摘要
性病性淋巴肉芽肿(lymphogranuloma venereum，LGV)是由沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT)L1、12、13血清型引起的性传播疾病。主要累及淋巴系统，以外生殖器溃疡，腹...
性病性淋巴肉芽肿（lymphogranuloma venereum，LGV）是由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）L1、L2、L3血清型引起的性传播疾病。主要累及淋巴系统，以外生殖器溃疡，腹股沟淋巴结肿大、坏死、破溃，晚期发生外生殖器象皮肿或直肠狭窄为临床特征。本病属中医学“横痃”、“鱼口”、“便毒”的范畴。
世界各地均可发病，以热带和亚热带地区多见。发病高峰年龄为20~40岁，男女之比为5:1；女性感染可无症状。
[病因与发病机理]
1. 中医病因病机
本病是由于交合不洁，外感毒邪，郁久化热，热蕴成毒而发；或湿热下注，壅遏不行，阻于经脉而成；也可由湿热蕴阻，气滞血凝所致。
2. 西医病因与发病机制
（1）病因
①分型：性病性淋巴肉芽肿（LGV）的病原由沙眼衣原体19个血清型中的L1、L2、L3血清型引起，其中大多数为L2所致。在LGV患者尤其是男性同性恋患者的直肠黏膜可分离出衣原体的新亚型，鉴定出了La、Da、L2a、D、I等沙眼衣原体血清型，并认为男性同性恋患者，特殊型别（D、G、L1、L2型）与直肠感染有关。
②抵抗力：沙眼衣原体抵抗力较低，一般消毒剂可将其杀死。在体外可存活2~3日，于50℃、30分钟或90℃~100℃、1分钟即可被灭活。70%乙醇、2%来苏水、2%氯胺、紫外线及干燥室温中均可将其杀灭。
（2）传播途径：性接触和直接接触感染分泌物均能引起播散。人是此病的唯一自然宿主。
（3）发病机制及免疫
①发病机制：沙眼衣原体的吸附入侵细胞是女性子宫颈黏膜的扁平、柱状上皮细胞，男性的附睾和前列腺以及女性和男性的眼结膜、直肠、泌尿道的上皮和新生儿呼吸道的柱状上皮通常也会受感染。L血清型毒力和侵袭性大于其他沙眼衣原体血清型。沙眼衣原体通过微小裂伤或擦伤进入皮肤后，感染单核细胞或巨噬细胞，并在其内复制，通过二分裂方式增殖，48~72小时内引起细胞溶解，并进入局部淋巴结繁殖，可引起全身播散，导致局部淋巴结病变和系统病变。
②免疫：细胞免疫和体液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染炎症。即使到了晚期或病程长达20年，仍可以从感染组织中分离出有活力的衣原体。
[临床表现]
本病潜伏期为10~30天，也可迟至4~6个月。临床表现分为三个阶段（三期）：第一阶段表现为可以自愈的无痛性丘疹或溃疡；第二阶段为直肠炎或淋巴结病；第三阶段为淋巴水肿和肛门狭窄。
1. 早期（Ⅰ期）原发损害（初疮）有丘疹、溃疡或糜烂、小疱疹样病损或非特异性尿道炎。
（1）无痛性小损害：生殖器上出现无痛性小损害（直径5~6mm），如表浅丘疹、糜烂、溃疡或疱疹样损害。原发损害常在数天内痊愈，不形成瘢痕；偶尔可持续2~4周。60%以上的患者会忽略这些损害，而溃疡在就诊时大多数已消失。
（2）发生部位：男性好发于龟头、冠状沟、阴囊和尿道口，女性多见于阴唇、阴道后壁和宫颈；极少数病例的原发性损害位于生殖器外，如手指、舌。原发性直肠肛门感染可见于肛交的患者，表现为脓性或血性腹泻和里急后重。
（3）非特异性尿道炎或宫颈炎：如果病损位于尿道内，可出现溃疡或糜烂，引起非特异性的尿道炎，伴有稀薄的黏液脓性分泌物。
2. 中期（Ⅱ期）淋巴结病。
（1）腹股沟淋巴结肿大：异性恋中男性最常见，常在原发性损害出现后2~6周（10天~6个月）内发生。一般为单侧，占2/3；双侧者占1/3。腹股沟淋巴结的炎症和肿大，初为分散的触痛性皮下结节，可推动；以后融合成坚实的梭形肿块，拳头大小，不活动。表面皮肤在初期常有轻微水肿和发红，以后出现皮肤增厚，呈淡紫色。出现沟槽征（groove sign），系肿大的淋巴结被腹股沟韧带上下分开而形成，具有诊断意义，见于15%~20%的病例。脓肿穿破后形成多发性瘘管，似“喷水壶状”。
大多数男性患者出现典型的Ⅱ期病变，而女性发病者仅占1/3。
（2）直肠周、髂深淋巴结病：见于女性和男性同性恋。女性生殖器部位淋巴结回流和男性不同，外阴及阴道下1/3回流于腹股沟淋巴结，可以引起与男性相同的局部腹股沟淋巴结受累的症状和体征；但女性阴道上2/3段及宫颈淋巴液回流至直肠淋巴结，因此女性病变常累及盆腔深处的淋巴结，引起直肠炎或直肠周围炎。男性同性恋的肛交引起直肠炎，则髂深淋巴结受累。
（3）其他部位淋巴结病：生殖器外原发性感染者，可发生腋窝、锁骨上、颈或颌下淋巴结炎。
（4）常有全身症状：如发热、关节痛、肌痛及无菌性脑膜炎、结膜炎、肺炎、心包炎、结节性红斑、多形红斑、猩红热样疹、荨麻疹、光敏疹等，可能系衣原体的全身播散所致。有学者曾从患者的血液和脑脊液中分离出LGV病原体。
3. 晚期（Ⅲ期）表现为生殖器-直肠-肛门综合征（genitoanorectal syndrome），较常见于女性。
（1）直肠结肠炎：①导致发热、疼痛、里急后重、黏液脓血便及肛周脓肿、溃疡、瘘管。②肛门周围淋巴组织增生，称淋巴痔。③直肠炎性肉芽肿。④直肠狭窄。
（2）生殖器象皮肿：由淋巴管慢性纤维化和淋巴水肿引起。男性出现阴茎阴囊象皮肿和下肢象皮肿，女阴象皮肿指阴唇的明显肿大。
[实验室检查]
1. 微量免疫荧光试验（MIF）：抗衣原体IgG抗体的存在表明有衣原体既往感染，而高滴度的IgM抗体说明为衣原体的首次感染。
2. 酶联免疫吸附试验：检测沙眼衣原体属特异性抗原的血清抗体，敏感性较高。
3. 单一抗原全包涵体免疫荧光试验：阳性者可在感染细胞中见到呈绿色荧光的小体（包涵体）。
4. 沙眼衣原体LGV株细胞培养：敏感性不太高。
5. 补体结合试验：补体结合试验滴度≥1:256则为支持LGV的有力诊断，其滴度≤1:32则可排除LGV，其滴度≥1:64即符合LGV。
6. PCR法：检查临床标本中的沙眼衣原体DNA。
[组织病理]
1. 初疮为非特异性炎症。
2. 淋巴结有星状脓疡形成的肉芽肿，中央为坏死组织，有多形核白细胞及巨噬细胞浸润。脓肿为三角形或四角形，于诊断有参考意义。
3. 后期为广泛纤维化及大面积凝固性坏死。
[诊断要点]
患者有不洁性交史，生殖器部位有“初疮”，随后出现腹股沟疼痛性肿大淋巴结，男性有“沟槽征”，瘘管呈“喷水壶状”及瘢痕形成；女性病人有直肠周围炎，外阴象皮肿及直肠狭窄。结合实验室检查结果可作出诊断。美国CDC性病性淋巴肉芽肿诊断标准（1996年）：
1. 临床描述：沙眼衣原体L1、L2或L3血清型感染引起以生殖器溃疡、化脓性局部淋巴结病或出血性直肠炎为特点的疾病。此感染通常为性传播。
2. 实验室诊断标准
（1）从临床标本中分离出L1、L2或L3血清型沙眼衣原体。
（2）从腹股沟淋巴结（横痃）抽取物的白细胞用免疫荧光法显示包涵体。
（3）沙眼衣原体性病性淋巴肉芽肿株微量免疫荧光血清学试验阳性。
3. 病例分类
（1）可能报告的病例：临床上符合一个或以上的触痛性波动的腹股沟淋巴结或特征性的直肠生殖器损害，有单一沙眼衣原体补体结合试验滴度>1:64的实验室支持结果。
（2）确诊病例：临床上符合且经实验室检查证实的病例。
[鉴别诊断]
1. LGV主要应与性传播疾病中梅毒、软下疳、腹股沟肉芽肿、单纯疱疹等鉴别。
2. LGV各期病变应鉴别的疾病如下。
早期LGV：梅毒、软下疳、单纯疱疹、瘰疬性皮肤结核、霍奇金病、化脓性汗腺炎。
中期LGV：腹股沟肉芽肿、腺鼠疫、输卵管卵巢脓肿（深部盆腔淋巴结受累）。
晚期LGV：皮肤肿瘤、丝虫病象皮肿、直肠癌、直肠结肠炎、淋巴瘤等。
[治疗]
治疗原则：
①西医原则：诊断明确；尽早治疗；治疗规范，用药足量，完成规定疗程；治疗后定期随访；性伴侣同时接受检查治疗；治疗前及治疗期间避免性生活。
②中医以清热祛湿、解毒散结为原则。
1. 中医治疗
（1）初疮期
证候：阴部出现丘疹，水疱，不久糜烂溃疡，少量滋水渗液；可伴微热，倦怠，纳差；舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清热利湿解毒。
方药：五味消毒饮合二妙散加减。
（2）蕴毒期（淋巴结病）
证候：腿胯缝间肿痛，横痃，初如杏核，渐如鹅卵，增大融合，推之不动；伴发热，倦怠，身痛，胸胁胀闷；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清热解毒，软坚散瘀。
方药：仙方活命饮加减。
（3）溃脓肉芽肿（生殖器-直肠肛门综合征）期
证候：皮色暗红，按之波动，溃破出脓，可形成瘘管、窦道，伴直肠结肠炎，肛周淋巴痔及象皮肿；舌红少苔，脉细数。
治法：益气养阴生肌，化瘀解毒散结。
方药：内托生肌散加减。
2. 西医治疗
（1）多西环素100mg，每日2次，连服21天；或四环素500mg，每日4次，连服14~28天；或米诺环素100mg，每日2次，连服10天；或阿奇霉素，1.0g，每周1次，连用2~3周；司巴沙星，0.2g，每日1次，连续14天。
（2）横痃可能需从完好皮肤处进针抽吸或切开引流，以防形成腹股沟（股部）溃疡。
（3）HIV感染：LGV合并HIV感染者应按前述方案治疗。为数不多的证据表明，HIV阳性者的LGV感染常需延长疗程，消退也缓慢。
（4）晚期并发症需手术治疗。
[预后与调摄]
1. 初次疗程结束后，随访LGV补体结合试验的滴度，每3个月复查1次，至少复查1年。如果血清学滴度增高4倍或有复发的临床依据，应该重新治疗。
2. 判愈与预后：经正规治疗后，患者活动性症状和体征消失。早期治疗预后良好，晚期可发生后遗症。
3. 坚持查出必治、治必彻底的原则。强化精神文明建设，净化社会风气，加强防治。
世界各地均可发病，以热带和亚热带地区多见。发病高峰年龄为20~40岁，男女之比为5:1；女性感染可无症状。
[病因与发病机理]
1. 中医病因病机
本病是由于交合不洁，外感毒邪，郁久化热，热蕴成毒而发；或湿热下注，壅遏不行，阻于经脉而成；也可由湿热蕴阻，气滞血凝所致。
2. 西医病因与发病机制
（1）病因
①分型：性病性淋巴肉芽肿（LGV）的病原由沙眼衣原体19个血清型中的L1、L2、L3血清型引起，其中大多数为L2所致。在LGV患者尤其是男性同性恋患者的直肠黏膜可分离出衣原体的新亚型，鉴定出了La、Da、L2a、D、I等沙眼衣原体血清型，并认为男性同性恋患者，特殊型别（D、G、L1、L2型）与直肠感染有关。
②抵抗力：沙眼衣原体抵抗力较低，一般消毒剂可将其杀死。在体外可存活2~3日，于50℃、30分钟或90℃~100℃、1分钟即可被灭活。70%乙醇、2%来苏水、2%氯胺、紫外线及干燥室温中均可将其杀灭。
（2）传播途径：性接触和直接接触感染分泌物均能引起播散。人是此病的唯一自然宿主。
（3）发病机制及免疫
①发病机制：沙眼衣原体的吸附入侵细胞是女性子宫颈黏膜的扁平、柱状上皮细胞，男性的附睾和前列腺以及女性和男性的眼结膜、直肠、泌尿道的上皮和新生儿呼吸道的柱状上皮通常也会受感染。L血清型毒力和侵袭性大于其他沙眼衣原体血清型。沙眼衣原体通过微小裂伤或擦伤进入皮肤后，感染单核细胞或巨噬细胞，并在其内复制，通过二分裂方式增殖，48~72小时内引起细胞溶解，并进入局部淋巴结繁殖，可引起全身播散，导致局部淋巴结病变和系统病变。
②免疫：细胞免疫和体液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染炎症。即使到了晚期或病程长达20年，仍可以从感染组织中分离出有活力的衣原体。
[临床表现]
本病潜伏期为10~30天，也可迟至4~6个月。临床表现分为三个阶段（三期）：第一阶段表现为可以自愈的无痛性丘疹或溃疡；第二阶段为直肠炎或淋巴结病；第三阶段为淋巴水肿和肛门狭窄。
1. 早期（Ⅰ期）原发损害（初疮）有丘疹、溃疡或糜烂、小疱疹样病损或非特异性尿道炎。
（1）无痛性小损害：生殖器上出现无痛性小损害（直径5~6mm），如表浅丘疹、糜烂、溃疡或疱疹样损害。原发损害常在数天内痊愈，不形成瘢痕；偶尔可持续2~4周。60%以上的患者会忽略这些损害，而溃疡在就诊时大多数已消失。
（2）发生部位：男性好发于龟头、冠状沟、阴囊和尿道口，女性多见于阴唇、阴道后壁和宫颈；极少数病例的原发性损害位于生殖器外，如手指、舌。原发性直肠肛门感染可见于肛交的患者，表现为脓性或血性腹泻和里急后重。
（3）非特异性尿道炎或宫颈炎：如果病损位于尿道内，可出现溃疡或糜烂，引起非特异性的尿道炎，伴有稀薄的黏液脓性分泌物。
2. 中期（Ⅱ期）淋巴结病。
（1）腹股沟淋巴结肿大：异性恋中男性最常见，常在原发性损害出现后2~6周（10天~6个月）内发生。一般为单侧，占2/3；双侧者占1/3。腹股沟淋巴结的炎症和肿大，初为分散的触痛性皮下结节，可推动；以后融合成坚实的梭形肿块，拳头大小，不活动。表面皮肤在初期常有轻微水肿和发红，以后出现皮肤增厚，呈淡紫色。出现沟槽征（groove sign），系肿大的淋巴结被腹股沟韧带上下分开而形成，具有诊断意义，见于15%~20%的病例。脓肿穿破后形成多发性瘘管，似“喷水壶状”。
大多数男性患者出现典型的Ⅱ期病变，而女性发病者仅占1/3。
（2）直肠周、髂深淋巴结病：见于女性和男性同性恋。女性生殖器部位淋巴结回流和男性不同，外阴及阴道下1/3回流于腹股沟淋巴结，可以引起与男性相同的局部腹股沟淋巴结受累的症状和体征；但女性阴道上2/3段及宫颈淋巴液回流至直肠淋巴结，因此女性病变常累及盆腔深处的淋巴结，引起直肠炎或直肠周围炎。男性同性恋的肛交引起直肠炎，则髂深淋巴结受累。
（3）其他部位淋巴结病：生殖器外原发性感染者，可发生腋窝、锁骨上、颈或颌下淋巴结炎。
（4）常有全身症状：如发热、关节痛、肌痛及无菌性脑膜炎、结膜炎、肺炎、心包炎、结节性红斑、多形红斑、猩红热样疹、荨麻疹、光敏疹等，可能系衣原体的全身播散所致。有学者曾从患者的血液和脑脊液中分离出LGV病原体。
3. 晚期（Ⅲ期）表现为生殖器-直肠-肛门综合征（genitoanorectal syndrome），较常见于女性。
（1）直肠结肠炎：①导致发热、疼痛、里急后重、黏液脓血便及肛周脓肿、溃疡、瘘管。②肛门周围淋巴组织增生，称淋巴痔。③直肠炎性肉芽肿。④直肠狭窄。
（2）生殖器象皮肿：由淋巴管慢性纤维化和淋巴水肿引起。男性出现阴茎阴囊象皮肿和下肢象皮肿，女阴象皮肿指阴唇的明显肿大。
[实验室检查]
1. 微量免疫荧光试验（MIF）：抗衣原体IgG抗体的存在表明有衣原体既往感染，而高滴度的IgM抗体说明为衣原体的首次感染。
2. 酶联免疫吸附试验：检测沙眼衣原体属特异性抗原的血清抗体，敏感性较高。
3. 单一抗原全包涵体免疫荧光试验：阳性者可在感染细胞中见到呈绿色荧光的小体（包涵体）。
4. 沙眼衣原体LGV株细胞培养：敏感性不太高。
5. 补体结合试验：补体结合试验滴度≥1:256则为支持LGV的有力诊断，其滴度≤1:32则可排除LGV，其滴度≥1:64即符合LGV。
6. PCR法：检查临床标本中的沙眼衣原体DNA。
[组织病理]
1. 初疮为非特异性炎症。
2. 淋巴结有星状脓疡形成的肉芽肿，中央为坏死组织，有多形核白细胞及巨噬细胞浸润。脓肿为三角形或四角形，于诊断有参考意义。
3. 后期为广泛纤维化及大面积凝固性坏死。
[诊断要点]
患者有不洁性交史，生殖器部位有“初疮”，随后出现腹股沟疼痛性肿大淋巴结，男性有“沟槽征”，瘘管呈“喷水壶状”及瘢痕形成；女性病人有直肠周围炎，外阴象皮肿及直肠狭窄。结合实验室检查结果可作出诊断。美国CDC性病性淋巴肉芽肿诊断标准（1996年）：
1. 临床描述：沙眼衣原体L1、L2或L3血清型感染引起以生殖器溃疡、化脓性局部淋巴结病或出血性直肠炎为特点的疾病。此感染通常为性传播。
2. 实验室诊断标准
（1）从临床标本中分离出L1、L2或L3血清型沙眼衣原体。
（2）从腹股沟淋巴结（横痃）抽取物的白细胞用免疫荧光法显示包涵体。
（3）沙眼衣原体性病性淋巴肉芽肿株微量免疫荧光血清学试验阳性。
3. 病例分类
（1）可能报告的病例：临床上符合一个或以上的触痛性波动的腹股沟淋巴结或特征性的直肠生殖器损害，有单一沙眼衣原体补体结合试验滴度>1:64的实验室支持结果。
（2）确诊病例：临床上符合且经实验室检查证实的病例。
[鉴别诊断]
1. LGV主要应与性传播疾病中梅毒、软下疳、腹股沟肉芽肿、单纯疱疹等鉴别。
2. LGV各期病变应鉴别的疾病如下。
早期LGV：梅毒、软下疳、单纯疱疹、瘰疬性皮肤结核、霍奇金病、化脓性汗腺炎。
中期LGV：腹股沟肉芽肿、腺鼠疫、输卵管卵巢脓肿（深部盆腔淋巴结受累）。
晚期LGV：皮肤肿瘤、丝虫病象皮肿、直肠癌、直肠结肠炎、淋巴瘤等。
[治疗]
治疗原则：
①西医原则：诊断明确；尽早治疗；治疗规范，用药足量，完成规定疗程；治疗后定期随访；性伴侣同时接受检查治疗；治疗前及治疗期间避免性生活。
②中医以清热祛湿、解毒散结为原则。
1. 中医治疗
（1）初疮期
证候：阴部出现丘疹，水疱，不久糜烂溃疡，少量滋水渗液；可伴微热，倦怠，纳差；舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清热利湿解毒。
方药：五味消毒饮合二妙散加减。
（2）蕴毒期（淋巴结病）
证候：腿胯缝间肿痛，横痃，初如杏核，渐如鹅卵，增大融合，推之不动；伴发热，倦怠，身痛，胸胁胀闷；舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清热解毒，软坚散瘀。
方药：仙方活命饮加减。
（3）溃脓肉芽肿（生殖器-直肠肛门综合征）期
证候：皮色暗红，按之波动，溃破出脓，可形成瘘管、窦道，伴直肠结肠炎，肛周淋巴痔及象皮肿；舌红少苔，脉细数。
治法：益气养阴生肌，化瘀解毒散结。
方药：内托生肌散加减。
2. 西医治疗
（1）多西环素100mg，每日2次，连服21天；或四环素500mg，每日4次，连服14~28天；或米诺环素100mg，每日2次，连服10天；或阿奇霉素，1.0g，每周1次，连用2~3周；司巴沙星，0.2g，每日1次，连续14天。
（2）横痃可能需从完好皮肤处进针抽吸或切开引流，以防形成腹股沟（股部）溃疡。
（3）HIV感染：LGV合并HIV感染者应按前述方案治疗。为数不多的证据表明，HIV阳性者的LGV感染常需延长疗程，消退也缓慢。
（4）晚期并发症需手术治疗。
[预后与调摄]
1. 初次疗程结束后，随访LGV补体结合试验的滴度，每3个月复查1次，至少复查1年。如果血清学滴度增高4倍或有复发的临床依据，应该重新治疗。
2. 判愈与预后：经正规治疗后，患者活动性症状和体征消失。早期治疗预后良好，晚期可发生后遗症。
3. 坚持查出必治、治必彻底的原则。强化精神文明建设，净化社会风气，加强防治。
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