摘要
第一节 概述
分离障碍(dissociative disorders)这一诊断术语源于“歇斯底里(hysteria)”，由于歇斯底里在非医学领域使用时是描述无理行为的贬义词，故中...
第一节概述
分离障碍(dissociative disorders)这一诊断术语源于“歇斯底里(hysteria)”，由于歇斯底里在非医学领域使用时是描述无理行为的贬义词，故中文译为癔症。从ICD-10开始，癔症的概念已被废弃，取而代之的是分离(转换)障碍(dissociative【conversion】disorders)。在ICD-11中，改称为分离障碍(dissociative disorders)。
在正常情况下，我们的意识、知觉、记忆、身份是一个有机的统一体。分离障碍则是一类复杂的心理-生理紊乱过程，患者非自主地、间断地丧失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知觉、记忆、情感、行为、自我(身份)意识及环境意识等方面的失整合，即所谓的分离状态，如自我身份不连续、不能用病理生理性解释的记忆丧失、躯体功能障碍而相应生理无改变等。这种整合能力丧失的程度、持续时间表现不一。需要强调的是，分离障碍的症状与药物或精神活性物质的直接作用无关，如戒断反应，也不是其他精神和行为障碍、睡眠障碍、神经系统或其他健康状况的症状表现，且症状表现与当地的文化、宗教习俗不吻合。分离症状可导致患者的家庭、社会、教育、职业或其他重要功能明显损害。
一、病因与发病机制
(一)遗传
临床遗传流行病学研究较少，且结果不一致。家系研究发现男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。但Slater(1961)对各12对同卵双生子和异卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。
(二)脑结构与功能
随着应用PET和MRI对脑结构和功能研究的深入，已经发现分离障碍患者海马及杏仁核体积缩小，前额叶功能下降等，但这些改变缺乏特异性，需要进一步研究。
(三)心理因素
1.应激性事件 经历应激性事件和相应反应是引发本病的重要因素，如经历战争，遭遇对个体有重大意义的生活事件如被强奸等。
2.幼年期创伤 幼年期创伤性经历如遭受精神、躯体或性的虐待，可能是成年后发生分离障碍的重要原因之一。
3.人格特征 具有暗示性、情绪化、自我中心、表演性、幻想性特征的个体，是分离障碍发生的重要人格基础。
(四)社会文化因素
分离障碍多发生于女性，男性少见，大多数患者在35岁以前发病。社会经济状况发展相对滞后的地区患病率较高，文化程度较低的个体更易患病，生活在封闭环境(如边远地区)中的个体比生活在开放环境(如大都市)中的个体更容易发病。社会文化及其变迁对分离障碍症状的表现形式有较大的影响，如现代化程度越高，以兴奋为主要表现者就少见，而以躯体症状表现者多见。一些特殊的表现形式仅仅在特殊的文化环境中才能见到，如我国南方发生的“缩阳症”(Koro Syndrome)。
(五)相关理论解释
Janet的神经生理学理论认为在应激状态下，大脑皮质对传入的刺激抑制增强，可能导致对感知整合失调，出现分离症状。
精神分析理论从潜意识的心理防御机制解释分离障碍，认为个体将意识中无法调和的冲突阻抑到潜意识中，然后在潜意识中将冲突分离，通过分离障碍的不同症状表现出来，这样避免了个体主观的苦恼，这是分离症状所谓“原发获益”的效果。
行为主义则认为患者将分离症状与环境因素相关，形成条件联系，然后再形成自动化反应，使症状持续存在，即环境对症状起到诱发和强化的作用，甚至使患者在其疾病角色中、症状的出现或持续中获益，如获得赔偿、减少责任等，形成所谓“继发获益”，从而使症状持续存在。
二、临床分类及临床特征
(一)临床分类
在ICD-11中，分离障碍主要包括：
1.分离性神经症状障碍
2.分离性遗忘
3.人格解体/现实解体障碍
4.恍惚障碍
5.附体性恍惚障碍
6.复杂分离性侵入障碍
7.分离性身份障碍
8.其他特定或未特定的分离障碍
与美国DSM-5相比，最主要的差异就在于ICD-11中将分离性神经症状障碍纳入到本单元中，而美国DSM-5将分离性神经症状称之为转换障碍(conversion disorder)。这里将按照ICD-11的分类进行描述，重点是分离性神经症状障碍、分离性遗忘、人格解体/现实解体障碍等。
(二)临床特征
1.多起病于青少年期，常常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作的患者主要症状基本相同。
2.起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式所诱发。
3.部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍。
4.患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视”，更关注他人对其疾病的态度，常有“继发获益”的可能。
5.其病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。
三、治疗原则
分离障碍临床表现多样，但急性发作通常与一定的心理社会因素有关，病程的持续可能与持续存在的强化因素相关，病程慢性化则可能与患者的“继发获益”有关；有时，在不同的疾病阶段，患者可伴随不同的精神症状，这些精神症状可能使分离障碍的主要症状复杂化，同时也使治疗复杂化。因此，在疾病的不同阶段要制订不同的治疗计划。
1.对患者的症状要积极关注，在整个治疗过程中给予支持性心理治疗。
2.寻找诱发、维持、强化患者症状的心理社会因素，并在治疗过程中将心理社会因素与患者的症状进行“分离”；心理治疗的重点在于引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力；分离症状的治疗可使用催眠、暗示、家庭或团体心理治疗等，抑郁、焦虑等精神症状应对症使用相应的精神药物治疗。
3.医护人员与患者家属要形成医疗联盟，达成共识，共同帮助患者在治疗过程中获得成长。
第二节分离性神经症状障碍
分离性神经症状障碍(dissociative neurological symptom disorder)既往称为分离性运动和感觉障碍(dissociative motor and sensory disorders)，是“转换”障碍的主要症状群，其最重要的临床特征是临床症状类似神经系统损伤，但查无实据。
分离性神经症状障碍十分常见，在农村地区、低教育人群或低社会经济发展水平区域容易发生，在学生中可有群体性发作。心理社会因素导致的应激是发作最重要的诱因，战争中的士兵也是高发人群。
一、临床表现
患者的主要临床表现是形式各异的运动和感觉障碍，但客观的神经系统检查和实验室检查不能发现导致这些运动和感觉障碍的器质性基础，或者所发现的证据不能解释患者的神经系统症状，如症状和体征不符合神经系统解剖的生理特征，症状严重常常导致患者的家庭、社会、教育、职业或其他重要功能受损。常见类型有：
1.抽搐和痉挛(seizures or convulsions) 患者表现的抽搐和痉挛，既往称假性癫痫发作(pseudoseizures)，是一种类似于癫痫发作的状态，但没有癫痫发作的临床特征和相应的EEG改变。
常于情绪激动或受到暗示时突然发病，发作时患者缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张，呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁，如有跌倒也会避开危险；大多历时数十分钟后症状缓解，发作后没有神情呆滞、睡眠，但可呈木僵或意识状态改变。在有人围观的情况下发作更为严重。
2.虚弱和瘫痪(weakness or paralysis) 患者表现为部分或者全部失去躯体随意运动的能力，或不能进行协调运动；如出现肢体瘫痪，可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增高或降低。肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。检查不能发现相应的神经系统损害证据。
3.运动障碍(symptoms of movement disorder) 患者表现的运动障碍可为震颤、肌阵挛、舞蹈病样运动、肌张力障碍、运动不能(akinesia)和运动障碍(dyskinesia)。后者可表现为非故意的不规则运动，这些运动障碍与所知的神经系统功能改变所致的临床表现不一致；如患者可有粗大震颤，剧烈摇动，双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒，但通常不会跌伤，也不能起步行走，或行走时双足并拢，或呈摇摆步态。检查不能发现相应神经系统受损的生物学证据如肌电图的改变。
4.步态障碍(symptoms of gait disorder) 患者可表现为类似共济失调步态、怪异步态、没有帮助不能站稳等症状。这些症状不能用神经系统病变或其他与健康相关因素来解释。尽管有这些看似几乎无法行走或站立的姿势，但患者几乎不会跌倒或跌伤，有的患者在某些时间可正常行走，如没有注意别人是否关注自己时、逃离危险环境时，有患者在暗示下无法行走但能跑或跳舞。
5.吞咽症状(swallowing symptoms) 患者可表现为喉咽部异物感、梗阻感，或喉部肌肉挛缩感，导致患者感到吞咽困难，并怀疑自己是否患有喉咽部占位病变，为此焦虑不安。既往将其称为癔症球(globus hystericus)。但应注意与茎突过长引起的茎突综合征鉴别，后者可通过咽部触摸或X线片加以证实。
6.失声症(symptoms of speech production) 患者因感到自己无法言语而表现缄默；或想说话，但发出的声音让别人听不懂，构音不清；或只能用耳语或嘶哑的声音交谈，表现出发声困难，甚至无法发声，即失声。检查神经系统和发音器官无器质性病变，也无其他神经系统损害的证据。
7.感觉改变(alteration of sensation) 患者可表现为躯体感觉的增加、减弱，或与既往的触觉、痛觉体验不一致，或本体感觉异常。患者感觉改变的区域接近患者对于躯体疾病的理解，而与神经解剖支配不同，也与客观检查不符。
8.视觉症状(visual symptoms) 患者可表现为弱视、失明、管窥(tunnel vision)、视野缩小、单眼复视、视物变形或幻视。常突然发生，也可经过治疗突然恢复正常。患者虽有视觉丧失的主诉，但却惊人地保留着完好的活动能力。患者视觉诱发电位正常可作为视觉正常的标准。
9.听觉症状(auditory symptoms) 多表现为听力突然丧失，电测听和听觉诱发电位检查正常。
10.意识改变(alteration of consciousness) 患者的意识改变状态特征是表现为恍惚、昏睡和其他意识改变状态。
11.认知症状(cognitive symptoms) 患者认知功能改变的特点可表现为在记忆、言语及其他认知领域的认知功能下降或改变，但患者没有神经系统受损的证据，其临床表现没有分离性身份障碍的特征。如有患者表现为“童样痴呆”，给人的感觉是整个认知活动及人格均退回到童年。而有的患者出现对简单的问题不能回答，给人“痴呆”感，但他们有时对复杂的问题有正常的认知能力，因此称为“假性痴呆”。有的患者可表现为对提问的“近似回答”，即患者总是给出接近正确答案的回答，好像其在故意回避正确答案。这些认知功能障碍导致患者家庭、社会、教育、职业及其他重要领域的功能障碍。
二、诊断与鉴别诊断
(一)诊断原则
患者出现上述神经系统症状，并同时满足以下条件可以诊断：
1.患者在起病前常常有明确的心理社会因素。
2.出现的神经系统症状相对稳定，如持久的肢体瘫痪或失明、失声。
3.症状的矛盾性，如步态障碍者可以跑步，失明者行走时可绕开障碍等。
4.神经系统检查体征与患者症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现，如左侧头部受伤出现左侧肢体瘫痪，失明者直接对光反射正常，失声者声带运动正常等。
5.对神经系统症状相关的神经电生理、神经影像检查无异常发现。
(二)鉴别诊断
1.在分离性神经症状障碍的诊断和治疗全过程中，医生要积极排除导致患者神经系统症状的相关器质性病变；在病程中出现症状加重或有新症状出现时，必须进行系统的神经系统检查和相应的实验室重复检查，以排除可能的器质性病变。
2.分离性神经症状障碍患者常常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等，此时可以根据不同症状群分别诊断。
三、治疗
早期积极治疗对防止症状反复发作和疾病慢性化十分重要。在接诊时，对患者的关心、对心理社会因素的关注和对症状的接纳非常重要。在制订诊疗计划及初步开始实施治疗时，要建立和维持良好的医患关系，体现对患者积极的和一视同仁的关心，但这种关心不能过度，以免促成患者“继发获益”。在解释心理社会因素与症状关系时，要谨慎地逐渐将两者关系分离，如在接纳症状存在的同时，要展示相关检查仅仅发现患者有功能受损而没有器质性损害，不强化心理社会因素与症状的关联，特别是当这些心理社会因素持续存在时。
在治疗过程中，心理治疗主要是让患者改变认知，要让患者认识到其所面临的心理社会因素与疾病的关系，同时针对患者对心理社会因素的应对能力进行训练，促进其发展成熟的应对方式；要将分离症状与神经系统功能相联系，同时展示没有神经系统结构损伤的证据，也就是让患者认知到分离症状与功能障碍的联系，也认识到功能康复训练可以促进症状康复；同时鼓励患者改变行为方式，尽可能开始力所能及的正常生活行为，给予其生活和心理的支持。
暗示治疗对患者分离性神经症状有较好的疗效，可分为觉醒时暗示(也称直接暗示)和催眠暗示两种。
觉醒时暗示治疗开始时，医生应向患者说明检查的结果，然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍，通过治疗可以完全恢复正常，从而激发患者对治疗结局产生期望和信心。然后通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，即可取得良好效果。对有运动和感觉障碍的患者，可选用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，或用感应电刺激患病部位，同时配合语言、按摩和被动运动，鼓励患者运用其存在并不断改善的功能，随即用语言强化，使患者相信在治疗的帮助下，失去的功能正在恢复并最终完全康复；同时进一步鼓励患者进行相应的正常活动。
催眠暗示治疗开始前先进行催眠感受性检验，患者具有一定催眠感受性，可选用语言催眠，在患者进入催眠状态下进行暗示治疗；如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验，则可使用2.5%的硫喷妥钠或5%~10%的阿米妥钠0.5g，溶于20ml注射用水中，进行静脉缓慢注射，在求治者进入半睡眠状态时，可导入催眠状态。使患者进入轻度意识模糊状态，然后按上述觉醒时暗示的方法，用语言进行暗示或配合电刺激、按摩、被动运动等方式进行暗示治疗。
对患者伴随的其他症状如失眠、抑郁、焦虑等，可用精神药物给予对症治疗。
分离性神经症状障碍的病程取决于是否有持续的心理社会因素存在、患者的康复意愿、相关人员的态度和治疗的效果等，在急性期获得恰当治疗的患者通常病程短暂，预后良好；少数治疗不及时或有持续存在心理社会因素的患者则预后不佳。
第三节分离性遗忘
分离性遗忘的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份。分离型遗忘无法用正常的遗忘来解释，且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致的。
有研究显示，患分离性遗忘的患者占总人口的2%~6%，妇女患病率略高，主要在青春期后期和成年期发作。
急性分离性遗忘的患者常常经历了心理社会因素相关的巨大打击，如被强奸、自杀或暴力打击等，患者体验了无法忍受的羞辱、内疚、愤怒、失望和绝望。
患者常常因明显的、丰富的、戏剧性的症状被迅速送到医院，他们常经历过严重急性的心理创伤如情感应激或有重大内心冲突。患者可能表现为无法回忆特定时间段相关事件或全部事件，甚至表现为无法回忆起一生的全部事情，或无法回忆某一系统性信息如与家人或某人相关的所有信息。
临床中将分离性遗忘按照是否伴有分离性神游(dissociative amnesia with dissociative fugue)分为两类，伴分离性神游的患者除具有分离性遗忘的特征外，还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间(几天或数周)，或漫无目的的漫游，对这些经历的遗忘并伴有对自我身份的不清晰感或完全以一个新的身份出现。
患者可能并存躯体忧虑障碍、意识改变状态、人格与现实解体、药物滥用、睡眠障碍、抑郁状态、焦虑和恐惧、自杀或自残的冲动和行为，暴力行为，饮食问题和人际关系问题等；有的患者的自残和暴力行为可能伴有遗忘，也可能发生与创伤相关的行为再现。
(一)诊断
分离性遗忘的诊断要点主要有：
1.患者病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现。
2.遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或遗忘发生与特定环境、特定事件相关。
3.患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态。
4.患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。
5.临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。
(二)鉴别诊断
需要与以下疾病进行鉴别诊断：
1.普通遗忘和非病理遗忘(ordinary forgetfulness and nonpathological amnesia) 普通遗忘是一种良性的现象，与压力性事件无关；对睡眠中梦境遗忘及催眠后遗忘也属于非病理性遗忘。在分离性遗忘中，记忆丧失比非病理性遗忘更广泛。
2.痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘(dementia, delirium, and amnestic disorders due to medical conditions) 这些患者的遗忘特征体现为广泛的认知功能受损，谵妄患者还伴有意识障碍，导致遗忘的疾病包括物质滥用、脑血管病、感染、任何原因导致的缺血缺氧性脑病、癫痫发作及经历麻醉手术等，电抽搐治疗(ECT)也可能导致明显的暂时性遗忘，甚至个别患者可能导致持久的记忆障碍。但尽管这些疾病存在认知功能的广泛障碍，患者对个人身份的记忆如“我是谁”的相关记忆一般不会丧失。
3.外伤后遗忘 由脑外伤引发的遗忘通常有明显的外伤史，伴有意识丧失或遗忘，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。
4.抽搐发作后 癫痫样发作后可以出现一段时间的遗忘；癫痫的复杂部分性反复发作患者很少有持续的怪异行为、记忆问题、易怒或暴力。但分离型遗忘患者可有假性癫痫发作，此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；鉴别诊断只能通过动态脑电图监测。
5.与物质使用相关的遗忘 各种物质滥用都涉及遗忘的发生，常见的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等，需要相关病史和实验室检查排除。
6.分离性身份障碍 分离性身份障碍的患者可出现遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，并且有技能、习惯和知识的波动。
7.急性应激障碍和创伤后应激障碍 大多数形式的分离性遗忘是创伤谱系障碍症状的一部分，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍(PTSD)和躯体忧虑障碍。许多分离性遗忘的患者符合这些疾病的全部或部分诊断标准，是否有异乎寻常的应激性事件是鉴别要点。
8.诈病和做作性障碍 没有绝对的方法来区分分离性遗忘与诈病和做作性遗忘。诈病者即使在催眠或巴比妥类药物支持的访谈中依然可以继续装病。到精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，他们容易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前的不幸或生活困境。
(三)治疗
本病主要通过心理治疗：
1.认知疗法 认知疗法可能对经历创伤障碍的个体有独特的优势，识别创伤基础上的认知扭曲可能为失忆患者提供进入自己记忆的可能，当患者能够纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，唤起回忆可能就开始了。
2.催眠治疗 催眠可以治疗分离性遗忘，尤其催眠可以控制、调节症状的强度，便于控制唤回的分离性记忆，同时在催眠中唤起患者既往的资源，给患者提供心理支持和自我强化，最终促进分离性记忆整合到现实中。
另外，患者可以通过学习自我催眠，应用既往的正性资源，在日常生活中宽容与平和自我，这样可以增加患者控制症状侵入和把控遗忘的能力。
3.集体心理治疗 短期或长期的集体心理治疗有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。通过集体心理治疗，患者可能会恢复他们已经遗忘的记忆，然后重新建构整合分离的记忆。
目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类药物等。对于难治的分离性遗忘患者可以在药物催眠中唤起患者的某些记忆。
第四节人格-现实解体障碍
人格-现实解体障碍(depersonalization-derealization disorder)是持续或反复出现人格解体或/和现实解体的分离性障碍。人格解体是指患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离，如躯体的完整性、心理活动与生理活动的分离等，或感到自己就像一个旁观者从外部来审视自我；现实解体是患者感知的环境知觉出现分离的体验，仿佛自己是一个外部的观察者，在观察自我周围的环境，或对现实的感知有不真实感、朦胧感，恍若隔世。患者非常苦恼，症状常常导致患者在个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能受损。
人格-现实解体障碍好发于青春期后期或成年早期，女性的患病率比男性高2-4倍。但短暂的人格解体与现实解体体验在健康人群和临床中亦可见到，一项调查发现，在一般人群中的年发生率为19%。此外，在癫痫、偏头痛、精神活性物质使用如大麻或致幻剂麦角酸二乙酰胺(LSD)、抗胆碱能药物等可出现人格-现实解体的症状；在某些类型的冥想、深度催眠状态、感觉剥夺时也有可能出现；轻度到中度脑损伤后，其中很少或没有意识丧失，但可出现此种状态；在危及生命的经历中也很常见人格-现实解体的体验。
人格解体的临床表现包括：①对身体完整性的感知分离，如患者说“我行走时感到身体不能跟上我的腿，好像分开一样”；②自己置身于自我之外看自己，好像"我”分离成两个人：观察者和被观察者，此时人格具有了双重性；③与自己的情感分离，自己体验不到自己的情感，或者体验到的情感是虚假的。有时，人格解体的患者往往很难表达他们的感受，试图用平凡的词语表达自己的主观痛苦，如“我觉得死了”“我感受不到喜怒哀乐”或“我站在我自己外面”。
现实解体的患者常常感到自己生活在另一个世界，感到眼前的环境不真实，自己可能站在异度空间来观察周围的环境，一个患者称“我好像生活在阴间，但一直不清楚为什么阴间有太阳、有房子、有汽车，还有这么多人”。他为此十分痛苦，并感到来医院探望他的亲朋好友“看上去都是假的，但与真的一样”。或者感到与他人疏离，无法与别人进行良好的沟通，像中间有一层隔膜，患者的感受“一切都不真实，有虚幻感”。
患者在清醒状态下出现以下情况，考虑该病的诊断：
1.持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态。
2.人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离，如一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为；身体完整性的分离；身体与精神活动的分离等。
3.现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生、不真实，就像自我置身于异度空间，观察自我周围的环境。
人格-现实解体可能与许多临床问题相关，因此，在诊断过程中要对患者进行完整评估，包括相关的实验室检查、脑电图和指定的药物筛选。通常药物导致的人格-现实解体病程短暂，持续的人格-现实解体则需要考虑可能是大麻、可卡因等精神兴奋剂所致；此外要与惊恐发作、恐惧症、急性应激障碍或创伤后应激障碍、精神分裂症、其他分离障碍进行鉴别；一些神经系统疾病，包括癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后遗症、偏头痛、眩晕和梅尼埃病等可能也与人格-现实解体相关，相关的病史和实验室阳性发现可资鉴别。
人格-现实解体治疗困难，SSRIs类抗抑郁药如氟西汀可能对人格-现实解体的患者有效。对部分患者精神药物单用或合用，如抗抑郁药、心境稳定剂、第一代和第二代抗精神病药物、抗惊厥药等有效。
精神分析治疗、认知疗法，认知-行为疗法、催眠、支持性心理治疗等均对人格-现实解体有一定疗效。应激控制策略、分散注意力的技术、降低感官的刺激、松弛训练和体育锻炼等可能有效。
第五节分离性身份障碍
分离性身份障碍(dissociative identity disorder)既往被称为多重人格障碍，患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身，他人和世界的关系模式。在患者日常生活中，至少有两种分离的身份能够发挥作用，并反复对个人的意识和心理进行控制，所有其他的分离性症状都可出现在患者身上，如遗忘、神游、人格解体、现实解体等。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。
人群中分离性身份障碍的患病率大约为2%，女性多见，有报道85%~97%的患者发病与个体经历严重童年创伤密切相关，身体虐待和性虐待最为常见。
分离性身份障碍最主要的临床特征是患者存在两种或两种以上的不同人格，但症状异质性非常大，诊断不易，很容易误诊为精神分裂症、边缘型人格障碍，或是诈病。因此，细致的精神状态检查对诊断至关重要。
(一)临床表现
分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几方面：
1.记忆的分离 患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进入一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。
2.分离性身份的改变 患者常常在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同时间的不同人格特征彼此独立，没有联系，常交替出现。
3.其他症状 患者常常伴有抑郁心境，大多数分离性身份障碍的患者符合抑郁症的诊断标准。患者常常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。有些患者可能出现PTSD相关的症状如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等症状。
强迫性人格特征在分离性身份障碍中是常见的，也可并发强迫症状，如患者重复检查以确保没有人进入自己的房间，强迫洗涤来消除被虐待时肮脏的体验，重复计数或心唱来分散被虐待的焦虑等。
儿童富于幻想，常常有丰富的白日梦，须与儿童病理性的分离性身份障碍仔细鉴别。儿童和青少年可表现出与成人相同的分离症状和相关的临床表现，但年幼孩子的行为缺乏连续性，常常不易从他们目前的行为中识别出分离性症状，此时需要教师和亲属来帮助提供相关的行为特征。他们的表现可能是有一个生动的或自主想象与虚构的同伴陪伴，虚构的同伴可通过听幻觉控制孩子的某些行为。
(二)诊断与鉴别诊断
患者出现以下表现，应考虑诊断：
1.患者存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式。
2.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。
3.不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。
4.这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致(如，酒精中毒时暂时的意识丧失或混乱行为)或医学情况(如癫痫复杂部分发作)所致。
分离性身份障碍需要与诈病相鉴别。诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。
此外，情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍、诈病等均要与分离性身份障碍进行鉴别。
(三)治疗
心理治疗是对分离性身份障碍的主要治疗方法，治疗的成功需要临床医生熟悉一系列心理干预方法，并进行积极的治疗。这些方式包括精神分析、认知行为治疗、催眠治疗、家庭治疗等；恰当的家庭治疗和系统理论有助于那些主观将自我体验与家庭、同伴关系复杂化的患者。
1.认知治疗 许多具有分离性身份障碍的患者有认知障碍，他们对认知治疗反应较慢，成功的认知干预应该是帮助他们逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合，相反改变太快可能导致另外的烦躁不安。这些患者需要长期的治疗，并同时关注他们的症状控制和整体生活功能的提高。
2.催眠治疗 在催眠开始时首先要对患者进行分离性身份障碍知识和催眠知识的教育，对催眠过程中可能产生的心理冲突外显化给予充分告知，让患者有充分的心理准备，必要时获得患者书面的知情同意。催眠用来营造轻松的精神状态，可以在不太焦虑状态下讨论消极的生活事件，减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。
3.家庭治疗 在有分离性身份障碍患者的家庭中，家庭或夫妻治疗对稳定家庭关系和处理常见症状很重要。家庭教育并关注分离性身份障碍患者，可以帮助家庭成员更有效地应对患者的分离性身份障碍和创伤后应激障碍的症状。对家庭成员进行集体教育和支持也是有益的。性治疗是夫妻治疗的重要组成部分，因为分离性身份障碍的患者可能会在一段时间内对亲密接触产生强烈的恐惧，帮助配偶以一种有益的方式来处理这一问题可能减少恐惧，增进关系。
抗抑郁药物有减轻抑郁和稳定情绪的作用。SSRIs/SNRIs类药物、三环类和单胺氧化酶抑制剂(MAO)等抗抑郁药、β受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮䓬类药物都可以减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑。肾上腺素能拮抗剂盐酸哌唑嗪可能有助于减少创伤后应激障碍者的噩梦。对一些脑电图异常的患者，卡马西平可能减少攻击行为。有强迫症状的患者可能会对抗强迫与抗抑郁药有效。纳曲酮可能对创伤患者的反复自伤行为的改善有帮助。
非典型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平等对于分离性身份障碍患者的过度焦虑和侵入性症状可能比典型的抗精神病药更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能对长期患有分离性身份障碍的患者有效。
对于一些患者，mECT有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆障碍。
分离障碍(dissociative disorders)这一诊断术语源于“歇斯底里(hysteria)”，由于歇斯底里在非医学领域使用时是描述无理行为的贬义词，故中文译为癔症。从ICD-10开始，癔症的概念已被废弃，取而代之的是分离(转换)障碍(dissociative【conversion】disorders)。在ICD-11中，改称为分离障碍(dissociative disorders)。
在正常情况下，我们的意识、知觉、记忆、身份是一个有机的统一体。分离障碍则是一类复杂的心理-生理紊乱过程，患者非自主地、间断地丧失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知觉、记忆、情感、行为、自我(身份)意识及环境意识等方面的失整合，即所谓的分离状态，如自我身份不连续、不能用病理生理性解释的记忆丧失、躯体功能障碍而相应生理无改变等。这种整合能力丧失的程度、持续时间表现不一。需要强调的是，分离障碍的症状与药物或精神活性物质的直接作用无关，如戒断反应，也不是其他精神和行为障碍、睡眠障碍、神经系统或其他健康状况的症状表现，且症状表现与当地的文化、宗教习俗不吻合。分离症状可导致患者的家庭、社会、教育、职业或其他重要功能明显损害。
一、病因与发病机制
(一)遗传
临床遗传流行病学研究较少，且结果不一致。家系研究发现男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。但Slater(1961)对各12对同卵双生子和异卵双生子的研究没有发现同患分离障碍者。
(二)脑结构与功能
随着应用PET和MRI对脑结构和功能研究的深入，已经发现分离障碍患者海马及杏仁核体积缩小，前额叶功能下降等，但这些改变缺乏特异性，需要进一步研究。
(三)心理因素
1.应激性事件 经历应激性事件和相应反应是引发本病的重要因素，如经历战争，遭遇对个体有重大意义的生活事件如被强奸等。
2.幼年期创伤 幼年期创伤性经历如遭受精神、躯体或性的虐待，可能是成年后发生分离障碍的重要原因之一。
3.人格特征 具有暗示性、情绪化、自我中心、表演性、幻想性特征的个体，是分离障碍发生的重要人格基础。
(四)社会文化因素
分离障碍多发生于女性，男性少见，大多数患者在35岁以前发病。社会经济状况发展相对滞后的地区患病率较高，文化程度较低的个体更易患病，生活在封闭环境(如边远地区)中的个体比生活在开放环境(如大都市)中的个体更容易发病。社会文化及其变迁对分离障碍症状的表现形式有较大的影响，如现代化程度越高，以兴奋为主要表现者就少见，而以躯体症状表现者多见。一些特殊的表现形式仅仅在特殊的文化环境中才能见到，如我国南方发生的“缩阳症”(Koro Syndrome)。
(五)相关理论解释
Janet的神经生理学理论认为在应激状态下，大脑皮质对传入的刺激抑制增强，可能导致对感知整合失调，出现分离症状。
精神分析理论从潜意识的心理防御机制解释分离障碍，认为个体将意识中无法调和的冲突阻抑到潜意识中，然后在潜意识中将冲突分离，通过分离障碍的不同症状表现出来，这样避免了个体主观的苦恼，这是分离症状所谓“原发获益”的效果。
行为主义则认为患者将分离症状与环境因素相关，形成条件联系，然后再形成自动化反应，使症状持续存在，即环境对症状起到诱发和强化的作用，甚至使患者在其疾病角色中、症状的出现或持续中获益，如获得赔偿、减少责任等，形成所谓“继发获益”，从而使症状持续存在。
二、临床分类及临床特征
(一)临床分类
在ICD-11中，分离障碍主要包括：
1.分离性神经症状障碍
2.分离性遗忘
3.人格解体/现实解体障碍
4.恍惚障碍
5.附体性恍惚障碍
6.复杂分离性侵入障碍
7.分离性身份障碍
8.其他特定或未特定的分离障碍
与美国DSM-5相比，最主要的差异就在于ICD-11中将分离性神经症状障碍纳入到本单元中，而美国DSM-5将分离性神经症状称之为转换障碍(conversion disorder)。这里将按照ICD-11的分类进行描述，重点是分离性神经症状障碍、分离性遗忘、人格解体/现实解体障碍等。
(二)临床特征
1.多起病于青少年期，常常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作的患者主要症状基本相同。
2.起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式所诱发。
3.部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍。
4.患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视”，更关注他人对其疾病的态度，常有“继发获益”的可能。
5.其病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。
三、治疗原则
分离障碍临床表现多样，但急性发作通常与一定的心理社会因素有关，病程的持续可能与持续存在的强化因素相关，病程慢性化则可能与患者的“继发获益”有关；有时，在不同的疾病阶段，患者可伴随不同的精神症状，这些精神症状可能使分离障碍的主要症状复杂化，同时也使治疗复杂化。因此，在疾病的不同阶段要制订不同的治疗计划。
1.对患者的症状要积极关注，在整个治疗过程中给予支持性心理治疗。
2.寻找诱发、维持、强化患者症状的心理社会因素，并在治疗过程中将心理社会因素与患者的症状进行“分离”；心理治疗的重点在于引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力；分离症状的治疗可使用催眠、暗示、家庭或团体心理治疗等，抑郁、焦虑等精神症状应对症使用相应的精神药物治疗。
3.医护人员与患者家属要形成医疗联盟，达成共识，共同帮助患者在治疗过程中获得成长。
第二节分离性神经症状障碍
分离性神经症状障碍(dissociative neurological symptom disorder)既往称为分离性运动和感觉障碍(dissociative motor and sensory disorders)，是“转换”障碍的主要症状群，其最重要的临床特征是临床症状类似神经系统损伤，但查无实据。
分离性神经症状障碍十分常见，在农村地区、低教育人群或低社会经济发展水平区域容易发生，在学生中可有群体性发作。心理社会因素导致的应激是发作最重要的诱因，战争中的士兵也是高发人群。
一、临床表现
患者的主要临床表现是形式各异的运动和感觉障碍，但客观的神经系统检查和实验室检查不能发现导致这些运动和感觉障碍的器质性基础，或者所发现的证据不能解释患者的神经系统症状，如症状和体征不符合神经系统解剖的生理特征，症状严重常常导致患者的家庭、社会、教育、职业或其他重要功能受损。常见类型有：
1.抽搐和痉挛(seizures or convulsions) 患者表现的抽搐和痉挛，既往称假性癫痫发作(pseudoseizures)，是一种类似于癫痫发作的状态，但没有癫痫发作的临床特征和相应的EEG改变。
常于情绪激动或受到暗示时突然发病，发作时患者缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张，呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁，如有跌倒也会避开危险；大多历时数十分钟后症状缓解，发作后没有神情呆滞、睡眠，但可呈木僵或意识状态改变。在有人围观的情况下发作更为严重。
2.虚弱和瘫痪(weakness or paralysis) 患者表现为部分或者全部失去躯体随意运动的能力，或不能进行协调运动；如出现肢体瘫痪，可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增高或降低。肌张力增高者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。慢性患者可有肢体挛缩或呈现废用性肌萎缩。检查不能发现相应的神经系统损害证据。
3.运动障碍(symptoms of movement disorder) 患者表现的运动障碍可为震颤、肌阵挛、舞蹈病样运动、肌张力障碍、运动不能(akinesia)和运动障碍(dyskinesia)。后者可表现为非故意的不规则运动，这些运动障碍与所知的神经系统功能改变所致的临床表现不一致；如患者可有粗大震颤，剧烈摇动，双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒，但通常不会跌伤，也不能起步行走，或行走时双足并拢，或呈摇摆步态。检查不能发现相应神经系统受损的生物学证据如肌电图的改变。
4.步态障碍(symptoms of gait disorder) 患者可表现为类似共济失调步态、怪异步态、没有帮助不能站稳等症状。这些症状不能用神经系统病变或其他与健康相关因素来解释。尽管有这些看似几乎无法行走或站立的姿势，但患者几乎不会跌倒或跌伤，有的患者在某些时间可正常行走，如没有注意别人是否关注自己时、逃离危险环境时，有患者在暗示下无法行走但能跑或跳舞。
5.吞咽症状(swallowing symptoms) 患者可表现为喉咽部异物感、梗阻感，或喉部肌肉挛缩感，导致患者感到吞咽困难，并怀疑自己是否患有喉咽部占位病变，为此焦虑不安。既往将其称为癔症球(globus hystericus)。但应注意与茎突过长引起的茎突综合征鉴别，后者可通过咽部触摸或X线片加以证实。
6.失声症(symptoms of speech production) 患者因感到自己无法言语而表现缄默；或想说话，但发出的声音让别人听不懂，构音不清；或只能用耳语或嘶哑的声音交谈，表现出发声困难，甚至无法发声，即失声。检查神经系统和发音器官无器质性病变，也无其他神经系统损害的证据。
7.感觉改变(alteration of sensation) 患者可表现为躯体感觉的增加、减弱，或与既往的触觉、痛觉体验不一致，或本体感觉异常。患者感觉改变的区域接近患者对于躯体疾病的理解，而与神经解剖支配不同，也与客观检查不符。
8.视觉症状(visual symptoms) 患者可表现为弱视、失明、管窥(tunnel vision)、视野缩小、单眼复视、视物变形或幻视。常突然发生，也可经过治疗突然恢复正常。患者虽有视觉丧失的主诉，但却惊人地保留着完好的活动能力。患者视觉诱发电位正常可作为视觉正常的标准。
9.听觉症状(auditory symptoms) 多表现为听力突然丧失，电测听和听觉诱发电位检查正常。
10.意识改变(alteration of consciousness) 患者的意识改变状态特征是表现为恍惚、昏睡和其他意识改变状态。
11.认知症状(cognitive symptoms) 患者认知功能改变的特点可表现为在记忆、言语及其他认知领域的认知功能下降或改变，但患者没有神经系统受损的证据，其临床表现没有分离性身份障碍的特征。如有患者表现为“童样痴呆”，给人的感觉是整个认知活动及人格均退回到童年。而有的患者出现对简单的问题不能回答，给人“痴呆”感，但他们有时对复杂的问题有正常的认知能力，因此称为“假性痴呆”。有的患者可表现为对提问的“近似回答”，即患者总是给出接近正确答案的回答，好像其在故意回避正确答案。这些认知功能障碍导致患者家庭、社会、教育、职业及其他重要领域的功能障碍。
二、诊断与鉴别诊断
(一)诊断原则
患者出现上述神经系统症状，并同时满足以下条件可以诊断：
1.患者在起病前常常有明确的心理社会因素。
2.出现的神经系统症状相对稳定，如持久的肢体瘫痪或失明、失声。
3.症状的矛盾性，如步态障碍者可以跑步，失明者行走时可绕开障碍等。
4.神经系统检查体征与患者症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现，如左侧头部受伤出现左侧肢体瘫痪，失明者直接对光反射正常，失声者声带运动正常等。
5.对神经系统症状相关的神经电生理、神经影像检查无异常发现。
(二)鉴别诊断
1.在分离性神经症状障碍的诊断和治疗全过程中，医生要积极排除导致患者神经系统症状的相关器质性病变；在病程中出现症状加重或有新症状出现时，必须进行系统的神经系统检查和相应的实验室重复检查，以排除可能的器质性病变。
2.分离性神经症状障碍患者常常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等，此时可以根据不同症状群分别诊断。
三、治疗
早期积极治疗对防止症状反复发作和疾病慢性化十分重要。在接诊时，对患者的关心、对心理社会因素的关注和对症状的接纳非常重要。在制订诊疗计划及初步开始实施治疗时，要建立和维持良好的医患关系，体现对患者积极的和一视同仁的关心，但这种关心不能过度，以免促成患者“继发获益”。在解释心理社会因素与症状关系时，要谨慎地逐渐将两者关系分离，如在接纳症状存在的同时，要展示相关检查仅仅发现患者有功能受损而没有器质性损害，不强化心理社会因素与症状的关联，特别是当这些心理社会因素持续存在时。
在治疗过程中，心理治疗主要是让患者改变认知，要让患者认识到其所面临的心理社会因素与疾病的关系，同时针对患者对心理社会因素的应对能力进行训练，促进其发展成熟的应对方式；要将分离症状与神经系统功能相联系，同时展示没有神经系统结构损伤的证据，也就是让患者认知到分离症状与功能障碍的联系，也认识到功能康复训练可以促进症状康复；同时鼓励患者改变行为方式，尽可能开始力所能及的正常生活行为，给予其生活和心理的支持。
暗示治疗对患者分离性神经症状有较好的疗效，可分为觉醒时暗示(也称直接暗示)和催眠暗示两种。
觉醒时暗示治疗开始时，医生应向患者说明检查的结果，然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍，通过治疗可以完全恢复正常，从而激发患者对治疗结局产生期望和信心。然后通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，即可取得良好效果。对有运动和感觉障碍的患者，可选用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，或用感应电刺激患病部位，同时配合语言、按摩和被动运动，鼓励患者运用其存在并不断改善的功能，随即用语言强化，使患者相信在治疗的帮助下，失去的功能正在恢复并最终完全康复；同时进一步鼓励患者进行相应的正常活动。
催眠暗示治疗开始前先进行催眠感受性检验，患者具有一定催眠感受性，可选用语言催眠，在患者进入催眠状态下进行暗示治疗；如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验，则可使用2.5%的硫喷妥钠或5%~10%的阿米妥钠0.5g，溶于20ml注射用水中，进行静脉缓慢注射，在求治者进入半睡眠状态时，可导入催眠状态。使患者进入轻度意识模糊状态，然后按上述觉醒时暗示的方法，用语言进行暗示或配合电刺激、按摩、被动运动等方式进行暗示治疗。
对患者伴随的其他症状如失眠、抑郁、焦虑等，可用精神药物给予对症治疗。
分离性神经症状障碍的病程取决于是否有持续的心理社会因素存在、患者的康复意愿、相关人员的态度和治疗的效果等，在急性期获得恰当治疗的患者通常病程短暂，预后良好；少数治疗不及时或有持续存在心理社会因素的患者则预后不佳。
第三节分离性遗忘
分离性遗忘的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份。分离型遗忘无法用正常的遗忘来解释，且不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致的。
有研究显示，患分离性遗忘的患者占总人口的2%~6%，妇女患病率略高，主要在青春期后期和成年期发作。
急性分离性遗忘的患者常常经历了心理社会因素相关的巨大打击，如被强奸、自杀或暴力打击等，患者体验了无法忍受的羞辱、内疚、愤怒、失望和绝望。
患者常常因明显的、丰富的、戏剧性的症状被迅速送到医院，他们常经历过严重急性的心理创伤如情感应激或有重大内心冲突。患者可能表现为无法回忆特定时间段相关事件或全部事件，甚至表现为无法回忆起一生的全部事情，或无法回忆某一系统性信息如与家人或某人相关的所有信息。
临床中将分离性遗忘按照是否伴有分离性神游(dissociative amnesia with dissociative fugue)分为两类，伴分离性神游的患者除具有分离性遗忘的特征外，还有突然发生的、似乎有目的的离开家或工作场地一段时间(几天或数周)，或漫无目的的漫游，对这些经历的遗忘并伴有对自我身份的不清晰感或完全以一个新的身份出现。
患者可能并存躯体忧虑障碍、意识改变状态、人格与现实解体、药物滥用、睡眠障碍、抑郁状态、焦虑和恐惧、自杀或自残的冲动和行为，暴力行为，饮食问题和人际关系问题等；有的患者的自残和暴力行为可能伴有遗忘，也可能发生与创伤相关的行为再现。
(一)诊断
分离性遗忘的诊断要点主要有：
1.患者病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现。
2.遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或遗忘发生与特定环境、特定事件相关。
3.患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态。
4.患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整。
5.临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释。
(二)鉴别诊断
需要与以下疾病进行鉴别诊断：
1.普通遗忘和非病理遗忘(ordinary forgetfulness and nonpathological amnesia) 普通遗忘是一种良性的现象，与压力性事件无关；对睡眠中梦境遗忘及催眠后遗忘也属于非病理性遗忘。在分离性遗忘中，记忆丧失比非病理性遗忘更广泛。
2.痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘(dementia, delirium, and amnestic disorders due to medical conditions) 这些患者的遗忘特征体现为广泛的认知功能受损，谵妄患者还伴有意识障碍，导致遗忘的疾病包括物质滥用、脑血管病、感染、任何原因导致的缺血缺氧性脑病、癫痫发作及经历麻醉手术等，电抽搐治疗(ECT)也可能导致明显的暂时性遗忘，甚至个别患者可能导致持久的记忆障碍。但尽管这些疾病存在认知功能的广泛障碍，患者对个人身份的记忆如“我是谁”的相关记忆一般不会丧失。
3.外伤后遗忘 由脑外伤引发的遗忘通常有明显的外伤史，伴有意识丧失或遗忘，或两者同时出现，并且有脑损伤的客观证据。
4.抽搐发作后 癫痫样发作后可以出现一段时间的遗忘；癫痫的复杂部分性反复发作患者很少有持续的怪异行为、记忆问题、易怒或暴力。但分离型遗忘患者可有假性癫痫发作，此时患者可有分离症状，如分离性记忆障碍、恍惚等；鉴别诊断只能通过动态脑电图监测。
5.与物质使用相关的遗忘 各种物质滥用都涉及遗忘的发生，常见的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻剂等，需要相关病史和实验室检查排除。
6.分离性身份障碍 分离性身份障碍的患者可出现遗忘和神游。但这些患者症状丰富，可表现复杂的记忆障碍、神游，并且有技能、习惯和知识的波动。
7.急性应激障碍和创伤后应激障碍 大多数形式的分离性遗忘是创伤谱系障碍症状的一部分，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍(PTSD)和躯体忧虑障碍。许多分离性遗忘的患者符合这些疾病的全部或部分诊断标准，是否有异乎寻常的应激性事件是鉴别要点。
8.诈病和做作性障碍 没有绝对的方法来区分分离性遗忘与诈病和做作性遗忘。诈病者即使在催眠或巴比妥类药物支持的访谈中依然可以继续装病。到精神科寻求恢复记忆的患者很可能有做作性遗忘，他们容易受到暗示的影响，再仔细询问并没有实际的遗忘内容，他们经常用童年期被虐待来解释目前的不幸或生活困境。
(三)治疗
本病主要通过心理治疗：
1.认知疗法 认知疗法可能对经历创伤障碍的个体有独特的优势，识别创伤基础上的认知扭曲可能为失忆患者提供进入自己记忆的可能，当患者能够纠正认知扭曲，特别是认识到既往创伤的意义，唤起回忆可能就开始了。
2.催眠治疗 催眠可以治疗分离性遗忘，尤其催眠可以控制、调节症状的强度，便于控制唤回的分离性记忆，同时在催眠中唤起患者既往的资源，给患者提供心理支持和自我强化，最终促进分离性记忆整合到现实中。
另外，患者可以通过学习自我催眠，应用既往的正性资源，在日常生活中宽容与平和自我，这样可以增加患者控制症状侵入和把控遗忘的能力。
3.集体心理治疗 短期或长期的集体心理治疗有助于PTSD和童年遭受虐待的患者。通过集体心理治疗，患者可能会恢复他们已经遗忘的记忆，然后重新建构整合分离的记忆。
目前没有药物能治疗分离性遗忘，但药物可用于促进催眠，如异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类药物等。对于难治的分离性遗忘患者可以在药物催眠中唤起患者的某些记忆。
第四节人格-现实解体障碍
人格-现实解体障碍(depersonalization-derealization disorder)是持续或反复出现人格解体或/和现实解体的分离性障碍。人格解体是指患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离，如躯体的完整性、心理活动与生理活动的分离等，或感到自己就像一个旁观者从外部来审视自我；现实解体是患者感知的环境知觉出现分离的体验，仿佛自己是一个外部的观察者，在观察自我周围的环境，或对现实的感知有不真实感、朦胧感，恍若隔世。患者非常苦恼，症状常常导致患者在个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能受损。
人格-现实解体障碍好发于青春期后期或成年早期，女性的患病率比男性高2-4倍。但短暂的人格解体与现实解体体验在健康人群和临床中亦可见到，一项调查发现，在一般人群中的年发生率为19%。此外，在癫痫、偏头痛、精神活性物质使用如大麻或致幻剂麦角酸二乙酰胺(LSD)、抗胆碱能药物等可出现人格-现实解体的症状；在某些类型的冥想、深度催眠状态、感觉剥夺时也有可能出现；轻度到中度脑损伤后，其中很少或没有意识丧失，但可出现此种状态；在危及生命的经历中也很常见人格-现实解体的体验。
人格解体的临床表现包括：①对身体完整性的感知分离，如患者说“我行走时感到身体不能跟上我的腿，好像分开一样”；②自己置身于自我之外看自己，好像"我”分离成两个人：观察者和被观察者，此时人格具有了双重性；③与自己的情感分离，自己体验不到自己的情感，或者体验到的情感是虚假的。有时，人格解体的患者往往很难表达他们的感受，试图用平凡的词语表达自己的主观痛苦，如“我觉得死了”“我感受不到喜怒哀乐”或“我站在我自己外面”。
现实解体的患者常常感到自己生活在另一个世界，感到眼前的环境不真实，自己可能站在异度空间来观察周围的环境，一个患者称“我好像生活在阴间，但一直不清楚为什么阴间有太阳、有房子、有汽车，还有这么多人”。他为此十分痛苦，并感到来医院探望他的亲朋好友“看上去都是假的，但与真的一样”。或者感到与他人疏离，无法与别人进行良好的沟通，像中间有一层隔膜，患者的感受“一切都不真实，有虚幻感”。
患者在清醒状态下出现以下情况，考虑该病的诊断：
1.持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态。
2.人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离，如一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为；身体完整性的分离；身体与精神活动的分离等。
3.现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生、不真实，就像自我置身于异度空间，观察自我周围的环境。
人格-现实解体可能与许多临床问题相关，因此，在诊断过程中要对患者进行完整评估，包括相关的实验室检查、脑电图和指定的药物筛选。通常药物导致的人格-现实解体病程短暂，持续的人格-现实解体则需要考虑可能是大麻、可卡因等精神兴奋剂所致；此外要与惊恐发作、恐惧症、急性应激障碍或创伤后应激障碍、精神分裂症、其他分离障碍进行鉴别；一些神经系统疾病，包括癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后遗症、偏头痛、眩晕和梅尼埃病等可能也与人格-现实解体相关，相关的病史和实验室阳性发现可资鉴别。
人格-现实解体治疗困难，SSRIs类抗抑郁药如氟西汀可能对人格-现实解体的患者有效。对部分患者精神药物单用或合用，如抗抑郁药、心境稳定剂、第一代和第二代抗精神病药物、抗惊厥药等有效。
精神分析治疗、认知疗法，认知-行为疗法、催眠、支持性心理治疗等均对人格-现实解体有一定疗效。应激控制策略、分散注意力的技术、降低感官的刺激、松弛训练和体育锻炼等可能有效。
第五节分离性身份障碍
分离性身份障碍(dissociative identity disorder)既往被称为多重人格障碍，患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身，他人和世界的关系模式。在患者日常生活中，至少有两种分离的身份能够发挥作用，并反复对个人的意识和心理进行控制，所有其他的分离性症状都可出现在患者身上，如遗忘、神游、人格解体、现实解体等。这些症状不能用其他精神疾病或躯体疾病解释，并导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要领域中的功能受到严重损害。
人群中分离性身份障碍的患病率大约为2%，女性多见，有报道85%~97%的患者发病与个体经历严重童年创伤密切相关，身体虐待和性虐待最为常见。
分离性身份障碍最主要的临床特征是患者存在两种或两种以上的不同人格，但症状异质性非常大，诊断不易，很容易误诊为精神分裂症、边缘型人格障碍，或是诈病。因此，细致的精神状态检查对诊断至关重要。
(一)临床表现
分离性身份障碍患者的临床表现主要有以下几方面：
1.记忆的分离 患者有一段时间记忆缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段；由于这种缺失不完整，进入一种身份时可能会受到另一身份相关片段记忆的干扰，患者为此感到非常困惑。
2.分离性身份的改变 患者常常在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上相对独立的人格特征及行为，不同时间的不同人格特征彼此独立，没有联系，常交替出现。
3.其他症状 患者常常伴有抑郁心境，大多数分离性身份障碍的患者符合抑郁症的诊断标准。患者常常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起，与双相障碍中抑郁躁狂交替发作不一致。有些患者可能出现PTSD相关的症状如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等症状。
强迫性人格特征在分离性身份障碍中是常见的，也可并发强迫症状，如患者重复检查以确保没有人进入自己的房间，强迫洗涤来消除被虐待时肮脏的体验，重复计数或心唱来分散被虐待的焦虑等。
儿童富于幻想，常常有丰富的白日梦，须与儿童病理性的分离性身份障碍仔细鉴别。儿童和青少年可表现出与成人相同的分离症状和相关的临床表现，但年幼孩子的行为缺乏连续性，常常不易从他们目前的行为中识别出分离性症状，此时需要教师和亲属来帮助提供相关的行为特征。他们的表现可能是有一个生动的或自主想象与虚构的同伴陪伴，虚构的同伴可通过听幻觉控制孩子的某些行为。
(二)诊断与鉴别诊断
患者出现以下表现，应考虑诊断：
1.患者存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式。
2.至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为。
3.不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用健忘来解释。
4.这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致(如，酒精中毒时暂时的意识丧失或混乱行为)或医学情况(如癫痫复杂部分发作)所致。
分离性身份障碍需要与诈病相鉴别。诈病者常常夸大、撒谎，利用症状来解释反社会行为；而分离性身份障碍患者通常会感到困惑、矛盾、羞愧，并因其症状和创伤史而苦恼。
此外，情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍、诈病等均要与分离性身份障碍进行鉴别。
(三)治疗
心理治疗是对分离性身份障碍的主要治疗方法，治疗的成功需要临床医生熟悉一系列心理干预方法，并进行积极的治疗。这些方式包括精神分析、认知行为治疗、催眠治疗、家庭治疗等；恰当的家庭治疗和系统理论有助于那些主观将自我体验与家庭、同伴关系复杂化的患者。
1.认知治疗 许多具有分离性身份障碍的患者有认知障碍，他们对认知治疗反应较慢，成功的认知干预应该是帮助他们逐渐认识到分离的部分，并逐渐整合，相反改变太快可能导致另外的烦躁不安。这些患者需要长期的治疗，并同时关注他们的症状控制和整体生活功能的提高。
2.催眠治疗 在催眠开始时首先要对患者进行分离性身份障碍知识和催眠知识的教育，对催眠过程中可能产生的心理冲突外显化给予充分告知，让患者有充分的心理准备，必要时获得患者书面的知情同意。催眠用来营造轻松的精神状态，可以在不太焦虑状态下讨论消极的生活事件，减轻闪回、分离性幻觉和附体体验等症状，去除隔离他们情感和记忆的心理屏障。
3.家庭治疗 在有分离性身份障碍患者的家庭中，家庭或夫妻治疗对稳定家庭关系和处理常见症状很重要。家庭教育并关注分离性身份障碍患者，可以帮助家庭成员更有效地应对患者的分离性身份障碍和创伤后应激障碍的症状。对家庭成员进行集体教育和支持也是有益的。性治疗是夫妻治疗的重要组成部分，因为分离性身份障碍的患者可能会在一段时间内对亲密接触产生强烈的恐惧，帮助配偶以一种有益的方式来处理这一问题可能减少恐惧，增进关系。
抗抑郁药物有减轻抑郁和稳定情绪的作用。SSRIs/SNRIs类药物、三环类和单胺氧化酶抑制剂(MAO)等抗抑郁药、β受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮䓬类药物都可以减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑。肾上腺素能拮抗剂盐酸哌唑嗪可能有助于减少创伤后应激障碍者的噩梦。对一些脑电图异常的患者，卡马西平可能减少攻击行为。有强迫症状的患者可能会对抗强迫与抗抑郁药有效。纳曲酮可能对创伤患者的反复自伤行为的改善有帮助。
非典型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平等对于分离性身份障碍患者的过度焦虑和侵入性症状可能比典型的抗精神病药更有效和有更好的耐受性。氯氮平可能对长期患有分离性身份障碍的患者有效。
对于一些患者，mECT有助于改善难治性心境障碍，并且不会加重分离性记忆障碍。
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