摘要
睡眠(sleep)占人生的1/3时间，是维持机体健康以及中枢神经系统正常功能必不可少的生理过程。引起睡眠障碍的原因很多，包括生理、心理、环境因素、精神疾病、躯体疾病...
睡眠(sleep)占人生的1/3时间，是维持机体健康以及中枢神经系统正常功能必不可少的生理过程。引起睡眠障碍的原因很多，包括生理、心理、环境因素、精神疾病、躯体疾病以及在治疗疾病的过程中所用的药物等。睡眠障碍性疾病有失眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、发作性睡病、快速眼球运动睡眠期行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)、Kleine-Levin综合征、梦游症、睡惊症等。如果睡眠障碍性疾病不及时控制将会导致机体产生一系列的病理生理变化，诱发更严重的躯体和心理疾病。
【睡眠的生理】
人类正常睡眠分两个时相，即非快速眼动相(non-rapid eye movement，NREM)和快速眼动相(rapid eye movement，REM)。睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替出现，一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，每夜4-6个周期，其中NREM占75%-80%，REM睡眠占20%~25%。多导睡眠图(polysomnogram，PSG)是诊断睡眠障碍的较客观证据，主要记录以下指标：眼动电图(EOG)、脑电图(EEG)、肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口鼻气流、胸腹运动、体位、氧饱和度等。EEG可由不同频率的脑波组成：包括慢波(0-1Hz)、δ(1-4Hz)、θ(4~7Hz)、α(7~11Hz)、σ(11~14Hz)、β₁(14-20Hz)、β₂(20-35Hz)及γ(35-60Hz)。此外，睡眠时可见纺锤波及K-复合波等。根据睡眠深度和脑电图慢波程度，NREM可分为4期，由浅入深依次为：1期(入睡期)、2期(浅睡期)、3期(中度睡眠期)、4期(深度睡眠期)。NREM的特征是全身代谢减慢、对外界的反应减少，EEG出现慢波、纺锤波及K-复合波，EMG显示肌肉活动减少，又称为慢波睡眠。REM的特征是自主神经不稳定，肌张力进一步降低，各种感觉功能明显减退，EEG表现与NREM1期相似、出现快节律波夹杂有锯齿状波和θ波，EOG出现各方向的快速眼动，EMG中肌肉活动减少或消失，又称为快波睡眠，此期易出现血流动力学异常。
控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等。与睡眠有关的神经递质有乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、肾上腺素、γ氨基丁酸等。各种原因造成这些解剖结构的破坏和递质传递功能障碍均能导致睡眠障碍。
失眠症(insomnia)是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠症的患病率很高，欧美等国家患病率在20%~30%，2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4%的中国人在过去的1个月中曾经历过不同程度的失眠。
【临床表现】
主要表现为入睡困难(入睡时间超过30分钟)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降及总睡眠时间减少(通常少于6小时)，同时伴有日间功能障碍，出现日间困倦疲劳、注意力不集中、记忆力减退，伴有紧张、不安、强迫、情绪低落，多数患者因过度关注自身的睡眠问题产生焦虑，而焦虑又可加重失眠，形成恶性循环。
【诊断】
失眠的诊断须符合以下条件：
1.存在以下症状：入睡困难，睡眠维持障碍、早醒，睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感(non-restorative sleep)。
2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。
3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和(或)社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。
【治疗】
失眠症的治疗包括非药物治疗和药物治疗。
1.睡眠卫生教育和心理行为治疗 首先让患者了解一些睡眠卫生知识，消除失眠带来的恐惧，养成良好的睡眠习惯。慢性失眠患者，在应用药物的同时应辅以心理行为治疗，针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)。其他非药物治疗包括饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，但缺乏循证医学支持。
2.药物治疗 由于睡眠药物多数长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药(每周3~5次)、短期用药(常规用药不超过3-4周)、减药缓慢和逐渐停药(每天减掉原药的25%)。目前临床治疗失眠症的药物主要包括苯二氮䓬受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists，BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。
(1)BZRAs：包括传统的苯二氮䓬类药物和新型非苯二氮䓬类药物。苯二氮䓬类药物是目前使用最广泛的催眠药，此类药物可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，是安全性、耐受性较好的催眠药。缺点是比较容易形成药物依赖、停药反跳和记忆力下降等，但一般短期使用不会出现药物依赖。此类药根据半衰期长短分为3类：①短效类(半衰期<6小时)：常用的有三唑仑、咪达唑仑、去羟西泮、溴替唑仑等，主要用于入睡困难和醒后难以入睡；②中效类(半衰期6~24小时)：常用的有替马西泮、劳拉西泮，艾司唑仑、阿普唑仑、氯氮平等，主要用于睡眠浅、易醒和晨起需要保持头脑清醒者；③长效类(半衰期24小时以上)：常用的有地西泮、氯硝西泮、硝基西泮、氟硝西泮、氟西泮等，主要用于早醒。长效类起效慢，有抑制呼吸和次日头昏、无力等不良反应。新型非苯二氮䓬类催眠药包括唑吡坦(zolpidem)，佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)等。这类药物具有起效快、半衰期短，一般不产生日间困倦等特点，长期使用无显著药物不良反应，但可能在突然停药后发生一过性失眠反跳。
(2)褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂可以作为BZRAs不耐受，以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，雷美尔通(ramelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。
(3)抗抑郁药物：在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。①三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，但不良反应多，故不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，一般建议白天服用。③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：包括文拉法辛和度洛西汀，通过治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。④其他抗抑郁药物：小剂量米氮平(15~30mg/d)能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
【睡眠的生理】
人类正常睡眠分两个时相，即非快速眼动相(non-rapid eye movement，NREM)和快速眼动相(rapid eye movement，REM)。睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替出现，一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，每夜4-6个周期，其中NREM占75%-80%，REM睡眠占20%~25%。多导睡眠图(polysomnogram，PSG)是诊断睡眠障碍的较客观证据，主要记录以下指标：眼动电图(EOG)、脑电图(EEG)、肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口鼻气流、胸腹运动、体位、氧饱和度等。EEG可由不同频率的脑波组成：包括慢波(0-1Hz)、δ(1-4Hz)、θ(4~7Hz)、α(7~11Hz)、σ(11~14Hz)、β₁(14-20Hz)、β₂(20-35Hz)及γ(35-60Hz)。此外，睡眠时可见纺锤波及K-复合波等。根据睡眠深度和脑电图慢波程度，NREM可分为4期，由浅入深依次为：1期(入睡期)、2期(浅睡期)、3期(中度睡眠期)、4期(深度睡眠期)。NREM的特征是全身代谢减慢、对外界的反应减少，EEG出现慢波、纺锤波及K-复合波，EMG显示肌肉活动减少，又称为慢波睡眠。REM的特征是自主神经不稳定，肌张力进一步降低，各种感觉功能明显减退，EEG表现与NREM1期相似、出现快节律波夹杂有锯齿状波和θ波，EOG出现各方向的快速眼动，EMG中肌肉活动减少或消失，又称为快波睡眠，此期易出现血流动力学异常。
控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等。与睡眠有关的神经递质有乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、肾上腺素、γ氨基丁酸等。各种原因造成这些解剖结构的破坏和递质传递功能障碍均能导致睡眠障碍。
失眠症(insomnia)是以入睡和(或)睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠症的患病率很高，欧美等国家患病率在20%~30%，2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4%的中国人在过去的1个月中曾经历过不同程度的失眠。
【临床表现】
主要表现为入睡困难(入睡时间超过30分钟)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降及总睡眠时间减少(通常少于6小时)，同时伴有日间功能障碍，出现日间困倦疲劳、注意力不集中、记忆力减退，伴有紧张、不安、强迫、情绪低落，多数患者因过度关注自身的睡眠问题产生焦虑，而焦虑又可加重失眠，形成恶性循环。
【诊断】
失眠的诊断须符合以下条件：
1.存在以下症状：入睡困难，睡眠维持障碍、早醒，睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感(non-restorative sleep)。
2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。
3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和(或)社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。
【治疗】
失眠症的治疗包括非药物治疗和药物治疗。
1.睡眠卫生教育和心理行为治疗 首先让患者了解一些睡眠卫生知识，消除失眠带来的恐惧，养成良好的睡眠习惯。慢性失眠患者，在应用药物的同时应辅以心理行为治疗，针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)。其他非药物治疗包括饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，但缺乏循证医学支持。
2.药物治疗 由于睡眠药物多数长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂量、间断给药(每周3~5次)、短期用药(常规用药不超过3-4周)、减药缓慢和逐渐停药(每天减掉原药的25%)。目前临床治疗失眠症的药物主要包括苯二氮䓬受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists，BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。
(1)BZRAs：包括传统的苯二氮䓬类药物和新型非苯二氮䓬类药物。苯二氮䓬类药物是目前使用最广泛的催眠药，此类药物可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，是安全性、耐受性较好的催眠药。缺点是比较容易形成药物依赖、停药反跳和记忆力下降等，但一般短期使用不会出现药物依赖。此类药根据半衰期长短分为3类：①短效类(半衰期<6小时)：常用的有三唑仑、咪达唑仑、去羟西泮、溴替唑仑等，主要用于入睡困难和醒后难以入睡；②中效类(半衰期6~24小时)：常用的有替马西泮、劳拉西泮，艾司唑仑、阿普唑仑、氯氮平等，主要用于睡眠浅、易醒和晨起需要保持头脑清醒者；③长效类(半衰期24小时以上)：常用的有地西泮、氯硝西泮、硝基西泮、氟硝西泮、氟西泮等，主要用于早醒。长效类起效慢，有抑制呼吸和次日头昏、无力等不良反应。新型非苯二氮䓬类催眠药包括唑吡坦(zolpidem)，佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆(zaleplon)等。这类药物具有起效快、半衰期短，一般不产生日间困倦等特点，长期使用无显著药物不良反应，但可能在突然停药后发生一过性失眠反跳。
(2)褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂可以作为BZRAs不耐受，以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，雷美尔通(ramelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期。
(3)抗抑郁药物：在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。①三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，但不良反应多，故不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，一般建议白天服用。③5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：包括文拉法辛和度洛西汀，通过治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。④其他抗抑郁药物：小剂量米氮平(15~30mg/d)能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
谢谢赞赏！