摘要
软下疳(chancroid)是由杜克雷嗜血杆菌(Haemophilus ducreyi)引起的经典性病之一，其以生殖器处的痛性溃疡和腹股沟淋巴结化脓性病变为临床特征。本病属中医学&ldquo...
软下疳（chancroid）是由杜克雷嗜血杆菌（Haemophilus ducreyi）引起的经典性病之一，其以生殖器处的痛性溃疡和腹股沟淋巴结化脓性病变为临床特征。本病属中医学“疳疮”、“横痃”范畴。
[病因与发病机理]
1. 中医病因病机
本病多由外感毒邪，或素体湿盛，郁久化热、化毒，或者相火妄动，败精蕴结成毒，循经侵犯前阴而成。
2. 西医病因与发病机制
（1）病因：杜克雷嗜血杆菌是一种革兰阴性链杆菌，（1~2）μm×0.5μm，菌体呈短棒状，两端钝圆，大多数寄生于细胞外，常呈链状生长。培养后细菌排列呈鱼群游泳状，无芽孢；兼性厌氧，需要氯高铁血红素（hemin）-X因子才能生长。本菌在低温下可长期生存，但耐热性差，65℃即可迅速将其杀死。
（2）致病：创伤和擦伤是细菌进入表皮的必备条件，皮损处的杜克雷嗜血杆菌通常在巨噬细胞和中性粒细胞中，亦可见于间质组织中。
（3）免疫介导：软下疳组织病理显示其特征性的巨噬细胞、CD4⁺和CD8⁺淋巴细胞，这种现象与延迟型的高敏状态、细胞介导的免疫应答相一致。CD4⁺细胞和巨噬细胞在溃疡部位的存在，可以解释患有软下疳病人易于感染和传播HIV的原因。
（4）传播途径：为性接触传播，杜克雷嗜血杆菌通过微小损伤进入机体。有外伤和破损是进入条件，在包皮处做感染实验时必须划破皮肤。
[临床表现]
1. 潜伏期：短，为3~7天，HIV感染者潜伏期较长。
2. 症状
（1）初发损害：为外生殖器部位的炎性小丘疹，24~48小时后迅速形成脓疱，3~5天后脓疱破溃后形成溃疡，疼痛明显。
（2）溃疡：圆形或卵圆形，边缘不整，可潜行穿凿，周围皮肤潮红。溃疡基底见颗粒状肉芽组织，易出血，覆以浅黄色脂样苔或有脓性分泌物。溃疡大小不一，单个溃疡为3~20mm不等。软下疳溃疡基底柔软，可明显区别于硬下疳。
（3）数目：通常仅1~2个，因可自体接种而形成多发的卫星状溃疡，曾有多达10个损害的报道。
（4）隐匿病灶：女性的症状常常不明显，可有小便疼痛、大便疼痛、直肠出血、交媾困难和阴道溢液。
3. 好发部位：皮疹好发于男性的包皮、冠状沟、龟头、阴茎、肛周等处，女性多见于大小阴唇、阴蒂、阴道口、子宫颈、尿道内、会阴等处；亦可出现于手、乳房、股部、腹部、口唇、口腔内、眼睑等非生殖器部位。
4. 急性化脓性尿道炎：在内罗毕STD诊所中，1%~2%的急性化脓性尿道炎男性患者感染了杜克雷嗜血杆菌。
5. 淋巴结炎：约50%的病例发生急性疼痛性腹股沟淋巴结炎。常于发病1周左右出现，称为软下疳横痃，多为单侧性，为单房性、有疼痛、多有触痛。红肿的淋巴结最后化脓，破溃而形成溃疡，其创口外翻成唇状，中医称为“鱼口”。
6. 异型软下疳
一过性软下疳：损害小，4~6天内消失，2周后发生腹股沟淋巴结病。
丘疹性软下疳：像二期梅毒的扁平湿疣。
矮小软下疳：像生殖器疱疹所致的糜烂，多个小的痛性溃疡。
崩蚀性软下疳：溃疡发展迅速，大片坏死，外阴部破坏。
毛囊性软下疳：原发为毛囊性丘疹，类似毛囊炎，不久形成毛囊深部小溃疡。
匐行性软下疳：多个损害互相融合，形成长而窄的浅溃疡。
巨大软下疳：溃疡向外扩展增大所致。
混合性软下疳：初为软下疳，后感染梅毒螺旋体而发生硬下疳。
7. 并发症
（1）尿道瘘、尿道狭窄、直肠阴道瘘。
（2）阴茎干淋巴管炎。
（3）阴囊、阴唇象皮病。
（4）与HIV-1的关系：已知软下疳是传播HIV的一个重要危险因子，软下疳引起HIV-1感染比其他病因的生殖器溃疡更多见。软下疳促使HIV-1疾病传播。溃疡面可能增加了与HIV-1感染性分泌物的接触，杜克雷嗜血杆菌的感染导致CD4淋巴细胞和巨噬细胞聚集到生殖器的浅表，而这些细胞是HIV最早侵袭的主要目标。
[实验室检查]
1. 涂片检查：溃疡底部和潜行边缘取材进行革兰染色，可见革兰阴性单个球杆菌或“鱼群”（school of fish）状杆菌，后者在细胞或黏液碎片之间呈平行柱状排列。细菌培养证实这种典型染色结果的阳性率仅为5%~36%，故其诊断价值不大。
2. 细菌培养：取材后应在2小时内（最好在1小时内）接种。菌落在接种后24小时一般为针尖大小，48~72小时增加至1~2mm；呈灰黄色颗粒状，致密，隆起，非黏液样，大小不等。
3. 免疫荧光检查：用单克隆抗体行免疫荧光快速检测，敏感性为93%。
4. DNA探针：Parson等（1989年）用³²P标记的DNA探针检测此菌，特异性和敏感性均很高。
5. HIV检测：如首次梅毒及HIV检测结果为阴性，3个月后需重做检测。
[组织病理]
溃疡由三个炎症带组成：①浅层：有坏死组织、红细胞、纤维蛋白、变性的中性粒细胞和大量杜克雷嗜血杆菌；②中层：有许多新生的毛细血管、血管栓塞和继发性坏死；③深层：弥漫性浆细胞和淋巴细胞浸润。
[诊断要点]
软下疳的临床诊断经常不可靠，应用实验室检查可对疑似病例进行证实。
1. 诊断依据：仅凭溃疡特点诊断的准确率只有33%~53%，涂片检查阳性率不高。唯一可靠的诊断方法是细菌培养，但细菌培养困难，敏感性仍≤80%。PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA序列敏感度高。
2. 推理诊断：为临床及监测目的，如果：①有一个或多个疼痛性生殖器溃疡；②溃疡渗出物做暗视野检查，或在溃疡出现7天后做梅毒血清学试验，未发现梅毒螺旋体感染证据；③临床表现如溃疡的外观及局部淋巴结肿大，符合软下疳；④溃疡渗出液HSV检测阴性，则可作出软下疳的可能诊断；⑤约1/3的患者出现疼痛性溃疡及腹股沟淋巴结肿大触痛。符合以上两者即提示软下疳的诊断。如伴有化脓性腹股沟淋巴结肿大，几乎可作为软下疳确定诊断的条件。
3. 美国CDC诊断标准
（1）临床描述：由杜克雷嗜血杆菌感染引起的性传播疾病，特点为疼痛性生殖器溃疡和炎症性腹股沟淋巴结病。
（2）实验室诊断标准：从临床标本中分离出杜克雷嗜血杆菌。
（3）病例分类
①可能报告的病例：临床上符合下列两项：用暗视野显微镜检查溃疡渗出物或在溃疡发生≥7天做梅毒血清学试验无梅毒螺旋体感染的证据；临床上溃疡不是单纯疱疹病毒（HSV）引起的典型表现，或HSV培养阴性。
②确诊病例：临床上符合且经实验室检查证实的病例。
[鉴别诊断]
应与本病鉴别的疾病包括单纯疱疹、梅毒、腹股沟肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿、白塞病、肠外克罗恩病和固定性药疹。
[治疗]
治疗原则：中医根据临床表现进行辨证论治；西医以抗生素治疗为主，结合局部治疗。
1. 中医治疗
辨证论治
①湿热下注证
证候：外生殖器发红肿胀，灼热疼痛或轻度糜烂；或兼有发热恶寒，小便短赤；苔腻，脉滑数。
治法：清热，利湿，解毒。
方药：龙胆泻肝汤加减。便秘者加大黄。
②毒热蕴结证
证候：龟头、阴茎或大小阴唇圆形溃疡，脓汁臊臭，局部红紫或有灼痛；小便热痛，大便秘结，心烦口干；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：泻火解毒。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
③阴虚火炽证
证候：患部红肿溃烂，午后发热，口干咽燥，大便秘结，小便短赤，局部灼热刺痛；舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。血分瘀热加赤芍、丹参。
2. 西医治疗
抗生素治疗可使皮肤损害在7~14天内消退，约5%病例可复发。所有的性伴侣均应同时诊治。有效的治疗可治愈感染，消除临床症状，预防传染给他人。较晚期患者，尽管治疗有效，仍可形成瘢痕。
（1）全身治疗
①推荐方案：阿奇霉素1g，口服，单次给药；或头孢曲松250mg，肌注，单次给药；或环丙沙星500mg，口服，一日2次，共3日；或红霉素500mg，口服，一日3次，共7日。
②注意事项：环丙沙星禁用于孕妇及哺乳期妇女。阿奇霉素和头孢曲松的优点是单次给药即起效。在世界范围内，已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。
（2）局部治疗
①溃疡：1：5000高锰酸钾或过氧化氢冲洗，外用红霉素软膏或聚维酮碘敷料覆盖。
②淋巴结脓肿：一般不应切开，可通过正常部位皮肤进针进行抽吸，亦可全身使用抗生素时切开引流。
③包皮环切术：未做包皮环切者，疗效不及已做环切者。包茎患者在活动性损害愈合后应行包皮环切术。
④合并HIV感染：治疗方案中的短疗程或单剂用药方法，可能需要延长，其愈合可能较HIV阴性者缓慢。有报告HIV感染者对治疗反应较差，虽经有效治疗，淋巴结化脓仍可发展。
[预防与调摄]
1. 洁身自好，杜绝不洁性交，提倡使用避孕套。
2. 明确诊断后应及时正规治疗，未愈前禁止性生活。
3. 便前便后洗手；注意洗浴卫生，尽量避免池浴，提倡淋浴。
[病因与发病机理]
1. 中医病因病机
本病多由外感毒邪，或素体湿盛，郁久化热、化毒，或者相火妄动，败精蕴结成毒，循经侵犯前阴而成。
2. 西医病因与发病机制
（1）病因：杜克雷嗜血杆菌是一种革兰阴性链杆菌，（1~2）μm×0.5μm，菌体呈短棒状，两端钝圆，大多数寄生于细胞外，常呈链状生长。培养后细菌排列呈鱼群游泳状，无芽孢；兼性厌氧，需要氯高铁血红素（hemin）-X因子才能生长。本菌在低温下可长期生存，但耐热性差，65℃即可迅速将其杀死。
（2）致病：创伤和擦伤是细菌进入表皮的必备条件，皮损处的杜克雷嗜血杆菌通常在巨噬细胞和中性粒细胞中，亦可见于间质组织中。
（3）免疫介导：软下疳组织病理显示其特征性的巨噬细胞、CD4⁺和CD8⁺淋巴细胞，这种现象与延迟型的高敏状态、细胞介导的免疫应答相一致。CD4⁺细胞和巨噬细胞在溃疡部位的存在，可以解释患有软下疳病人易于感染和传播HIV的原因。
（4）传播途径：为性接触传播，杜克雷嗜血杆菌通过微小损伤进入机体。有外伤和破损是进入条件，在包皮处做感染实验时必须划破皮肤。
[临床表现]
1. 潜伏期：短，为3~7天，HIV感染者潜伏期较长。
2. 症状
（1）初发损害：为外生殖器部位的炎性小丘疹，24~48小时后迅速形成脓疱，3~5天后脓疱破溃后形成溃疡，疼痛明显。
（2）溃疡：圆形或卵圆形，边缘不整，可潜行穿凿，周围皮肤潮红。溃疡基底见颗粒状肉芽组织，易出血，覆以浅黄色脂样苔或有脓性分泌物。溃疡大小不一，单个溃疡为3~20mm不等。软下疳溃疡基底柔软，可明显区别于硬下疳。
（3）数目：通常仅1~2个，因可自体接种而形成多发的卫星状溃疡，曾有多达10个损害的报道。
（4）隐匿病灶：女性的症状常常不明显，可有小便疼痛、大便疼痛、直肠出血、交媾困难和阴道溢液。
3. 好发部位：皮疹好发于男性的包皮、冠状沟、龟头、阴茎、肛周等处，女性多见于大小阴唇、阴蒂、阴道口、子宫颈、尿道内、会阴等处；亦可出现于手、乳房、股部、腹部、口唇、口腔内、眼睑等非生殖器部位。
4. 急性化脓性尿道炎：在内罗毕STD诊所中，1%~2%的急性化脓性尿道炎男性患者感染了杜克雷嗜血杆菌。
5. 淋巴结炎：约50%的病例发生急性疼痛性腹股沟淋巴结炎。常于发病1周左右出现，称为软下疳横痃，多为单侧性，为单房性、有疼痛、多有触痛。红肿的淋巴结最后化脓，破溃而形成溃疡，其创口外翻成唇状，中医称为“鱼口”。
6. 异型软下疳
一过性软下疳：损害小，4~6天内消失，2周后发生腹股沟淋巴结病。
丘疹性软下疳：像二期梅毒的扁平湿疣。
矮小软下疳：像生殖器疱疹所致的糜烂，多个小的痛性溃疡。
崩蚀性软下疳：溃疡发展迅速，大片坏死，外阴部破坏。
毛囊性软下疳：原发为毛囊性丘疹，类似毛囊炎，不久形成毛囊深部小溃疡。
匐行性软下疳：多个损害互相融合，形成长而窄的浅溃疡。
巨大软下疳：溃疡向外扩展增大所致。
混合性软下疳：初为软下疳，后感染梅毒螺旋体而发生硬下疳。
7. 并发症
（1）尿道瘘、尿道狭窄、直肠阴道瘘。
（2）阴茎干淋巴管炎。
（3）阴囊、阴唇象皮病。
（4）与HIV-1的关系：已知软下疳是传播HIV的一个重要危险因子，软下疳引起HIV-1感染比其他病因的生殖器溃疡更多见。软下疳促使HIV-1疾病传播。溃疡面可能增加了与HIV-1感染性分泌物的接触，杜克雷嗜血杆菌的感染导致CD4淋巴细胞和巨噬细胞聚集到生殖器的浅表，而这些细胞是HIV最早侵袭的主要目标。
[实验室检查]
1. 涂片检查：溃疡底部和潜行边缘取材进行革兰染色，可见革兰阴性单个球杆菌或“鱼群”（school of fish）状杆菌，后者在细胞或黏液碎片之间呈平行柱状排列。细菌培养证实这种典型染色结果的阳性率仅为5%~36%，故其诊断价值不大。
2. 细菌培养：取材后应在2小时内（最好在1小时内）接种。菌落在接种后24小时一般为针尖大小，48~72小时增加至1~2mm；呈灰黄色颗粒状，致密，隆起，非黏液样，大小不等。
3. 免疫荧光检查：用单克隆抗体行免疫荧光快速检测，敏感性为93%。
4. DNA探针：Parson等（1989年）用³²P标记的DNA探针检测此菌，特异性和敏感性均很高。
5. HIV检测：如首次梅毒及HIV检测结果为阴性，3个月后需重做检测。
[组织病理]
溃疡由三个炎症带组成：①浅层：有坏死组织、红细胞、纤维蛋白、变性的中性粒细胞和大量杜克雷嗜血杆菌；②中层：有许多新生的毛细血管、血管栓塞和继发性坏死；③深层：弥漫性浆细胞和淋巴细胞浸润。
[诊断要点]
软下疳的临床诊断经常不可靠，应用实验室检查可对疑似病例进行证实。
1. 诊断依据：仅凭溃疡特点诊断的准确率只有33%~53%，涂片检查阳性率不高。唯一可靠的诊断方法是细菌培养，但细菌培养困难，敏感性仍≤80%。PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA序列敏感度高。
2. 推理诊断：为临床及监测目的，如果：①有一个或多个疼痛性生殖器溃疡；②溃疡渗出物做暗视野检查，或在溃疡出现7天后做梅毒血清学试验，未发现梅毒螺旋体感染证据；③临床表现如溃疡的外观及局部淋巴结肿大，符合软下疳；④溃疡渗出液HSV检测阴性，则可作出软下疳的可能诊断；⑤约1/3的患者出现疼痛性溃疡及腹股沟淋巴结肿大触痛。符合以上两者即提示软下疳的诊断。如伴有化脓性腹股沟淋巴结肿大，几乎可作为软下疳确定诊断的条件。
3. 美国CDC诊断标准
（1）临床描述：由杜克雷嗜血杆菌感染引起的性传播疾病，特点为疼痛性生殖器溃疡和炎症性腹股沟淋巴结病。
（2）实验室诊断标准：从临床标本中分离出杜克雷嗜血杆菌。
（3）病例分类
①可能报告的病例：临床上符合下列两项：用暗视野显微镜检查溃疡渗出物或在溃疡发生≥7天做梅毒血清学试验无梅毒螺旋体感染的证据；临床上溃疡不是单纯疱疹病毒（HSV）引起的典型表现，或HSV培养阴性。
②确诊病例：临床上符合且经实验室检查证实的病例。
[鉴别诊断]
应与本病鉴别的疾病包括单纯疱疹、梅毒、腹股沟肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿、白塞病、肠外克罗恩病和固定性药疹。
[治疗]
治疗原则：中医根据临床表现进行辨证论治；西医以抗生素治疗为主，结合局部治疗。
1. 中医治疗
辨证论治
①湿热下注证
证候：外生殖器发红肿胀，灼热疼痛或轻度糜烂；或兼有发热恶寒，小便短赤；苔腻，脉滑数。
治法：清热，利湿，解毒。
方药：龙胆泻肝汤加减。便秘者加大黄。
②毒热蕴结证
证候：龟头、阴茎或大小阴唇圆形溃疡，脓汁臊臭，局部红紫或有灼痛；小便热痛，大便秘结，心烦口干；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：泻火解毒。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
③阴虚火炽证
证候：患部红肿溃烂，午后发热，口干咽燥，大便秘结，小便短赤，局部灼热刺痛；舌质红，苔薄黄或少苔，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。血分瘀热加赤芍、丹参。
2. 西医治疗
抗生素治疗可使皮肤损害在7~14天内消退，约5%病例可复发。所有的性伴侣均应同时诊治。有效的治疗可治愈感染，消除临床症状，预防传染给他人。较晚期患者，尽管治疗有效，仍可形成瘢痕。
（1）全身治疗
①推荐方案：阿奇霉素1g，口服，单次给药；或头孢曲松250mg，肌注，单次给药；或环丙沙星500mg，口服，一日2次，共3日；或红霉素500mg，口服，一日3次，共7日。
②注意事项：环丙沙星禁用于孕妇及哺乳期妇女。阿奇霉素和头孢曲松的优点是单次给药即起效。在世界范围内，已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。
（2）局部治疗
①溃疡：1：5000高锰酸钾或过氧化氢冲洗，外用红霉素软膏或聚维酮碘敷料覆盖。
②淋巴结脓肿：一般不应切开，可通过正常部位皮肤进针进行抽吸，亦可全身使用抗生素时切开引流。
③包皮环切术：未做包皮环切者，疗效不及已做环切者。包茎患者在活动性损害愈合后应行包皮环切术。
④合并HIV感染：治疗方案中的短疗程或单剂用药方法，可能需要延长，其愈合可能较HIV阴性者缓慢。有报告HIV感染者对治疗反应较差，虽经有效治疗，淋巴结化脓仍可发展。
[预防与调摄]
1. 洁身自好，杜绝不洁性交，提倡使用避孕套。
2. 明确诊断后应及时正规治疗，未愈前禁止性生活。
3. 便前便后洗手；注意洗浴卫生，尽量避免池浴，提倡淋浴。
谢谢赞赏！