摘要
强迫及相关障碍强迫及相关障碍(obsessive-compulsive and related disorders)在ICD-11和DSM-5诊断标准中是新的独立疾病分类，包括强迫症、躯体变形障碍、囤积障碍...
强迫及相关障碍(obsessive-compulsive and related disorders)在ICD-11和DSM-5诊断标准中是新的独立疾病分类，包括强迫症、躯体变形障碍、囤积障碍、拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉牵连障碍等。此分类依据的是这些疾病具有相同的临床特征—具有类似持续性、闯入性、非己所欲的强迫性思维、先占观念和反复的强迫行为，以及相似的病理生理基础和治疗手段，如SSRI是这些疾病的一线治疗药物。不过，两套诊断标准系统之间也有不同，ICD-11的这个类别里尚包括疑病障碍，而疑病障碍在DSM-5中却归于躯体症状及相关障碍(somatic symptom and related disorders)类别之中，改称为疾病焦虑障碍(illness anxiety disorder)。
强迫症(obsessive-compulsive disorder，OCD)是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病。多数患者认为这些观念和行为没有必要或不正常，违反了自己的意愿，无法摆脱，为此感到焦虑和痛苦。其症状复杂多样，病程迁延，易慢性化，致残率较高，对婚姻、职业、情感、社会功能都有严重影响。尽管如此，很多患者早期并不主动寻求医治。
强迫症终生患病率为0.8%~3.0%，精神科门诊患者患病率约10%，平均发病年龄20岁，男性(19岁)稍早于女性(22岁)。约2/3的患者症状起病于25岁前，不到15%的起病于35岁后。女性患病率稍高于男性(1:1.2)。
强迫症与其他精神障碍具有较高的共病率，56%~83%的强迫障碍患者至少共患一种其他精神障碍，与下面精神障碍的共病率分别为：抑郁症，67%；社交恐怖，25%；抽动秽语综合征(Tourette’s syndrome)，5%~7%；抽动症，20%~30%。强迫症还与酒精使用障碍、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、惊恐发作、进食障碍、人格障碍等有较高的共病率，因而容易误诊。
一、病因及病理生理机制
强迫症是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风险、生理因素、心理因素、环境因素均在其发病中发挥作用。
(一)遗传因素
强迫症患者的家系遗传、双生子遗传、遗传分离分析和基因关联研究均一致认为强迫症同遗传关系密切，具有明显的家族聚集性。强迫症患者一级亲属具有较高的患病率，是普通人群的4倍；同卵双生子的同病率为65%~85%，而异卵双生子则为15%~45%。
(二)神经生物学基础
早有证据表明强迫症有特定的神经解剖学基础。有人提出纹状体，尤其尾状核是强迫症的原发病理部位，皮质-纹状体-丘脑-皮质环路是强迫症发生的神经解剖学结构基础。该环路被认为是皮质功能的补充和调节结构，其病变引起了丘脑水平的门控功能缺陷，从而导致了眶额皮质(与强迫性思维有关)和前扣带回(与强迫症的非特异性焦虑有关)的高度激活，表现出强迫性思维和继发性焦虑。
强迫动作被视为一种仪式行为，以代偿纹状体的功能，发挥丘脑的门控功能，可缓解强迫性思维所致的焦虑和烦恼。谷氨酸系统是近年来被关注的另一个神经递质系统。由丘脑投射至前额皮质眶部的通路，称为丘脑-皮质通路，该通路经谷氨酸传导，该通路激动时增加前额皮质眶部代谢。由前额皮质眶部投射到尾状核头部的通路称皮质-尾状核通路，该通路亦经谷氨酸传导。当激动该通路时，增加尾状核头部代谢，凡能增加前额皮质眶部和尾状核头部代谢的因素均能致强迫。
强迫症的神经生化学主要涉及中枢神经系统的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常及其相关神经递质。一般认为强迫症的发生与脑内5-HT功能异常的联系最为密切，其最早和最有说服力的证据来自氯米帕明治疗强迫症的有效性。目前的研究提示，SSRIs治疗强迫症的机制不仅是改变了突触间隙5-HT浓度，一系列的神经适应性改变调节突触后受体，提高了突触间5-HT神经传递也可能是起效的关键机制之一。但SSRIs治疗强迫症的有效率仅为40%~60%，提示5-HT功能异常仅能说明强迫症的部分病理基础。DA阻滞剂能够增强SSRIs的抗强迫作用，提示强迫症亦与脑内DA功能亢进有关，存在着强迫症DA能皮质-杏仁核环路功能异常模式。
(三)心理社会因素
在强迫症的发生中，社会心理因素不可忽视，影响着强迫症状的产生和维持，主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件及家庭因素等。心理素质因素主要涉及人格特质、自我概念、应对方式和归因风格等。研究发现，约2/3的强迫症患者病前即有强迫性人格，通常表现为：①做事要求完美无缺，按部就班，墨守成规，有条不紊；②对自己要求极为严格，难以通融，固执而灵活性差；③常有不安全感，为人处事唯恐发生疏忽或差错，经常检查或反思自己的行动是否正确；④拘泥细节，甚至生活琐事也要“程序化”。负性情绪与生活事件包括工作、生活环境的变迁，人际关系不佳，责任加重，家庭不和、亲人丧失和突然的惊吓等。
(四)心理学解释
精神分析理论认为强迫障碍是人格发展固着于心理发展的早期阶段，焦虑情绪通过防御机制而形成强迫症状；行为主义认为在疾病的第一阶段，由非特异性情景引起焦虑，为减轻焦虑而产生逃避或回避反应，表现为强迫性仪式行为，这是经典条件反射。在第二阶段中强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射；认知理论认为OCD患者形成了三个主要的功能失调性信念：责任感和对威胁的过度估计，完美主义和对不确定的无法容忍，重要性和对想法的控制。家庭治疗理论认为，家庭中过分苛求、刻板、压抑的氛围，以及父母对孩子的过高期望及成就压力等因素，可能对形成强迫倾向及症状起到一定的作用。
二、临床表现
强迫症的基本症状包括强迫观念和强迫行为，严重程度差异很大。一些患者每天会花1~3小时实施重复行为，而有些患者存在持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。
(一)强迫观念
强迫观念(obsession)系指反复闯入患者意识领域的、持续存在的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向，对患者来说没有现实意义，非己所欲，违反了个人意愿；患者明知没有必要，试图忽略、压抑或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。有的患者抵制不明显，或随病程进展，抵抗(反强迫)逐渐减弱。
1.强迫思维 强迫思维是以刻板形式反复闯入患者头脑中的观念、表象或冲动思维，它们几乎总是令人痛苦的，内容常常为暴力、猥亵或毫无意义。患者往往试图抵制，但不成功。虽然这些思维并非自愿且令人反感，但患者认为它是属于自己的。
2.强迫穷思竭虑 患者对一些常见的事情、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。如反复思考“人为什么会说话?”“天为什么会下雨?”“地球为什么是圆的，而不是方的?”“1加1为什么等于2?”
3.强迫怀疑 患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查、核对。如怀疑自己未完成家庭作业、门窗没有关好、钱物没有点清等。患者能意识到事情已做好，只是不放心而想要反复检查。
4.强迫对立观念 患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，且性质对立。如想起“和平”，马上就联想到“战争”；看到“拥护”，脑中即出现“打倒”。
5.强迫联想 所谓联想就是由一个观念联想到另一个观念。当强迫症患者看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境。如，看见异性就会联想对方会不会喜欢自己；见到打火机，就联想到炸药爆炸的恐怖情景，见到有人抽烟就想到火灾；见到钞票，即想到其上会带有多少病菌，会不会传染疾病等。联想时，患者越想越紧张，而且反复联想，不能控制。
6.强迫回忆 患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。有时强迫性回忆和强迫性怀疑可同时出现。强迫回忆时，有的患者表现为发呆，实际上是在冥想，若被打断或认为“想得不对”，则需从头再次想起。
7.强迫意向 患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。如想把小孩扔到窗外，站在高处就想往下跳，走在路上就想撞向行驶的汽车等。
(二)强迫行为
强迫行为(compulsion)是指强迫症患者通过反复的行为或动作以阻止或降低强迫观念所致焦虑和痛苦的一种行为或仪式化动作，常继发于强迫观念。这种行为通常被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗，导致明显焦虑。虽然强迫行为并不是为了获得快感，但是可以使焦虑或痛苦暂时缓解。对于病程漫长的患者，抵制可能十分微弱。强迫性行为有的为外显性的，为能看得见的一些仪式或行为；有的则较为隐匿，如默默计数或祷告；有的为了消除强迫思维而用另外一种思维来抵抗或消除。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于任务的完成。
强迫行为与患者所担心、害怕的事情之间的联系常常不合逻辑(如：将物品排列整齐是为了防止心爱的人受到伤害)，或明显超过了正常界限(如：每天花几小时的时间洗澡来防止生病)。
1.强迫检查 多为减轻强迫怀疑所致焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，作业是否做对等，严重者检查数十遍仍不放心。
2.强迫洗涤 患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，表现为反复不断地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等，多源于“怕受污染”这一强迫观念。这种洗涤往往要遵循一定的程序。
3.强迫询问 强迫症患者常常不相信自己的所见所闻，为消除此疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人(尤其是家人)，以获得解释和保证，如反复询问自己是否说错话，有无做错事等。这与他们的不安全感、过分苛求自己、过于理智和完美主义等心理有密切关系。
4.强迫计数 患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中，即使对偶然碰到的电话号码、汽车牌号等都要反复默记，或反复不断地数窗格、楼梯、楼层，浪费了大量时间而不能自控。
5.强迫性仪式动作 这是一些反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作，通常是为了对抗某种强迫观念所致焦虑而逐渐发展起来的。如患者出门一定要先左脚迈出家门，如未如此，则一定要退回来再迈一次，口中还念念有词；回家一定要右脚先迈进家门，鞋子头朝东摆放，等。这些仪式程序对他们来说往往象征着吉凶祸福，或逢凶化吉等意义。强迫性仪式动作可占去患者一天中的数小时，还可伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。
(三)回避行为
患者通常采用回避行为、中和或随意的形式以减轻焦虑，故患者通常回避会诱发强迫思维和强迫行为的人、地点及事物。疾病严重时，回避可能成为最受关注的症状。因为治疗使患者更多地暴露在诱发强迫症状的环境中，治疗过程中随着回避行为的减少，强迫行为可能增加。
(四)其他
当面对诱发强迫思维和强迫行为的情境时，强迫症患者会经历很大的情绪波动。这些情绪反应包括明显的焦虑和(或)惊恐发作，强烈的厌恶感，和(或)对“不完美”感到痛苦或不安，直到事情看上去、感觉上或者听上去“恰到好处”。强迫症患者伴焦虑的程度并不完全取决于病程，而是取决于强迫症状内容的性质和强度，以及与以缓解焦虑为目的的强迫行为之间相互作用的结果。一般来说，焦虑或抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重程度的平行变化。
强迫洗手的患者常常可见双手皮肤角质层受损，强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位的损伤。部分患者可能有神经系统软体征和精细运动协调障碍。
患者常常有不良的人际关系：一种是患者要求他人容忍其症状，更有甚者家属被患者要求迁就甚至执行其仪式行为，可能将症状强化、慢性化；另一种是患者与家属产生敌对关系，强迫症状被他人认为是患者的有意对抗，可能会加重患者的强迫症状并导致敌对的进一步加剧。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点
(1)症状主要表现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有。
(2)强迫症状须占据一定时间(如：每天出现1小时或以上)。
(3)强迫症状引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。
2.自知力 强迫症患者的自知力水平可分为：
(1)自知力良好：患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受它们不是真的。
(2)自知力较差：患者意识到强迫信念可能是真的。
(3)自知力缺乏：在大部分或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的。
(二)鉴别诊断
1.精神分裂症 精神分裂症患者可出现强迫症状，强迫症患者的强迫观念亦可达到妄想的程度，二者鉴别的要点：①前者往往还会出现幻觉、妄想、言行紊乱等其他精神病性症状；②患者是否为之苦恼，还是淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等。根据DSM-5建议，如果患者只有强迫症状，而无其他精神病性症状，如缺乏自知力，可诊断为其他特定的精神病性障碍或强迫症，但须特别注明。
2.抑郁障碍 抑郁障碍与强迫症经常共存。抑郁障碍患者可表现某些强迫症状，强迫症患者也可体验某些抑郁症状。鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地位而定。如果难分伯仲，建议采用等级诊断的思路，首先考虑抑郁障碍。
3.广泛性焦虑障碍 二者鉴别的最大困难在于焦虑与强迫思维的区别。广泛性焦虑障碍患者关注多是日常生活的现实问题，忧虑源于感知到外界有威胁存在，但内容多是一种含糊不清、令人烦恼的不祥预兆，患者不认为自己的忧虑是不合适的，不会导致强迫性仪式行为；强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情，如怕脏、害怕被污染、攻击、储藏或一些宗教思想等，难以令人接受。
4.恐惧症 二者具有许多相似性，如对某种物品或场景的恐惧反应和回避行为。鉴别要点：①强迫症患者在缺乏明确恐惧场所/事件、对象的情况下，仍然表现出持久的、反复出现的强迫性思维；恐怖症患者如无明确恐惧对象存在，通常不会出现焦虑或沮丧情绪。②恐怖症患者没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象，而强迫症患者并不仅限于此。③强迫症患者对强迫性思维的最常见反应是强迫性仪式动作，常由内在的思维所触发。
5.脑器质性精神障碍 中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底节病变，可出现强迫症状。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。
四、治疗
(一)药物治疗
药物治疗是强迫症的最主要治疗方法之一。具有抗强迫作用的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰，三环类抗抑郁药物，如氯米帕明等。其中，SSRIs是目前的一线治疗药物，氯米帕明因不良反应限制了其应用。由于强迫症呈慢性病程，容易复发，因而其治疗原则是全病程治疗。一般说，强迫症的治疗应包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个阶段。
1.急性期治疗 一般建议急性期治疗10~12周，药物选择应从推荐的一线药物中进行，足量(处方推荐的较高或最高剂量)足疗程开始。多数患者治疗4~6周后会有显著效果，有些患者10~12周方有改善。经12周急性期治疗疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗量；仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或选用其他治疗方法(如心理治疗或物理治疗)。应注意，不宜一种治疗药物短期使用便认定为无效而频繁换药。
抗精神病药单药治疗不宜作为强迫症的常规治疗，但SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。常用药物包括非典型抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奥氮平等。与抗精神病药联合SSRIs的方案相比，氯米帕明作为SSRIs的联合用药，疗效较好，但安全性较差，所以一般不作为联合方案的首选。
2.巩固期与维持期治疗 急性期治疗效果显著者，可进入为期1~2年的巩固期和维持期治疗。研究表明持续治疗能减少患者的复发。完成维持期治疗的患者，经系统评估后可考虑逐渐减药，每1~2个月减掉药物治疗剂量的10%~25%，并严密监测停药反应和疾病是否复发。如症状波动，则加回到原来的治疗剂量，延长维持治疗时间。
(二)心理治疗
强迫症的发病与病前性格、自幼生活经历、社会心理因素及精神创伤等密切相关，单靠药物治疗往往很难达到令人满意的效果，因而需要辅以适当形式的心理治疗。目前强迫症的主要心理治疗方法有行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田疗法和支持性心理治疗等。在强迫症的整个治疗体系中，无论是药物治疗还是心理治疗，支持性心理治疗是最重要的支点，包括：①对强迫症患者的耐心解释和心理教育；②帮助患者分析自己的人格特点和发病原因，尽力克服心理上的诱因，以消除焦虑情绪；③认真配合医生，找出心理因素，进行系统心理治疗或药物治疗等。
暴露和反应预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗方法。暴露疗法是使患者面对引起焦虑的物品和环境；反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为，如缩短洗手时间，减少洗手频度，甚至放弃洗手。在实施治疗时，首先应对患者进行疾病教育，提高患者信心，使其依从治疗计划。此疗法应结合家庭治疗，因为对患者家庭成员的教育和支持鼓励十分重要，他们是监督患者完成家庭作业最重要的人选，而且家庭治疗有助于减少人际系统中对症状起到维持作用的因素。起初治疗者和患者须制订一个特别的激发焦虑的计划，通过会谈在治疗室内指导患者如何去做，以后通过家庭作业让患者单独去做，逐步增加难度，并在实施的过程中评估患者的反应和认知治疗的效果。有效的暴露疗法和反应预防一般需12次会谈和长时间的家庭作业。
对于多数OCD患者，药物与心理治疗同时或相继进行均比单独使用任一种治疗的效果要好。而且认知行为治疗也可在维持治疗中发挥作用。
(三)物理治疗
目前可供选择的物理治疗方法有：经颅磁刺激(TMS)、改良电抽搐治疗(mECT)、深部脑刺激(DBS)、迷走神经刺激(VNS)等，但疗效有待肯定。
五、病程和预后
强迫症通常在儿童或青少年早期发病。约10%的患者起病于10~15岁，75%的患者发病于30岁以前，平均发病年龄20岁左右。半数以上患者病情缓慢发展，逐渐加重渐趋向慢性；约1/4的患者病情有波动，11%~14%的病例有完全的缓解间歇期，有些患者进入40~50岁后，病情有自动缓解倾向。大多数患者起病缓慢，常无明显诱因，或诱因微不足道。多数患者在疾病初期由于对疾病认识不足，羞于外露，致使患者就诊年龄超过发病年龄10年。强迫症患者在整个漫长的病程中，症状呈明显的波动性，应激或情绪不良时加重。
多数研究提示，患者预后良好的指标有：病前人格较为健全，发病有一定的诱发因素，社会功能保持良好，症状呈发作性，病程短；预后不良的指标有：病前有明显的人格障碍，发病于童年，症状弥散且严重。
强迫症(obsessive-compulsive disorder，OCD)是一种以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要临床表现的精神疾病。多数患者认为这些观念和行为没有必要或不正常，违反了自己的意愿，无法摆脱，为此感到焦虑和痛苦。其症状复杂多样，病程迁延，易慢性化，致残率较高，对婚姻、职业、情感、社会功能都有严重影响。尽管如此，很多患者早期并不主动寻求医治。
强迫症终生患病率为0.8%~3.0%，精神科门诊患者患病率约10%，平均发病年龄20岁，男性(19岁)稍早于女性(22岁)。约2/3的患者症状起病于25岁前，不到15%的起病于35岁后。女性患病率稍高于男性(1:1.2)。
强迫症与其他精神障碍具有较高的共病率，56%~83%的强迫障碍患者至少共患一种其他精神障碍，与下面精神障碍的共病率分别为：抑郁症，67%；社交恐怖，25%；抽动秽语综合征(Tourette’s syndrome)，5%~7%；抽动症，20%~30%。强迫症还与酒精使用障碍、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、惊恐发作、进食障碍、人格障碍等有较高的共病率，因而容易误诊。
一、病因及病理生理机制
强迫症是一种多维度、多因素疾病，病前人格、遗传风险、生理因素、心理因素、环境因素均在其发病中发挥作用。
(一)遗传因素
强迫症患者的家系遗传、双生子遗传、遗传分离分析和基因关联研究均一致认为强迫症同遗传关系密切，具有明显的家族聚集性。强迫症患者一级亲属具有较高的患病率，是普通人群的4倍；同卵双生子的同病率为65%~85%，而异卵双生子则为15%~45%。
(二)神经生物学基础
早有证据表明强迫症有特定的神经解剖学基础。有人提出纹状体，尤其尾状核是强迫症的原发病理部位，皮质-纹状体-丘脑-皮质环路是强迫症发生的神经解剖学结构基础。该环路被认为是皮质功能的补充和调节结构，其病变引起了丘脑水平的门控功能缺陷，从而导致了眶额皮质(与强迫性思维有关)和前扣带回(与强迫症的非特异性焦虑有关)的高度激活，表现出强迫性思维和继发性焦虑。
强迫动作被视为一种仪式行为，以代偿纹状体的功能，发挥丘脑的门控功能，可缓解强迫性思维所致的焦虑和烦恼。谷氨酸系统是近年来被关注的另一个神经递质系统。由丘脑投射至前额皮质眶部的通路，称为丘脑-皮质通路，该通路经谷氨酸传导，该通路激动时增加前额皮质眶部代谢。由前额皮质眶部投射到尾状核头部的通路称皮质-尾状核通路，该通路亦经谷氨酸传导。当激动该通路时，增加尾状核头部代谢，凡能增加前额皮质眶部和尾状核头部代谢的因素均能致强迫。
强迫症的神经生化学主要涉及中枢神经系统的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神经元的功能异常及其相关神经递质。一般认为强迫症的发生与脑内5-HT功能异常的联系最为密切，其最早和最有说服力的证据来自氯米帕明治疗强迫症的有效性。目前的研究提示，SSRIs治疗强迫症的机制不仅是改变了突触间隙5-HT浓度，一系列的神经适应性改变调节突触后受体，提高了突触间5-HT神经传递也可能是起效的关键机制之一。但SSRIs治疗强迫症的有效率仅为40%~60%，提示5-HT功能异常仅能说明强迫症的部分病理基础。DA阻滞剂能够增强SSRIs的抗强迫作用，提示强迫症亦与脑内DA功能亢进有关，存在着强迫症DA能皮质-杏仁核环路功能异常模式。
(三)心理社会因素
在强迫症的发生中，社会心理因素不可忽视，影响着强迫症状的产生和维持，主要包括心理素质因素、负性情绪、生活事件及家庭因素等。心理素质因素主要涉及人格特质、自我概念、应对方式和归因风格等。研究发现，约2/3的强迫症患者病前即有强迫性人格，通常表现为：①做事要求完美无缺，按部就班，墨守成规，有条不紊；②对自己要求极为严格，难以通融，固执而灵活性差；③常有不安全感，为人处事唯恐发生疏忽或差错，经常检查或反思自己的行动是否正确；④拘泥细节，甚至生活琐事也要“程序化”。负性情绪与生活事件包括工作、生活环境的变迁，人际关系不佳，责任加重，家庭不和、亲人丧失和突然的惊吓等。
(四)心理学解释
精神分析理论认为强迫障碍是人格发展固着于心理发展的早期阶段，焦虑情绪通过防御机制而形成强迫症状；行为主义认为在疾病的第一阶段，由非特异性情景引起焦虑，为减轻焦虑而产生逃避或回避反应，表现为强迫性仪式行为，这是经典条件反射。在第二阶段中强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射；认知理论认为OCD患者形成了三个主要的功能失调性信念：责任感和对威胁的过度估计，完美主义和对不确定的无法容忍，重要性和对想法的控制。家庭治疗理论认为，家庭中过分苛求、刻板、压抑的氛围，以及父母对孩子的过高期望及成就压力等因素，可能对形成强迫倾向及症状起到一定的作用。
二、临床表现
强迫症的基本症状包括强迫观念和强迫行为，严重程度差异很大。一些患者每天会花1~3小时实施重复行为，而有些患者存在持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。
(一)强迫观念
强迫观念(obsession)系指反复闯入患者意识领域的、持续存在的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向，对患者来说没有现实意义，非己所欲，违反了个人意愿；患者明知没有必要，试图忽略、压抑或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。有的患者抵制不明显，或随病程进展，抵抗(反强迫)逐渐减弱。
1.强迫思维 强迫思维是以刻板形式反复闯入患者头脑中的观念、表象或冲动思维，它们几乎总是令人痛苦的，内容常常为暴力、猥亵或毫无意义。患者往往试图抵制，但不成功。虽然这些思维并非自愿且令人反感，但患者认为它是属于自己的。
2.强迫穷思竭虑 患者对一些常见的事情、概念或现象反复思索，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。如反复思考“人为什么会说话?”“天为什么会下雨?”“地球为什么是圆的，而不是方的?”“1加1为什么等于2?”
3.强迫怀疑 患者对自己言行的正确性反复产生怀疑，需要反复检查、核对。如怀疑自己未完成家庭作业、门窗没有关好、钱物没有点清等。患者能意识到事情已做好，只是不放心而想要反复检查。
4.强迫对立观念 患者脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或词句，且性质对立。如想起“和平”，马上就联想到“战争”；看到“拥护”，脑中即出现“打倒”。
5.强迫联想 所谓联想就是由一个观念联想到另一个观念。当强迫症患者看到、听到或想到某事物时，就不由自主地联想到一些令人不愉快或不祥的情境。如，看见异性就会联想对方会不会喜欢自己；见到打火机，就联想到炸药爆炸的恐怖情景，见到有人抽烟就想到火灾；见到钞票，即想到其上会带有多少病菌，会不会传染疾病等。联想时，患者越想越紧张，而且反复联想，不能控制。
6.强迫回忆 患者意识中不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱，感到苦恼。有时强迫性回忆和强迫性怀疑可同时出现。强迫回忆时，有的患者表现为发呆，实际上是在冥想，若被打断或认为“想得不对”，则需从头再次想起。
7.强迫意向 患者体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行动，因患者知道这种冲动是非理性的、荒谬的，故努力克制，但内心冲动无法摆脱。如想把小孩扔到窗外，站在高处就想往下跳，走在路上就想撞向行驶的汽车等。
(二)强迫行为
强迫行为(compulsion)是指强迫症患者通过反复的行为或动作以阻止或降低强迫观念所致焦虑和痛苦的一种行为或仪式化动作，常继发于强迫观念。这种行为通常被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗，导致明显焦虑。虽然强迫行为并不是为了获得快感，但是可以使焦虑或痛苦暂时缓解。对于病程漫长的患者，抵制可能十分微弱。强迫性行为有的为外显性的，为能看得见的一些仪式或行为；有的则较为隐匿，如默默计数或祷告；有的为了消除强迫思维而用另外一种思维来抵抗或消除。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于任务的完成。
强迫行为与患者所担心、害怕的事情之间的联系常常不合逻辑(如：将物品排列整齐是为了防止心爱的人受到伤害)，或明显超过了正常界限(如：每天花几小时的时间洗澡来防止生病)。
1.强迫检查 多为减轻强迫怀疑所致焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，作业是否做对等，严重者检查数十遍仍不放心。
2.强迫洗涤 患者为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心，表现为反复不断地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等，多源于“怕受污染”这一强迫观念。这种洗涤往往要遵循一定的程序。
3.强迫询问 强迫症患者常常不相信自己的所见所闻，为消除此疑虑所带来的焦虑，常不厌其烦地询问他人(尤其是家人)，以获得解释和保证，如反复询问自己是否说错话，有无做错事等。这与他们的不安全感、过分苛求自己、过于理智和完美主义等心理有密切关系。
4.强迫计数 患者对数字发生了强迫观念，整日沉浸于无意义的计数动作中，即使对偶然碰到的电话号码、汽车牌号等都要反复默记，或反复不断地数窗格、楼梯、楼层，浪费了大量时间而不能自控。
5.强迫性仪式动作 这是一些反复出现的、刻板的、过分的程序或仪式动作，通常是为了对抗某种强迫观念所致焦虑而逐渐发展起来的。如患者出门一定要先左脚迈出家门，如未如此，则一定要退回来再迈一次，口中还念念有词；回家一定要右脚先迈进家门，鞋子头朝东摆放，等。这些仪式程序对他们来说往往象征着吉凶祸福，或逢凶化吉等意义。强迫性仪式动作可占去患者一天中的数小时，还可伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。
(三)回避行为
患者通常采用回避行为、中和或随意的形式以减轻焦虑，故患者通常回避会诱发强迫思维和强迫行为的人、地点及事物。疾病严重时，回避可能成为最受关注的症状。因为治疗使患者更多地暴露在诱发强迫症状的环境中，治疗过程中随着回避行为的减少，强迫行为可能增加。
(四)其他
当面对诱发强迫思维和强迫行为的情境时，强迫症患者会经历很大的情绪波动。这些情绪反应包括明显的焦虑和(或)惊恐发作，强烈的厌恶感，和(或)对“不完美”感到痛苦或不安，直到事情看上去、感觉上或者听上去“恰到好处”。强迫症患者伴焦虑的程度并不完全取决于病程，而是取决于强迫症状内容的性质和强度，以及与以缓解焦虑为目的的强迫行为之间相互作用的结果。一般来说，焦虑或抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重程度的平行变化。
强迫洗手的患者常常可见双手皮肤角质层受损，强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位的损伤。部分患者可能有神经系统软体征和精细运动协调障碍。
患者常常有不良的人际关系：一种是患者要求他人容忍其症状，更有甚者家属被患者要求迁就甚至执行其仪式行为，可能将症状强化、慢性化；另一种是患者与家属产生敌对关系，强迫症状被他人认为是患者的有意对抗，可能会加重患者的强迫症状并导致敌对的进一步加剧。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点
(1)症状主要表现为强迫思维、强迫行为，或二者皆有。
(2)强迫症状须占据一定时间(如：每天出现1小时或以上)。
(3)强迫症状引起患者明显的痛苦，或导致患者生活、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。
2.自知力 强迫症患者的自知力水平可分为：
(1)自知力良好：患者能够意识到强迫信念可能不是真的，或可以接受它们不是真的。
(2)自知力较差：患者意识到强迫信念可能是真的。
(3)自知力缺乏：在大部分或全部时间内，患者完全确信强迫信念是真的。
(二)鉴别诊断
1.精神分裂症 精神分裂症患者可出现强迫症状，强迫症患者的强迫观念亦可达到妄想的程度，二者鉴别的要点：①前者往往还会出现幻觉、妄想、言行紊乱等其他精神病性症状；②患者是否为之苦恼，还是淡漠处之，以及是否与环境、现实协调等。根据DSM-5建议，如果患者只有强迫症状，而无其他精神病性症状，如缺乏自知力，可诊断为其他特定的精神病性障碍或强迫症，但须特别注明。
2.抑郁障碍 抑郁障碍与强迫症经常共存。抑郁障碍患者可表现某些强迫症状，强迫症患者也可体验某些抑郁症状。鉴别主要根据哪种症状是原发的，并占主要地位而定。如果难分伯仲，建议采用等级诊断的思路，首先考虑抑郁障碍。
3.广泛性焦虑障碍 二者鉴别的最大困难在于焦虑与强迫思维的区别。广泛性焦虑障碍患者关注多是日常生活的现实问题，忧虑源于感知到外界有威胁存在，但内容多是一种含糊不清、令人烦恼的不祥预兆，患者不认为自己的忧虑是不合适的，不会导致强迫性仪式行为；强迫思维的内容多是一些非同寻常的事情，如怕脏、害怕被污染、攻击、储藏或一些宗教思想等，难以令人接受。
4.恐惧症 二者具有许多相似性，如对某种物品或场景的恐惧反应和回避行为。鉴别要点：①强迫症患者在缺乏明确恐惧场所/事件、对象的情况下，仍然表现出持久的、反复出现的强迫性思维；恐怖症患者如无明确恐惧对象存在，通常不会出现焦虑或沮丧情绪。②恐怖症患者没有强迫性行为，回避行为只针对某一或某些明确的恐惧对象，而强迫症患者并不仅限于此。③强迫症患者对强迫性思维的最常见反应是强迫性仪式动作，常由内在的思维所触发。
5.脑器质性精神障碍 中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底节病变，可出现强迫症状。神经系统病史和体征及相关辅助检查有助于鉴别。
四、治疗
(一)药物治疗
药物治疗是强迫症的最主要治疗方法之一。具有抗强迫作用的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰，三环类抗抑郁药物，如氯米帕明等。其中，SSRIs是目前的一线治疗药物，氯米帕明因不良反应限制了其应用。由于强迫症呈慢性病程，容易复发，因而其治疗原则是全病程治疗。一般说，强迫症的治疗应包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个阶段。
1.急性期治疗 一般建议急性期治疗10~12周，药物选择应从推荐的一线药物中进行，足量(处方推荐的较高或最高剂量)足疗程开始。多数患者治疗4~6周后会有显著效果，有些患者10~12周方有改善。经12周急性期治疗疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗量；仍无效者可考虑联合增效剂、换药治疗或选用其他治疗方法(如心理治疗或物理治疗)。应注意，不宜一种治疗药物短期使用便认定为无效而频繁换药。
抗精神病药单药治疗不宜作为强迫症的常规治疗，但SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。常用药物包括非典型抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奥氮平等。与抗精神病药联合SSRIs的方案相比，氯米帕明作为SSRIs的联合用药，疗效较好，但安全性较差，所以一般不作为联合方案的首选。
2.巩固期与维持期治疗 急性期治疗效果显著者，可进入为期1~2年的巩固期和维持期治疗。研究表明持续治疗能减少患者的复发。完成维持期治疗的患者，经系统评估后可考虑逐渐减药，每1~2个月减掉药物治疗剂量的10%~25%，并严密监测停药反应和疾病是否复发。如症状波动，则加回到原来的治疗剂量，延长维持治疗时间。
(二)心理治疗
强迫症的发病与病前性格、自幼生活经历、社会心理因素及精神创伤等密切相关，单靠药物治疗往往很难达到令人满意的效果，因而需要辅以适当形式的心理治疗。目前强迫症的主要心理治疗方法有行为疗法、精神分析疗法、认知疗法、认知行为疗法、森田疗法和支持性心理治疗等。在强迫症的整个治疗体系中，无论是药物治疗还是心理治疗，支持性心理治疗是最重要的支点，包括：①对强迫症患者的耐心解释和心理教育；②帮助患者分析自己的人格特点和发病原因，尽力克服心理上的诱因，以消除焦虑情绪；③认真配合医生，找出心理因素，进行系统心理治疗或药物治疗等。
暴露和反应预防是治疗强迫障碍有效的行为治疗方法。暴露疗法是使患者面对引起焦虑的物品和环境；反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为，如缩短洗手时间，减少洗手频度，甚至放弃洗手。在实施治疗时，首先应对患者进行疾病教育，提高患者信心，使其依从治疗计划。此疗法应结合家庭治疗，因为对患者家庭成员的教育和支持鼓励十分重要，他们是监督患者完成家庭作业最重要的人选，而且家庭治疗有助于减少人际系统中对症状起到维持作用的因素。起初治疗者和患者须制订一个特别的激发焦虑的计划，通过会谈在治疗室内指导患者如何去做，以后通过家庭作业让患者单独去做，逐步增加难度，并在实施的过程中评估患者的反应和认知治疗的效果。有效的暴露疗法和反应预防一般需12次会谈和长时间的家庭作业。
对于多数OCD患者，药物与心理治疗同时或相继进行均比单独使用任一种治疗的效果要好。而且认知行为治疗也可在维持治疗中发挥作用。
(三)物理治疗
目前可供选择的物理治疗方法有：经颅磁刺激(TMS)、改良电抽搐治疗(mECT)、深部脑刺激(DBS)、迷走神经刺激(VNS)等，但疗效有待肯定。
五、病程和预后
强迫症通常在儿童或青少年早期发病。约10%的患者起病于10~15岁，75%的患者发病于30岁以前，平均发病年龄20岁左右。半数以上患者病情缓慢发展，逐渐加重渐趋向慢性；约1/4的患者病情有波动，11%~14%的病例有完全的缓解间歇期，有些患者进入40~50岁后，病情有自动缓解倾向。大多数患者起病缓慢，常无明显诱因，或诱因微不足道。多数患者在疾病初期由于对疾病认识不足，羞于外露，致使患者就诊年龄超过发病年龄10年。强迫症患者在整个漫长的病程中，症状呈明显的波动性，应激或情绪不良时加重。
多数研究提示，患者预后良好的指标有：病前人格较为健全，发病有一定的诱发因素，社会功能保持良好，症状呈发作性，病程短；预后不良的指标有：病前有明显的人格障碍，发病于童年，症状弥散且严重。
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