摘要
一、概述
对于目前精神分裂症的症状描述可以追溯到古代埃及、印度、中国及希腊(至少在公元1世纪)。然而，将其作为一个医学疾病来研究与治疗则始于19世纪中叶。当时...
一、概述
对于目前精神分裂症的症状描述可以追溯到古代埃及、印度、中国及希腊(至少在公元1世纪)。然而，将其作为一个医学疾病来研究与治疗则始于19世纪中叶。当时，欧洲精神病学家将本病不同症状分别看成独立的疾病，如法国的Morel(1857)首先报道了一组起病于青少年，表现为智能严重衰退的患者，并首次应用早发性痴呆(démence précoce)这一诊断术语；Hecker(1870)将发病于青春期且很快导致愚蠢衰退的患者命名为青春型痴呆(hebephrenia)；Kahlbaum(1874)将一种具有特殊的精神症状并伴有全身肌肉紧张，但并无神经系统器质性改变的疾病命名为紧张症(catatonia)。1896年，Kraepelin在对上述观点进行仔细的分析后认为这些都是同一疾病的不同亚型，有共同的临床特征，多起病于青年且以衰退为结局，并将其命名为“早发性痴呆(dementiapraecox)”，首次作为一个疾病单元来描述。Kraepelin认为，此病的早发和衰退的特征明显有别于躁狂抑郁性精神病及偏执狂。20世纪初，瑞士学者Bleuler(1911)对本病进行了细致的临床学研究后指出，情感、联想和意志障碍是本病的原发症状，而核心问题是人格的分裂，故提出了“精神分裂(splitting of the mind)”的概念，加之本病并非都以衰退为结局，因此，建议命名为“精神分裂症”。Bleuler认为，“4A”症状，即联想障碍(associa-tion disturbances)、情感淡漠(affective disturbances)、矛盾意向(ambivalence)及内向性(autism)是本病的基本症状，而幻觉、妄想等是附加症状。他还认为，尽管不同患者症状表现各异，但均具有相似的病因学和病理生理学基础，是一个单一的疾病实体。
时至今日，大量研究提示，精神分裂症是一组病因、临床表现、治疗反应及病程不同的疾病。临床表现涉及感知、思维、情感、认知和行为方面的异常，这些表现在不同的患者及同一患者的不同时期会有不同。多起病于青壮年，疾病对患者的影响通常严重而持续。精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，但其本质特征尚未明了，诊断主要依据全面的病史材料和精神状况检查，缺乏特异的实验指标和病理生理体征。
二、流行病学
精神分裂症可见于各种文化和地理区域中，其发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。对46个国家发表于1965--2002年间的188项研究的系统分析发现，该病的时点患病率和终生患病率的中位值分别为4.6%和7.2%。另外，对33个国家发表于1965-2001年间的160项研究结果的系统回顾分析发现该病的年发病率中位值为0.15%。总体上，男女患病率大致相等，性别差异主要体现在首发年龄和病程特点上。90%的精神分裂症起病于15-55岁之间，发病的高峰年龄段男性为10~25岁，女性为25~35岁。与男性不同，中年是女性的第二个发病高峰年龄段，3%-10%的女性患者起病于40岁以后。多数随访研究支持女性患者总体预后好于男性，原因可能与男性患者罹患更多的脑损伤以及女性患者雌激素的保护作用等有关。精神分裂症患者发展成物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料显示，约90%的患者共患尼古丁依赖。此外，患者遭受躯体疾病(尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病)和意外伤害的概率也高于常人，平均寿命缩短约8~16年。
我国1993年的全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55%，与1982年的流调结果5.69%相比差别不大。浙江省(2001)的流调资料显示15岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为3.01%，而河北省(2004)的流调资料显示18岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为5.46%，终生患病率为6.62%。2012年启动的中国精神卫生调查结果表明，18岁及以上城乡社区常住6个月以上的居民中精神分裂症12个月的患病率为5.59%。同时发现，无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。
由于精神分裂症常起病于成年早期，其明显的功能损害和慢性化的病程对医疗资源的消耗、患者本人及家属的劳动生产力损失非常巨大。世界卫生组织(WHO)联合世界银行和哈佛大学公共卫生学院采用伤残调整生命年(DALYs)来估算，2000年间，在15-44岁年龄组人群常见的135种疾病中，精神分裂症位列疾病总负担的第八位，占总疾病负担的2.6%。在发达国家，因精神分裂症导致的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%~2.8%，约占所有精神疾病花费的1/5。
三、病因与发病机制
(一)遗传
家系调查、双生子及寄养子研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。与患者血源关系越近、亲属中患病的人数越多，则遗传风险度越大。精神分裂症先证者的一级亲属的平均患病率为：父母5.6%、同胞10.1%、子女12.8%，均较普通人群(0.9%)高。同卵双生子的同病率(约为50%)至少为异卵双生子的3倍。寄养子(将同卵双生子分开抚养，将精神分裂症患者的子女由正常家庭抚养，或将正常人的子女由患有精神分裂症的父或母亲的家庭抚养)研究亦提示遗传因素在本病的发生中起主导作用。还有研究提示，父亲年龄超过60岁后所生子女患此病的风险增加，认为与较大年龄的男性其精子易于发生表观遗传性损害有关。
精神分裂症确切的遗传模式不清。近年来，分子遗传学的连锁与关联分析的大量研究提示，有九个染色体连锁位点与此病的易感性有关，即1q.5q、6p、6q.8p、10p、13q、15q及22q。对这些染色体连锁位点的进一步分析提示，目前最可能成为精神分裂症致病候选基因的是：α-7烟碱受体、精神分裂症1断裂基因(DISCI)、代谢型谷氨酸受体3基因(GRM3)，儿茶酚氧位甲基转移酶基因(COMT)，G蛋白信号调节基因(RGS4)及D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)。近来发现，dystrobrevin基因(DTNBP1)和神经调节蛋白基因(NRG1，neuregulin-1)的突变与阴性症状有关。有关精神分裂症全基因组关联研究(genomewide association studies，GWAS)的最新综述提示，有用的证据非常有限，并认为需要进一步改进研究方法从基因-环境相互作用的层面来进一步探讨。上述资料提示，基因对精神分裂症的易感性只起了部分作用，因为，即使是遗传基础相同的同卵双生子，其同病率也只有约50%，这提示其他生物和社会心理因素也参与了疾病的发生和发展。不过，就此病的遗传学病因方面来说，究竟还有哪些基因参与了精神分裂症的发生、这些基因之间是如何相互作用的以及这些基因所产生的蛋白质是如何影响精神分裂症的病理生理过程的，对于这类问题，至今尚无一致性结论。
(二)神经发育
精神分裂症的神经发育假说认为：由于遗传因素(易感性)和某些神经发育危险因素(妊娠期与出生时的并发症，怀孕期间暴露于流感病毒，母爱剥夺，Rhesus(Rh)因子不相容，冬季出生等)的相互作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，导致了精神分裂症症状的出现。精神分裂症神经发育异常的证据可概括如下：
脑解剖和神经病理学研究发现：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构的缩小，半球不对称；精神分裂症患者的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱，推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，这些脑结构改变的同时不伴有神经系统退行性改变的特征，故其组织学改变更倾向于神经发育源性。
脑影像学研究发现：部分患者有脑室(尤其是侧脑室和第三脑室)扩大和脑皮质萎缩，脑结构的变化在病前就明显存在，与神经发育损害一致；部分患者有额叶功能低下，与正常人群比，表现为在认知刺激作用下，额叶代谢低下、血流不足、激活较差，且与病前的神经心理(执行功能)缺陷有关；不少研究者发现，脑部的上述影像学改变也见于患者的一级亲属，与病程及药物治疗无关；在同卵双生子的研究中，发病的个体脑室扩大较未发病者明显。以上这些发现提示遗传因素可能是构成精神分裂症脑结构发育异常的基础。
临床研究发现：神经发育异常的外部表现体现在以下几方面：①病前轻度躯体异常：常见的有腭部升高，上眶凹陷或突出，内呲赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等。②社会适应与个性特征异常：体现在童年期表现出发育延缓，并有认知障碍，语言和操作智商成绩较差，尤其是有语言发育迟缓和面部异常运动者，预示有可能发生精神分裂症；部分患者病前(儿童期)表现体育、品行成绩较差，常缺课，朋友少，孤独倾向增加，社交自信感较低及社交焦虑感增强等。③神经功能异常：神经系统软体征主要表现在运动协调、感觉统合和神经反射的形成等方面。如大量研究发现精神分裂症患者的眨眼频率增快；平稳眼跟踪(smoothpursuit tracking)异常；视觉或听觉诱发电位测验提示患者一般有脑的警觉水平下降，但有妄想的患者则处于过度警觉状态，如P300波幅减低和两侧不对称以及对视觉和听觉刺激的反应延迟。④神经心理异常：大量研究显示，精神分裂症患者的神经心理测验结果类似于脑器质性精神障碍患者的结果，只是程度较轻。患者在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害。其中以语义记忆(semanticmemory)，执行功能和注意受损更为明显。
(三)神经生化
1.多巴胺假说 该假说在20世纪60年代提出，认为精神分裂症是中枢多巴胺(dopamine，DA)功能活动亢进所致。理由是：使用促进DA释放剂如苯丙胺和可卡因可以使正常人产生幻觉和妄想；抗精神病药物通过拮抗多巴胺D，受体对幻觉、妄想等精神症状有效；DA释放增加与阳性精神病性症状的严重程度成正相关；PET研究提示首发未服药患者尾状核D，受体数量增加等。然而，DA功能亢进不能解释此病的阴性症状和认知缺陷等症状。新近的研究提示，前额叶DA功能低下可能与患者的阴性症状和认知缺陷有关。
2.5-羟色胺假说 该假说认为5-羟色胺(5-HT)功能过度是精神分裂症阳性和阴性症状产生的原因之一。5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺(LSD)能导致幻觉；第二代抗精神病药(如利培酮、奥氮平、氯氮平等)对5-HT受体有很强的拮抗作用。5-HT受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。5-HT2受体拮抗剂可促进DA的合成和释放，在额叶皮质和纹状体减轻阴性症状和锥体外系反应。而5-HT2受体激动剂可使DA神经元放电减少，并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放，发挥抗精神病的作用。尸体检查和脑功能影像学研究发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT，受体表达下降，进一步支持5-HT在精神分裂症发病中的病理生理作用。
3.谷氨酸假说 涉及该假说的理论有三方面：其一，认为中枢谷氨酸功能不足是精神分裂症的可能病因之一。因为谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶(pheneyclidine，PCP)可在正常受试者身上引起幻觉、妄想、情感淡漠、退缩等症状。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质，脑发育早期突触的形成与维持以及突触的可塑性均受到谷氨酸系统的影响。有研究提示，精神分裂症患者大脑某些区域(如中颞叶)谷氨酸受体亚型较正常对照组减少，抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。其二，不少研究认为精神分裂症的DA功能异常是继发于谷氨酸神经元调节功能紊乱这一基础之上。第三，目前已经发现的精神分裂症易感基因部分与谷氨酸传递有关。
4.γ-氨基丁酸(GABA)假说 GABA是脑内主要的抑制性神经递质。GABA与精神分裂症病理生理机制有关的主要理由有：部分患者大脑皮质GABA合成酶(谷氨酸脱羧酶)水平下降及海马GABA能神经元丧失。GABA对DA活动有调节效应，而GABA神经元抑制的不足会导致DA神经元活动增加。
此外，精神分裂症可能还与其他系统如神经肽、肾上腺素、乙酰胆碱、氧化应激、第二信使等的改变和(或)这些系统间的相互作用有关。不过，上述的神经生化改变是疾病的原因还是结果，是相关因素还是伴随状态，他们之间是单独致病还是相互作用致病，至今尚无定论。
(四)心理社会因素
尽管不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关，但至今为止，尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。某些应激事件确实使健康人导致了精神异常，但这种异常更多的是与应激有关的精神障碍。目前认为，心理、社会因素可以促发精神分裂症的发生，但常难以左右其最终的病程和结局。常见的社会心理因素包括文化、职业、社会阶层、移民、孕期饥饿、社会隔离与心理社会应激事件等。
四、临床表现
讨论精神分裂症的临床表现需要注意以下问题：①此类患者症状与体征复杂多样，但却没有哪一个症状和体征具有诊断的绝对特异性，所出现的各种症状与体征同样可见于其他精神、神经疾病中。②症状和体征会随着病程的演变而变化，不同个体、处于疾病的不同阶段其临床表现可有很大差异。因此，仅仅依据横断面的精神状况检查难以确立诊断。③患者的教育、智力及文化背景会影响患者对医师问话的理解及医师对患者疾病的判断。
(一)前驱期症状
此病患者病前人格特征类似于分裂样或分裂型者不少见，表现为安静、被动、内向、朋友少(尤其异性朋友)、不喜欢集体活动，更乐意独自看电视、听音乐和玩游戏等特点。但这些不应该视为前驱期症状，因为，前驱期症状应该是疾病过程的一部分。前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者所表现的一些非特异性症状。这些症状在青少年中并不少见，但更多见于发病前。多数患者的前驱期症状持续数月甚至数年，且常在诊断确定后才会去回顾性的认定。
最常见的前驱期症状可以概括为以下几方面：①情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等。②认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法等。③对自身和外界的感知改变。④行为改变：如社交退缩或丧失兴趣，多疑敏感，职业功能水平下降。部分患者可能会出现一些新的“爱好”，如痴迷某些抽象的概念，哲学和宗教迷信问题等。⑤躯体改变：睡眠和食欲改变，虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。⑥部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状。由于处于前驱期的患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，故常不为家人重视。
(二)显症期症状
自20世纪80年代中期以来，因子分析技术广泛用于评估精神分裂症的症状表现。大量研究提示，精神分裂症患者存在以下五个症状维度(亚症状群)：幻觉、妄想症状群；阴性症状群；瓦解症状群(disorganizationsymptoms)；焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中，前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。
1.阳性症状 阳性症状是指异常心理过程的出现，普遍公认的阳性症状包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱(瓦解症状)。
(1)幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见。幻听可以是非言语性的，如虫鸣鸟叫，机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话。一般来说，在意识清晰状态下出现持续的评论性、争论性或命令性幻听常指向精神分裂症。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。
幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触则不常见。这类幻觉一旦出现，则要判定是否由于躯体疾病、中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。有的患者可能出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。
精神分裂症的幻觉体验不管是清晰具体还是朦胧模糊，多会给患者的思维、情绪和行动带来不同程度的影响。在幻觉的支配下，患者可能做出违背本性、不合常理的举动。
(2)妄想：属于思维内容障碍。绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体，并受妄想的影响而做出某些反常的言行。另外，妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒等。一位生活在交通闭塞的山区的患者坚信自己被人“神打”(传说中的一种巫术，不需要靠近对方身体都可以伤人于无形)而导致长期躯体不适。
妄想是该病出现频率最高的症状之一，表现形式多样。不同妄想在本病出现的频率以及对疾病的诊断价值有不同，临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想多见。同一患者可表现一种或几种妄想。一般来讲，在意识清晰的基础上持续出现某些离奇古怪或令人难以置信的妄想(如坚信某人在脑内植入了芯片来监视其思想、坚信能控制太阳的升起和降落、能阻止地震发生等)，常提示精神分裂症的可能。
(3)瓦解症状群：瓦解症状群包括思维形式障碍(formal thought disorders)和思维过程障碍(thought process disorder)、怪异行为(bizarre behaviors)和紧张症行为(catatonic behaviors)以及不适当的情感。
思维形式障碍定义为言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱，可以通过患者的言语和书写内容客观地观察到。思维形式障碍按严重程度由轻到重可表现为病理性赘述、思维散漫离题、思维破裂及词的杂拌。其他常见的思维形式障碍有语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维(autism)、缄默症、思维中断(插人)、思维云集、思维被夺走、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。思维过程障碍包括思维奔逸(flight of ideas)、思维阻滞、思维贫乏、抽象概括能力受损、持续言语、音连意联、过度包含(overinclusion)及病理性赘述等。思维被外界力量控制常表现为思维被广播和读心症。
行为症状可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为，可以是单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的粗大动作，也可以表现为仪式化的行为(作态)，但旁人无法理喻。有的患者表现扮鬼脸，幼稚愚蠢的傻笑或声调，脱衣、脱裤、当众手淫等；有的患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体；有的患者可表现为紧张症行为：表现为紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现或单独发生。紧张性木僵表现为运动抑制，轻者动作缓慢、少语少动(亚木僵)，重者终日卧床，不语不动，肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗，模仿动作和模仿言语。患者意识清，能感知周围事物，病后能回忆。紧张性兴奋者表现为突然发生不可理解的冲动行为，言语内容单调刻板，行为无目的性。发病年龄早且以行为紊乱症状为主要表现者常与明显的思维障碍有关，也常预示较大的社会功能损害和恶化性的病程。
不适当的情感是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调。常表现为情感的反应性降低以及反应过度或不适当等形式：情感反应性降低者表现为情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感；反应过度或不适当者表现为对一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错(高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验)，或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态，对灵魂出窍和宇宙毁灭的恐惧等。
2.阴性症状 阴性症状是指正常心理功能的缺失，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。美国国立精神卫生研究所(NIMH)组织的专家共识会建议以下五条为精神分裂症的阴性症状条目，其中意志减退和快感缺乏是最常见的阴性症状。
(1)意志减退(avolition)：患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状，无所事事，对前途无打算、无追求、不关心，个人卫生懒于料理。重者终日卧床少动，孤僻离群，行为被动，个人生活不能自理，甚至本能欲望也缺乏。
(2)快感缺乏(anhedonia)：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感，尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感(anticipatory pleasure)。期待快感的缺乏会降低患者参与活动的动机。约半数精神分裂症患者有此症状。
(3)情感迟钝(affective blunting)：表现为不能理解和识别别人的情感表露和(或)不能正确的表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。男性、起病年龄早、病前功能不良者多见。
(4)社交退缩(social withdrawal)：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往，性兴趣下降，难以体会到亲情与友爱，不主动参与社交活动。
(5)言语贫乏(alogia)：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少，回答问题时内容空洞、简单，严重者几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调，缺乏意义则属于瓦解症状。
3.焦虑、抑郁症状 约80%的精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见。不过，临床医生和家庭成员常常被患者外显的精神病性症状所吸引而对此类症状重视不够。精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物不良反应和患者对精神病态的认识和担心。抑郁情绪明显的患者常具有阴性症状较少、情感体验能力保持较好以及思维概括能力较好及预后较好的特点。但发生自杀和物质滥用的风险也更高。
4.激越症状 主要表现为以下两种情况。
(1)攻击暴力(violence)：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，轻者可能表现如随意抢夺别人手上的香烟，随意变换电视频道或将食物丢到地上，严重者可出现冲动攻击与暴力行为。一般认为，精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍，但精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。研究还发现，精神分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高。暴力攻击行为的高危因素包括：男性患者，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及受幻觉妄想的支配等。而预测攻击暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。
(2)自杀：20%~50%的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现自杀企图。新近的荟萃分析认为，最终死于自杀者约为5%。自杀行为多在疾病早期，或在人院或出院不久时发生。引起自杀最可能的原因是抑郁症状(尤其是期望值高、病后失落感严重、意识到理想难于实现、对治疗失去信心的年轻男性患者)，而虚无妄想、命令性幻听，逃避精神痛苦及物质滥用等则是常见的促发因素。氯氮平对降低精神分裂症患者的自杀意念更为有效。
5.定向、记忆和智能：精神分裂症患者对时间、空间和人物一般能进行正确的定向，意识通常清晰，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。近年来关于精神分裂症认知缺陷的重要性受到重视。作为一个群体，精神分裂症患者表现出一系列较高级的认知功能缺陷，包括注意、执行功能、工作记忆、情节记忆(episodicmemory)、抽象概括和创造力等方面。也有不少研究认为，认知缺陷是一种素质特征而非疾病的状态特征，是精神分裂症的核心症状或内表型。认知功能虽不能作为一个诊断指标，但常常与疾病的结局有关，是判断预后以及制订治疗计划的一个重要参考指标，而改善认知也成为目前治疗干预的重要目标之一。
6.自知力 精神分裂症患者在疾病发作期常缺乏自知力。由于自知力是影响治疗依从性的重要因素，因此，临床医生应仔细评估患者自知力的各个方面。自知力评估有利于治疗策略的制订。
五、诊断与鉴别诊断
精神分裂症诊断的效度与信度问题至今远未解决，目前的注意点仅停留在概念和理论层面上。
(一)诊断要点
精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来做出，典型病例诊断一般不难。
1.症状特点 尽管精神分裂症的诊断至今没有绝对特异性的症状，但出于实践的目的，诊断标准对某些症状或症状群界定为对做出诊断有相对的特异性。一般来说，患者在意识清晰的基础上(少数急性起病的患者可有意识障碍)持续较长时间出现下述症状就要想到精神分裂症的可能，出现的症状条目越多，诊断的信度和效度就越高。
(1)思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播。
(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉。
(3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。
(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力(例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)。
(5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
(6)联想断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。
(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。
(8)阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或抗精神病药物治疗所致。
(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
2.病程特点 精神分裂症大多为持续性病程，仅少数患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。既往有类似发作者对诊断有帮助。按照国际精神疾病分类与诊断标准第10版(ICD-10)的诊断标准，首次发作者通常要求在1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1-4中至少一个(如不甚明确常需两个或多个症状)或5-8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，且要求病期在一年以上。但由于国际精神疾病分类与诊断标准第11版(ICD-11)草案中已取消精神分裂症的分型，详细的诊断要求需要参见ICD-11。
3.其他特点 家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。如患者存在符合抑郁或躁狂发作标准的情感症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确精神分裂症症状出现在心境障碍症状之前。如精神分裂症症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使精神分裂症症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍。如患者的精神症状能用脑器质性疾病、躯体疾病或物质依赖(中毒)来更好的解释，也不应诊断为精神分裂症。
ICD-11对精神分裂症的诊断标准进行了更新，强调症状的持续性和对功能的显著影响，同时更注重临床实用性。以下是核心诊断要点：
1.核心症状群（需满足至少两项，其中至少一项为①、②或③）：
①持续性妄想（如被害妄想、关系妄想等，内容明显荒谬且不符合文化背景）。
②幻觉（尤其是评论性、争论性幻听，或与妄想内容相关的幻觉）。
③思维形式障碍（如思维散漫、思维破裂、语词新作等）。
④阴性症状（如情感淡漠、意志减退、言语贫乏、社交退缩）。
⑤紊乱的行为或紧张症表现（如刻板动作、木僵、激越等）。
2.持续时间要求：
症状持续至少1个月（急性期需满足核心症状），且整体病程中显著影响个人生活功能（如工作、人际关系等）。
3.排除其他原因：
需排除以下情况导致的类似症状：
物质滥用（如毒品、酒精）或药物副作用。
躯体疾病（如脑肿瘤、代谢紊乱）。
其他精神障碍（如双相障碍伴精神病性症状、重度抑郁伴精神病性症状）。
4.功能损害：
症状需导致个人、社会、职业或教育功能的显著下降，且不能归因于其他因素（如智力障碍、发育障碍）。
5.亚型分类的调整：
ICD-11取消了传统亚型划分（如偏执型、瓦解型等），改为通过病程和症状特征进行描述性标注，例如：
首次发作 vs. 复发性。
伴/不伴阴性症状。
当前是否处于急性期、部分缓解或完全缓解。
与ICD-10的主要区别：
简化亚型分类：不再细分偏执型、青春型等，更注重个体化描述。
阴性症状权重提升：明确将阴性症状列为独立诊断条目（ICD-10中未单独强调）。
持续时间更灵活：强调症状对功能的影响，而非僵化的病程时间（如ICD-10要求至少1个月，ICD-11保持但更注重临床判断）。
临床应用提示：
需结合病史、观察及标准化评估工具（如PANSS量表）综合判断。
注意与分裂情感性障碍的鉴别（ICD-11要求情感症状与精神病性症状在时间上高度重叠）。
如需查阅详细标准，可通过WHO ICD-11在线平台搜索“精神分裂症”（Schizophrenia）获取官方定义及编码（分类代码：6A20）。
(二)鉴别诊断
在精神科临床上，精神分裂症的诊断实际上是依靠排除法做出的。临床上常需与以下疾病鉴别：
1.继发性精神病性障碍 理论上讲，凡能引起大脑功能异常的疾病均可能出现精神病性症状，尤其当颞叶和中脑受到损伤时。当患者表现出任何不典型或少见的症状，或有意识水平变化时更应小心。即使是对以往诊断为精神分裂症的患者也需要排除是否由于躯体疾病所致，比如既往的精神症状也许是一个未被诊断出来的脑肿瘤所致。躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍常有以下共同特点可与精神分裂症相鉴别：①躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行；②精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现；③体格检查多少可找出某些阳性发现；④实验室检查常可找到相关的证据。
某些精神活性物质及治疗药物(如激素类、抗帕金森病药等)的使用可导致精神症状的出现。鉴别时考虑：有确定的用药史；精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关；用药前患者精神状况正常；症状表现符合不同种类药物所致(如有意识障碍、幻视等)精神障碍的特点。
2.其他精神病性障碍 分裂样精神障碍、急性短暂性精神病性障碍、分裂情感性障碍及妄想性障碍可以表现出与精神分裂症类似的症状，应予以鉴别。分裂样精神障碍主要特点是病程不足1个月。急性短暂性精神障碍的特点是在没有前驱期症状的情况下突然起病，精神病性症状在2周内达到疾病的顶峰状态，症状的性质与强度通常每天之间甚至一天之内都有变化，通常在数天内完全缓解，个体能恢复到病前功能水平，部分患者病前有明显的应激因素。如患者在3个月内症状不缓解或社会功能水平恢复不好，则要考虑精神分裂症或其他精神病性障碍的可能。分裂情感性障碍的特点是在一次疾病发作过程中精神病性症状和情感障碍(躁狂或抑郁)均很明显且差不多同时出现或消退。妄想性障碍的特点是妄想结构严密系统，妄想内容有一定的事实基础，不荒谬离奇；思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想内容一致；无智能和人格衰退；一般没有幻觉或不为主要表现。而精神分裂症的妄想内容常离奇，荒谬、泛化，结构松散而不系统及常人不能理解的特点；且常伴有幻觉以及精神或人格衰退。
3.心境障碍 严重的抑郁或躁狂发作患者也会表现出与心境协调的妄想或幻觉，但这些精神病性症状在情绪症状有所改善时就会较快消失，不是疾病的主要临床相。严重抑郁患者思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度，此时需与紧张性木僵鉴别。然而，两者本质不同。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心询问可得某些简短、切题的回答，动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情，表明患者与周围仍有情感上的交流，肌张力不高。而紧张性木僵的患者不管付出多大的努力，均不能引起患者作一些相应的应答和情绪反应，患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗、紧张性兴奋及肌张力增高等。
部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多需与躁狂发作相鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，外部表现反映其思维活动，与外部环境亦协调，保持着与周围人情感上的交流；躁狂患者常主动接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致。而精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，且还有精神分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等。有一种伴意识障碍的急性躁狂(谵妄性躁狂)患者，可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难，这就需要结合既往病史、病程、症状持续的时间、治疗反应及疾病转归等因素做出判断。
4.焦虑与强迫障碍 部分精神分裂症患者，尤其是疾病早期，常出现焦虑、抑郁和强迫等症状。鉴别要点：①焦虑与强迫障碍患者多数有较好的自知力，了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈。而精神分裂症患者早期虽可有自知力，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈。精神分裂症患者的强迫症状内容常有离奇、荒谬、多变和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。②仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些其他症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。③一时难以诊断者，尤其是儿童青少年患者，则需要一定时间的随访观察，切忌轻易做出精神分裂症的诊断。对药物的治疗反应也可为诊断提供参考价值。
5.人格障碍 某些人格障碍，如分裂型、分裂样、边缘型及强迫型人格障碍可以表现出某些精神分裂症的特点。而精神分裂症，尤其是青少年起病，病情进展缓慢者会表现出性格特征的改变。鉴别要点是：详细了解患者的生活和学习经历，要追溯到童年时期。人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，一般无明显、持续的精神病性症状，症状表现是一个量的变化，无确切的发病点。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。
六、病程与预后
(一)病程
精神分裂症典型的病程特征是：多在青少年期起病，回顾性研究发现，绝大多数患者在明显精神症状出现前会有数天至数年不等的前驱期。一旦发病，大多数会呈现恶化和缓解交替的病程。首次发作后，经适当治疗，多数患者会逐渐缓解并在较长时间内表现相对正常的社会功能，但多数患者会复发。前五年的疾病特征对后期病程的走势有预测作用。患者每复发一次，更可能导致进一步的功能恶化。每次发作后不能回到病前功能水平是此病不同于分裂情感性障碍及心境障碍的大体特征之一。在精神病性症状发作后，部分患者会出现抑郁发作。总体上讲，随着病程的进展，阳性精神症状会变得缓和，而阴性或缺陷症状会愈发严重。
世界卫生组织将精神分裂症的病程类型归纳为以下几种，具有较好的临床和研究实用性：①单次发作，完全持久的缓解；②单次发作，不完全缓解；③2次或多次发作，间歇期完全或基本正常；④2次或多次发作，间歇期残留部分症状；⑤首次发作后即表现为持续的精神病态(无缓解期)，逐渐衰退。
(二)预后
有人对1925年首次住院但从未使用抗精神病药物的70例瑞典精神分裂症患者的终生记录(life-time records)并使用DSM-Ⅲ诊断，结果发现其最终结局状况为良好、中等与明显恶化者分别占33%、24%和43%。通过对从1895-1992年间的320个有关精神分裂症结局的前瞻性研究的荟萃分析(涉及51800名患者，平均随访期5.6年)结果显示：40%的患者有明显改善，其中从1956-1985年期间患者的改善率明显高于1895-1955年期间的患者，此结果提示抗精神病药物的出现，患者的预后有明显改善。对发表于1966-2003年的前瞻性随访研究的系统回顾后发现，预后良好者占42%，一般者占35%，不良者占27%。
由于不同研究所选用的诊断与预后标准不同，故研究之间的可比性较差。结合已有资料可以得出以下结论：①精神分裂症患者的病程特征具有很大的异质性；②将近半数患者在平均6年的随访期间会有明显的改善；③病程的变化在疾病的前5年最大，然后进入一个相对的平台期；④精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感性障碍和心境障碍；⑤病程和结局的差异与所选用的诊断标准有关；⑥精神分裂症的长期结局难以预测。
影响预后的因素：多数研究认为，女性，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗、人际关系好、职业功能水平高，以阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多，家庭社会支持多，家庭情感表达适度，治疗及时、系统，维持服药依从性好等指标常是提示结局良好的因素。反之，是为结局不良的指征。
七、治疗与康复
不论是首次发作还是复发的精神分裂症患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工娱治疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和(或)有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，急性治疗期可以单用或合用电抽搐治疗。对于诊断明确、治疗合作且无潜在风险者，可以选择门诊治疗。住院治疗的指征包括：有潜在危险者(自杀、攻击暴力、共患严重躯体疾病、生活自理困难等)、治疗不合作者、诊断不明确者、需要调整药物治疗方案者。
(一)药物治疗
这里只介绍抗精神病药物治疗精神分裂症的某些规则。各种抗精神病药物的具体特征及使用方法可参见躯体治疗相关内容。
1.药物选择原则 应根据患者对药物的依从性、疗效、耐受性、长期治疗计划、既往治疗的体验、年龄、性别及经济状况等综合考虑后选择药物。不同种类的抗精神病药物的不良反应差异较大，个体是否愿意忍受的不良反应也不同，因此，让患者参与药物的选择也很重要。现有的证据提示：作为群体，在阳性症状的总体控制方面，奥氮平、氨磺必利以及利培酮可能优于其他第一、第二代抗精神病药物；对两种不同作用机制的抗精神病药物经适当治疗反应不佳者，建议选用氯氮平治疗；对口服药物治疗依从性不佳的患者，长效注射针剂(尤其是第二代抗精神病药物的长效针剂)是一个较好的选择；对部分患者，使用长效制剂可以免除每日服药的负担并能维持症状的持续缓解，防止复发。但由于不同个体对相同的抗精神病药物的治疗反应(疗效和不良反应)会存在差异，因此，很难推荐适合于全部患者的一线抗精神病药物。临床实践中，针对每一个具体患者来说，药物治疗都是一个个体化的临床试验。
2.药物使用原则 建议早期、适量(一般指药品说明书推荐的治疗剂量)、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。一旦确定患者有药物治疗指征，即应启动抗精神病药物治疗。大多数情况下推荐口服治疗，对某些兴奋、激越患者可选择短期内非口服给药方式治疗。对绝大多数患者应选择单一用药，应从小剂量开始逐渐加至有效推荐剂量，剂量增加速度视药物特性及患者特质而定。当药物加至已知的最低有效治疗剂量时，至少需要经过1~2周后的评估才能决定是否还需要增加剂量。目前尚无大剂量抗精神病药物疗效优于标准剂量的确切证据，只有在当标准剂量经足疗程治疗后，患者症状部分改善，但耐受性良好或血药浓度未达标时，在获得知情同意的前提下可以考虑适当的超标用药。巩固治疗期间原则上不应减量，除非患者难以耐受。维持治疗剂量可酌情减少，但需要个体化把握。抗精神病药物治疗一般不要突然停药，除非某些紧急情况的出现。
3.药物治疗程序 治疗程序包括：急性治疗期(一般4-6周)，其主要目的是尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害；巩固治疗期(至少6个月)，主要目的是防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能；维持治疗期(时间不定)，目的是防止疾病复发，进一步改善社会功能的整合和提高生活质量。维持期治疗时间至今没有统一规定，多数建议：对于首发、缓慢起病的患者或多次复发的患者，维持治疗时间至少5年或更长，部分患者可能需终生服药；对急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可相应较短，但应告知患者及监护人停药可能的后果，复发的早期症状及应对措施。总体上，不足1/5的患者有可能停药。
4.合并用药原则 如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，可合用相应的药物对症处理。如患者经合适的抗精神病药物，甚至包括了氯氮平治疗，但仍表现持续的阳性精神病性症状，可合用辅助药物(增效药物)或电抽搐(ECT)治疗，或经颅磁刺激治疗，或联合使用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT治疗。辅助药物包括苯二氮草类、情绪稳定剂、抗抑郁药等。抗精神病药物的合用只有在单一用药(包括氯氮平)疗效不佳后才考虑，联合使用时，要仔细评估记录联合治疗对靶症状的效果和不良反应，如联合治疗8~12周后未能获得预期效益，建议逐渐换为单一用药或更换联合药物的种类。联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适。
5.安全监测与不良反应的处理 尽管抗精神病药物总体上相对安全，但不同的药物对少数患者会有影响。因此，在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、体重指数，血常规，肝、肾、心功能，血糖、血脂、血电解质等，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。抗精神病药物也会出现诸如锥体外系反应、药源性激越、过度镇静、泌乳素分泌增加、代谢综合征等不良反应，其具体表现及处理方式详见躯体治疗相关内容。
精神分裂症的药物治疗以抗精神病药物为核心，分为第一代（典型药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇）和第二代（非典型药物，如奥氮平、利培酮、阿立哌唑）。第一代药物主要通过阻断多巴胺D₂受体改善阳性症状（如幻觉、妄想），但易引发锥体外系副作用；第二代药物同时调节多巴胺和5-羟色胺系统，对阳性、阴性症状（如情感淡漠、社交退缩）及认知障碍均有改善作用，但需警惕代谢综合征（体重增加、血糖异常）。治疗强调个体化用药、足量足疗程（急性期4-6周，维持期长期用药），定期监测副作用（代谢指标、神经系统症状），难治性病例可选用氯氮平（需监测白细胞）。长效针剂（如帕利哌酮）适用于依从性差者，同时需结合心理社会干预以提高功能恢复和生活质量。总体目标是控制症状、预防复发并促进患者社会功能重建。
(二)其他物理治疗
电抽搐治疗(electroconvulsive therapy，ECT)对精神分裂症患者有效，对急性发作的患者其疗效与抗精神病药物疗效相当而优于心理治疗。也有研究发现，抗精神病药物合并ECT治疗其疗效优于单用抗精神病药物。目前，国内医院基本上都已使用改良的电抽搐治疗(modified electroconvulsivetherapy，MECT)。有关电抽搐治疗的详细内容参见躯体治疗相关内容。其他可能有前景的治疗方法还包括重复经颅磁剌激和深部脑刺激，但尚需更多的临床验证。
(三)心理与社会干预
仅仅让患者消除精神症状是不够的。理想的状态是：患者精神症状消失，精力、体力及社会功能全面恢复。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。常用于精神分裂症患者的心理社会干预措施简述如下：
1.行为治疗(社会技能训练) 基于学习理论，运用各种方式(如看录像、示范或角色扮演等)训练和提升患者的各种实用技能，如如何做决策、解决问题、处理人际关系、应对应激和不良情绪以及一些生活基本技能等。大多数研究认为，本法对减少精神病理症状和再住院疗效一般，但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力。
2.家庭干预 家庭干预的要素是心理教育、问题行为的解决、家庭支持及危机处理措施等的有机结合。研究表明，家庭治疗对降低复发率有效。
(1)心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解，对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解：①疾病的性质特征；②精神疾病和药物治疗的基本知识：③对待患者的正确态度；④如何为患者提供某些支持(如督促服药、学习、锻炼等)；⑤如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。
(2)家庭危机干预：目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭做到：①能接受患者精神症状的存在；②能确认可能诱发精神病的应激源；③能预防可能导致下次急性发作的应激源；④能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状、常见药物不良反应的识别与处理等。
(3)家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等。
3.社区服务 精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此如何在社区中管理患者，为他们提供方便、合理和高效的服务一直为世界各国所重视。20世纪70年代西方国家所倡导的非住院化运动，经过几十年的运作而发展出了针对慢性精神病患者的一种有效的社区服务模式——个案管理(case management)。在该模式中，治疗者首先将各种不同的服务措施进行调整后综合成一个最适合于某一患者需要的个体化治疗方案，每个患者都有一个个案管理者(经纪人)，然后由个案管理者负责督促与协调多功能治疗小组对个体化治疗方案的执行，整个治疗过程均在社区中完成。其最终目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进心身的全面康复。以个案管理为基础的社区服务模式有多种形式，其中以主动性社区治疗(assertive community treatment，ACT)为多数国家所推崇。ACT模式将每一个患者交给一个多功能团队负责，团队成员包括个案管理者、精神科医师和护士、心理治疗师、内科医师、康复治疗师等，整个团队为一定数量的患者提供每天24小时、一周7天的全方位的服务。实践表明，ACT模式对降低住院率很有效，不过成本较高。
4.其他 其他可以选用的方法包括个体治疗、小组治疗、认知行为治疗、辩证行为治疗、认知训练、职业治疗、艺术治疗等。可以针对患者的特点，选择有循证医学证据的方法来应用。
对于目前精神分裂症的症状描述可以追溯到古代埃及、印度、中国及希腊(至少在公元1世纪)。然而，将其作为一个医学疾病来研究与治疗则始于19世纪中叶。当时，欧洲精神病学家将本病不同症状分别看成独立的疾病，如法国的Morel(1857)首先报道了一组起病于青少年，表现为智能严重衰退的患者，并首次应用早发性痴呆(démence précoce)这一诊断术语；Hecker(1870)将发病于青春期且很快导致愚蠢衰退的患者命名为青春型痴呆(hebephrenia)；Kahlbaum(1874)将一种具有特殊的精神症状并伴有全身肌肉紧张，但并无神经系统器质性改变的疾病命名为紧张症(catatonia)。1896年，Kraepelin在对上述观点进行仔细的分析后认为这些都是同一疾病的不同亚型，有共同的临床特征，多起病于青年且以衰退为结局，并将其命名为“早发性痴呆(dementiapraecox)”，首次作为一个疾病单元来描述。Kraepelin认为，此病的早发和衰退的特征明显有别于躁狂抑郁性精神病及偏执狂。20世纪初，瑞士学者Bleuler(1911)对本病进行了细致的临床学研究后指出，情感、联想和意志障碍是本病的原发症状，而核心问题是人格的分裂，故提出了“精神分裂(splitting of the mind)”的概念，加之本病并非都以衰退为结局，因此，建议命名为“精神分裂症”。Bleuler认为，“4A”症状，即联想障碍(associa-tion disturbances)、情感淡漠(affective disturbances)、矛盾意向(ambivalence)及内向性(autism)是本病的基本症状，而幻觉、妄想等是附加症状。他还认为，尽管不同患者症状表现各异，但均具有相似的病因学和病理生理学基础，是一个单一的疾病实体。
时至今日，大量研究提示，精神分裂症是一组病因、临床表现、治疗反应及病程不同的疾病。临床表现涉及感知、思维、情感、认知和行为方面的异常，这些表现在不同的患者及同一患者的不同时期会有不同。多起病于青壮年，疾病对患者的影响通常严重而持续。精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，但其本质特征尚未明了，诊断主要依据全面的病史材料和精神状况检查，缺乏特异的实验指标和病理生理体征。
二、流行病学
精神分裂症可见于各种文化和地理区域中，其发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。对46个国家发表于1965--2002年间的188项研究的系统分析发现，该病的时点患病率和终生患病率的中位值分别为4.6%和7.2%。另外，对33个国家发表于1965-2001年间的160项研究结果的系统回顾分析发现该病的年发病率中位值为0.15%。总体上，男女患病率大致相等，性别差异主要体现在首发年龄和病程特点上。90%的精神分裂症起病于15-55岁之间，发病的高峰年龄段男性为10~25岁，女性为25~35岁。与男性不同，中年是女性的第二个发病高峰年龄段，3%-10%的女性患者起病于40岁以后。多数随访研究支持女性患者总体预后好于男性，原因可能与男性患者罹患更多的脑损伤以及女性患者雌激素的保护作用等有关。精神分裂症患者发展成物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料显示，约90%的患者共患尼古丁依赖。此外，患者遭受躯体疾病(尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病)和意外伤害的概率也高于常人，平均寿命缩短约8~16年。
我国1993年的全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55%，与1982年的流调结果5.69%相比差别不大。浙江省(2001)的流调资料显示15岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为3.01%，而河北省(2004)的流调资料显示18岁及以上人群精神分裂症的时点患病率为5.46%，终生患病率为6.62%。2012年启动的中国精神卫生调查结果表明，18岁及以上城乡社区常住6个月以上的居民中精神分裂症12个月的患病率为5.59%。同时发现，无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。
由于精神分裂症常起病于成年早期，其明显的功能损害和慢性化的病程对医疗资源的消耗、患者本人及家属的劳动生产力损失非常巨大。世界卫生组织(WHO)联合世界银行和哈佛大学公共卫生学院采用伤残调整生命年(DALYs)来估算，2000年间，在15-44岁年龄组人群常见的135种疾病中，精神分裂症位列疾病总负担的第八位，占总疾病负担的2.6%。在发达国家，因精神分裂症导致的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%~2.8%，约占所有精神疾病花费的1/5。
三、病因与发病机制
(一)遗传
家系调查、双生子及寄养子研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。与患者血源关系越近、亲属中患病的人数越多，则遗传风险度越大。精神分裂症先证者的一级亲属的平均患病率为：父母5.6%、同胞10.1%、子女12.8%，均较普通人群(0.9%)高。同卵双生子的同病率(约为50%)至少为异卵双生子的3倍。寄养子(将同卵双生子分开抚养，将精神分裂症患者的子女由正常家庭抚养，或将正常人的子女由患有精神分裂症的父或母亲的家庭抚养)研究亦提示遗传因素在本病的发生中起主导作用。还有研究提示，父亲年龄超过60岁后所生子女患此病的风险增加，认为与较大年龄的男性其精子易于发生表观遗传性损害有关。
精神分裂症确切的遗传模式不清。近年来，分子遗传学的连锁与关联分析的大量研究提示，有九个染色体连锁位点与此病的易感性有关，即1q.5q、6p、6q.8p、10p、13q、15q及22q。对这些染色体连锁位点的进一步分析提示，目前最可能成为精神分裂症致病候选基因的是：α-7烟碱受体、精神分裂症1断裂基因(DISCI)、代谢型谷氨酸受体3基因(GRM3)，儿茶酚氧位甲基转移酶基因(COMT)，G蛋白信号调节基因(RGS4)及D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)。近来发现，dystrobrevin基因(DTNBP1)和神经调节蛋白基因(NRG1，neuregulin-1)的突变与阴性症状有关。有关精神分裂症全基因组关联研究(genomewide association studies，GWAS)的最新综述提示，有用的证据非常有限，并认为需要进一步改进研究方法从基因-环境相互作用的层面来进一步探讨。上述资料提示，基因对精神分裂症的易感性只起了部分作用，因为，即使是遗传基础相同的同卵双生子，其同病率也只有约50%，这提示其他生物和社会心理因素也参与了疾病的发生和发展。不过，就此病的遗传学病因方面来说，究竟还有哪些基因参与了精神分裂症的发生、这些基因之间是如何相互作用的以及这些基因所产生的蛋白质是如何影响精神分裂症的病理生理过程的，对于这类问题，至今尚无一致性结论。
(二)神经发育
精神分裂症的神经发育假说认为：由于遗传因素(易感性)和某些神经发育危险因素(妊娠期与出生时的并发症，怀孕期间暴露于流感病毒，母爱剥夺，Rhesus(Rh)因子不相容，冬季出生等)的相互作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，导致了精神分裂症症状的出现。精神分裂症神经发育异常的证据可概括如下：
脑解剖和神经病理学研究发现：精神分裂症患者有边缘系统和颞叶结构的缩小，半球不对称；精神分裂症患者的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱，推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，这些脑结构改变的同时不伴有神经系统退行性改变的特征，故其组织学改变更倾向于神经发育源性。
脑影像学研究发现：部分患者有脑室(尤其是侧脑室和第三脑室)扩大和脑皮质萎缩，脑结构的变化在病前就明显存在，与神经发育损害一致；部分患者有额叶功能低下，与正常人群比，表现为在认知刺激作用下，额叶代谢低下、血流不足、激活较差，且与病前的神经心理(执行功能)缺陷有关；不少研究者发现，脑部的上述影像学改变也见于患者的一级亲属，与病程及药物治疗无关；在同卵双生子的研究中，发病的个体脑室扩大较未发病者明显。以上这些发现提示遗传因素可能是构成精神分裂症脑结构发育异常的基础。
临床研究发现：神经发育异常的外部表现体现在以下几方面：①病前轻度躯体异常：常见的有腭部升高，上眶凹陷或突出，内呲赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等。②社会适应与个性特征异常：体现在童年期表现出发育延缓，并有认知障碍，语言和操作智商成绩较差，尤其是有语言发育迟缓和面部异常运动者，预示有可能发生精神分裂症；部分患者病前(儿童期)表现体育、品行成绩较差，常缺课，朋友少，孤独倾向增加，社交自信感较低及社交焦虑感增强等。③神经功能异常：神经系统软体征主要表现在运动协调、感觉统合和神经反射的形成等方面。如大量研究发现精神分裂症患者的眨眼频率增快；平稳眼跟踪(smoothpursuit tracking)异常；视觉或听觉诱发电位测验提示患者一般有脑的警觉水平下降，但有妄想的患者则处于过度警觉状态，如P300波幅减低和两侧不对称以及对视觉和听觉刺激的反应延迟。④神经心理异常：大量研究显示，精神分裂症患者的神经心理测验结果类似于脑器质性精神障碍患者的结果，只是程度较轻。患者在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害。其中以语义记忆(semanticmemory)，执行功能和注意受损更为明显。
(三)神经生化
1.多巴胺假说 该假说在20世纪60年代提出，认为精神分裂症是中枢多巴胺(dopamine，DA)功能活动亢进所致。理由是：使用促进DA释放剂如苯丙胺和可卡因可以使正常人产生幻觉和妄想；抗精神病药物通过拮抗多巴胺D，受体对幻觉、妄想等精神症状有效；DA释放增加与阳性精神病性症状的严重程度成正相关；PET研究提示首发未服药患者尾状核D，受体数量增加等。然而，DA功能亢进不能解释此病的阴性症状和认知缺陷等症状。新近的研究提示，前额叶DA功能低下可能与患者的阴性症状和认知缺陷有关。
2.5-羟色胺假说 该假说认为5-羟色胺(5-HT)功能过度是精神分裂症阳性和阴性症状产生的原因之一。5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺(LSD)能导致幻觉；第二代抗精神病药(如利培酮、奥氮平、氯氮平等)对5-HT受体有很强的拮抗作用。5-HT受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。5-HT2受体拮抗剂可促进DA的合成和释放，在额叶皮质和纹状体减轻阴性症状和锥体外系反应。而5-HT2受体激动剂可使DA神经元放电减少，并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放，发挥抗精神病的作用。尸体检查和脑功能影像学研究发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT，受体表达下降，进一步支持5-HT在精神分裂症发病中的病理生理作用。
3.谷氨酸假说 涉及该假说的理论有三方面：其一，认为中枢谷氨酸功能不足是精神分裂症的可能病因之一。因为谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶(pheneyclidine，PCP)可在正常受试者身上引起幻觉、妄想、情感淡漠、退缩等症状。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质，脑发育早期突触的形成与维持以及突触的可塑性均受到谷氨酸系统的影响。有研究提示，精神分裂症患者大脑某些区域(如中颞叶)谷氨酸受体亚型较正常对照组减少，抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。其二，不少研究认为精神分裂症的DA功能异常是继发于谷氨酸神经元调节功能紊乱这一基础之上。第三，目前已经发现的精神分裂症易感基因部分与谷氨酸传递有关。
4.γ-氨基丁酸(GABA)假说 GABA是脑内主要的抑制性神经递质。GABA与精神分裂症病理生理机制有关的主要理由有：部分患者大脑皮质GABA合成酶(谷氨酸脱羧酶)水平下降及海马GABA能神经元丧失。GABA对DA活动有调节效应，而GABA神经元抑制的不足会导致DA神经元活动增加。
此外，精神分裂症可能还与其他系统如神经肽、肾上腺素、乙酰胆碱、氧化应激、第二信使等的改变和(或)这些系统间的相互作用有关。不过，上述的神经生化改变是疾病的原因还是结果，是相关因素还是伴随状态，他们之间是单独致病还是相互作用致病，至今尚无定论。
(四)心理社会因素
尽管不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关，但至今为止，尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。某些应激事件确实使健康人导致了精神异常，但这种异常更多的是与应激有关的精神障碍。目前认为，心理、社会因素可以促发精神分裂症的发生，但常难以左右其最终的病程和结局。常见的社会心理因素包括文化、职业、社会阶层、移民、孕期饥饿、社会隔离与心理社会应激事件等。
四、临床表现
讨论精神分裂症的临床表现需要注意以下问题：①此类患者症状与体征复杂多样，但却没有哪一个症状和体征具有诊断的绝对特异性，所出现的各种症状与体征同样可见于其他精神、神经疾病中。②症状和体征会随着病程的演变而变化，不同个体、处于疾病的不同阶段其临床表现可有很大差异。因此，仅仅依据横断面的精神状况检查难以确立诊断。③患者的教育、智力及文化背景会影响患者对医师问话的理解及医师对患者疾病的判断。
(一)前驱期症状
此病患者病前人格特征类似于分裂样或分裂型者不少见，表现为安静、被动、内向、朋友少(尤其异性朋友)、不喜欢集体活动，更乐意独自看电视、听音乐和玩游戏等特点。但这些不应该视为前驱期症状，因为，前驱期症状应该是疾病过程的一部分。前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者所表现的一些非特异性症状。这些症状在青少年中并不少见，但更多见于发病前。多数患者的前驱期症状持续数月甚至数年，且常在诊断确定后才会去回顾性的认定。
最常见的前驱期症状可以概括为以下几方面：①情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等。②认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法等。③对自身和外界的感知改变。④行为改变：如社交退缩或丧失兴趣，多疑敏感，职业功能水平下降。部分患者可能会出现一些新的“爱好”，如痴迷某些抽象的概念，哲学和宗教迷信问题等。⑤躯体改变：睡眠和食欲改变，虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。⑥部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状。由于处于前驱期的患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，故常不为家人重视。
(二)显症期症状
自20世纪80年代中期以来，因子分析技术广泛用于评估精神分裂症的症状表现。大量研究提示，精神分裂症患者存在以下五个症状维度(亚症状群)：幻觉、妄想症状群；阴性症状群；瓦解症状群(disorganizationsymptoms)；焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中，前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。
1.阳性症状 阳性症状是指异常心理过程的出现，普遍公认的阳性症状包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱(瓦解症状)。
(1)幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见。幻听可以是非言语性的，如虫鸣鸟叫，机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话。一般来说，在意识清晰状态下出现持续的评论性、争论性或命令性幻听常指向精神分裂症。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。
幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触则不常见。这类幻觉一旦出现，则要判定是否由于躯体疾病、中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。有的患者可能出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。
精神分裂症的幻觉体验不管是清晰具体还是朦胧模糊，多会给患者的思维、情绪和行动带来不同程度的影响。在幻觉的支配下，患者可能做出违背本性、不合常理的举动。
(2)妄想：属于思维内容障碍。绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体，并受妄想的影响而做出某些反常的言行。另外，妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒等。一位生活在交通闭塞的山区的患者坚信自己被人“神打”(传说中的一种巫术，不需要靠近对方身体都可以伤人于无形)而导致长期躯体不适。
妄想是该病出现频率最高的症状之一，表现形式多样。不同妄想在本病出现的频率以及对疾病的诊断价值有不同，临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想多见。同一患者可表现一种或几种妄想。一般来讲，在意识清晰的基础上持续出现某些离奇古怪或令人难以置信的妄想(如坚信某人在脑内植入了芯片来监视其思想、坚信能控制太阳的升起和降落、能阻止地震发生等)，常提示精神分裂症的可能。
(3)瓦解症状群：瓦解症状群包括思维形式障碍(formal thought disorders)和思维过程障碍(thought process disorder)、怪异行为(bizarre behaviors)和紧张症行为(catatonic behaviors)以及不适当的情感。
思维形式障碍定义为言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱，可以通过患者的言语和书写内容客观地观察到。思维形式障碍按严重程度由轻到重可表现为病理性赘述、思维散漫离题、思维破裂及词的杂拌。其他常见的思维形式障碍有语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维(autism)、缄默症、思维中断(插人)、思维云集、思维被夺走、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。思维过程障碍包括思维奔逸(flight of ideas)、思维阻滞、思维贫乏、抽象概括能力受损、持续言语、音连意联、过度包含(overinclusion)及病理性赘述等。思维被外界力量控制常表现为思维被广播和读心症。
行为症状可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为，可以是单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的粗大动作，也可以表现为仪式化的行为(作态)，但旁人无法理喻。有的患者表现扮鬼脸，幼稚愚蠢的傻笑或声调，脱衣、脱裤、当众手淫等；有的患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体；有的患者可表现为紧张症行为：表现为紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现或单独发生。紧张性木僵表现为运动抑制，轻者动作缓慢、少语少动(亚木僵)，重者终日卧床，不语不动，肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗，模仿动作和模仿言语。患者意识清，能感知周围事物，病后能回忆。紧张性兴奋者表现为突然发生不可理解的冲动行为，言语内容单调刻板，行为无目的性。发病年龄早且以行为紊乱症状为主要表现者常与明显的思维障碍有关，也常预示较大的社会功能损害和恶化性的病程。
不适当的情感是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调。常表现为情感的反应性降低以及反应过度或不适当等形式：情感反应性降低者表现为情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感；反应过度或不适当者表现为对一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错(高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验)，或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态，对灵魂出窍和宇宙毁灭的恐惧等。
2.阴性症状 阴性症状是指正常心理功能的缺失，涉及情感、社交及认知方面的缺陷。美国国立精神卫生研究所(NIMH)组织的专家共识会建议以下五条为精神分裂症的阴性症状条目，其中意志减退和快感缺乏是最常见的阴性症状。
(1)意志减退(avolition)：患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状，无所事事，对前途无打算、无追求、不关心，个人卫生懒于料理。重者终日卧床少动，孤僻离群，行为被动，个人生活不能自理，甚至本能欲望也缺乏。
(2)快感缺乏(anhedonia)：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感，尤其是对即将参与的活动缺乏期待快感(anticipatory pleasure)。期待快感的缺乏会降低患者参与活动的动机。约半数精神分裂症患者有此症状。
(3)情感迟钝(affective blunting)：表现为不能理解和识别别人的情感表露和(或)不能正确的表达自己的情感。患者在情感的反应性、面部表情、眼神接触、体态语言、语音语调、亲情交流等方面均存在缺陷。此症状是社会功能不良、治疗效果差的重要预测因子。男性、起病年龄早、病前功能不良者多见。
(4)社交退缩(social withdrawal)：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往，性兴趣下降，难以体会到亲情与友爱，不主动参与社交活动。
(5)言语贫乏(alogia)：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少，回答问题时内容空洞、简单，严重者几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调，缺乏意义则属于瓦解症状。
3.焦虑、抑郁症状 约80%的精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见。不过，临床医生和家庭成员常常被患者外显的精神病性症状所吸引而对此类症状重视不够。精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物不良反应和患者对精神病态的认识和担心。抑郁情绪明显的患者常具有阴性症状较少、情感体验能力保持较好以及思维概括能力较好及预后较好的特点。但发生自杀和物质滥用的风险也更高。
4.激越症状 主要表现为以下两种情况。
(1)攻击暴力(violence)：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，轻者可能表现如随意抢夺别人手上的香烟，随意变换电视频道或将食物丢到地上，严重者可出现冲动攻击与暴力行为。一般认为，精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍，但精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。研究还发现，精神分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高。暴力攻击行为的高危因素包括：男性患者，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及受幻觉妄想的支配等。而预测攻击暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。
(2)自杀：20%~50%的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现自杀企图。新近的荟萃分析认为，最终死于自杀者约为5%。自杀行为多在疾病早期，或在人院或出院不久时发生。引起自杀最可能的原因是抑郁症状(尤其是期望值高、病后失落感严重、意识到理想难于实现、对治疗失去信心的年轻男性患者)，而虚无妄想、命令性幻听，逃避精神痛苦及物质滥用等则是常见的促发因素。氯氮平对降低精神分裂症患者的自杀意念更为有效。
5.定向、记忆和智能：精神分裂症患者对时间、空间和人物一般能进行正确的定向，意识通常清晰，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。近年来关于精神分裂症认知缺陷的重要性受到重视。作为一个群体，精神分裂症患者表现出一系列较高级的认知功能缺陷，包括注意、执行功能、工作记忆、情节记忆(episodicmemory)、抽象概括和创造力等方面。也有不少研究认为，认知缺陷是一种素质特征而非疾病的状态特征，是精神分裂症的核心症状或内表型。认知功能虽不能作为一个诊断指标，但常常与疾病的结局有关，是判断预后以及制订治疗计划的一个重要参考指标，而改善认知也成为目前治疗干预的重要目标之一。
6.自知力 精神分裂症患者在疾病发作期常缺乏自知力。由于自知力是影响治疗依从性的重要因素，因此，临床医生应仔细评估患者自知力的各个方面。自知力评估有利于治疗策略的制订。
五、诊断与鉴别诊断
精神分裂症诊断的效度与信度问题至今远未解决，目前的注意点仅停留在概念和理论层面上。
(一)诊断要点
精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来做出，典型病例诊断一般不难。
1.症状特点 尽管精神分裂症的诊断至今没有绝对特异性的症状，但出于实践的目的，诊断标准对某些症状或症状群界定为对做出诊断有相对的特异性。一般来说，患者在意识清晰的基础上(少数急性起病的患者可有意识障碍)持续较长时间出现下述症状就要想到精神分裂症的可能，出现的症状条目越多，诊断的信度和效度就越高。
(1)思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播。
(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉。
(3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。
(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力(例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)。
(5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
(6)联想断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。
(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。
(8)阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或抗精神病药物治疗所致。
(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
2.病程特点 精神分裂症大多为持续性病程，仅少数患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。既往有类似发作者对诊断有帮助。按照国际精神疾病分类与诊断标准第10版(ICD-10)的诊断标准，首次发作者通常要求在1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1-4中至少一个(如不甚明确常需两个或多个症状)或5-8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，且要求病期在一年以上。但由于国际精神疾病分类与诊断标准第11版(ICD-11)草案中已取消精神分裂症的分型，详细的诊断要求需要参见ICD-11。
3.其他特点 家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。如患者存在符合抑郁或躁狂发作标准的情感症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确精神分裂症症状出现在心境障碍症状之前。如精神分裂症症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使精神分裂症症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍。如患者的精神症状能用脑器质性疾病、躯体疾病或物质依赖(中毒)来更好的解释，也不应诊断为精神分裂症。
ICD-11对精神分裂症的诊断标准进行了更新，强调症状的持续性和对功能的显著影响，同时更注重临床实用性。以下是核心诊断要点：
1.核心症状群（需满足至少两项，其中至少一项为①、②或③）：
①持续性妄想（如被害妄想、关系妄想等，内容明显荒谬且不符合文化背景）。
②幻觉（尤其是评论性、争论性幻听，或与妄想内容相关的幻觉）。
③思维形式障碍（如思维散漫、思维破裂、语词新作等）。
④阴性症状（如情感淡漠、意志减退、言语贫乏、社交退缩）。
⑤紊乱的行为或紧张症表现（如刻板动作、木僵、激越等）。
2.持续时间要求：
症状持续至少1个月（急性期需满足核心症状），且整体病程中显著影响个人生活功能（如工作、人际关系等）。
3.排除其他原因：
需排除以下情况导致的类似症状：
物质滥用（如毒品、酒精）或药物副作用。
躯体疾病（如脑肿瘤、代谢紊乱）。
其他精神障碍（如双相障碍伴精神病性症状、重度抑郁伴精神病性症状）。
4.功能损害：
症状需导致个人、社会、职业或教育功能的显著下降，且不能归因于其他因素（如智力障碍、发育障碍）。
5.亚型分类的调整：
ICD-11取消了传统亚型划分（如偏执型、瓦解型等），改为通过病程和症状特征进行描述性标注，例如：
首次发作 vs. 复发性。
伴/不伴阴性症状。
当前是否处于急性期、部分缓解或完全缓解。
与ICD-10的主要区别：
简化亚型分类：不再细分偏执型、青春型等，更注重个体化描述。
阴性症状权重提升：明确将阴性症状列为独立诊断条目（ICD-10中未单独强调）。
持续时间更灵活：强调症状对功能的影响，而非僵化的病程时间（如ICD-10要求至少1个月，ICD-11保持但更注重临床判断）。
临床应用提示：
需结合病史、观察及标准化评估工具（如PANSS量表）综合判断。
注意与分裂情感性障碍的鉴别（ICD-11要求情感症状与精神病性症状在时间上高度重叠）。
如需查阅详细标准，可通过WHO ICD-11在线平台搜索“精神分裂症”（Schizophrenia）获取官方定义及编码（分类代码：6A20）。
(二)鉴别诊断
在精神科临床上，精神分裂症的诊断实际上是依靠排除法做出的。临床上常需与以下疾病鉴别：
1.继发性精神病性障碍 理论上讲，凡能引起大脑功能异常的疾病均可能出现精神病性症状，尤其当颞叶和中脑受到损伤时。当患者表现出任何不典型或少见的症状，或有意识水平变化时更应小心。即使是对以往诊断为精神分裂症的患者也需要排除是否由于躯体疾病所致，比如既往的精神症状也许是一个未被诊断出来的脑肿瘤所致。躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍常有以下共同特点可与精神分裂症相鉴别：①躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行；②精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现；③体格检查多少可找出某些阳性发现；④实验室检查常可找到相关的证据。
某些精神活性物质及治疗药物(如激素类、抗帕金森病药等)的使用可导致精神症状的出现。鉴别时考虑：有确定的用药史；精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关；用药前患者精神状况正常；症状表现符合不同种类药物所致(如有意识障碍、幻视等)精神障碍的特点。
2.其他精神病性障碍 分裂样精神障碍、急性短暂性精神病性障碍、分裂情感性障碍及妄想性障碍可以表现出与精神分裂症类似的症状，应予以鉴别。分裂样精神障碍主要特点是病程不足1个月。急性短暂性精神障碍的特点是在没有前驱期症状的情况下突然起病，精神病性症状在2周内达到疾病的顶峰状态，症状的性质与强度通常每天之间甚至一天之内都有变化，通常在数天内完全缓解，个体能恢复到病前功能水平，部分患者病前有明显的应激因素。如患者在3个月内症状不缓解或社会功能水平恢复不好，则要考虑精神分裂症或其他精神病性障碍的可能。分裂情感性障碍的特点是在一次疾病发作过程中精神病性症状和情感障碍(躁狂或抑郁)均很明显且差不多同时出现或消退。妄想性障碍的特点是妄想结构严密系统，妄想内容有一定的事实基础，不荒谬离奇；思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想内容一致；无智能和人格衰退；一般没有幻觉或不为主要表现。而精神分裂症的妄想内容常离奇，荒谬、泛化，结构松散而不系统及常人不能理解的特点；且常伴有幻觉以及精神或人格衰退。
3.心境障碍 严重的抑郁或躁狂发作患者也会表现出与心境协调的妄想或幻觉，但这些精神病性症状在情绪症状有所改善时就会较快消失，不是疾病的主要临床相。严重抑郁患者思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度，此时需与紧张性木僵鉴别。然而，两者本质不同。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心询问可得某些简短、切题的回答，动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情，表明患者与周围仍有情感上的交流，肌张力不高。而紧张性木僵的患者不管付出多大的努力，均不能引起患者作一些相应的应答和情绪反应，患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗、紧张性兴奋及肌张力增高等。
部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多需与躁狂发作相鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，外部表现反映其思维活动，与外部环境亦协调，保持着与周围人情感上的交流；躁狂患者常主动接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致。而精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，且还有精神分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等。有一种伴意识障碍的急性躁狂(谵妄性躁狂)患者，可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难，这就需要结合既往病史、病程、症状持续的时间、治疗反应及疾病转归等因素做出判断。
4.焦虑与强迫障碍 部分精神分裂症患者，尤其是疾病早期，常出现焦虑、抑郁和强迫等症状。鉴别要点：①焦虑与强迫障碍患者多数有较好的自知力，了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈。而精神分裂症患者早期虽可有自知力，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈。精神分裂症患者的强迫症状内容常有离奇、荒谬、多变和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。②仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些其他症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。③一时难以诊断者，尤其是儿童青少年患者，则需要一定时间的随访观察，切忌轻易做出精神分裂症的诊断。对药物的治疗反应也可为诊断提供参考价值。
5.人格障碍 某些人格障碍，如分裂型、分裂样、边缘型及强迫型人格障碍可以表现出某些精神分裂症的特点。而精神分裂症，尤其是青少年起病，病情进展缓慢者会表现出性格特征的改变。鉴别要点是：详细了解患者的生活和学习经历，要追溯到童年时期。人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，一般无明显、持续的精神病性症状，症状表现是一个量的变化，无确切的发病点。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。
六、病程与预后
(一)病程
精神分裂症典型的病程特征是：多在青少年期起病，回顾性研究发现，绝大多数患者在明显精神症状出现前会有数天至数年不等的前驱期。一旦发病，大多数会呈现恶化和缓解交替的病程。首次发作后，经适当治疗，多数患者会逐渐缓解并在较长时间内表现相对正常的社会功能，但多数患者会复发。前五年的疾病特征对后期病程的走势有预测作用。患者每复发一次，更可能导致进一步的功能恶化。每次发作后不能回到病前功能水平是此病不同于分裂情感性障碍及心境障碍的大体特征之一。在精神病性症状发作后，部分患者会出现抑郁发作。总体上讲，随着病程的进展，阳性精神症状会变得缓和，而阴性或缺陷症状会愈发严重。
世界卫生组织将精神分裂症的病程类型归纳为以下几种，具有较好的临床和研究实用性：①单次发作，完全持久的缓解；②单次发作，不完全缓解；③2次或多次发作，间歇期完全或基本正常；④2次或多次发作，间歇期残留部分症状；⑤首次发作后即表现为持续的精神病态(无缓解期)，逐渐衰退。
(二)预后
有人对1925年首次住院但从未使用抗精神病药物的70例瑞典精神分裂症患者的终生记录(life-time records)并使用DSM-Ⅲ诊断，结果发现其最终结局状况为良好、中等与明显恶化者分别占33%、24%和43%。通过对从1895-1992年间的320个有关精神分裂症结局的前瞻性研究的荟萃分析(涉及51800名患者，平均随访期5.6年)结果显示：40%的患者有明显改善，其中从1956-1985年期间患者的改善率明显高于1895-1955年期间的患者，此结果提示抗精神病药物的出现，患者的预后有明显改善。对发表于1966-2003年的前瞻性随访研究的系统回顾后发现，预后良好者占42%，一般者占35%，不良者占27%。
由于不同研究所选用的诊断与预后标准不同，故研究之间的可比性较差。结合已有资料可以得出以下结论：①精神分裂症患者的病程特征具有很大的异质性；②将近半数患者在平均6年的随访期间会有明显的改善；③病程的变化在疾病的前5年最大，然后进入一个相对的平台期；④精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感性障碍和心境障碍；⑤病程和结局的差异与所选用的诊断标准有关；⑥精神分裂症的长期结局难以预测。
影响预后的因素：多数研究认为，女性，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗、人际关系好、职业功能水平高，以阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多，家庭社会支持多，家庭情感表达适度，治疗及时、系统，维持服药依从性好等指标常是提示结局良好的因素。反之，是为结局不良的指征。
七、治疗与康复
不论是首次发作还是复发的精神分裂症患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工娱治疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和(或)有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，急性治疗期可以单用或合用电抽搐治疗。对于诊断明确、治疗合作且无潜在风险者，可以选择门诊治疗。住院治疗的指征包括：有潜在危险者(自杀、攻击暴力、共患严重躯体疾病、生活自理困难等)、治疗不合作者、诊断不明确者、需要调整药物治疗方案者。
(一)药物治疗
这里只介绍抗精神病药物治疗精神分裂症的某些规则。各种抗精神病药物的具体特征及使用方法可参见躯体治疗相关内容。
1.药物选择原则 应根据患者对药物的依从性、疗效、耐受性、长期治疗计划、既往治疗的体验、年龄、性别及经济状况等综合考虑后选择药物。不同种类的抗精神病药物的不良反应差异较大，个体是否愿意忍受的不良反应也不同，因此，让患者参与药物的选择也很重要。现有的证据提示：作为群体，在阳性症状的总体控制方面，奥氮平、氨磺必利以及利培酮可能优于其他第一、第二代抗精神病药物；对两种不同作用机制的抗精神病药物经适当治疗反应不佳者，建议选用氯氮平治疗；对口服药物治疗依从性不佳的患者，长效注射针剂(尤其是第二代抗精神病药物的长效针剂)是一个较好的选择；对部分患者，使用长效制剂可以免除每日服药的负担并能维持症状的持续缓解，防止复发。但由于不同个体对相同的抗精神病药物的治疗反应(疗效和不良反应)会存在差异，因此，很难推荐适合于全部患者的一线抗精神病药物。临床实践中，针对每一个具体患者来说，药物治疗都是一个个体化的临床试验。
2.药物使用原则 建议早期、适量(一般指药品说明书推荐的治疗剂量)、足疗程、单一用药、个体化用药的原则。一旦确定患者有药物治疗指征，即应启动抗精神病药物治疗。大多数情况下推荐口服治疗，对某些兴奋、激越患者可选择短期内非口服给药方式治疗。对绝大多数患者应选择单一用药，应从小剂量开始逐渐加至有效推荐剂量，剂量增加速度视药物特性及患者特质而定。当药物加至已知的最低有效治疗剂量时，至少需要经过1~2周后的评估才能决定是否还需要增加剂量。目前尚无大剂量抗精神病药物疗效优于标准剂量的确切证据，只有在当标准剂量经足疗程治疗后，患者症状部分改善，但耐受性良好或血药浓度未达标时，在获得知情同意的前提下可以考虑适当的超标用药。巩固治疗期间原则上不应减量，除非患者难以耐受。维持治疗剂量可酌情减少，但需要个体化把握。抗精神病药物治疗一般不要突然停药，除非某些紧急情况的出现。
3.药物治疗程序 治疗程序包括：急性治疗期(一般4-6周)，其主要目的是尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害；巩固治疗期(至少6个月)，主要目的是防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能；维持治疗期(时间不定)，目的是防止疾病复发，进一步改善社会功能的整合和提高生活质量。维持期治疗时间至今没有统一规定，多数建议：对于首发、缓慢起病的患者或多次复发的患者，维持治疗时间至少5年或更长，部分患者可能需终生服药；对急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可相应较短，但应告知患者及监护人停药可能的后果，复发的早期症状及应对措施。总体上，不足1/5的患者有可能停药。
4.合并用药原则 如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，可合用相应的药物对症处理。如患者经合适的抗精神病药物，甚至包括了氯氮平治疗，但仍表现持续的阳性精神病性症状，可合用辅助药物(增效药物)或电抽搐(ECT)治疗，或经颅磁刺激治疗，或联合使用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECT治疗。辅助药物包括苯二氮草类、情绪稳定剂、抗抑郁药等。抗精神病药物的合用只有在单一用药(包括氯氮平)疗效不佳后才考虑，联合使用时，要仔细评估记录联合治疗对靶症状的效果和不良反应，如联合治疗8~12周后未能获得预期效益，建议逐渐换为单一用药或更换联合药物的种类。联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适。
5.安全监测与不良反应的处理 尽管抗精神病药物总体上相对安全，但不同的药物对少数患者会有影响。因此，在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、体重指数，血常规，肝、肾、心功能，血糖、血脂、血电解质等，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理。抗精神病药物也会出现诸如锥体外系反应、药源性激越、过度镇静、泌乳素分泌增加、代谢综合征等不良反应，其具体表现及处理方式详见躯体治疗相关内容。
精神分裂症的药物治疗以抗精神病药物为核心，分为第一代（典型药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇）和第二代（非典型药物，如奥氮平、利培酮、阿立哌唑）。第一代药物主要通过阻断多巴胺D₂受体改善阳性症状（如幻觉、妄想），但易引发锥体外系副作用；第二代药物同时调节多巴胺和5-羟色胺系统，对阳性、阴性症状（如情感淡漠、社交退缩）及认知障碍均有改善作用，但需警惕代谢综合征（体重增加、血糖异常）。治疗强调个体化用药、足量足疗程（急性期4-6周，维持期长期用药），定期监测副作用（代谢指标、神经系统症状），难治性病例可选用氯氮平（需监测白细胞）。长效针剂（如帕利哌酮）适用于依从性差者，同时需结合心理社会干预以提高功能恢复和生活质量。总体目标是控制症状、预防复发并促进患者社会功能重建。
(二)其他物理治疗
电抽搐治疗(electroconvulsive therapy，ECT)对精神分裂症患者有效，对急性发作的患者其疗效与抗精神病药物疗效相当而优于心理治疗。也有研究发现，抗精神病药物合并ECT治疗其疗效优于单用抗精神病药物。目前，国内医院基本上都已使用改良的电抽搐治疗(modified electroconvulsivetherapy，MECT)。有关电抽搐治疗的详细内容参见躯体治疗相关内容。其他可能有前景的治疗方法还包括重复经颅磁剌激和深部脑刺激，但尚需更多的临床验证。
(三)心理与社会干预
仅仅让患者消除精神症状是不够的。理想的状态是：患者精神症状消失，精力、体力及社会功能全面恢复。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。常用于精神分裂症患者的心理社会干预措施简述如下：
1.行为治疗(社会技能训练) 基于学习理论，运用各种方式(如看录像、示范或角色扮演等)训练和提升患者的各种实用技能，如如何做决策、解决问题、处理人际关系、应对应激和不良情绪以及一些生活基本技能等。大多数研究认为，本法对减少精神病理症状和再住院疗效一般，但能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力。
2.家庭干预 家庭干预的要素是心理教育、问题行为的解决、家庭支持及危机处理措施等的有机结合。研究表明，家庭治疗对降低复发率有效。
(1)心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解，对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解：①疾病的性质特征；②精神疾病和药物治疗的基本知识：③对待患者的正确态度；④如何为患者提供某些支持(如督促服药、学习、锻炼等)；⑤如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。
(2)家庭危机干预：目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭做到：①能接受患者精神症状的存在；②能确认可能诱发精神病的应激源；③能预防可能导致下次急性发作的应激源；④能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状、常见药物不良反应的识别与处理等。
(3)家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等。
3.社区服务 精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此如何在社区中管理患者，为他们提供方便、合理和高效的服务一直为世界各国所重视。20世纪70年代西方国家所倡导的非住院化运动，经过几十年的运作而发展出了针对慢性精神病患者的一种有效的社区服务模式——个案管理(case management)。在该模式中，治疗者首先将各种不同的服务措施进行调整后综合成一个最适合于某一患者需要的个体化治疗方案，每个患者都有一个个案管理者(经纪人)，然后由个案管理者负责督促与协调多功能治疗小组对个体化治疗方案的执行，整个治疗过程均在社区中完成。其最终目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进心身的全面康复。以个案管理为基础的社区服务模式有多种形式，其中以主动性社区治疗(assertive community treatment，ACT)为多数国家所推崇。ACT模式将每一个患者交给一个多功能团队负责，团队成员包括个案管理者、精神科医师和护士、心理治疗师、内科医师、康复治疗师等，整个团队为一定数量的患者提供每天24小时、一周7天的全方位的服务。实践表明，ACT模式对降低住院率很有效，不过成本较高。
4.其他 其他可以选用的方法包括个体治疗、小组治疗、认知行为治疗、辩证行为治疗、认知训练、职业治疗、艺术治疗等。可以针对患者的特点，选择有循证医学证据的方法来应用。
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