摘要 一、囤积障碍 囤积障碍(hoardingdisorder)是以对无用或价值不大物品的无休止的收集和不愿丢弃，从而占用了大量空间为特征的强迫性障碍。囤积障碍通常起病于青少年...

一、囤积障碍  
囤积障碍(hoarding disorder)是以对无用或价值不大物品的无休止的收集和不愿丢弃，从而占用了大量空间为特征的强迫性障碍。囤积障碍通常起病于青少年早期，持续终身，人群患病率为2%~5%。男女无差异，独居者常见，与社交焦虑、退缩和依赖性人格特质较为密切。囤积障碍与强迫症、强迫性购买、多动与注意缺陷障碍(ADHD)、精神分裂症等均有较高的共病率。30%的强迫症患者表现有囤积症状，20%的囤积障碍患者符合ADHD的诊断标准。  
囤积障碍病因未明。囤积障碍者亲属中有人可能有类似的问题，提示该症有一定的遗传易感性。患者年幼时，父母教养方式往往不良，其囤积行为的发生在很大程度上与心理创伤有关，可能是逃避心理痛苦的一种回避行为。  
囤积障碍的临床表现不仅是不能丢弃无用或用坏的东西，也包括过分地收集财物，喜欢购买、收藏、囤积一切有价值的甚至无价值的东西，比如垃圾、不穿的衣服、旧报纸、废旧物品，流浪的小动物。一些患者可能花费大量的时间采购折扣物品，或整天在马路上寻找废物，自视为宝。由于物品放置杂乱无章，导致居所混乱不堪，因而影响了其家庭生活，如无法在厨房做饭，无法在床上睡觉等；也可能会影响到邻里关系。火灾、高空坠落，腐烂变质食物，接触灰尘花粉及细菌等，都是一些可能出现的健康风险，常将自己置于危险之中。患者收集物品是因为他们相信将来需要这些物品，或物品在将来会有价值等歪曲信念所驱使。他们还会强烈地依恋这些物品而难以丢弃。丢弃物品时，患者会感到巨大痛苦和悲痛。他们倾向于将所收集的物品赋予人格特质，感到“物品就是我的”。当然，患者并不能意识到其行为的问题。  
诊断要点包括：①过分积攒物品，而不管其实际价值如何；②过度收集，表现为特征性反复出现的冲动或购买、偷窃、积聚物品行为，包括一些免费物品；③过度收集和难以丢弃物品，导致生活环境凌乱不堪、居住不便或带来安全隐患；④弃物困难，患者认为这些物品将来有可能会有用，或丢弃时非常痛苦；⑤症状引起患者明显的痛苦，或明显损害其个人、家庭、社交、教育、职业等重要功能。需鉴别的疾病有：正常的爱好收集、强迫症、情感障碍、精神分裂症及其他妄想性障碍等。  
囤积障碍病程较长，治疗困难。通常起病于青少年时期，40~50岁时方才求治。尽管囤积障碍与强迫症相似，但治疗强迫症有效的方法对于囤积障碍却收效甚微。CBT治疗有效率仅为18%。药物治疗可选择SSRI。  

二、拔毛障碍  
拔毛障碍(hair-pulling disorder)是一种以反复出现的、无法克制的拔掉毛发的冲动，导致明显的头发缺少为特征的一种慢性疾病。旧称拔毛癖(trichotillomania)，曾被认为罕见，现认为该症普通人群终生患病率为0.6%~3.4%，女性多见，男女比高达1:10。拔毛障碍常与强迫症、焦虑障碍、抑郁障碍、进食障碍、抽动秽语综合征和多种人格障碍(尤其是强迫性人格、边缘性人格、表演性人格)共病。  
拔毛障碍病因未明。患者往往是家庭独子或长子，可能与焦虑、抑郁等不良情绪有关，发病也可能与不良的心理因素有关，尤其是不良的母子关系。病前多有诱因，如父母分离、压力过大、童年时期管教过分严厉、缺乏亲情爱护等。  
患者表现为反复地用手、铁夹或镊子等物件，将自己的毛发强行拔除。拔毛部位可涉及身体的任何长毛发的区域，以头皮最多见，眉毛、睫毛、腋毛或阴毛等亦可受累。同一患者的拔毛部位较固定，但不同患者拔毛部位各异。有些患者的拔毛区域可随时间而改变。患者拔发前通常有不断增长的紧张感，事后会有轻松感或满足感。由于反复拔除，头皮部常有大片脱发，形如斑秃，边界多不整齐，脱发处常有残存毛发及断发。拔毛可对毛发的生长或质量产生持久损害。患者常对他们的极度或失控行为感到羞愧，因而回避社交或其他公共场所，或以戴帽子、假发、画眉毛或者为头发做造型等方式来掩盖那些没有毛发的区域。估计35%~40%的患者会咀嚼或吞食其拔下的毛发，其中约1/3者可在胃肠道集结成团，导致贫血、胃部疼痛、恶心、呕吐，甚至肠梗阻或肠破裂。  
诊断要点：①反复拔除自己的毛发而导致毛发缺失；②反复试图减少或停止拔除毛发；③引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。鉴别诊断需要排除皮肤病(如皮炎)，以及对精神症状(如妄想、幻觉)的反应。严重患者必要时，可行活体组织检测、血常规、胃肠道钡餐X线检查等。  
治疗方式主要是认知行为治疗和药物治疗。药物以SSRIs最常使用，以减轻拔毛的冲动。心理治疗要帮助患者学会习惯逆转技术，让患者以危害更小的方法来代替拔毛，如通过戴手套或帽子以阻止拔毛行为。  

三、皮肤搔抓障碍  
皮肤搔抓障碍(skin-picking disorder，SPD)或皮肤抓痕障碍(excoriation disorder)以反复、强迫性地搔抓皮肤为特征，旧称病理性皮肤搔抓症。普通人群患病率为1%~5%，青少年精神病患者中约12%。女性多于男性。SPD的病程不尽相同，常起病于青春期，多数患者不能意识到治疗的必要性和有效性，求治率不足20%。SPD会引发患者痛苦，并影响其社会和职业功能，扰乱患者的学业和工作。SPD病因尚无定论。心理易感因素多样，如焦虑、疲惫、愤怒、厌烦或压力过大等。原本就存在的皮肤病者更容易罹患。遗传因素不可忽视，有限的证据表明SPD存在家族遗传性。动物模型研究表明脑内动机抑制过程存在潜在障碍，影像学提示脑白质损伤可能是该病的神经生物学机制之一。该症的核心症状是反复、强迫地搔抓皮肤，试图克制而难以自我控制，许多患者每天至少花费时间在1小时以上，甚至玩弄、吞咽抠剥下来的皮肤，有些患者是撕口唇黏膜或抠、咬指甲。脸是最常见的搔抓部位，手、手指、手臂、腿和躯干等亦为可见。一系列的皮肤疾病可能是搔抓的诱因，如粉刺、老茧或痂痕等。多数患者使用指甲搔抓，或者用大头针、镊子等其他工具。其方式还有皮肤摩擦、挤压、切割或牙咬等。搔抓可带来严重的瘢痕、组织损害或躯体问题，如局部皮肤感染、败血症等。患者在搔抓皮肤或结痂时可出现满足感、放松感、快感，或减轻了皮肤的不规则感、身体不适感，可伴有焦虑、厌恶等各种情绪。搔抓行为可先于这些情绪，也可在尝试抵抗搔抓冲动时发生。  
诊断要点：①频繁地搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害；②反复尝试停止或减少搔抓行为；③引起患者具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。  
全面的躯体评估对于SPD非常必要，包括病理检查和细菌培养等。目的有：①评估是否存在皮肤病或传染病，及其严重程度；②评估抓伤的严重程度，以便于适当干预。  
治疗常由药物治疗和CBT联合进行。认知行为治疗中的习惯消除和接纳强化行为治疗均能减少患者的搔抓行为。药物治疗主要以SSRI类药物为主。  

四、嗅觉牵涉障碍  
嗅觉牵涉障碍(olfactory reference disorder)是以持续地认为身体存在臭味或其他令人不快的气味(如口臭)的先占观念为特征的强迫性疾病。而这些气味在他人看来微不足道或难以被察觉；气味即使存在，别人也不太关注。该症以男性和独居者居多，平均发病年龄25岁。先占信念通常包括坚信别人会注意、评价、议论等内容的自我牵连观念。一些患者会因其自我感知的体臭或口臭，在社交场合中出现明显的焦虑，担心被他人拒绝。因此会出现以下一些行为：①通过反复检查，以确认气味的存在或来源；②试图通过香水或除臭剂来掩盖气味；③试图通过洗澡、刷牙、更换衣物、回避进食某些食物来预防气味；④试图回避能增加刺激性体味痛苦的社交场合或诱发因素。许多患者有时对自己的想法和行为的不合理性缺乏自知力，甚至达到妄想程度。该信念贯穿全病程，且缺乏其他精神病性症状，以资可与精神分裂症或其他妄想性障碍鉴别。精神病学史文献中，该障碍曾归属妄想性知觉的范畴。  
该障碍的诊断取决于是否有证据能证实患者所陈述的臭味，往往需结合家人或其他体检医生的意见综合进行判断。某些躯体疾病(如三甲基胺尿症)会导致患者散发刺激性气味，颞叶癫痫、海马部位的肿瘤亦有体臭相关的主诉，需仔细评估以排除。如果有这类躯体疾病的患者对体臭或口臭的先占观念强度明显超出疾病本身(如坚信因其体味所有人都拒绝他)，并伴随反复的检查行为，则可诊断为嗅觉牵涉障碍。  
嗅觉牵涉障碍（ORD）的治疗以多学科综合干预为核心，通过认知行为疗法（CBT）纠正患者对“体味”的错误信念并减少强迫行为（如反复洗浴、检查），联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林、氟西汀）调节焦虑和强迫症状，重症或共病妄想时可辅助小剂量抗精神病药。辅以家庭支持、渐进式社交暴露及替代疗法（如疏肝解郁中药或针灸），同时强调患者长期自我管理（记录现实反馈、规律运动）。早期规范治疗可显著改善60%~80%患者的生活质量，但需持续1~2年并警惕压力诱发的复发风险。