摘要
生殖器疱疹(genital herpes，GH)，属于中医学“热疮”范畴，也称“阴疮”“阴疳”等，是由单纯疱疹病毒(HSV)感染引起的一种慢性、复发...
生殖器疱疹（genital herpes，GH），属于中医学“热疮”范畴，也称“阴疮”、“阴疳”等，是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的一种慢性、复发性、难治性STD，以生殖器及肛周皮肤黏膜反复出现小水疱、糜烂、浅溃疡为基本特征。
[病因与发病机理]
（一）中医病因病机
本病因房室不洁，湿热秽浊，入侵阴窍，伏于下焦，熏灼肌肤发为疱疹。常见病因病机如下：
1.湿热秽浊，蕴阻肝经，下注二阴，热炽湿盛，熏灼肌肤。
2.脾气亏虚，失于运化，湿浊内盛，浸淫阴窍。
3.肝经湿热，日久伤阴，肝阴不足，穷必归肾，肝肾阴虚，虚火循经，熏蒸肌肤。
（二）西医病因与发病机制
1.病原体：引起该病的病原体HSV包含HSV-1和HSV-2两个亚型，大多数生殖器疱疹是由HSV-2引起，然而近年由HSV-1感染的比例越来越多，尤其在年轻女性和男-男性接触者中更为突出。
2.传播途径：生殖器疱疹患者、亚临床或无表现排毒者及不典型生殖器疱疹患者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。HSV存在于皮损渗液、精液、前列腺液、宫颈及阴道的分泌物中，主要通过性接触传播。
3.发病机制：HSV侵入机体后首先在角质形成细胞内复制，引起表皮局灶性炎症和坏死，出现原发性感染的临床表现或轻微的亚临床感染表现。当原发性生殖器疱疹的皮损消退后，残留的病毒长期潜存于骶神经节，机体抵抗力降低或某些诱发因素作用下可使潜存病毒激活而复发。
[临床表现]
该病好发于15～45岁性活跃期男女。好发部位为生殖器及会阴部。男性多见于包皮、龟头、冠状沟等处，并可伴尿道炎表现。女性多见于大小阴唇、阴蒂、阴阜、宫颈等处；少见于肛周、腹股沟、股臀部及阴囊；肛交性行为者常见肛门、直肠受累。
（一）临床分型
1.原发性生殖器疱疹：指第1次出现临床表现的生殖器疱疹，包括原发性生殖器疱疹（第1次感染出现症状）和非原发性生殖器疱疹（再次感染另一型HSV并出现症状）。潜伏期2～20天，平均6天。初起为红斑和丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或浅表溃疡，有烧灼感和疼痛。病程可持续2～3周。常伴全身不适、乏力、发热、头痛、肌痛、腹股沟淋巴结肿大伴压痛等全身症状。
2.复发性生殖器疱疹：指原发性生殖器疱疹皮损消退后皮损复发，皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，一般为7～10天，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等）。少部分患者临床症状不典型，仅表现为发作性外生殖器或肛门周围红斑、裂隙、糜烂等。可间隔2～3周发作1次，或月余复发多次。
3.亚临床感染生殖器疱疹：生殖器部位通常无明显临床症状和特征。
（二）特殊表现
1.肛交性行为者：有肛门、直肠受累，表现为肛周水疱或溃疡、肛门疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物等。
2.妊娠合并生殖器疱疹：孕期前半程感染HSV，或有复发性生殖器疱疹史的孕妇，传播给新生儿的风险则较低（＜1%）；而妊娠后期，尤其在分娩时感染HSV，则传播给新生儿的风险很高（30%～50%）。出现新生儿疱疹的大多数母亲缺乏生殖器疱疹的临床症状。
[实验室检查]
（一）病毒学检测
HSV聚合酶链反应（PCR）检测不仅特异性高，敏感性也高，也是HSV感染所致的中枢神经系统感染（如脑膜炎、脑炎）、全身性感染和新生儿疱疹的首选检测方法。某些情况下，病毒培养是唯一可用的HSV病毒学检测手段。
（二）血清学试验
在HSV感染后数周，采用以型特异性糖蛋白G（glycoprotein，gG）为基础的血清学检测，以对HSV-1和HSV-2病毒感染进行区分，而不推荐非型特异性的HSV-1或HSV-2的IgM检测。
[诊断与鉴别诊断]
本病主要根据病史（不洁性接触史或性伴感染史）、典型临床表现和实验室检查进行诊断。本病以红斑、水疱为主要表现，故应与接触性皮炎、带状疱疹等进行鉴别。
[治疗]
本病目前仍难以根治，易于反复发作。治疗原则为缩短病程，消除症状，降低传染性，减少并发症，预防或减少复发，提高患者生活质量。西医治疗以抗病毒为主；中医治疗强调辨证论治，扶正祛邪。
（一）中医治疗
1.内治
（1）分型证治
①肝胆湿热证
证候：外生殖器或肛周簇集性水疱，糜烂、渗出或溃疡；灼热疼痛，或伴瘙痒，小便黄赤，大便干结，口干口苦。舌红边甚，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热利湿解毒。
方药：龙胆泻肝汤加板蓝根、马齿苋、白花蛇舌草。便秘者，加大黄；疼痛明显者，加郁金、赤芍、三七粉。
②脾虚湿阻证
证候：疱疹反复发作，水疱大而液清，易于溃烂，渗出明显；可伴瘙痒，大便溏，口淡乏味，食少纳呆，面色无华，少气乏力。舌质淡白，苔白或腻，脉沉细。
治法：健脾利湿解毒。
方药：除湿胃苓汤加蒲公英、紫花地丁、板蓝根、虎杖。
③肝肾阴虚证
证候：疱疹反复发作，水疱较小，易干涸，伴腰膝酸软、口干心烦、失眠多梦或五心烦热、遗精早泄等。舌红少津、少苔，脉细数。
治法：滋阴清热解毒。
方药：知柏地黄丸加板蓝根、虎杖、生甘草。
（2）中成药
①参苓白术丸：益气健脾，扶正祛邪。适用于外阴水疱反复发作或发作的间歇期。
②六味地黄丸：滋补肝肾。适用于外阴水疱反复发作或发作的间歇期。
③龙胆泻肝丸：清热利湿解毒，适用于生殖器疱疹初发期。
2.外治
糜烂皮损可选用紫草油、甘草油、青黛油、喉风散外用；或用紫草30g，虎杖30g，大黄30g，地榆30g，加水2000mL煎至1000mL放凉后外洗患处。
（二）西医治疗
1.系统治疗
（1）原发性生殖器疱疹：所有生殖器疱疹首次发作者均需要接受抗病毒治疗，推荐方案：阿昔洛韦400mg口服，3次/日，共7～10日；或伐昔洛韦1g口服，2次/日，共7～10日；或泛昔洛韦250mg口服，3次/日，共7～10日；如果经过10日的治疗仍无法完全治愈，可延长治疗时间。
（2）复发性生殖器疱疹发作期：需要在出现皮损1日内或在疾病出现前驱症状时立即开始治疗，方案如下：阿昔洛韦800mg口服，2次/日，共5日；或阿昔洛韦800mg口服，3次/日，共2日；或泛昔洛韦1g口服，2次/日，共1日；或泛昔洛韦500mg口服1次，然后改为250mg口服，2次/日，共2日；或泛昔洛韦125mg口服，2次/日，共5日；或伐昔洛韦500mg口服，2次/日，共3日；或伐昔洛韦1g口服，1次/日，共5日。该方案通常适用于HSV-2感染复发者，因原发感染HSV-2后几乎均会复发，而原发感染HSV-1则复发率低。
（3）复发性生殖器疱疹抑制疗法：推荐方案：阿昔洛韦400mg口服，2次/天；或伐昔洛韦500mg口服，1次/日［对于频繁复发者（即每年发作≥10次），伐昔洛韦500mg，1次/日可能比伐昔洛韦1g，1次/天或阿昔洛韦400mg，2次/日的给药方案效果差］；或伐昔洛韦1g口服，1次/日；或泛昔洛韦250mg口服，2次/日。以上方案是针对HSV-2的抑制治疗，目前尚缺乏抑制疗法对HSV-1的有效数据。
（4）妊娠生殖器疱疹：原发性生殖器疱疹方案：阿昔洛韦400mg口服，3次/日；或伐昔洛韦1g口服，2次/日；上述药物疗程均为7～10日。复发性生殖器疱疹发作期：阿昔洛韦400mg口服，3次/天，共5日；或阿昔洛韦800mg口服，2次/日，共5日；或伐昔洛韦500mg口服，2次/天，共3日；或伐昔洛韦1g口服，1次/日，共5日。严重HSV感染者，阿昔洛韦：5～10mg/kg静脉注射，1次/8小时，持续2～7日，然后改为口服治疗，共10日。
（5）阿昔洛韦耐药患者：可改用膦甲酸钠或西多福韦静脉滴注，替代方案可局部外用5%咪喹莫特，直到临床消退。
（6）新生儿疱疹：产妇分娩时皮损处HSV检测阳性或观察到产妇出现可疑的皮损，应警惕新生儿出生时感染HSV，及时识别并予系统性阿昔洛韦治疗，必要时应咨询儿童传染病专家并随访。
2.局部治疗：应保持清洁、干燥；预防继发细菌感染，可选用0.5%新霉素霜、复方多黏菌素B软膏；疼痛明显可外用5%利多卡因软膏。外用抗病毒药物可参见单纯疱疹的治疗。
（三）中西医结合诊治思路
本病属于中医学本虚标实之证，根据“急则治其标、缓则治其本”治疗原则，急性发作期以西医抗病毒药为主以迅速达到缩短病程、防治并发症的目的，即“治标”，同时联合中药辨证内服（包括中医分型服药以及中成药辨证服药），并辅以外治，扶正祛邪，标本兼顾，达到减轻兼症或伴发症的目的；而在非发作期或缓解期则以中医治疗为主，辨证服药以扶助正气，防止复发。
[预防与调摄]
1.加强健康宣教，尽量去除诱发因素（如劳累、饮酒），避免不洁性交。
2.鼓励患者将其疾病状态如实告诉性伴，让患者了解无症状排毒时期也可以通过性接触传染，正确和坚持应用安全套可以减少性接触传播风险。
3.劝告患者出现皮损或有前驱症状时避免发生性行为。
4.妊娠后半程，尤其是在分娩时感染HSV，可行剖宫产。
5.患者可根据体质适当选用食疗调理身体，如发作期选土茯苓、茵陈、薏苡仁煲汤祛湿解毒，非发作期可选用西洋参、黄芪、灵芝、党参、怀山药等煲汤益气健脾，增强体质。
[病因与发病机理]
（一）中医病因病机
本病因房室不洁，湿热秽浊，入侵阴窍，伏于下焦，熏灼肌肤发为疱疹。常见病因病机如下：
1.湿热秽浊，蕴阻肝经，下注二阴，热炽湿盛，熏灼肌肤。
2.脾气亏虚，失于运化，湿浊内盛，浸淫阴窍。
3.肝经湿热，日久伤阴，肝阴不足，穷必归肾，肝肾阴虚，虚火循经，熏蒸肌肤。
（二）西医病因与发病机制
1.病原体：引起该病的病原体HSV包含HSV-1和HSV-2两个亚型，大多数生殖器疱疹是由HSV-2引起，然而近年由HSV-1感染的比例越来越多，尤其在年轻女性和男-男性接触者中更为突出。
2.传播途径：生殖器疱疹患者、亚临床或无表现排毒者及不典型生殖器疱疹患者是主要传染源，有皮损表现者传染性强。HSV存在于皮损渗液、精液、前列腺液、宫颈及阴道的分泌物中，主要通过性接触传播。
3.发病机制：HSV侵入机体后首先在角质形成细胞内复制，引起表皮局灶性炎症和坏死，出现原发性感染的临床表现或轻微的亚临床感染表现。当原发性生殖器疱疹的皮损消退后，残留的病毒长期潜存于骶神经节，机体抵抗力降低或某些诱发因素作用下可使潜存病毒激活而复发。
[临床表现]
该病好发于15～45岁性活跃期男女。好发部位为生殖器及会阴部。男性多见于包皮、龟头、冠状沟等处，并可伴尿道炎表现。女性多见于大小阴唇、阴蒂、阴阜、宫颈等处；少见于肛周、腹股沟、股臀部及阴囊；肛交性行为者常见肛门、直肠受累。
（一）临床分型
1.原发性生殖器疱疹：指第1次出现临床表现的生殖器疱疹，包括原发性生殖器疱疹（第1次感染出现症状）和非原发性生殖器疱疹（再次感染另一型HSV并出现症状）。潜伏期2～20天，平均6天。初起为红斑和丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2～4天后破溃形成糜烂或浅表溃疡，有烧灼感和疼痛。病程可持续2～3周。常伴全身不适、乏力、发热、头痛、肌痛、腹股沟淋巴结肿大伴压痛等全身症状。
2.复发性生殖器疱疹：指原发性生殖器疱疹皮损消退后皮损复发，皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，病程较短，一般为7～10天，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等）。少部分患者临床症状不典型，仅表现为发作性外生殖器或肛门周围红斑、裂隙、糜烂等。可间隔2～3周发作1次，或月余复发多次。
3.亚临床感染生殖器疱疹：生殖器部位通常无明显临床症状和特征。
（二）特殊表现
1.肛交性行为者：有肛门、直肠受累，表现为肛周水疱或溃疡、肛门疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物等。
2.妊娠合并生殖器疱疹：孕期前半程感染HSV，或有复发性生殖器疱疹史的孕妇，传播给新生儿的风险则较低（＜1%）；而妊娠后期，尤其在分娩时感染HSV，则传播给新生儿的风险很高（30%～50%）。出现新生儿疱疹的大多数母亲缺乏生殖器疱疹的临床症状。
[实验室检查]
（一）病毒学检测
HSV聚合酶链反应（PCR）检测不仅特异性高，敏感性也高，也是HSV感染所致的中枢神经系统感染（如脑膜炎、脑炎）、全身性感染和新生儿疱疹的首选检测方法。某些情况下，病毒培养是唯一可用的HSV病毒学检测手段。
（二）血清学试验
在HSV感染后数周，采用以型特异性糖蛋白G（glycoprotein，gG）为基础的血清学检测，以对HSV-1和HSV-2病毒感染进行区分，而不推荐非型特异性的HSV-1或HSV-2的IgM检测。
[诊断与鉴别诊断]
本病主要根据病史（不洁性接触史或性伴感染史）、典型临床表现和实验室检查进行诊断。本病以红斑、水疱为主要表现，故应与接触性皮炎、带状疱疹等进行鉴别。
[治疗]
本病目前仍难以根治，易于反复发作。治疗原则为缩短病程，消除症状，降低传染性，减少并发症，预防或减少复发，提高患者生活质量。西医治疗以抗病毒为主；中医治疗强调辨证论治，扶正祛邪。
（一）中医治疗
1.内治
（1）分型证治
①肝胆湿热证
证候：外生殖器或肛周簇集性水疱，糜烂、渗出或溃疡；灼热疼痛，或伴瘙痒，小便黄赤，大便干结，口干口苦。舌红边甚，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热利湿解毒。
方药：龙胆泻肝汤加板蓝根、马齿苋、白花蛇舌草。便秘者，加大黄；疼痛明显者，加郁金、赤芍、三七粉。
②脾虚湿阻证
证候：疱疹反复发作，水疱大而液清，易于溃烂，渗出明显；可伴瘙痒，大便溏，口淡乏味，食少纳呆，面色无华，少气乏力。舌质淡白，苔白或腻，脉沉细。
治法：健脾利湿解毒。
方药：除湿胃苓汤加蒲公英、紫花地丁、板蓝根、虎杖。
③肝肾阴虚证
证候：疱疹反复发作，水疱较小，易干涸，伴腰膝酸软、口干心烦、失眠多梦或五心烦热、遗精早泄等。舌红少津、少苔，脉细数。
治法：滋阴清热解毒。
方药：知柏地黄丸加板蓝根、虎杖、生甘草。
（2）中成药
①参苓白术丸：益气健脾，扶正祛邪。适用于外阴水疱反复发作或发作的间歇期。
②六味地黄丸：滋补肝肾。适用于外阴水疱反复发作或发作的间歇期。
③龙胆泻肝丸：清热利湿解毒，适用于生殖器疱疹初发期。
2.外治
糜烂皮损可选用紫草油、甘草油、青黛油、喉风散外用；或用紫草30g，虎杖30g，大黄30g，地榆30g，加水2000mL煎至1000mL放凉后外洗患处。
（二）西医治疗
1.系统治疗
（1）原发性生殖器疱疹：所有生殖器疱疹首次发作者均需要接受抗病毒治疗，推荐方案：阿昔洛韦400mg口服，3次/日，共7～10日；或伐昔洛韦1g口服，2次/日，共7～10日；或泛昔洛韦250mg口服，3次/日，共7～10日；如果经过10日的治疗仍无法完全治愈，可延长治疗时间。
（2）复发性生殖器疱疹发作期：需要在出现皮损1日内或在疾病出现前驱症状时立即开始治疗，方案如下：阿昔洛韦800mg口服，2次/日，共5日；或阿昔洛韦800mg口服，3次/日，共2日；或泛昔洛韦1g口服，2次/日，共1日；或泛昔洛韦500mg口服1次，然后改为250mg口服，2次/日，共2日；或泛昔洛韦125mg口服，2次/日，共5日；或伐昔洛韦500mg口服，2次/日，共3日；或伐昔洛韦1g口服，1次/日，共5日。该方案通常适用于HSV-2感染复发者，因原发感染HSV-2后几乎均会复发，而原发感染HSV-1则复发率低。
（3）复发性生殖器疱疹抑制疗法：推荐方案：阿昔洛韦400mg口服，2次/天；或伐昔洛韦500mg口服，1次/日［对于频繁复发者（即每年发作≥10次），伐昔洛韦500mg，1次/日可能比伐昔洛韦1g，1次/天或阿昔洛韦400mg，2次/日的给药方案效果差］；或伐昔洛韦1g口服，1次/日；或泛昔洛韦250mg口服，2次/日。以上方案是针对HSV-2的抑制治疗，目前尚缺乏抑制疗法对HSV-1的有效数据。
（4）妊娠生殖器疱疹：原发性生殖器疱疹方案：阿昔洛韦400mg口服，3次/日；或伐昔洛韦1g口服，2次/日；上述药物疗程均为7～10日。复发性生殖器疱疹发作期：阿昔洛韦400mg口服，3次/天，共5日；或阿昔洛韦800mg口服，2次/日，共5日；或伐昔洛韦500mg口服，2次/天，共3日；或伐昔洛韦1g口服，1次/日，共5日。严重HSV感染者，阿昔洛韦：5～10mg/kg静脉注射，1次/8小时，持续2～7日，然后改为口服治疗，共10日。
（5）阿昔洛韦耐药患者：可改用膦甲酸钠或西多福韦静脉滴注，替代方案可局部外用5%咪喹莫特，直到临床消退。
（6）新生儿疱疹：产妇分娩时皮损处HSV检测阳性或观察到产妇出现可疑的皮损，应警惕新生儿出生时感染HSV，及时识别并予系统性阿昔洛韦治疗，必要时应咨询儿童传染病专家并随访。
2.局部治疗：应保持清洁、干燥；预防继发细菌感染，可选用0.5%新霉素霜、复方多黏菌素B软膏；疼痛明显可外用5%利多卡因软膏。外用抗病毒药物可参见单纯疱疹的治疗。
（三）中西医结合诊治思路
本病属于中医学本虚标实之证，根据“急则治其标、缓则治其本”治疗原则，急性发作期以西医抗病毒药为主以迅速达到缩短病程、防治并发症的目的，即“治标”，同时联合中药辨证内服（包括中医分型服药以及中成药辨证服药），并辅以外治，扶正祛邪，标本兼顾，达到减轻兼症或伴发症的目的；而在非发作期或缓解期则以中医治疗为主，辨证服药以扶助正气，防止复发。
[预防与调摄]
1.加强健康宣教，尽量去除诱发因素（如劳累、饮酒），避免不洁性交。
2.鼓励患者将其疾病状态如实告诉性伴，让患者了解无症状排毒时期也可以通过性接触传染，正确和坚持应用安全套可以减少性接触传播风险。
3.劝告患者出现皮损或有前驱症状时避免发生性行为。
4.妊娠后半程，尤其是在分娩时感染HSV，可行剖宫产。
5.患者可根据体质适当选用食疗调理身体，如发作期选土茯苓、茵陈、薏苡仁煲汤祛湿解毒，非发作期可选用西洋参、黄芪、灵芝、党参、怀山药等煲汤益气健脾，增强体质。
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