摘要
一、概述
妄想性障碍(delusional disorder)又称偏执性障碍(paranoid disorder)，是指一组病因未明，以发展成一种或一整套相互关联的系统妄想(妄想症状持续三个月及以...
一、概述
妄想性障碍(delusional disorder)又称偏执性障碍(paranoid disorder)，是指一组病因未明，以发展成一种或一整套相互关联的系统妄想(妄想症状持续三个月及以上)为主要表现的精神疾病。妄想发作时没有抑郁、躁狂及混合发作的心境障碍，也没有其他精神分裂症的特征性症状(如持续性的听幻觉、思维障碍及阴性症状)。患者可以出现与妄想主题相一致的各种形式的感知觉障碍(如幻觉、错觉和身份认同障碍)以及情绪、态度和行为反应，但在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常。
国内无确切的发病率和患病率。目前美国普通人群中患病率估计为0.2%~0.3%，年新发患者数为(1~3)人/10万人。由于诊断概念的变化以及此类患者不会主动就医，故确切的发病率与患病率资料难以获得。大多起病年龄为中年期，平均发病年龄约为40岁，但发病的年龄范围可以是18岁到90多岁。女性略多于男性，男性以被害型多见，女性则以情爱型(erotomanic)多见。大多数为已婚和有职业者。
二、病因与发病机制
确切病因不明。可能是生物学因素、不良的性格特征及精神应激因素相互作用促发此病。较大的年龄、妄想性障碍家族史、社会隔离、特殊的人格特征、新近移民、感觉器官功能异常是罹患此类疾病的高危因素。
家系调查发现此病具有家族聚集性或患者的某些性格特点(多疑敏感、主观固执、好嫉妒、行事诡秘、高傲自负)具有家族聚集性。脑部疾病及物质滥用的部分患者可以出现妄想，无智力损害的脑部疾病可出现类似于妄想性障碍的复杂妄想，而有智力损害者表现的常是简单、片段的妄想。这提示，系统妄想的形成更可能与边缘系统及基底节的损害而大脑皮质功能相对完好有关。
以下特征提示该病的病因学可能有别于精神分裂症和心境障碍；患病率明显低于精神分裂症和心境障碍；发病年龄晚于精神分裂症；性别构成比不同于心境障碍(女性明显多见)；先证者亲属患精神分裂症和心境障碍的比例不增加，反之亦然；诊断相对稳定，最终发展成精神分裂症和心境障碍的比例分别不足25%和10%，提示该病不是精神分裂症和心境障碍的早期表现或一种亚型。
三、临床特点
此病表现形式多样。以被害妄想为表现者坚信被人用一种或一些恶意的方式陷害，包括躯体、名誉和权力方面的受害。患者搜集证据、罗列事实或反复诉讼(诉讼狂)，不屈不挠。以夸大妄想为表现者夸大自身价值、权力、知识、身份和地位，或坚信与神仙或名人有某些特殊关系等。以嫉妒妄想为表现者又称Othello综合征，主要怀疑配偶不贞，故常对配偶采取跟踪、检查、限制外出等方式而防止配偶出现“外遇”。以钟情妄想为表现者又称Clerambault综合征，女性多见，表现为坚信某异性对自己钟情。此外，有的患者表现为坚信自己有某一躯体缺陷或疾病状态的妄想，因而反复求医、检查，客观事实无法纠正其信念。
概括起来，此类患者的临床表现均有以下共同特点：①妄想形式各异但比较固定，内容不显荒谬离奇，是现实生活中有可能发生的事情；②妄想的发展符合逻辑，可有一定的现实基础，结构比较系统严密；③患者的情感、态度和行为与妄想系统相一致，在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常；④典型病例缺乏其他精神病理改变，如没有清晰、持久的听幻觉和精神分裂症的其他特征性症状，也无脑器质性疾病、物质滥用等的证据；⑤病程演进较慢，妄想往往持久甚至持续终生，但一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作生活能力。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
首先需要通过与患者、家人和知情人的沟通来澄清妄想是否存在。诊断要点：①存在一个(或多个)妄想，妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想持续存在至少三个月(DSM-5要求至少一个月以上)；②除了受妄想本身或其结果的影响，患者的功能没有明显损害，行为没有明显的离奇或古怪行为；③从不符合精神分裂症、心境障碍的诊断标准；妄想不是躯体疾病或某种物质的生理效应所致；也不能用另一种精神障碍来更好的解释。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病 很多躯体疾病及代谢中毒状态可以出现妄想，复杂性的妄想更多见于皮层下(如，边缘系统和基底节)功能受损的患者。半数以上Huntington病和特发性基底节钙化的患者在其病程中会出现妄想，右侧脑梗死的患者妄想症状常见并伴有疾病感缺失(anosognosia)和双重性记忆错误(reduplicative paramnesia)，如患者相信自己同一时刻处在不同的地方。Capgras综合征可见于多种中枢神经性疾病、维生素B12缺乏、肝性脑病、糖尿病及甲状腺功能低下等。寄生虫妄想、变兽妄想、双重自身症(heautoscopy)及情爱型妄想(erotomania)也可见于癫痫、中枢神经损伤及代谢中毒性疾病。因此，在诊断确立前，有必要进行相应的躯体、神经系统检查及必要的辅助检查来排除上述可能的原因。
2.谵妄、痴呆及物质相关障碍 谵妄和痴呆患者也可出现妄想。谵妄患者有波动性的意识水平障碍及认知功能受损可资鉴别。痴呆患者同样可以通过神经心理测验来鉴别。妄想性障碍患者可伴有酒精依赖，但酒精依赖所致的精神障碍常伴有幻觉。兴奋剂、大麻及其他物质或药物也可导致妄想症状，但多数这类患者的妄想症状在停止物质使用后会较快消失。
3.其他 妄想性障碍还需要与精神分裂症、心境障碍、躯体形式障碍及偏执型人格障碍鉴别。妄想性障碍除妄想不怪异外，还缺乏精神分裂症的其他特征性症状且社会功能也相对完好。躯体妄想患者需要与抑郁障碍及躯体形式障碍鉴别。躯体型妄想障碍的患者缺乏抑郁障碍的其他体征及广泛性的抑郁情绪。躯体形式障碍患者对躯体疾病的坚信程度不如妄想性障碍，对他们的躯体障碍持将信将疑的态度，而妄想性障碍则坚信躯体疾病是存在的。极度偏执的偏执型人格障碍有时难以与妄想鉴别。一般来讲，当不能完全确定是否属于妄想时，最好不要轻易做出妄想性障碍的诊断。
五、治疗与预后
此病治疗比较棘手，因大多患者缺乏自知力而不愿求医，即使住院也难于建立良好的医患关系，治疗依从性差。一般来讲，对有敌意、攻击、自杀隐患的患者有必要进行适当的监管和强制性住院治疗。抗精神病药物可改善妄想性障碍的症状并防止恶化或复发，尤其对由于妄想伴发的激越症状有效。伴有焦虑和抑郁的患者可予抗焦虑和抗抑郁药物。对于躯体障碍妄想者，也可试用抗抑郁药。对服药依从性差的患者，可选择长效抗精神病药物制剂。抗精神病药物的剂量和疗程可参照精神分裂症的治疗常规。
心理干预有助于良好医患关系的建立，提高治疗的依从性，使患者对疾病性质和治疗方法有所了解。由于这类患者大多敏感多疑，故推荐个别心理治疗。心理干预常配合药物治疗进行。在治疗过程中，治疗者要以通情的态度来对待患者，治疗方式应围绕患者对于妄想信念产生的主观痛苦来进行，这样才有可能取得患者的配合。治疗者不要支持、反对或质疑患者的妄想信念，也不要试图让患者马上改变他的想法。常用的有支持性心理治疗，认知治疗和社交技能训练。
此病病程多呈持续性，有的可终生不愈。部分患者老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。少数患者经治疗后可有较好的缓解。由于病因不明，尚无有效的预防方法。培养开朗、乐观的个性可能对预防本组疾病有好处。
妄想性障碍(delusional disorder)又称偏执性障碍(paranoid disorder)，是指一组病因未明，以发展成一种或一整套相互关联的系统妄想(妄想症状持续三个月及以上)为主要表现的精神疾病。妄想发作时没有抑郁、躁狂及混合发作的心境障碍，也没有其他精神分裂症的特征性症状(如持续性的听幻觉、思维障碍及阴性症状)。患者可以出现与妄想主题相一致的各种形式的感知觉障碍(如幻觉、错觉和身份认同障碍)以及情绪、态度和行为反应，但在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常。
国内无确切的发病率和患病率。目前美国普通人群中患病率估计为0.2%~0.3%，年新发患者数为(1~3)人/10万人。由于诊断概念的变化以及此类患者不会主动就医，故确切的发病率与患病率资料难以获得。大多起病年龄为中年期，平均发病年龄约为40岁，但发病的年龄范围可以是18岁到90多岁。女性略多于男性，男性以被害型多见，女性则以情爱型(erotomanic)多见。大多数为已婚和有职业者。
二、病因与发病机制
确切病因不明。可能是生物学因素、不良的性格特征及精神应激因素相互作用促发此病。较大的年龄、妄想性障碍家族史、社会隔离、特殊的人格特征、新近移民、感觉器官功能异常是罹患此类疾病的高危因素。
家系调查发现此病具有家族聚集性或患者的某些性格特点(多疑敏感、主观固执、好嫉妒、行事诡秘、高傲自负)具有家族聚集性。脑部疾病及物质滥用的部分患者可以出现妄想，无智力损害的脑部疾病可出现类似于妄想性障碍的复杂妄想，而有智力损害者表现的常是简单、片段的妄想。这提示，系统妄想的形成更可能与边缘系统及基底节的损害而大脑皮质功能相对完好有关。
以下特征提示该病的病因学可能有别于精神分裂症和心境障碍；患病率明显低于精神分裂症和心境障碍；发病年龄晚于精神分裂症；性别构成比不同于心境障碍(女性明显多见)；先证者亲属患精神分裂症和心境障碍的比例不增加，反之亦然；诊断相对稳定，最终发展成精神分裂症和心境障碍的比例分别不足25%和10%，提示该病不是精神分裂症和心境障碍的早期表现或一种亚型。
三、临床特点
此病表现形式多样。以被害妄想为表现者坚信被人用一种或一些恶意的方式陷害，包括躯体、名誉和权力方面的受害。患者搜集证据、罗列事实或反复诉讼(诉讼狂)，不屈不挠。以夸大妄想为表现者夸大自身价值、权力、知识、身份和地位，或坚信与神仙或名人有某些特殊关系等。以嫉妒妄想为表现者又称Othello综合征，主要怀疑配偶不贞，故常对配偶采取跟踪、检查、限制外出等方式而防止配偶出现“外遇”。以钟情妄想为表现者又称Clerambault综合征，女性多见，表现为坚信某异性对自己钟情。此外，有的患者表现为坚信自己有某一躯体缺陷或疾病状态的妄想，因而反复求医、检查，客观事实无法纠正其信念。
概括起来，此类患者的临床表现均有以下共同特点：①妄想形式各异但比较固定，内容不显荒谬离奇，是现实生活中有可能发生的事情；②妄想的发展符合逻辑，可有一定的现实基础，结构比较系统严密；③患者的情感、态度和行为与妄想系统相一致，在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常；④典型病例缺乏其他精神病理改变，如没有清晰、持久的听幻觉和精神分裂症的其他特征性症状，也无脑器质性疾病、物质滥用等的证据；⑤病程演进较慢，妄想往往持久甚至持续终生，但一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作生活能力。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
首先需要通过与患者、家人和知情人的沟通来澄清妄想是否存在。诊断要点：①存在一个(或多个)妄想，妄想是最突出的或唯一的临床特征，妄想持续存在至少三个月(DSM-5要求至少一个月以上)；②除了受妄想本身或其结果的影响，患者的功能没有明显损害，行为没有明显的离奇或古怪行为；③从不符合精神分裂症、心境障碍的诊断标准；妄想不是躯体疾病或某种物质的生理效应所致；也不能用另一种精神障碍来更好的解释。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病 很多躯体疾病及代谢中毒状态可以出现妄想，复杂性的妄想更多见于皮层下(如，边缘系统和基底节)功能受损的患者。半数以上Huntington病和特发性基底节钙化的患者在其病程中会出现妄想，右侧脑梗死的患者妄想症状常见并伴有疾病感缺失(anosognosia)和双重性记忆错误(reduplicative paramnesia)，如患者相信自己同一时刻处在不同的地方。Capgras综合征可见于多种中枢神经性疾病、维生素B12缺乏、肝性脑病、糖尿病及甲状腺功能低下等。寄生虫妄想、变兽妄想、双重自身症(heautoscopy)及情爱型妄想(erotomania)也可见于癫痫、中枢神经损伤及代谢中毒性疾病。因此，在诊断确立前，有必要进行相应的躯体、神经系统检查及必要的辅助检查来排除上述可能的原因。
2.谵妄、痴呆及物质相关障碍 谵妄和痴呆患者也可出现妄想。谵妄患者有波动性的意识水平障碍及认知功能受损可资鉴别。痴呆患者同样可以通过神经心理测验来鉴别。妄想性障碍患者可伴有酒精依赖，但酒精依赖所致的精神障碍常伴有幻觉。兴奋剂、大麻及其他物质或药物也可导致妄想症状，但多数这类患者的妄想症状在停止物质使用后会较快消失。
3.其他 妄想性障碍还需要与精神分裂症、心境障碍、躯体形式障碍及偏执型人格障碍鉴别。妄想性障碍除妄想不怪异外，还缺乏精神分裂症的其他特征性症状且社会功能也相对完好。躯体妄想患者需要与抑郁障碍及躯体形式障碍鉴别。躯体型妄想障碍的患者缺乏抑郁障碍的其他体征及广泛性的抑郁情绪。躯体形式障碍患者对躯体疾病的坚信程度不如妄想性障碍，对他们的躯体障碍持将信将疑的态度，而妄想性障碍则坚信躯体疾病是存在的。极度偏执的偏执型人格障碍有时难以与妄想鉴别。一般来讲，当不能完全确定是否属于妄想时，最好不要轻易做出妄想性障碍的诊断。
五、治疗与预后
此病治疗比较棘手，因大多患者缺乏自知力而不愿求医，即使住院也难于建立良好的医患关系，治疗依从性差。一般来讲，对有敌意、攻击、自杀隐患的患者有必要进行适当的监管和强制性住院治疗。抗精神病药物可改善妄想性障碍的症状并防止恶化或复发，尤其对由于妄想伴发的激越症状有效。伴有焦虑和抑郁的患者可予抗焦虑和抗抑郁药物。对于躯体障碍妄想者，也可试用抗抑郁药。对服药依从性差的患者，可选择长效抗精神病药物制剂。抗精神病药物的剂量和疗程可参照精神分裂症的治疗常规。
心理干预有助于良好医患关系的建立，提高治疗的依从性，使患者对疾病性质和治疗方法有所了解。由于这类患者大多敏感多疑，故推荐个别心理治疗。心理干预常配合药物治疗进行。在治疗过程中，治疗者要以通情的态度来对待患者，治疗方式应围绕患者对于妄想信念产生的主观痛苦来进行，这样才有可能取得患者的配合。治疗者不要支持、反对或质疑患者的妄想信念，也不要试图让患者马上改变他的想法。常用的有支持性心理治疗，认知治疗和社交技能训练。
此病病程多呈持续性，有的可终生不愈。部分患者老年后由于体力与精力日趋衰退，症状可有所缓解。少数患者经治疗后可有较好的缓解。由于病因不明，尚无有效的预防方法。培养开朗、乐观的个性可能对预防本组疾病有好处。
谢谢赞赏！