摘要
躯体变形障碍(body dysmorphic disorder，BDD)是指身体外表并无缺陷或仅是轻微缺陷，但患者却总认为自己存在缺陷，或过分夸大其轻微缺陷，觉得自己丑陋不堪或令人厌恶，且...
躯体变形障碍(body dysmorphic disorder，BDD)是指身体外表并无缺陷或仅是轻微缺陷，但患者却总认为自己存在缺陷，或过分夸大其轻微缺陷，觉得自己丑陋不堪或令人厌恶，且已引起他人注意，为此而苦恼的一种精神疾病。BDD旧称畸形恐惧(dysmorphophobia)，现在学界认为这一术语并不恰当，这并不是真正的恐怖，而是患者对躯体外观的强迫观念，因此自DSM-Ⅲ以来就该病即被命名为躯体变形障碍，DSM-5将它此列入强迫及相关障碍类中。有关BDD的流行病学资料较少，DSM-5报告美国BDD的时点患病率为2.4%，男女患病率大致相等。大多数患者18岁前首次出现症状，最常见起病年龄为12~13岁。该病通常与多种疾病共病，如与抑郁症的终生共病率超过90%，与焦虑障碍的共病率为70%，与精神病性障碍的共病率为30%。
一、病因与病理生理机制
BDD病因未明，可能是生物、心理、社会文化多重因素作用的结果。BDD与抑郁症的高共病率，这些患者家族中亦高情感障碍、强迫症患病率；某些5-HT类药物治疗该症有效，提示至少某些患者存在脑内5-HT系统的功能异常。另外，社会文化和心理因素也影响BDD的发生，如社会文化、家庭成员或同龄人对外表的过于注重，童年遭受过多的讥讽、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危险因素。其理论假设还包括精神分析的置换心理防御机制。
二、临床表现
该症的典型表现是患者总认为自己的外形有缺陷或丑陋(defects or flaws)，通常涉及的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、阴茎等，也可涉及躯体的其他任何部位。患者通常认为所关注的身体部位存在缺陷、丑陋、不对称、过大或过小、不成比例，或埋怨头发稀疏、痤疮、皱纹、伤疤、血管纹理、面色苍白或发红，或不够强壮等。大多数患者抱怨的部位比较固定，有些患者也可随时间而改变，还有些患者的主诉比较模糊，如仅认为自己的“面孔滑稽可笑”，只包含一般意义上的丑或不好，过于阳刚或阴柔，但并不能明确陈述存在何种具体不足或缺陷。患者的思维可能被自己的错误观念长期占据，并为此极端痛苦。另一方面，患者感到自己的缺陷受到他人注意、谈论或讥笑。但在他人看来，其外表正常或相对正常。患者常因自感丑陋不欲为他人所知，从而出现回避社交场所，或由于极度担心而辍学。患者常花大量时间用于检查、修饰或掩饰自己的缺陷。这些频繁的行为只能加重其压力和焦虑。此类患者伴有高自杀风险，尤其是伴随抑郁症状时，自杀观念和自杀未遂发生率通常较高。这种先占观念如同强迫观念一样苦恼着患者，难以自制，并驱使患者照镜不止，过度修饰，向他人反复询问征求朋友或家人对自己外表的评价，以期得到这些部位是“正常”的保证。他们还会将自己的“缺陷”部位与别人进行比较，不仅给患者带来明显的痛苦，还可能引起职业、社交或其他重要功能的损害。其表现带有浓厚的强迫色彩。
三、诊断和鉴别诊断
(一)诊断要点
1.具有持续的(如每天至少1小时)认为外表存在一处或多处缺陷或丑陋的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但在他人看来微不足道或不能察觉。
2.因这些自认的缺陷或丑陋而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或丑陋。
3.先占观念符合下面任一特征：(1)重复或过度行为，如反复察看外貌(如照镜子，与别人对比)，夸大感知到缺陷或丑陋的严重程度。(2)试图掩饰或改变缺陷(如实施不必要的外科美容手术)。(3)回避能够增加因自认缺陷或丑陋所致痛苦的社交场合或事物。
4.症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。
(二)鉴别诊断
1.正常外表关注 关注自己的体貌在很多正常人中都很常见，特别是青少年。躯体变形障碍与普通的关注体貌或不满意外貌之间的鉴别主要是先占观念的程度，相应的重复行为频率，以及症状给个人所带来的痛苦和困扰程度。
2.广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍患者主要是反复担心日常生活(例家庭、财务、工作)可能引起的潜在不良影响，尽管有些患者也会过度担心自己的外表，但这种观念与其他焦虑症状并存，且很少会达到妄想的程度，也不会出现躯体变形障碍的反复检查行为。
3.社交焦虑障碍 社交焦虑障碍的症状主要发生于令其恐惧的社交场所，关注的是患者自己的行为或出现的焦虑症状(如担心脸红)会造成他人的负性评价，而躯体变形障碍患者坚信自己的外貌看上去不可接受。有些躯体变形障碍患者在社交场合也会有明显的焦虑，担心自己会因为看起来很难看而被他人拒绝。如果他们的关注点不限于感知到的缺陷和丑陋，且合并社交焦虑障碍的临床表现，则可作出共病诊断。
4.神经性厌食症 躯体变形障碍外表关注的部位偶有涉及全貌者，如身体太柔弱，需与神经性厌食症相鉴别。与神经性厌食症不同，躯体变形障碍的先占观念不仅限于与体重有关，而涉及外表理想化的各个方面。低体重理想化是神经性厌食症患者的核心症状，且有意地严格限制进食，体重下降，明显低于正常标准，或导致严重的营养不良。
四、治疗
躯体变形障碍的治疗通常比较困难。证据表明，抗抑郁药尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗躯体变形障碍有效，特别是对伴有显著抑郁症状者。氯米帕明、丁螺环酮、碳酸锂、哌甲酯或抗精神病药物均可作为SSRIs治疗躯体变形障碍的增强剂。治疗强迫症有效的心理治疗方法，如行为治疗、系统脱敏、反应预防、暴露疗法等用于躯体变形障碍也常有效。
五、病程和预后
躯体变形障碍通常起病于青春期(15~30岁)，女性稍多于男性，未婚者居多；起病缓慢或突然，呈慢性病程，期间可有波动，患病多年后症状有改善的可能。一般从出现症状到就医平均时间为6年。
一、病因与病理生理机制
BDD病因未明，可能是生物、心理、社会文化多重因素作用的结果。BDD与抑郁症的高共病率，这些患者家族中亦高情感障碍、强迫症患病率；某些5-HT类药物治疗该症有效，提示至少某些患者存在脑内5-HT系统的功能异常。另外，社会文化和心理因素也影响BDD的发生，如社会文化、家庭成员或同龄人对外表的过于注重，童年遭受过多的讥讽、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危险因素。其理论假设还包括精神分析的置换心理防御机制。
二、临床表现
该症的典型表现是患者总认为自己的外形有缺陷或丑陋(defects or flaws)，通常涉及的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、阴茎等，也可涉及躯体的其他任何部位。患者通常认为所关注的身体部位存在缺陷、丑陋、不对称、过大或过小、不成比例，或埋怨头发稀疏、痤疮、皱纹、伤疤、血管纹理、面色苍白或发红，或不够强壮等。大多数患者抱怨的部位比较固定，有些患者也可随时间而改变，还有些患者的主诉比较模糊，如仅认为自己的“面孔滑稽可笑”，只包含一般意义上的丑或不好，过于阳刚或阴柔，但并不能明确陈述存在何种具体不足或缺陷。患者的思维可能被自己的错误观念长期占据，并为此极端痛苦。另一方面，患者感到自己的缺陷受到他人注意、谈论或讥笑。但在他人看来，其外表正常或相对正常。患者常因自感丑陋不欲为他人所知，从而出现回避社交场所，或由于极度担心而辍学。患者常花大量时间用于检查、修饰或掩饰自己的缺陷。这些频繁的行为只能加重其压力和焦虑。此类患者伴有高自杀风险，尤其是伴随抑郁症状时，自杀观念和自杀未遂发生率通常较高。这种先占观念如同强迫观念一样苦恼着患者，难以自制，并驱使患者照镜不止，过度修饰，向他人反复询问征求朋友或家人对自己外表的评价，以期得到这些部位是“正常”的保证。他们还会将自己的“缺陷”部位与别人进行比较，不仅给患者带来明显的痛苦，还可能引起职业、社交或其他重要功能的损害。其表现带有浓厚的强迫色彩。
三、诊断和鉴别诊断
(一)诊断要点
1.具有持续的(如每天至少1小时)认为外表存在一处或多处缺陷或丑陋的先占观念，或者认为整体外貌丑陋，但在他人看来微不足道或不能察觉。
2.因这些自认的缺陷或丑陋而感到羞愧，通常包括自我牵连观念，如坚信别人会注意、评价、议论这些缺陷或丑陋。
3.先占观念符合下面任一特征：(1)重复或过度行为，如反复察看外貌(如照镜子，与别人对比)，夸大感知到缺陷或丑陋的严重程度。(2)试图掩饰或改变缺陷(如实施不必要的外科美容手术)。(3)回避能够增加因自认缺陷或丑陋所致痛苦的社交场合或事物。
4.症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。
(二)鉴别诊断
1.正常外表关注 关注自己的体貌在很多正常人中都很常见，特别是青少年。躯体变形障碍与普通的关注体貌或不满意外貌之间的鉴别主要是先占观念的程度，相应的重复行为频率，以及症状给个人所带来的痛苦和困扰程度。
2.广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍患者主要是反复担心日常生活(例家庭、财务、工作)可能引起的潜在不良影响，尽管有些患者也会过度担心自己的外表，但这种观念与其他焦虑症状并存，且很少会达到妄想的程度，也不会出现躯体变形障碍的反复检查行为。
3.社交焦虑障碍 社交焦虑障碍的症状主要发生于令其恐惧的社交场所，关注的是患者自己的行为或出现的焦虑症状(如担心脸红)会造成他人的负性评价，而躯体变形障碍患者坚信自己的外貌看上去不可接受。有些躯体变形障碍患者在社交场合也会有明显的焦虑，担心自己会因为看起来很难看而被他人拒绝。如果他们的关注点不限于感知到的缺陷和丑陋，且合并社交焦虑障碍的临床表现，则可作出共病诊断。
4.神经性厌食症 躯体变形障碍外表关注的部位偶有涉及全貌者，如身体太柔弱，需与神经性厌食症相鉴别。与神经性厌食症不同，躯体变形障碍的先占观念不仅限于与体重有关，而涉及外表理想化的各个方面。低体重理想化是神经性厌食症患者的核心症状，且有意地严格限制进食，体重下降，明显低于正常标准，或导致严重的营养不良。
四、治疗
躯体变形障碍的治疗通常比较困难。证据表明，抗抑郁药尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)治疗躯体变形障碍有效，特别是对伴有显著抑郁症状者。氯米帕明、丁螺环酮、碳酸锂、哌甲酯或抗精神病药物均可作为SSRIs治疗躯体变形障碍的增强剂。治疗强迫症有效的心理治疗方法，如行为治疗、系统脱敏、反应预防、暴露疗法等用于躯体变形障碍也常有效。
五、病程和预后
躯体变形障碍通常起病于青春期(15~30岁)，女性稍多于男性，未婚者居多；起病缓慢或突然，呈慢性病程，期间可有波动，患病多年后症状有改善的可能。一般从出现症状到就医平均时间为6年。
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