摘要
视神经脊髓炎( neuromyelitis optica，NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。Devic(1894)首次描述了单相病程的NMO，称为Devic病...
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。Devic(1894)首次描述了单相病程的NMO，称为Devic病。视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的中枢神经系统脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。
【病因及发病机制】
NMO的病因及发病机制尚不清楚。长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化(MS)的亚型一直存在争议。2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了一种较为特异的抗体，其靶抗原位于星形胶质细胞足突的水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)，在NMO的发病机制中发挥了重要作用。目前认为NMO的可能发病机制为，AQP4-Ab与AQP4特异性结合，并在补体参与下激活了补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，继而造成星形胶质细胞坏死，炎症介质释放和炎性反应浸润，最终导致少突胶质细胞的损伤以及髓鞘脱失。由于NMO在免疫机制、病理改变，临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异，故大部分学者认为NMO是不同于MS的疾病实体。
【病理】
NMO的病灶主要位于视神经和脊髓，部分患者有脑部非特异性病灶。病理改变是白质脱髓鞘、坏死甚至囊性变，脊髓病灶长于3个椎体节段，病灶位于脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞(以B淋巴细胞为主)，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。血管周围可见抗体和补体呈玫瑰花环样沉积，可见病灶血管透明性变。
【临床表现】
1.多在5-50岁发病，平均年龄39岁，女性多发，女：男比例5~10：1。
2.单侧或双侧视神经炎(opticneuritis，ON)以及急性脊髓炎(acute myelitis)是本病主要表现，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。
3.视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急，进展快，视力下降可至失明，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显。眼底可见视乳头水肿，晚期可见视神经萎缩，多遗留显著视力障碍。
4.横贯性脊髓炎，症状常在几天内加重或达到高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留，且程度较重。累及脑干时可出现眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。根性神经痛、痛性肌痉挛和Lhermitte征也较为常见。
5.部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。
6.经典Devic病为单时相病程，80%-90%的NMO患者呈现反复发作病程，称为复发型NMO，常见于亚洲人群。此外，有一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病，其NMO-IgG阳性率亦较高。Wingerchuk将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs)的概念。NMOSDs有六组核心临床症状，除上述视神经炎、急性脊髓炎外，还可以有下列特征性表现的一项或多项：①最后区综合征：可为单一首发症状，表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，不能用其他原因解释；②急性脑干综合征：可发生在脑干及第四脑室周边，表现为头晕、复视、共济失调等；③急性间脑综合征：病变主要位于下丘脑，可有嗜睡、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节异常等症状；④大脑综合征：主要损害大脑半球白质或胼胝体，具体表现为意识水平下降、认知语言等高级皮质功能减退、头痛等。部分病变无明显临床表现。
【辅助检查】
1.脑脊液 细胞数正常或轻中度增高，约1/3的单相病程及复发型患者MNC>50x10⁶/L；复发型患者CSF蛋白轻中度增高，脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较MS低。
2.血清NMO-IgG(AQP4抗体) NMO血清AQP4抗体多为阳性，而MS多为阴性，为鉴别NMO与MS的依据之一。血清NMO-IgG是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大。
3.MRI检查 NMO患者脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗，T₁加权像呈“轨道样”高信号。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。超过半数患者最初脑MRI检查正常，随病程进展，复查MRI可发现脑内脱髓鞘病灶，多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、第三脑室、第四脑室周围、大脑脚等部位，这些病灶不符合MS的影像诊断标准。
4.视觉诱发电位 P100潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。
5.血清其他自身免疫抗体 NMO患者可出现血清ANAs阳性，包括ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体(ACA)、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 根据同时或相继发生的视神经炎、急性横贯性脊髓炎的临床表现，结合脑和脊髓MRI以及NMO-IgG血清学检测结果可做出临床诊断。目前国内外普遍采用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准和2015年国际NMO诊断小组(IPND)制定的NMOSD诊断标准。新的诊断标准将NMO纳入NMOSD统一命名，着重强调了AQP4-IgG的诊断特异性。
2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准：
该标准主要针对视神经脊髓炎（NMO），强调核心临床特征，包括视神经炎和急性脊髓炎。诊断需要满足以下两点：一是视神经炎和急性脊髓炎两项主要临床表现，二是支持性条件（如MRI显示脊髓病变超过3个椎体节段，或脑部MRI不符合多发性硬化症标准）。此外，还引入了水通道蛋白-4（AQP4）抗体作为支持性诊断指标，但当时并未将其作为必要条件。
2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准：
该标准将视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）分为AQP4抗体阳性组和阴性组。对于AQP4抗体阳性的患者，只需满足至少1项核心临床特征（如视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征等）即可诊断。对于AQP4抗体阴性的患者，则需要满足至少2项核心临床特征，并附加MRI等支持性条件（如脊髓病变超过3个椎体节段或特定脑区病变）。这一标准更加注重AQP4抗体的诊断价值，并扩大了疾病谱系的涵盖范围。
2.鉴别诊断 NMO主要与MS相鉴别，根据两者不同的临床表现、影像学特征、血清NMO-IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别。此外，还应与Leber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性截瘫及某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤相鉴别。
【治疗】
视神经脊髓炎的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗和对症治疗。
1.急性发作期治疗 以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的，主要治疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)，对合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。
(1)糖皮质类激素：首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法，能减轻炎性反应、促进NMO病情缓解。从1g/d开始，静脉滴注3-4小时，共3天，此后改为500mg/d，250mg/d，直至减量至60-80mg时改为口服，酌情逐渐减量，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，每周减5mg，至维持量(15~20mg/d)，小剂量激素维持时间应较MS长一些。
(2)静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)：无血浆置换条件的患者，可使用静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)治疗，用量为0.4g/(kg*d)，静脉滴注，一般连续用5天为一个疗程。
(3)血浆置换：对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应较差的患者，应用血浆置换疗法可能有一定效果。一般建议置换3-5次，每次用血浆2-3L，多数置换1~2次后奏效。
(4)激素联合其他免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。
2.缓解期治疗 主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。一线药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)，利妥昔单抗(rituximab)和甲氨蝶呤。二线药物可选用环磷酰胺、米托蒽醌、那他珠单抗等。(1)硫唑嘌呤：按2-3mg/(kg・d)单用或联合口服小剂量泼尼松【0.75mg/(kg·d)】。通常在硫唑嘌呤起效后(4-5个月)将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。其副作用主要为白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等胃肠道反应。用药期间需严密监测血常规及肝、肾功能。
(2)吗替麦考酚酯：又称霉酚酸酯，其活性产物是霉酚酸，后者是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，对淋巴细胞具有高度选择作用。通常1~3g/d，分2次口服，单用或联合口服小剂量泼尼松，其不良反应主要为胃肠道症状、骨髓抑制和机会性感染。
(3)利妥昔单抗：一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，用法：1000mg静脉滴注，共用2次(间隔2周)为一个疗程，或按体表面积375mg/m²静脉滴注，每周1次，连用4周为一疗程。间隔6~9月可进行第二疗程治疗。每次静脉滴注前1小时使用止痛药(如对乙酰氨基酚)和抗过敏药(如苯海拉明)，可减少输注相关不良反应的发生并降低其程度。
(4)甲氨蝶呤：甲氨蝶呤耐受性及依从性较好，适用于不能耐受硫唑嘌呤副作用的患者。一般推荐15mg/w单用，或者与小剂量泼尼松合用。(5)环磷酰胺：对降低年复发率可能有效，按7-25mg/kg静脉滴注，每月1次，共用6个月。可同时静脉滴注美司钠(uromitexan)，以预防出血性膀胱炎。用药期间需监测血常规，肝肾功能。
(6)米托蒽醌：每月12mg/m²，共6个月，之后每3个月12mg/m²，共9个月。
(7)那他珠单抗：一种选择性地与整合素a4结合的重组人单克隆抗体，对其他治疗效果不佳的患者可能有效。用法：300mg静脉注射，每4周1次。长期应用会增加进行性多灶性白质脑病的发生风险。
3.对症治疗
同多发性硬化。
(1)疲劳：药物治疗常用金刚烷胺(amantadine)或莫达非尼(modafinil)，用量均为100~200mg/d，早晨服用。职业治疗、物理治疗、心理干预及睡眠调节可能有一定作用。
(2)行走困难：中枢性钾通道拮抗剂达方吡啶(dalfampridine)，是一种能阻断神经纤维表面的钾离子通道的缓释制剂，2010年被美国FDA批准用来改善各种类型MS患者的行走能力。推荐剂量为10mg口服，2次/日，间隔12小时服用，24小时剂量不应超过20mg。常见不良反应包括泌尿道感染、失眠、头痛、恶心、背痛、灼热感、消化不良、鼻部及喉部刺痛等。
(3)膀胱功能障碍：可使用抗胆碱药物解除尿道痉挛，改善储尿功能，如索利那新(solifenacin)、托特罗定(tolterodine)、非索罗定(fesoterodine)、奥昔布宁(oxybutynin)，此外，行为干预亦有一定效果。尿液排空功能障碍患者，可间断导尿，3~4次/日。混合性膀胱功能障碍患者，除间断导尿外，可联合抗胆碱药物或抗痉挛药物治疗，如巴氯芬(baclofen)、多沙唑嗪(doxazosin)、坦索罗辛(tamsulosin)等。(4)疼痛：对急性疼痛如Lhermitte sign，卡马西平或苯妥英钠可能有效。度洛西汀(duloxetine)和普瑞巴林(pregabalin)对神经病理性疼痛可能有效。对慢性疼痛如痉挛性疼痛，可选用巴氯芬或替扎尼定(tizanidine)治疗。加巴喷丁(gabapentin)和阿米替林(amitriptyline)对感觉异常如烧灼感、紧束感、瘙痒感可能有效。配穿加压长袜或手套对缓解感觉异常可能也有一定效果。
(5)认知障碍：目前仍缺乏疗效肯定的治疗方法。可应用胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐(donepezil)和认知康复治疗。
(6)抑郁：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物。心理治疗也有一定效果。
(7)其他症状：如男性患者勃起功能障碍可选用西地那非(sildenafil)治疗。眩晕症状可选择美克洛嗪(meclizine)、昂丹司琼(ondansetron)或东莨菪碱(scopolamine)治疗。
【预后】
NMO的临床表现较MS严重，且多数NMO早期的年复发率高于MS，导致全盲或截瘫等严重残疾。单相型病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感觉功能均较复发型好，不复发且遗留的神经功能障碍不再进展。单相型患者5年生存率约90%。复发型NMO预后差，5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。复发型患者5年生存率约68%，1/3患者死于呼吸衰竭。与MS不同，NMO基本不发展为继发进展型。
【病因及发病机制】
NMO的病因及发病机制尚不清楚。长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化(MS)的亚型一直存在争议。2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了一种较为特异的抗体，其靶抗原位于星形胶质细胞足突的水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)，在NMO的发病机制中发挥了重要作用。目前认为NMO的可能发病机制为，AQP4-Ab与AQP4特异性结合，并在补体参与下激活了补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，继而造成星形胶质细胞坏死，炎症介质释放和炎性反应浸润，最终导致少突胶质细胞的损伤以及髓鞘脱失。由于NMO在免疫机制、病理改变，临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异，故大部分学者认为NMO是不同于MS的疾病实体。
【病理】
NMO的病灶主要位于视神经和脊髓，部分患者有脑部非特异性病灶。病理改变是白质脱髓鞘、坏死甚至囊性变，脊髓病灶长于3个椎体节段，病灶位于脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞(以B淋巴细胞为主)，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。血管周围可见抗体和补体呈玫瑰花环样沉积，可见病灶血管透明性变。
【临床表现】
1.多在5-50岁发病，平均年龄39岁，女性多发，女：男比例5~10：1。
2.单侧或双侧视神经炎(opticneuritis，ON)以及急性脊髓炎(acute myelitis)是本病主要表现，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。
3.视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急，进展快，视力下降可至失明，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显。眼底可见视乳头水肿，晚期可见视神经萎缩，多遗留显著视力障碍。
4.横贯性脊髓炎，症状常在几天内加重或达到高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留，且程度较重。累及脑干时可出现眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。根性神经痛、痛性肌痉挛和Lhermitte征也较为常见。
5.部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。
6.经典Devic病为单时相病程，80%-90%的NMO患者呈现反复发作病程，称为复发型NMO，常见于亚洲人群。此外，有一些发病机制与NMO类似的非特异性炎性脱髓鞘病，其NMO-IgG阳性率亦较高。Wingerchuk将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs)的概念。NMOSDs有六组核心临床症状，除上述视神经炎、急性脊髓炎外，还可以有下列特征性表现的一项或多项：①最后区综合征：可为单一首发症状，表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，不能用其他原因解释；②急性脑干综合征：可发生在脑干及第四脑室周边，表现为头晕、复视、共济失调等；③急性间脑综合征：病变主要位于下丘脑，可有嗜睡、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节异常等症状；④大脑综合征：主要损害大脑半球白质或胼胝体，具体表现为意识水平下降、认知语言等高级皮质功能减退、头痛等。部分病变无明显临床表现。
【辅助检查】
1.脑脊液 细胞数正常或轻中度增高，约1/3的单相病程及复发型患者MNC>50x10⁶/L；复发型患者CSF蛋白轻中度增高，脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较MS低。
2.血清NMO-IgG(AQP4抗体) NMO血清AQP4抗体多为阳性，而MS多为阴性，为鉴别NMO与MS的依据之一。血清NMO-IgG是NMO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能性较大。
3.MRI检查 NMO患者脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗，T₁加权像呈“轨道样”高信号。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。超过半数患者最初脑MRI检查正常，随病程进展，复查MRI可发现脑内脱髓鞘病灶，多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、第三脑室、第四脑室周围、大脑脚等部位，这些病灶不符合MS的影像诊断标准。
4.视觉诱发电位 P100潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。
5.血清其他自身免疫抗体 NMO患者可出现血清ANAs阳性，包括ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体(ACA)、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断 根据同时或相继发生的视神经炎、急性横贯性脊髓炎的临床表现，结合脑和脊髓MRI以及NMO-IgG血清学检测结果可做出临床诊断。目前国内外普遍采用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准和2015年国际NMO诊断小组(IPND)制定的NMOSD诊断标准。新的诊断标准将NMO纳入NMOSD统一命名，着重强调了AQP4-IgG的诊断特异性。
2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准：
该标准主要针对视神经脊髓炎（NMO），强调核心临床特征，包括视神经炎和急性脊髓炎。诊断需要满足以下两点：一是视神经炎和急性脊髓炎两项主要临床表现，二是支持性条件（如MRI显示脊髓病变超过3个椎体节段，或脑部MRI不符合多发性硬化症标准）。此外，还引入了水通道蛋白-4（AQP4）抗体作为支持性诊断指标，但当时并未将其作为必要条件。
2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准：
该标准将视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）分为AQP4抗体阳性组和阴性组。对于AQP4抗体阳性的患者，只需满足至少1项核心临床特征（如视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征等）即可诊断。对于AQP4抗体阴性的患者，则需要满足至少2项核心临床特征，并附加MRI等支持性条件（如脊髓病变超过3个椎体节段或特定脑区病变）。这一标准更加注重AQP4抗体的诊断价值，并扩大了疾病谱系的涵盖范围。
2.鉴别诊断 NMO主要与MS相鉴别，根据两者不同的临床表现、影像学特征、血清NMO-IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别。此外，还应与Leber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性截瘫及某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤相鉴别。
【治疗】
视神经脊髓炎的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗和对症治疗。
1.急性发作期治疗 以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的，主要治疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)，对合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。
(1)糖皮质类激素：首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法，能减轻炎性反应、促进NMO病情缓解。从1g/d开始，静脉滴注3-4小时，共3天，此后改为500mg/d，250mg/d，直至减量至60-80mg时改为口服，酌情逐渐减量，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，每周减5mg，至维持量(15~20mg/d)，小剂量激素维持时间应较MS长一些。
(2)静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)：无血浆置换条件的患者，可使用静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)治疗，用量为0.4g/(kg*d)，静脉滴注，一般连续用5天为一个疗程。
(3)血浆置换：对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应较差的患者，应用血浆置换疗法可能有一定效果。一般建议置换3-5次，每次用血浆2-3L，多数置换1~2次后奏效。
(4)激素联合其他免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。
2.缓解期治疗 主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。一线药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil，MMF)，利妥昔单抗(rituximab)和甲氨蝶呤。二线药物可选用环磷酰胺、米托蒽醌、那他珠单抗等。(1)硫唑嘌呤：按2-3mg/(kg・d)单用或联合口服小剂量泼尼松【0.75mg/(kg·d)】。通常在硫唑嘌呤起效后(4-5个月)将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。其副作用主要为白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等胃肠道反应。用药期间需严密监测血常规及肝、肾功能。
(2)吗替麦考酚酯：又称霉酚酸酯，其活性产物是霉酚酸，后者是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，对淋巴细胞具有高度选择作用。通常1~3g/d，分2次口服，单用或联合口服小剂量泼尼松，其不良反应主要为胃肠道症状、骨髓抑制和机会性感染。
(3)利妥昔单抗：一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，用法：1000mg静脉滴注，共用2次(间隔2周)为一个疗程，或按体表面积375mg/m²静脉滴注，每周1次，连用4周为一疗程。间隔6~9月可进行第二疗程治疗。每次静脉滴注前1小时使用止痛药(如对乙酰氨基酚)和抗过敏药(如苯海拉明)，可减少输注相关不良反应的发生并降低其程度。
(4)甲氨蝶呤：甲氨蝶呤耐受性及依从性较好，适用于不能耐受硫唑嘌呤副作用的患者。一般推荐15mg/w单用，或者与小剂量泼尼松合用。(5)环磷酰胺：对降低年复发率可能有效，按7-25mg/kg静脉滴注，每月1次，共用6个月。可同时静脉滴注美司钠(uromitexan)，以预防出血性膀胱炎。用药期间需监测血常规，肝肾功能。
(6)米托蒽醌：每月12mg/m²，共6个月，之后每3个月12mg/m²，共9个月。
(7)那他珠单抗：一种选择性地与整合素a4结合的重组人单克隆抗体，对其他治疗效果不佳的患者可能有效。用法：300mg静脉注射，每4周1次。长期应用会增加进行性多灶性白质脑病的发生风险。
3.对症治疗
同多发性硬化。
(1)疲劳：药物治疗常用金刚烷胺(amantadine)或莫达非尼(modafinil)，用量均为100~200mg/d，早晨服用。职业治疗、物理治疗、心理干预及睡眠调节可能有一定作用。
(2)行走困难：中枢性钾通道拮抗剂达方吡啶(dalfampridine)，是一种能阻断神经纤维表面的钾离子通道的缓释制剂，2010年被美国FDA批准用来改善各种类型MS患者的行走能力。推荐剂量为10mg口服，2次/日，间隔12小时服用，24小时剂量不应超过20mg。常见不良反应包括泌尿道感染、失眠、头痛、恶心、背痛、灼热感、消化不良、鼻部及喉部刺痛等。
(3)膀胱功能障碍：可使用抗胆碱药物解除尿道痉挛，改善储尿功能，如索利那新(solifenacin)、托特罗定(tolterodine)、非索罗定(fesoterodine)、奥昔布宁(oxybutynin)，此外，行为干预亦有一定效果。尿液排空功能障碍患者，可间断导尿，3~4次/日。混合性膀胱功能障碍患者，除间断导尿外，可联合抗胆碱药物或抗痉挛药物治疗，如巴氯芬(baclofen)、多沙唑嗪(doxazosin)、坦索罗辛(tamsulosin)等。(4)疼痛：对急性疼痛如Lhermitte sign，卡马西平或苯妥英钠可能有效。度洛西汀(duloxetine)和普瑞巴林(pregabalin)对神经病理性疼痛可能有效。对慢性疼痛如痉挛性疼痛，可选用巴氯芬或替扎尼定(tizanidine)治疗。加巴喷丁(gabapentin)和阿米替林(amitriptyline)对感觉异常如烧灼感、紧束感、瘙痒感可能有效。配穿加压长袜或手套对缓解感觉异常可能也有一定效果。
(5)认知障碍：目前仍缺乏疗效肯定的治疗方法。可应用胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐(donepezil)和认知康复治疗。
(6)抑郁：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类药物。心理治疗也有一定效果。
(7)其他症状：如男性患者勃起功能障碍可选用西地那非(sildenafil)治疗。眩晕症状可选择美克洛嗪(meclizine)、昂丹司琼(ondansetron)或东莨菪碱(scopolamine)治疗。
【预后】
NMO的临床表现较MS严重，且多数NMO早期的年复发率高于MS，导致全盲或截瘫等严重残疾。单相型病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感觉功能均较复发型好，不复发且遗留的神经功能障碍不再进展。单相型患者5年生存率约90%。复发型NMO预后差，5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。复发型患者5年生存率约68%，1/3患者死于呼吸衰竭。与MS不同，NMO基本不发展为继发进展型。
谢谢赞赏！