摘要
躯体忧虑障碍(bodily distress disorder BDD)是ICD-11的一个新类别，不仅包括ICD-10的躯体形式障碍(somatoform disorder)，还包括内科医生常使用的肌纤维痛(fibromya...
躯体忧虑障碍(bodily distress disorder BDD)是ICD-11的一个新类别，不仅包括ICD-10的躯体形式障碍(somatoform disorder)，还包括内科医生常使用的肌纤维痛(fibromyalgia)、慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome)、过度换气综合征(hyperventilation syndrome)、肠易激惹综合征(irritable bowel syndrome)、非心脏性胸痛(noncardiac chest pain)、疼痛综合征(pain syndrome)等。这些疾病常被称为功能性躯体综合征(functional somatic syndromes)，或医学无法解释的躯体症状(medically unexplained somatic symptoms)。
需要指出的是，ICD-11中躯体忧虑障碍虽然包括了ICD-10中躯体形式障碍的躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等，但将躯体形式障碍中的疑病障碍归为强迫性障碍。
第一节躯体忧虑障碍
一、概述
躯体忧虑障碍是以持续存在躯体症状为特征的精神障碍。这些躯体症状给患者造成了痛苦，使患者过度关注，产生反复就医行为，并引起个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害。经多方检查，不能肯定这些主诉的器质性基础，或者患者对疾病的关注程度明显超过躯体疾病本身的性质及其进展的程度。患者的过度关注不能被适宜的医学检查，以及来自医学方面的解释所缓解。通常躯体忧虑障碍涉及多种躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下，患者可存在单个症状，通常是疼痛或疲劳。
功能性躯体症状在所有的临床专科中普遍存在，不同的临床专科对此类问题有着不同的诊断名称，交叉重叠严重。目前有大量证据表明，各科的疾病名称并不代表不同的疾病实体，而可能是某种共同现象的不同亚型。它们在病因学、病理生理学、神经生物学、心理机制、临床特征、治疗反应等方面都具有相似性，因而，ICD-11将这些疾病名称统称为躯体忧虑障碍，以便于各学科间在诊断与治疗方面的沟通与协作。
二、流行病学
躯体忧虑障碍是ICD-11新的分类名称，目前还没有躯体忧虑障碍的终生患病率、现患病率等资料。使用传统的相关诊断术语、标准所做的社区调查发现，躯体化障碍患病率少于1%，女性的患病率为男性的2倍。美国ECA研究发现，躯体化障碍患病率为0.1%~0.4%。在初级保健机构比例一般为1%~2%，在住院患者中，躯体化障碍的比例高达5%。另外，流行病学调查发现，反复或持续性疼痛存在于约1/3的普通人群中。一项研究发现，躯体化障碍患者的医学花费是对照组的9倍。
三、病因与发病机制
本组障碍的确切病因尚不明。目前研究结果显示躯体忧虑障碍相关发病因素涉及心理、社会因素及生物学等方面。
(一)心理社会因素
幼时受到父母过度的照顾或忽略，儿童期的患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活，生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是维持疾病迁延不愈的重要因素，患者可因病而回避社会责任，并获得更多的关心、保护和照顾。部分患者属医源性起病，如误诊、错诊、错误的治疗等。躯体症状在不同的社会文化环境中，可以有多重象征意义。由于环境、人口、医疗设备的限制，患者在繁忙拥挤的医疗机构中常常隐藏情绪症状，而以一些直接的、易被接受的躯体症状为主诉。由于我们社会文化所决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，这种表达可以寻求别人的注意和同情，可以操纵人际关系，免除某种责任和义务。躯体化于是成为患者对待心理、社会各方面困难处境的一种心理防御机制和应对方式。
许多研究发现，躯体忧虑障碍患者多具有“神经质”的个性，其特点为敏感、多疑、固执，过度关注躯体不适的症状和自身的健康状况。由于过分关注自身的感受和健康，导致感觉阈值降低，躯体感觉的敏感性增加。因而，他们更容易感觉到各种躯体症状。
(二)生物学因素
躯体忧虑障碍可有家族聚集性。在一些研究中，约20%的躯体忧虑障碍患者的女性一级亲属也符合躯体忧虑障碍的诊断。躯体忧虑障碍的家族聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。有研究认为，躯体忧虑障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。脑干网状结构维持意识状态，保持正常的注意和唤醒功能，过滤不必要的信息。当滤过功能失调后，过去不被患者感知的内脏器官活动被感知，致使注意力由外转向身体内部，加之情绪焦虑紧张时体内各种生理变化加剧(如神经内分泌、血液生化等改变)，这些生理变化信息不断上传并被感受，就可能被患者感知为躯体不适或症状。
四、临床表现
(一)躯体忧虑障碍患者的共同临床特点
1.所述症状复杂、多样，但未能找到明确的器质性依据躯体忧虑障碍患者往往存在精神因素和情绪表达的躯体化特点。临床表现为症状复杂多样、反复出现、时常变化，但未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状。
2.反复检查和治疗、疗效不好，医患关系不佳躯体忧虑障碍患者常具有潜在的精神因素和个性缺陷，这些特点使临床症状较顽固持久。患者为了查出原因会不惜代价反复就医检查，常依据对医学知识的一知半解，将其痛苦归咎为躯体疾病，频繁更换医院和专家，尝试各种方法治疗，服用过多种药物。但患者对躯体症状的变化及各种药物调整引起的不适感觉往往比较敏感，过分关注，顾虑重重，对治疗依从性较差。重要的是，患者常常拒绝接受精神障碍的诊断及治疗。长期的非正规诊疗，导致治疗效果不好，容易出现医患之间的不信任，影响医患关系。
3.获得的诊断名称含糊、多样，强化患者的疾病感一方面躯体忧虑障碍患者很难接受精神障碍的疾病标签，常在非精神科反复就诊；另一方面非精神科医师对心理相关问题识别率较低，不同科室使用不同诊断名称，繁杂混乱。如对主要表现为胃肠不适的患者，诊断名称包括自主神经功能紊乱、功能性胃肠病、肠易激综合征以及胃肠神经症等。各种模棱两可的诊断或者假阳性的实验室检查结果会增加患者的疾病感，强化反复求医行为，增加疾病负担。
4.患者病前常有应激相关问题，病后的应激又加重了疾病感由于个性问题，患者在病前常常遇到较多相关心理事件，如人际关系问题。患者倾向于将这些事件放大，产生更大的应激。患病后，患者往往不被家人、同事、领导理解，应激加重，形成恶性循环，加重疾病感。
(二)躯体忧虑障碍的各系统常见临床表现
主要表现为受自主神经支配的器官系统(如心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统、肌肉骨骼系统、泌尿生殖系统等)的各种症状主诉。通常为两个特点：一是以自主神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；二是非特异性症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。患者的疾病体验、表达，对疾病的解释、归因、求助动机，对医生的期望等心理活动却更具个体特异性和主观性。但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。常见的症状有：
1.呼吸循环系统的躯体症状主要表现为多种多样、经常变化、反复出现的躯体症状，常见的症状有心悸、胸闷、心跳加速，心前区不适，非劳力性呼吸困难，心因性咳嗽，非心脏性胸痛，过度换气综合征等。
2.消化系统的躯体症状常见的有神经性腹泻、腹痛，频繁稀便，胀气、腹胀、反胃、肠胃胀气、胃部痉挛等。患者频繁做各种检查，而胃镜的结果常常为“浅表性胃炎”，加重患者的疾病恐惧与感觉。
3.肌肉骨骼系统的躯体症状常见的有上下肢疼痛，肌肉疼痛，关节疼痛，麻痹感或无力、背痛、转移性疼痛，令人不愉快的麻木或刺痛感。患者对疼痛的描述常常是戏剧化、生动鲜明的。疼痛患者共有的特征：①患者趋向于把他们的注意力全集中在他们的疼痛上，并用疼痛来解释他们的所有问题；②为了缓解疼痛，他们愿意接受各种治疗，经过检查未发现相应主诉的躯体病变，但患者也服用多种药物，甚至导致镇静止痛药物依赖；③常伴有焦虑、抑郁和失眠等；④社会功能明显受损。
4.衰弱症状常见的症状有注意力不集中，记忆力下降，过度疲劳，头痛，眩晕，慢性疲劳等。
5.其他症状如出汗、震颤、尿频、排尿困难、呃逆等。上述躯体症状如果涉及2个系统的3个症状，或者一个系统的4个及以上的症状称为单器官躯体忧虑障碍(single-organ type BDD)，如果患者的躯体症状涉及3个或4个系统3个以上的躯体症状称多器官躯体痛苦障碍(multi-organ type BDD)。
【典型病例】
某女，48岁，已婚，中学文化、工人。主诉“乏力，多汗，怕冷，胸闷、心悸，恶心、腹胀5年”。患者平素性格内向，工作认真。5年前因琐事与单位同事发生矛盾，生气，此后逐渐感到头痛，眩晕、恶心、食后上腹有饱胀感，乏力.周身不适，有游走不定的烧灼感，腰痛，四肢疼痛，胸闷、心悸、尤其怕冷、夏天还穿毛衣。先后辗转于多家大医院的消化内科、呼吸内科、心血管内科、内分泌科、妇科、骨科、神经内科、中医科等就诊，进行过多次血、尿、粪的化验和心电图、钡餐.胃镜，B超.胸部及腰部X线拍片等检查，均无异常发现，服用多种药物对症治疗，但症状时轻时重.一直未治愈，经常感到身体多处不适。患者常为疾病不能康复而紧张不安，并常抱怨医生“服务态度不好、医疗水平太差”。抱怨家里人“不理解自己，不关心自己”。近2年无法坚持工作。
诊断：躯体忧虑障碍(多器官型)
【典型病例】
张某某，男，43岁，已婚，在某企业担任领导职务。因“臀部、腰背部、左侧腹股沟疼痛2年”就诊。
患者病前个性内向，不善交际，心胸狭窄，办事认真。2年前行“疝气”手术，术后恢复良好。但患者感到左侧腹股沟部位疼痛一直存在，并放射至左侧臀部、腰背部及下肢，患者担心是手术的并发症，多次到普外科检查，均未发现异常。曾2次行腰骶椎MRI检查未见异常，疼痛严重时服用止痛药可以暂时缓解，疼痛在劳累、生气、失眠情况下加重。1年前右侧臀部及下肢亦出现疼痛，有时为放射性，有时则呈跳动性、有时呈游走性。近2年患者常晚间睡眠差，入睡困难，常服用“安定”帮助入睡。曾到多家医院的普外科、骨科、疼痛科、中医科等就诊，未给出准确诊断。半年前患者上述症状加重，在普外科医生的建议下，来到某三甲医院的精神心理科就诊。
诊断：躯体忧虑障碍(单器官型)
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点
(1)主诉痛苦的躯体症状：躯体症状涉及较多系统，且随着时间变化而不断变化。偶尔有单个症状，如疼痛或疲劳。
(2)对症状的过分关注或者不成比例的过分关注：患者坚信症状会带来健康影响，或将带来严重后果，到处反复就医。
(3)恰当的医学检查及医生的保证均不能缓解对躯体症状的过分关注。
(4)躯体症状持续存在，即症状(不一定是相同症状)在一段时间(如至少3个月)的大部分时间均存在。
(5)症状导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能方面的损害。
2.严重程度分类
(1)轻度躯体忧虑障碍(mild bodily distress disorder)：符合躯体忧虑障碍的诊断标准。患者过度关注某些躯体症状及其后果，但并没有因此被过度困扰(每天投入到对症状担心的时间不超过1小时)。虽然患者对躯体症状表示担心，并且对其生活造成一些影响，(例如：人际关系紧张，学业或职业效率低下，放弃休闲活动)，但对于个人及其家庭、社会、学业、职业或其他重要的功能没有实质性的损害。
(2)中度躯体忧虑障碍(moderate bodily distress disorder)：符合躯体忧虑障碍的诊断标准。患者过度关注某些症状及其后果(每天投入超过1小时的时间关注症状及后果)，典型表现为与之相关的频繁就医。患者将自身大部分精力投入在对症状及其后果的关注上，造成个人、家庭、社会、学业、职业或其他重要的功能领域中等程度的损害(例如：人际关系冲突，工作中的业绩问题，放弃一系列社会和休闲活动)。
(3)重度躯体忧虑障碍(severe bodily distress disorder)：符合躯体忧虑障碍的诊断标准。对症状普遍及持续的关注可能成为患者生活的焦点，反复、多次在医疗保健机构频繁就医。对症状及其后果的过度关注会导致个人、家庭、社会、学业、职业或其他重要功能领域的严重损害(无法工作，疏远朋友和家庭，放弃几乎所有的社交和休闲活动)。个人兴趣可能会变得狭窄，以至于几乎只关注他或她的躯体症状及其消极的后果。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病原发性躯体疾病具有明确、与症状相称的客观检查结果，其症状主诉相对集中，并能用当今的医学知识解释。躯体忧虑障碍患者的主诉更严重，功能损害更大，躯体症状的数量通常超过相关的躯体疾病表现，且“查无实据”。当然，躯体忧虑障碍患者可能同时存在引起症状的躯体疾病，如果患者躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能有躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。
2.疑病障碍两者具有类似的发病机制，患者有着类似行为特征。躯体忧虑障碍患者关注的重点是症状本身及症状的严重程度对个体的影响，而不是对潜在进行性严重疾病的担心。躯体忧虑障碍患者也可能相信其躯体症状预示躯体疾病或损害(即：确诊疾病)，但关注点主要是要求治疗以消除症状。而疑病障碍患者的注意力会更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。疑病障碍患者倾向于要求进行医学检查、以确定或证实潜在疾病的性质，或要求医学保健人员提供的保证。
3.抑郁症抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体忧虑障碍也常伴有抑郁情绪。抑郁症以心境低落为主要临床相，可有早醒，晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，自杀言行等症状，求治心情也不如躯体痛苦障碍者强烈。只有当躯体症状的先占观念不是在抑郁发作背景下出现，例如先占观念先于抑郁出现，或抑郁缓解后出现，则诊断为躯体忧虑障碍。
4.焦虑障碍焦虑障碍的患者可能有对躯体疾病焦虑和躯体症状，此时的疾病焦虑是他们众多焦虑之一；惊恐障碍所伴有的躯体症状是常常与惊恐相伴。
5.分离性运动和感觉障碍分离性运动和感觉障碍患者的躯体症状有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件及相关问题或紊乱有明确的联系，心理治疗，特别是暗示和催眠治疗有较好的疗效。
6.精神分裂症某些精神分裂症患者可有躯体不适症状、疼痛症状等，但他们往往对躯体不适症状及疼痛症状漠不关心或对此予以荒谬离奇的解释，常有思维形式障碍或幻觉妄想；患者并不积极求治，借此可与躯体忧虑障碍鉴别。
7.物质依赖患者常常滥用苯二氮䓬类药物，甚至阿片类镇痛剂，形成依赖。当出现戒断症状时，疼痛非常常见，但这类患者的疼痛必须继续使用成瘾药物或用替代药物才能缓解，借此可与躯体疼痛障碍鉴别。
六、治疗
(一)治疗时应注意的问题
1.重视医患关系治疗开始时，要重视建立良好的医患关系，要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解他们躯体体验的真实性，而不是“想象的问题”或“装病"。不否定患者的体验是建立医患关系的重要开始。
2.重视连续的医学评估早期阶段应进行彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并进行恰当的解释，特别是对矛盾实验室结果或者似是而非的阳性结果的解释。解释既不能加重患者对不适躯体体验灾难化的推论，也不应彻底否认患者的躯体问题。在疾病的过程中，如果躯体症状加重或出现新的症状，均必须进行适当的检查和评估以排除器质性障碍。
3.重视心理和社会因素评估在确定躯体症状的心理因素可能是患者的病因之一后，应尽早引入心理社会因素致病的话题，医生应尽可能早地选择适当的时机向患者提出心理社会因素与躯体症状关系问题的讨论。鼓励患者把他们的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的疾病。
4.适当控制患者的要求和处理措施医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化患者的疾病行为。医生可以定期约见患者，提供必要的检查，但不能太频繁，这样一方面可以避免误诊，另一方面可减轻患者的焦虑。要对家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化患者的疾病行为。
(二)治疗目标及治疗原则
1.治疗目标①减少或减轻症状；②减少心理社会应激；③减少或减轻日常功能损害；④减少不合理医疗资源的使用。
2.治疗原则治疗过程中对躯体疾病和精神障碍的诊断和治疗保持谨慎的判断和处置。对共病给予适当的治疗。治疗任务分阶段制订。
(三)治疗方法
躯体忧虑障碍治疗比较困难，通常采用心理治疗、药物治疗及物理治疗等综合性治疗方法。
1.心理治疗心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。对医学检查结果合理的解释，适当地做出承诺和必要的保证也具有一定的治疗作用。目前常用的心理治疗方法有认知疗法、认知行为治疗、精神分析、支持性心理治疗等，不同的心理治疗方法各有千秋，临床上均可选用。
(1)支持性心理治疗：可以帮助患者重新树立信心并得到鼓舞，以及促使他们对治疗计划的其他方面予以配合。
(2)认知行为治疗：目前认为是躯体忧虑障碍有效的治疗手段，可以减少躯体症状。其主要目标是协助当事人克服认知盲点、模糊知觉、不正确判断，以及改变其认知歪曲或不合逻辑的思考方式。认知行为治疗评估中的功能性分析，即确定特殊刺激与结果间的联系，是治疗成功的关键。
认知行为治疗包括：①明确治疗目标。通过评估，询问的方式，帮助患者认识问题的实质，从而减少躯体症状；②在接受患者体验症状痛苦事实的基础上，与患者一起讨论症状的生物学和心理学机制，鼓励患者说出自己的疑虑和想法；③与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视；④减少不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为来回避社会现实问题的行为模式。
另外，还可以应用团体治疗、家庭治疗。
2.药物治疗心理治疗的同时，还要考虑躯体治疗或药物治疗。应用精神药物进行对症治疗十分重要。近年来，患者过于经常、任意地服用药物的情况较常见。因此，在治疗前应仔细评估患者的情况，确定在哪个阶段、使用哪些精神药物是有利的。药物治疗主要是针对患者的抑郁、焦虑等情绪症状，选择抗抑郁或抗焦虑治疗。常用的有抗焦虑药物及SSRI、SNRI类等抗抑郁药物治疗。对慢性疼痛患者，可选择SNRI、三环类抗抑郁药治疗、镇痛药对症处理。另外，对有偏执倾向、确实难以治疗的患者可以慎重使用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、阿立哌唑、奥氮平、氨磺必利等，以提高疗效。
3.其他治疗频谱治疗、按摩治疗等，有一定辅助治疗效果。中医中药治疗也有一定疗效。
七、病程和预后
躯体忧虑障碍是一种慢性波动性病程的疾病。这类患者最初多就诊于综合医院的非精神科。精神科医生所遇到的往往是具有多年就诊经历及大量临床检查资料、用过多种药物治疗后效果不佳的病例。其预后常常与患者的病前人格特征、心理社会因素、情绪变化、对症状的认知模式、患者治疗的依从性等因素有关。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。起病缓慢、病程持续2年以上者，则预后较差。
第二节疑病障碍
一、概述
疑病障碍(hypochondriasis)是一种以担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念为特征的精神障碍。此先占观念往往建立在对于一个或多个躯体症状或体征的错误解释之上。患者反复就医，各种医学检查阴性结果和医生的解释或保证均不能打消其疑虑，仍坚持己见。多数患者起病缓慢，病程持久；少数患者在重大生活事件后亚急性起病，特别是存在明显的身体健康问题诱因。
患者的这种就医行为表现常带有强迫性，基于对自身健康状况的过分关注和已患病的先占观念，反复就诊求医。在得到许多治疗或无病的保证后，仍不厌其烦地到处求医，其行为类似强迫症患者的强迫性检查。同时，约1/3的强迫症患者因与健康有关的强迫观念反复就医，这些与躯体或病菌关联的强迫观念与疑病症的先占观念有时难以区别。
疑病障碍的患病率差异较大。100个综合医院门诊就诊者中，有0.2人是疑病症患者，精神卫生机构门诊患者为0.9人，住院患者为1.1人，男女间无差异。
一、病因及发病机制
本病的发生与一定的病前个性有关，即疑病型人格，突出表现为：过分关注来自躯体的各种感觉，常有异常感觉体验。信守养生之道，崇尚各种民间健身方术和秘诀，对医药知识特别感兴趣，容易受医书影响。不少疑病者对父母或其他早年养育者比较依赖，养育者过度保护、对待疾病的态度和方式成为疑病障碍的易感因素。同时，易激惹、紧张和焦虑等气质特点在疑病者身上也较为常见；有的患者易受与健康相关的暗示，而有些则较固执。研究显示，超过半数的患者起病有一定的诱因，如环境变迁、医源性影响、罹患躯体疾病、过度紧张疲劳或遭受挫折等。
社会文化因素对疑病障碍的发生具有重要影响，患病改变着个人与社会的关系。患者角色可以享受某种特权和获得补偿(继发性获益)，可能强化了患者的有病行为。文化影响着个体对有病行为的解释模式，有的疑病观念可以理解为一种个人的专用疾病解释模式。自幼喜欢唱歌的业余歌唱者，确信声带已经受伤(实无)，唱的歌不再好听，是为自己找到了“歌唱不好而使自己免于耻疚的解释”。
认知理论强调，对躯体感觉的错误评价导致了错误的信念，并使疑病心理和行为持续存在。
家族遗传研究尚无定论。已有一个家族多个成员同时患病的报道，但均有相同的人格特点。双生子研究尚无结果。总之，不良个性是疑病障碍发病的基础，心理社会因素起到了诱发和强化作用。
二、临床表现
疑病障碍者对自身健康过分担心，反复纠缠于身体健康和疾病而无法解脱。对健康的过分忧虑、对身体的过分关注和感觉过敏、疑病观念是其核心症状，亦是其临床表现的一个连续谱--最轻者只是对正常身体感觉的过分关注和觉察，轻微者担心会罹患某种疾病；严重者则惶恐不安，对疾病十分害怕；再重者有关于患病的超价观念；极端者可以达到疑病妄想的程度。常伴明显的抑郁和焦虑，患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保证，害怕药物治疗。
疑病观念者确信自己患有某种严重或可怕的疾病，通常夸大躯体不适主诉及症状，可能变得对其身体状态更加警觉，以至于出现焦虑、抑郁情绪。患者反复就医，成为门诊的“常客”，常常携带大量的就诊记录，过分细致地陈述自己的病史而难以打断。患者要求反复检查，力图用客观检查证实其信念，因此花费了大量而不必要的金钱。各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑，甚至怀疑检查医生的临床技术和耐心。患者通过强迫性地检查和寻求保证来减轻焦虑，维持了其疑病症状。
患者的疑病症状可涉及躯体的各个系统和器官。其中，以胸、腹、头、颈等部位的症状常见。半数以上的患者存在头痛、胸痛、腹部及腰背痛等疼痛症状。头晕、眩晕、夜间感到自己的脉搏搏动、咽部异物感、恶心胀气或纳差等亦较常见。患者对身体的过分关注表现不一，有的经常注意自己的心跳、脉搏，有的则关注自己的大小便或饮食。
疾病可以限制患者的活动，造成生活不便，妨碍工作、学习或社会交往，甚至其他更为严重的后果。
【典型病例】
某男，26岁，军事院校学员。患有“鼻炎”5年。6个月前进行野外训练时自觉鼻子不舒服加重，反复在某城市多家医院就医，诊断仍为“鼻炎”。遵医嘱用药治疗，患者十分担心药物副作用，用药2周后自觉鼻塞症状减轻，但感觉鼻子太通气了，将空气中的灰尘吸到了身体内，同时感到鼻干，头部不适、胸闷，夜间睡眠时感觉喉、鼻及面部发烧，无法入睡，认为这些症状是严重药物副作用，并认为空气中的灰尘进入到肺里，影响了正常的呼吸，感到气不够用了，呼吸困难，自己快活不成了，自行停用药物，并又反复到多家医院检查。未发现可解释上述症状的器质性疾病，患者仍不相信。曾在某大医院诊断为“萎缩性鼻炎”，患者反复上网查相关资料，自认为萎缩性鼻炎是不治之症，紧张、担心，饮食睡眠差，医生告知不严重，患者坚信自己的鼻子有严重问题，坚决要求继续找知名专家诊治，医生反复解释鼻子无严重问题，患者难以接受，仍反复在多家医院就医。
诊断：疑病障碍
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.主要为患有一种或多种疾病的先占观念或担心，认为这些疾病是严重的、预后不良或威胁生命的，该观念持续存在(如每天至少1小时)。
2.先占观念建立在对躯体症状或体征(包括正常或普通的躯体感受，如担心头痛就预示着脑部肿瘤)的灾难性解释之上。
3.反复或过度地进行与身体健康有关的行为，如反复就医或检查以确认疾病，花费大量时间查阅疾病资料。
4.患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保证；害怕药物治疗。
5.症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病如果患者确实患有某种慢性或急性疾病，或是某种疾病的高危人群(如：有明显的遗传风险，近期曾暴露于某种传染病)，则患者的担忧很常见，诊断为疑病障碍需更加慎重。只有当先占观念及反复检查或回避的程度明显过分或不恰当时，才诊断为疑病障碍。原发性躯体疾病具有明确、与症状相称的客观检查结果。疑病症的临床特点是：①疑病症状虽被认为是某种疾病的表现，但描述模糊不清，不符合解剖分布或生理规律；②症状常由应激性生活事件促发；③症状的严重程度与日常躯体功能不一致；④患者具有高度的暗示性；⑤患者具有一种固定的症状模式。另外，既往患有疑病障碍，亦有可能罹患躯体疾病。需要动态观察与评估。
2.躯体忧虑障碍
疑病障碍（疾病焦虑障碍）与躯体忧虑障碍的鉴别核心在于关注焦点与归因方式：疑病障碍患者的核心特征是对罹患严重疾病的持续恐惧（如癌症、心脏病），即使医学检查阴性仍坚信患有某种特定疾病，反复寻求检查验证但无法消除焦虑，症状关注较少而更聚焦“疾病存在”的灾难化联想；躯体忧虑障碍的核心则是对躯体不适本身的过度担忧（如疼痛、麻木、疲劳），患者可能承认无明确疾病，但持续放大正常生理现象或轻微症状的痛苦体验，焦虑集中于症状本身而非特定疾病，常伴随频繁更换医生或过度自我检查行为。简言之，疑病障碍是“无病怕有病”，躯体忧虑障碍是“小病怕大病”。
3.广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者可能存在对自身健康的担心，但亦有对日常事务的担心，不同于疑病障碍。疑病障碍患者的症状是持续地担心患病，尽管医学检查结果排除，但是仍持续存在。
4.抑郁障碍抑郁障碍患者会出现一些疑病观念或妄想，但其内容常与心境协调一致，如虚无妄想者认为自己的胃肠已经腐烂，并伴有快感缺失、自杀观念、早醒、体重减轻或增加等其他抑郁症状。
5.精神分裂症及其他妄想性障碍一些疑病障碍患者对自己想法和行为的不合理性缺乏自知力，以至于达到了妄想程度。但如果这些信念仅局限于担心患有某种疾病，且贯穿整个病程，则应诊断为疑病障碍。而精神分裂症及其他妄想性障碍虽会出现躯体妄想相关的临床表现，但多在早期出现，大多持续时间不长，疑病观念模糊，内容不固定且古怪，明显违背医学常识(如，器官在腐烂)，更有幻觉、妄想等其他精神病性症状。患者并不迫切求治。
四、治疗
以心理治疗为主，药物治疗为辅。药物治疗主要采用抗焦虑药和抗抑郁药，以缓解患者伴发的焦虑和抑郁情绪。对有偏执倾向患者，可以使用小剂量非典型抗精神病药物治疗。心理治疗的目的是让患者了解所患疾病的性质、祛除或减轻心理因素的影响，有效措施包括纠正疑病的错误观念、控制检查行为、鼓励患者以建设性的方式应对症状，对患者的反复安慰保证帮助不大。认知治疗和行为应激处理是两种有效的心理治疗手段，尤其是认知治疗效果更加显著。治疗中应尽量避免不良的医源性影响。
五、病程和预后
本病病程长短不一，短者起病数天或数月即可就诊求医，长者超过2年。多数患者呈慢性迁延病程。通常急性起病、存在明显诱因、治疗及时正确者预后较好；起病缓慢、个性不良、无起病诱因、反复就医而未得到正确治疗者预后不佳。女性预后优于男性。
需要指出的是，ICD-11中躯体忧虑障碍虽然包括了ICD-10中躯体形式障碍的躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等，但将躯体形式障碍中的疑病障碍归为强迫性障碍。
第一节躯体忧虑障碍
一、概述
躯体忧虑障碍是以持续存在躯体症状为特征的精神障碍。这些躯体症状给患者造成了痛苦，使患者过度关注，产生反复就医行为，并引起个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害。经多方检查，不能肯定这些主诉的器质性基础，或者患者对疾病的关注程度明显超过躯体疾病本身的性质及其进展的程度。患者的过度关注不能被适宜的医学检查，以及来自医学方面的解释所缓解。通常躯体忧虑障碍涉及多种躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下，患者可存在单个症状，通常是疼痛或疲劳。
功能性躯体症状在所有的临床专科中普遍存在，不同的临床专科对此类问题有着不同的诊断名称，交叉重叠严重。目前有大量证据表明，各科的疾病名称并不代表不同的疾病实体，而可能是某种共同现象的不同亚型。它们在病因学、病理生理学、神经生物学、心理机制、临床特征、治疗反应等方面都具有相似性，因而，ICD-11将这些疾病名称统称为躯体忧虑障碍，以便于各学科间在诊断与治疗方面的沟通与协作。
二、流行病学
躯体忧虑障碍是ICD-11新的分类名称，目前还没有躯体忧虑障碍的终生患病率、现患病率等资料。使用传统的相关诊断术语、标准所做的社区调查发现，躯体化障碍患病率少于1%，女性的患病率为男性的2倍。美国ECA研究发现，躯体化障碍患病率为0.1%~0.4%。在初级保健机构比例一般为1%~2%，在住院患者中，躯体化障碍的比例高达5%。另外，流行病学调查发现，反复或持续性疼痛存在于约1/3的普通人群中。一项研究发现，躯体化障碍患者的医学花费是对照组的9倍。
三、病因与发病机制
本组障碍的确切病因尚不明。目前研究结果显示躯体忧虑障碍相关发病因素涉及心理、社会因素及生物学等方面。
(一)心理社会因素
幼时受到父母过度的照顾或忽略，儿童期的患病经历、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活，生活中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。继发性获益可能是维持疾病迁延不愈的重要因素，患者可因病而回避社会责任，并获得更多的关心、保护和照顾。部分患者属医源性起病，如误诊、错诊、错误的治疗等。躯体症状在不同的社会文化环境中，可以有多重象征意义。由于环境、人口、医疗设备的限制，患者在繁忙拥挤的医疗机构中常常隐藏情绪症状，而以一些直接的、易被接受的躯体症状为主诉。由于我们社会文化所决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，这种表达可以寻求别人的注意和同情，可以操纵人际关系，免除某种责任和义务。躯体化于是成为患者对待心理、社会各方面困难处境的一种心理防御机制和应对方式。
许多研究发现，躯体忧虑障碍患者多具有“神经质”的个性，其特点为敏感、多疑、固执，过度关注躯体不适的症状和自身的健康状况。由于过分关注自身的感受和健康，导致感觉阈值降低，躯体感觉的敏感性增加。因而，他们更容易感觉到各种躯体症状。
(二)生物学因素
躯体忧虑障碍可有家族聚集性。在一些研究中，约20%的躯体忧虑障碍患者的女性一级亲属也符合躯体忧虑障碍的诊断。躯体忧虑障碍的家族聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。有研究认为，躯体忧虑障碍的患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。脑干网状结构维持意识状态，保持正常的注意和唤醒功能，过滤不必要的信息。当滤过功能失调后，过去不被患者感知的内脏器官活动被感知，致使注意力由外转向身体内部，加之情绪焦虑紧张时体内各种生理变化加剧(如神经内分泌、血液生化等改变)，这些生理变化信息不断上传并被感受，就可能被患者感知为躯体不适或症状。
四、临床表现
(一)躯体忧虑障碍患者的共同临床特点
1.所述症状复杂、多样，但未能找到明确的器质性依据躯体忧虑障碍患者往往存在精神因素和情绪表达的躯体化特点。临床表现为症状复杂多样、反复出现、时常变化，但未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状。
2.反复检查和治疗、疗效不好，医患关系不佳躯体忧虑障碍患者常具有潜在的精神因素和个性缺陷，这些特点使临床症状较顽固持久。患者为了查出原因会不惜代价反复就医检查，常依据对医学知识的一知半解，将其痛苦归咎为躯体疾病，频繁更换医院和专家，尝试各种方法治疗，服用过多种药物。但患者对躯体症状的变化及各种药物调整引起的不适感觉往往比较敏感，过分关注，顾虑重重，对治疗依从性较差。重要的是，患者常常拒绝接受精神障碍的诊断及治疗。长期的非正规诊疗，导致治疗效果不好，容易出现医患之间的不信任，影响医患关系。
3.获得的诊断名称含糊、多样，强化患者的疾病感一方面躯体忧虑障碍患者很难接受精神障碍的疾病标签，常在非精神科反复就诊；另一方面非精神科医师对心理相关问题识别率较低，不同科室使用不同诊断名称，繁杂混乱。如对主要表现为胃肠不适的患者，诊断名称包括自主神经功能紊乱、功能性胃肠病、肠易激综合征以及胃肠神经症等。各种模棱两可的诊断或者假阳性的实验室检查结果会增加患者的疾病感，强化反复求医行为，增加疾病负担。
4.患者病前常有应激相关问题，病后的应激又加重了疾病感由于个性问题，患者在病前常常遇到较多相关心理事件，如人际关系问题。患者倾向于将这些事件放大，产生更大的应激。患病后，患者往往不被家人、同事、领导理解，应激加重，形成恶性循环，加重疾病感。
(二)躯体忧虑障碍的各系统常见临床表现
主要表现为受自主神经支配的器官系统(如心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统、肌肉骨骼系统、泌尿生殖系统等)的各种症状主诉。通常为两个特点：一是以自主神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；二是非特异性症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。患者的疾病体验、表达，对疾病的解释、归因、求助动机，对医生的期望等心理活动却更具个体特异性和主观性。但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。常见的症状有：
1.呼吸循环系统的躯体症状主要表现为多种多样、经常变化、反复出现的躯体症状，常见的症状有心悸、胸闷、心跳加速，心前区不适，非劳力性呼吸困难，心因性咳嗽，非心脏性胸痛，过度换气综合征等。
2.消化系统的躯体症状常见的有神经性腹泻、腹痛，频繁稀便，胀气、腹胀、反胃、肠胃胀气、胃部痉挛等。患者频繁做各种检查，而胃镜的结果常常为“浅表性胃炎”，加重患者的疾病恐惧与感觉。
3.肌肉骨骼系统的躯体症状常见的有上下肢疼痛，肌肉疼痛，关节疼痛，麻痹感或无力、背痛、转移性疼痛，令人不愉快的麻木或刺痛感。患者对疼痛的描述常常是戏剧化、生动鲜明的。疼痛患者共有的特征：①患者趋向于把他们的注意力全集中在他们的疼痛上，并用疼痛来解释他们的所有问题；②为了缓解疼痛，他们愿意接受各种治疗，经过检查未发现相应主诉的躯体病变，但患者也服用多种药物，甚至导致镇静止痛药物依赖；③常伴有焦虑、抑郁和失眠等；④社会功能明显受损。
4.衰弱症状常见的症状有注意力不集中，记忆力下降，过度疲劳，头痛，眩晕，慢性疲劳等。
5.其他症状如出汗、震颤、尿频、排尿困难、呃逆等。上述躯体症状如果涉及2个系统的3个症状，或者一个系统的4个及以上的症状称为单器官躯体忧虑障碍(single-organ type BDD)，如果患者的躯体症状涉及3个或4个系统3个以上的躯体症状称多器官躯体痛苦障碍(multi-organ type BDD)。
【典型病例】
某女，48岁，已婚，中学文化、工人。主诉“乏力，多汗，怕冷，胸闷、心悸，恶心、腹胀5年”。患者平素性格内向，工作认真。5年前因琐事与单位同事发生矛盾，生气，此后逐渐感到头痛，眩晕、恶心、食后上腹有饱胀感，乏力.周身不适，有游走不定的烧灼感，腰痛，四肢疼痛，胸闷、心悸、尤其怕冷、夏天还穿毛衣。先后辗转于多家大医院的消化内科、呼吸内科、心血管内科、内分泌科、妇科、骨科、神经内科、中医科等就诊，进行过多次血、尿、粪的化验和心电图、钡餐.胃镜，B超.胸部及腰部X线拍片等检查，均无异常发现，服用多种药物对症治疗，但症状时轻时重.一直未治愈，经常感到身体多处不适。患者常为疾病不能康复而紧张不安，并常抱怨医生“服务态度不好、医疗水平太差”。抱怨家里人“不理解自己，不关心自己”。近2年无法坚持工作。
诊断：躯体忧虑障碍(多器官型)
【典型病例】
张某某，男，43岁，已婚，在某企业担任领导职务。因“臀部、腰背部、左侧腹股沟疼痛2年”就诊。
患者病前个性内向，不善交际，心胸狭窄，办事认真。2年前行“疝气”手术，术后恢复良好。但患者感到左侧腹股沟部位疼痛一直存在，并放射至左侧臀部、腰背部及下肢，患者担心是手术的并发症，多次到普外科检查，均未发现异常。曾2次行腰骶椎MRI检查未见异常，疼痛严重时服用止痛药可以暂时缓解，疼痛在劳累、生气、失眠情况下加重。1年前右侧臀部及下肢亦出现疼痛，有时为放射性，有时则呈跳动性、有时呈游走性。近2年患者常晚间睡眠差，入睡困难，常服用“安定”帮助入睡。曾到多家医院的普外科、骨科、疼痛科、中医科等就诊，未给出准确诊断。半年前患者上述症状加重，在普外科医生的建议下，来到某三甲医院的精神心理科就诊。
诊断：躯体忧虑障碍(单器官型)
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.诊断要点
(1)主诉痛苦的躯体症状：躯体症状涉及较多系统，且随着时间变化而不断变化。偶尔有单个症状，如疼痛或疲劳。
(2)对症状的过分关注或者不成比例的过分关注：患者坚信症状会带来健康影响，或将带来严重后果，到处反复就医。
(3)恰当的医学检查及医生的保证均不能缓解对躯体症状的过分关注。
(4)躯体症状持续存在，即症状(不一定是相同症状)在一段时间(如至少3个月)的大部分时间均存在。
(5)症状导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能方面的损害。
2.严重程度分类
(1)轻度躯体忧虑障碍(mild bodily distress disorder)：符合躯体忧虑障碍的诊断标准。患者过度关注某些躯体症状及其后果，但并没有因此被过度困扰(每天投入到对症状担心的时间不超过1小时)。虽然患者对躯体症状表示担心，并且对其生活造成一些影响，(例如：人际关系紧张，学业或职业效率低下，放弃休闲活动)，但对于个人及其家庭、社会、学业、职业或其他重要的功能没有实质性的损害。
(2)中度躯体忧虑障碍(moderate bodily distress disorder)：符合躯体忧虑障碍的诊断标准。患者过度关注某些症状及其后果(每天投入超过1小时的时间关注症状及后果)，典型表现为与之相关的频繁就医。患者将自身大部分精力投入在对症状及其后果的关注上，造成个人、家庭、社会、学业、职业或其他重要的功能领域中等程度的损害(例如：人际关系冲突，工作中的业绩问题，放弃一系列社会和休闲活动)。
(3)重度躯体忧虑障碍(severe bodily distress disorder)：符合躯体忧虑障碍的诊断标准。对症状普遍及持续的关注可能成为患者生活的焦点，反复、多次在医疗保健机构频繁就医。对症状及其后果的过度关注会导致个人、家庭、社会、学业、职业或其他重要功能领域的严重损害(无法工作，疏远朋友和家庭，放弃几乎所有的社交和休闲活动)。个人兴趣可能会变得狭窄，以至于几乎只关注他或她的躯体症状及其消极的后果。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病原发性躯体疾病具有明确、与症状相称的客观检查结果，其症状主诉相对集中，并能用当今的医学知识解释。躯体忧虑障碍患者的主诉更严重，功能损害更大，躯体症状的数量通常超过相关的躯体疾病表现，且“查无实据”。当然，躯体忧虑障碍患者可能同时存在引起症状的躯体疾病，如果患者躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能有躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。
2.疑病障碍两者具有类似的发病机制，患者有着类似行为特征。躯体忧虑障碍患者关注的重点是症状本身及症状的严重程度对个体的影响，而不是对潜在进行性严重疾病的担心。躯体忧虑障碍患者也可能相信其躯体症状预示躯体疾病或损害(即：确诊疾病)，但关注点主要是要求治疗以消除症状。而疑病障碍患者的注意力会更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。疑病障碍患者倾向于要求进行医学检查、以确定或证实潜在疾病的性质，或要求医学保健人员提供的保证。
3.抑郁症抑郁症常伴有躯体不适症状，而躯体忧虑障碍也常伴有抑郁情绪。抑郁症以心境低落为主要临床相，可有早醒，晨重夜轻的节律改变，体重减轻及精神运动迟滞、自罪自责，自杀言行等症状，求治心情也不如躯体痛苦障碍者强烈。只有当躯体症状的先占观念不是在抑郁发作背景下出现，例如先占观念先于抑郁出现，或抑郁缓解后出现，则诊断为躯体忧虑障碍。
4.焦虑障碍焦虑障碍的患者可能有对躯体疾病焦虑和躯体症状，此时的疾病焦虑是他们众多焦虑之一；惊恐障碍所伴有的躯体症状是常常与惊恐相伴。
5.分离性运动和感觉障碍分离性运动和感觉障碍患者的躯体症状有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件及相关问题或紊乱有明确的联系，心理治疗，特别是暗示和催眠治疗有较好的疗效。
6.精神分裂症某些精神分裂症患者可有躯体不适症状、疼痛症状等，但他们往往对躯体不适症状及疼痛症状漠不关心或对此予以荒谬离奇的解释，常有思维形式障碍或幻觉妄想；患者并不积极求治，借此可与躯体忧虑障碍鉴别。
7.物质依赖患者常常滥用苯二氮䓬类药物，甚至阿片类镇痛剂，形成依赖。当出现戒断症状时，疼痛非常常见，但这类患者的疼痛必须继续使用成瘾药物或用替代药物才能缓解，借此可与躯体疼痛障碍鉴别。
六、治疗
(一)治疗时应注意的问题
1.重视医患关系治疗开始时，要重视建立良好的医患关系，要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解他们躯体体验的真实性，而不是“想象的问题”或“装病"。不否定患者的体验是建立医患关系的重要开始。
2.重视连续的医学评估早期阶段应进行彻底的医学评估和适当的检查，医生应对检查的结果给予清楚的报告并进行恰当的解释，特别是对矛盾实验室结果或者似是而非的阳性结果的解释。解释既不能加重患者对不适躯体体验灾难化的推论，也不应彻底否认患者的躯体问题。在疾病的过程中，如果躯体症状加重或出现新的症状，均必须进行适当的检查和评估以排除器质性障碍。
3.重视心理和社会因素评估在确定躯体症状的心理因素可能是患者的病因之一后，应尽早引入心理社会因素致病的话题，医生应尽可能早地选择适当的时机向患者提出心理社会因素与躯体症状关系问题的讨论。鼓励患者把他们的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的疾病。
4.适当控制患者的要求和处理措施医生要避免承诺安排过多的检查，以免强化患者的疾病行为。医生可以定期约见患者，提供必要的检查，但不能太频繁，这样一方面可以避免误诊，另一方面可减轻患者的焦虑。要对家庭成员进行相关疾病知识的教育，因为家庭成员也可能强化患者的疾病行为。
(二)治疗目标及治疗原则
1.治疗目标①减少或减轻症状；②减少心理社会应激；③减少或减轻日常功能损害；④减少不合理医疗资源的使用。
2.治疗原则治疗过程中对躯体疾病和精神障碍的诊断和治疗保持谨慎的判断和处置。对共病给予适当的治疗。治疗任务分阶段制订。
(三)治疗方法
躯体忧虑障碍治疗比较困难，通常采用心理治疗、药物治疗及物理治疗等综合性治疗方法。
1.心理治疗心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。对医学检查结果合理的解释，适当地做出承诺和必要的保证也具有一定的治疗作用。目前常用的心理治疗方法有认知疗法、认知行为治疗、精神分析、支持性心理治疗等，不同的心理治疗方法各有千秋，临床上均可选用。
(1)支持性心理治疗：可以帮助患者重新树立信心并得到鼓舞，以及促使他们对治疗计划的其他方面予以配合。
(2)认知行为治疗：目前认为是躯体忧虑障碍有效的治疗手段，可以减少躯体症状。其主要目标是协助当事人克服认知盲点、模糊知觉、不正确判断，以及改变其认知歪曲或不合逻辑的思考方式。认知行为治疗评估中的功能性分析，即确定特殊刺激与结果间的联系，是治疗成功的关键。
认知行为治疗包括：①明确治疗目标。通过评估，询问的方式，帮助患者认识问题的实质，从而减少躯体症状；②在接受患者体验症状痛苦事实的基础上，与患者一起讨论症状的生物学和心理学机制，鼓励患者说出自己的疑虑和想法；③与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视；④减少不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为来回避社会现实问题的行为模式。
另外，还可以应用团体治疗、家庭治疗。
2.药物治疗心理治疗的同时，还要考虑躯体治疗或药物治疗。应用精神药物进行对症治疗十分重要。近年来，患者过于经常、任意地服用药物的情况较常见。因此，在治疗前应仔细评估患者的情况，确定在哪个阶段、使用哪些精神药物是有利的。药物治疗主要是针对患者的抑郁、焦虑等情绪症状，选择抗抑郁或抗焦虑治疗。常用的有抗焦虑药物及SSRI、SNRI类等抗抑郁药物治疗。对慢性疼痛患者，可选择SNRI、三环类抗抑郁药治疗、镇痛药对症处理。另外，对有偏执倾向、确实难以治疗的患者可以慎重使用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、阿立哌唑、奥氮平、氨磺必利等，以提高疗效。
3.其他治疗频谱治疗、按摩治疗等，有一定辅助治疗效果。中医中药治疗也有一定疗效。
七、病程和预后
躯体忧虑障碍是一种慢性波动性病程的疾病。这类患者最初多就诊于综合医院的非精神科。精神科医生所遇到的往往是具有多年就诊经历及大量临床检查资料、用过多种药物治疗后效果不佳的病例。其预后常常与患者的病前人格特征、心理社会因素、情绪变化、对症状的认知模式、患者治疗的依从性等因素有关。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。起病缓慢、病程持续2年以上者，则预后较差。
第二节疑病障碍
一、概述
疑病障碍(hypochondriasis)是一种以担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念为特征的精神障碍。此先占观念往往建立在对于一个或多个躯体症状或体征的错误解释之上。患者反复就医，各种医学检查阴性结果和医生的解释或保证均不能打消其疑虑，仍坚持己见。多数患者起病缓慢，病程持久；少数患者在重大生活事件后亚急性起病，特别是存在明显的身体健康问题诱因。
患者的这种就医行为表现常带有强迫性，基于对自身健康状况的过分关注和已患病的先占观念，反复就诊求医。在得到许多治疗或无病的保证后，仍不厌其烦地到处求医，其行为类似强迫症患者的强迫性检查。同时，约1/3的强迫症患者因与健康有关的强迫观念反复就医，这些与躯体或病菌关联的强迫观念与疑病症的先占观念有时难以区别。
疑病障碍的患病率差异较大。100个综合医院门诊就诊者中，有0.2人是疑病症患者，精神卫生机构门诊患者为0.9人，住院患者为1.1人，男女间无差异。
一、病因及发病机制
本病的发生与一定的病前个性有关，即疑病型人格，突出表现为：过分关注来自躯体的各种感觉，常有异常感觉体验。信守养生之道，崇尚各种民间健身方术和秘诀，对医药知识特别感兴趣，容易受医书影响。不少疑病者对父母或其他早年养育者比较依赖，养育者过度保护、对待疾病的态度和方式成为疑病障碍的易感因素。同时，易激惹、紧张和焦虑等气质特点在疑病者身上也较为常见；有的患者易受与健康相关的暗示，而有些则较固执。研究显示，超过半数的患者起病有一定的诱因，如环境变迁、医源性影响、罹患躯体疾病、过度紧张疲劳或遭受挫折等。
社会文化因素对疑病障碍的发生具有重要影响，患病改变着个人与社会的关系。患者角色可以享受某种特权和获得补偿(继发性获益)，可能强化了患者的有病行为。文化影响着个体对有病行为的解释模式，有的疑病观念可以理解为一种个人的专用疾病解释模式。自幼喜欢唱歌的业余歌唱者，确信声带已经受伤(实无)，唱的歌不再好听，是为自己找到了“歌唱不好而使自己免于耻疚的解释”。
认知理论强调，对躯体感觉的错误评价导致了错误的信念，并使疑病心理和行为持续存在。
家族遗传研究尚无定论。已有一个家族多个成员同时患病的报道，但均有相同的人格特点。双生子研究尚无结果。总之，不良个性是疑病障碍发病的基础，心理社会因素起到了诱发和强化作用。
二、临床表现
疑病障碍者对自身健康过分担心，反复纠缠于身体健康和疾病而无法解脱。对健康的过分忧虑、对身体的过分关注和感觉过敏、疑病观念是其核心症状，亦是其临床表现的一个连续谱--最轻者只是对正常身体感觉的过分关注和觉察，轻微者担心会罹患某种疾病；严重者则惶恐不安，对疾病十分害怕；再重者有关于患病的超价观念；极端者可以达到疑病妄想的程度。常伴明显的抑郁和焦虑，患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保证，害怕药物治疗。
疑病观念者确信自己患有某种严重或可怕的疾病，通常夸大躯体不适主诉及症状，可能变得对其身体状态更加警觉，以至于出现焦虑、抑郁情绪。患者反复就医，成为门诊的“常客”，常常携带大量的就诊记录，过分细致地陈述自己的病史而难以打断。患者要求反复检查，力图用客观检查证实其信念，因此花费了大量而不必要的金钱。各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑，甚至怀疑检查医生的临床技术和耐心。患者通过强迫性地检查和寻求保证来减轻焦虑，维持了其疑病症状。
患者的疑病症状可涉及躯体的各个系统和器官。其中，以胸、腹、头、颈等部位的症状常见。半数以上的患者存在头痛、胸痛、腹部及腰背痛等疼痛症状。头晕、眩晕、夜间感到自己的脉搏搏动、咽部异物感、恶心胀气或纳差等亦较常见。患者对身体的过分关注表现不一，有的经常注意自己的心跳、脉搏，有的则关注自己的大小便或饮食。
疾病可以限制患者的活动，造成生活不便，妨碍工作、学习或社会交往，甚至其他更为严重的后果。
【典型病例】
某男，26岁，军事院校学员。患有“鼻炎”5年。6个月前进行野外训练时自觉鼻子不舒服加重，反复在某城市多家医院就医，诊断仍为“鼻炎”。遵医嘱用药治疗，患者十分担心药物副作用，用药2周后自觉鼻塞症状减轻，但感觉鼻子太通气了，将空气中的灰尘吸到了身体内，同时感到鼻干，头部不适、胸闷，夜间睡眠时感觉喉、鼻及面部发烧，无法入睡，认为这些症状是严重药物副作用，并认为空气中的灰尘进入到肺里，影响了正常的呼吸，感到气不够用了，呼吸困难，自己快活不成了，自行停用药物，并又反复到多家医院检查。未发现可解释上述症状的器质性疾病，患者仍不相信。曾在某大医院诊断为“萎缩性鼻炎”，患者反复上网查相关资料，自认为萎缩性鼻炎是不治之症，紧张、担心，饮食睡眠差，医生告知不严重，患者坚信自己的鼻子有严重问题，坚决要求继续找知名专家诊治，医生反复解释鼻子无严重问题，患者难以接受，仍反复在多家医院就医。
诊断：疑病障碍
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.主要为患有一种或多种疾病的先占观念或担心，认为这些疾病是严重的、预后不良或威胁生命的，该观念持续存在(如每天至少1小时)。
2.先占观念建立在对躯体症状或体征(包括正常或普通的躯体感受，如担心头痛就预示着脑部肿瘤)的灾难性解释之上。
3.反复或过度地进行与身体健康有关的行为，如反复就医或检查以确认疾病，花费大量时间查阅疾病资料。
4.患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保证；害怕药物治疗。
5.症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病如果患者确实患有某种慢性或急性疾病，或是某种疾病的高危人群(如：有明显的遗传风险，近期曾暴露于某种传染病)，则患者的担忧很常见，诊断为疑病障碍需更加慎重。只有当先占观念及反复检查或回避的程度明显过分或不恰当时，才诊断为疑病障碍。原发性躯体疾病具有明确、与症状相称的客观检查结果。疑病症的临床特点是：①疑病症状虽被认为是某种疾病的表现，但描述模糊不清，不符合解剖分布或生理规律；②症状常由应激性生活事件促发；③症状的严重程度与日常躯体功能不一致；④患者具有高度的暗示性；⑤患者具有一种固定的症状模式。另外，既往患有疑病障碍，亦有可能罹患躯体疾病。需要动态观察与评估。
2.躯体忧虑障碍
疑病障碍（疾病焦虑障碍）与躯体忧虑障碍的鉴别核心在于关注焦点与归因方式：疑病障碍患者的核心特征是对罹患严重疾病的持续恐惧（如癌症、心脏病），即使医学检查阴性仍坚信患有某种特定疾病，反复寻求检查验证但无法消除焦虑，症状关注较少而更聚焦“疾病存在”的灾难化联想；躯体忧虑障碍的核心则是对躯体不适本身的过度担忧（如疼痛、麻木、疲劳），患者可能承认无明确疾病，但持续放大正常生理现象或轻微症状的痛苦体验，焦虑集中于症状本身而非特定疾病，常伴随频繁更换医生或过度自我检查行为。简言之，疑病障碍是“无病怕有病”，躯体忧虑障碍是“小病怕大病”。
3.广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍患者可能存在对自身健康的担心，但亦有对日常事务的担心，不同于疑病障碍。疑病障碍患者的症状是持续地担心患病，尽管医学检查结果排除，但是仍持续存在。
4.抑郁障碍抑郁障碍患者会出现一些疑病观念或妄想，但其内容常与心境协调一致，如虚无妄想者认为自己的胃肠已经腐烂，并伴有快感缺失、自杀观念、早醒、体重减轻或增加等其他抑郁症状。
5.精神分裂症及其他妄想性障碍一些疑病障碍患者对自己想法和行为的不合理性缺乏自知力，以至于达到了妄想程度。但如果这些信念仅局限于担心患有某种疾病，且贯穿整个病程，则应诊断为疑病障碍。而精神分裂症及其他妄想性障碍虽会出现躯体妄想相关的临床表现，但多在早期出现，大多持续时间不长，疑病观念模糊，内容不固定且古怪，明显违背医学常识(如，器官在腐烂)，更有幻觉、妄想等其他精神病性症状。患者并不迫切求治。
四、治疗
以心理治疗为主，药物治疗为辅。药物治疗主要采用抗焦虑药和抗抑郁药，以缓解患者伴发的焦虑和抑郁情绪。对有偏执倾向患者，可以使用小剂量非典型抗精神病药物治疗。心理治疗的目的是让患者了解所患疾病的性质、祛除或减轻心理因素的影响，有效措施包括纠正疑病的错误观念、控制检查行为、鼓励患者以建设性的方式应对症状，对患者的反复安慰保证帮助不大。认知治疗和行为应激处理是两种有效的心理治疗手段，尤其是认知治疗效果更加显著。治疗中应尽量避免不良的医源性影响。
五、病程和预后
本病病程长短不一，短者起病数天或数月即可就诊求医，长者超过2年。多数患者呈慢性迁延病程。通常急性起病、存在明显诱因、治疗及时正确者预后较好；起病缓慢、个性不良、无起病诱因、反复就医而未得到正确治疗者预后不佳。女性预后优于男性。
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