细胞浸润；在部分皮损的颗粒层细胞内可见到粗大的紫色包涵体颗粒。
[实验室检查及其他检查]
(一)核酸扩增试验
扩增HPV特异性基因(L1、E6、E7区基因)。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时PCR、核酸蛋白杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。
(二)醋酸白试验
醋酸白试验有助于诊断。用3%～5%的醋酸溶液涂擦或湿敷可疑区域3～5分钟，阳性者局部均匀一致变白，病灶稍隆起，在放大镜下观察更明显。主要用于潜伏感染和亚临床感染的诊断。一般潜伏感染者醋酸白试验阴性，亚临床感染者醋酸白试验阳性。但该方法特异性不高，有些慢性炎症，如念珠菌性外阴炎、生殖器部位外伤和非特异性炎症均可以出现假阳性结果。目前醋酸白试验更多应用于治疗过程中对可疑皮损的甄别。
(三)皮肤镜检查
尖锐湿疣常见镜下模式有指状模式、镶嵌式模式(圆形扁平的丘疹上均匀分布的点状血管)、瘤状模式及非特异性模式。镜下血管表现有小球状血管、发夹状血管及点状血管等，也有部分皮损无血管表现。建议采用非接触式的偏振光皮肤镜。皮肤镜对不典型尖锐湿疣和微小尖锐湿疣的确诊率达90%以上。
(四)阴道窥器、阴道镜、肛门镜、直肠镜和尿道镜
该类辅助检查有助于诊断微小皮损。对于有外阴皮损的女性患者，应常规行阴道窥器检查阴道和宫颈。对于肛周尖锐湿疣患者，应行直肠指诊、肛门镜或直肠镜检查。对于反复发生尿道口尖锐湿疣的患者，应行尿道镜明确是否存在尿道内尖锐湿疣。必要时请妇产科、肛肠科、泌尿外科等专科会诊。
[诊断与鉴别诊断]
(一)临床诊断病例
临床诊断病例应符合临床表现，有或无流行病学史。
(二)确诊病例
确诊病例应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。
(三)鉴别诊断
本病需与阴茎珍珠状丘疹、假性湿疣、皮脂腺异位症、阴茎系带旁丘疹、扁平湿疣(二期梅毒疹)、鲍温样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌、疣状癌、汗管瘤、光泽苔藓、鲍温病、宫颈上皮内瘤变等鉴别。
[治疗]
治疗原则：以去除疣体和减少或预防复发为主要目的，并尽可能地消除疣体周围的亚临床感染。
(一)中医治疗
1.内治
(1)分型证治
①湿毒下注证
证候：外生殖器或肛周赘生物，色灰褐或淡红，质地柔软，表面潮湿，触之易出血，或表面秽浊伴异味；小便色黄或不畅。舌淡暗，苔厚腻，脉滑或弦数。
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：萆薢化毒汤加减。
②火毒炽盛证
证候：外生殖器或肛周赘生物色淡红，易出血，表面有大量秽浊黄白色分泌物，恶臭，或伴瘙痒、疼痛；小便短赤，口渴欲饮，大便干结。舌红苔黄或黄燥，脉滑数。
治法：泻火解毒，化浊利湿。
方药：黄连解毒汤加减。
(2)中成药
①八正片：清热利尿通淋，适用于尖锐湿疣伴见小便短赤、淋沥涩痛、口燥咽干等症。
②一清胶囊：清热泻火解毒，适用于尖锐湿疣伴见身热烦躁，目赤口疮，咽喉、牙龈肿痛，大便秘结等。
2.外治
(1)熏洗法：板蓝根、山豆根、木贼草、香附各30g；或白矾、皂矾各120g，侧柏叶250g，生薏苡仁50g，孩儿茶15g，煎水先熏后洗，每日1～2次。
(2)点涂法：五妙水仙膏点涂疣体；或鸦胆子仁捣烂涂敷患处；或鸦胆子油点涂患处并包扎，3～5日换药1次。应注意保护周围正常皮肤。适用于疣体小而少者。
(二)西医治疗
1.物理治疗：可选用电离子、高频电刀、激光、冷冻或微波等祛除疣体。使用激光(特别是CO2激光)或相关的电外科方式治疗过程产生的烟雾中含有传染性HPV微粒并可在一定时间悬浮，建议佩戴医用外科口罩并配备烟雾净化系统。冷冻疗法可用于妊娠患者。
2.手术治疗：根据皮损数量、体积、发病部位及儿童特殊人群等临床特点，可选择在局麻或全麻下行疣体剪切术、切除术，必要时请外科医生共同诊疗。
3.外用药物：5%咪喹莫特乳膏、0.5%鬼臼毒素酊或0.15%鬼臼毒素软膏、5%5-氟尿嘧啶乳膏、80%～90%的三氯醋酸(TCA)溶液，注意局部不良反应及处理；妊娠者不宜使用。
4.光动力治疗：适用于疣体较小、尿道口、尿道内、肛管内、宫颈内的尖锐湿疣，以及物理疗法去除较大疣体后的基底治疗。
5.皮损内注射干扰素：具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。
6.联合疗法：在实际治疗尖锐湿疣的过程中经常联合多重疗法治疗，如物理治疗后联合药物治疗。
(三)中西医结合诊治思路
目前西医缺乏针对HPV的系统抗病毒药，外科及物理疗法可祛除肉眼可见的疣体，但所有疗法均可能复发。本病中医学证属虚实夹杂，秽浊淫毒作为尖锐湿疣的病理因素贯穿病程始终，在临床中不论何种证型，都应加入清热解毒利湿的中药。由于该病的病程长，容易反复，且具有传染性，给患者带来不同程度的心理负担，因此可结合中医内治及外治疗法，扶正祛邪，标本兼治，减少复发。
[判愈与预后]
尖锐湿疣的临床判愈标准为治疗后疣体消失。复发多发生于最初的3个月，建议患者在治疗后的最初3个月，至少每2周随诊1次。治疗6～9个月后无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过适宜的处理最终可达临床治愈。
[预防与调摄]
1.加强健康教育，使用安全套，避免不安全性行为。
2.HPV疫苗接种。国内批准应用的HPV疫苗有二价、四价和九价疫苗。
3.治疗期间，建议使用安全套直至疣体清除；避免性行为是保护未被感染性伴侣的可选择方式。
4.患者衣物等用品应进行消毒处理并与家人用品隔离。
5.患有本病时，性伴侣须同时接受检查及治疗。
6.改变不良生活方式，如戒烟、戒酒，避免劳累、熬夜等。
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