摘要
人一生中三分之一的时间在睡眠中度过，睡眠与觉醒功能的调节是脑的基本功能之一。正常人对睡眠时间的需求因年龄及个体差异而不同。相对于睡眠时间长短而言，睡眠质量...
人一生中三分之一的时间在睡眠中度过，睡眠与觉醒功能的调节是脑的基本功能之一。正常人对睡眠时间的需求因年龄及个体差异而不同。相对于睡眠时间长短而言，睡眠质量对健康的影响更为重要。睡眠-觉醒功能紊乱常常是精神病学、神经病学以及呼吸病学等相关疾病的临床症状，涉及多个临床学科。睡眠-觉醒障碍既可以是独立存在的原发性疾病，也可以继发于某种精神障碍或躯体疾病。
目前有关睡眠-觉醒障碍的疾病分类系统有世界卫生组织《国际疾病分类》第10版(ICD-10)以及即将发布的第11版(ICD-11)、美国精神医学学会的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)、美国睡眠医学会的《睡眠障碍国际分类》第3版(ICSD-3)等。在ICD-10第五章“精神与行为障碍”分类中仅包括情绪因素为原发病因的睡眠障碍，即非器质性睡眠障碍(F51)，具体包括非器质性失眠症、非器质性嗜睡症、非器质性睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、睡惊症、梦魇等，而将器质性睡眠障碍多数归类于第六章“神经系统疾病”。在ICD-11中，将睡眠-觉醒障碍独立成章，排列在“精神与行为障碍”及“神经系统疾病”之间，具体包括失眠障碍、睡眠相关运动障碍、嗜睡障碍、睡眠相关呼吸障碍、异态睡眠、睡眠-觉醒节律障碍等。
失眠障碍(insomnia disorders)是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，常影响日间社会功能，为临床最常见的睡眠障碍。由于失眠定义、诊断标准、调查方法和调查人群各异，失眠患病率差异很大。依据不同的评估标准，失眠症状或失眠障碍的现患率在4%~50%之间。长期严重失眠常给患者的躯体、心理、生活、工作等带来负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。
一、病因及发病机制
(一)病因
引起或促发失眠障碍的因素众多。常见因素包括：①心理社会因素，如生活和工作中的各种不愉快事件；②环境因素，如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等；③生理因素，如饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等；④精神疾病因素，如焦虑与抑郁障碍时；⑤药物与食物因素，如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等；⑥睡眠节律变化因素，如夜班和白班频繁变动等；⑦躯体疾病因素；⑧生活行为因素，如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等；⑨个性特征因素，如过于紧张、焦虑、强迫的人格特征。
(二)发病机制
尽管尚未有被广泛接受的病理机制和假说，目前比较接受的有“过度觉醒假说”和“3P假说”。“过度觉醒假说”认为失眠是一种过度觉醒的障碍，患者皮质和皮质下某些脑区存在结构、功能和代谢异常，这些脑区主要包括杏仁核、海马、扣带回、岛叶、额叶、顶叶，体现在躯体、情感、认知不同水平上，并且不仅仅是夜间睡眠的缺失，并且是横跨24小时的个体高觉醒状态。“3P假说”的3P是指易感因素(predisposing factor)、促发因素(precipitating factor)、持续因素(perpetuating factor)，假定三个因素累积超过了发病所需要的阈值将会导致失眠的发生和维持；易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，使个体对失眠易感；促发因素包括生活事件及应激等，引起失眠的急性发生；维持因素包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为(如延长卧床时间)和由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，使失眠得以持续；该假说是用来解释失眠的发生、发展和持续的认知行为学假说，也是目前被广泛应用的认知行为治疗的理论基础。其他还有刺激控制假说、认知假说和快速眼动睡眠不稳定假说等。
二、临床表现
(一)失眠症状
1.入睡困难 在适当的睡眠机会和环境条件下，不能较快理想入睡。入睡快慢的临床意义有年龄差异。对于儿童和青少年入睡时间大于20分钟有临床意义，对于中老年人入睡时间大于30分钟有临床意义。
2.睡眠维持困难 包括睡眠不实(觉醒过多过久)、睡眠表浅(缺少深睡)、夜间醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。早醒通常指比预期的起床时间至少提早30分钟并引起总睡眠时间减少，早醒的判定需要考虑平时的就寝时间。
在失眠症状中，以入睡困难最多见，其次是睡眠表浅和早醒等睡眠维持困难，两种情况可单独存在，但通常并存，并且两者可以相互转变。
(二)觉醒期症状
失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或学习能力损害等。
对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠→担心→焦虑→失眠，久治不愈。
(三)临床类型
在国际睡眠障碍分类中，失眠障碍可分为慢性失眠障碍(chronic insomnia disorder，CID)、短期失眠障碍(short-term insomnia disorder，STID)和其他失眠障碍。CID指失眠和日间功能损害每周至少出现3次，至少持续3个月。STID指失眠和日间功能损害少于3个月并且没有症状出现频率的要求。许多STID患者的失眠症状可随时间而缓解，部分STID患者可逐渐发展为CID。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
诊断应依据失眠的病史、临床表现、睡眠的主观及客观评估，并结合失眠障碍的诊断要点或标准。详细临床评估是做出诊断以及制订合理治疗方案的基础。
1.临床评估
(1)基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。
(2)睡眠的主观评估：可以选择性使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、失眠严重程度指数(insomnia severity index，ISI)等。
(3)睡眠的客观评估：可以选择性使用多导睡眠监测(polysomnography，PSG)、多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)、体动记录检查(actigraphy)等。
美国睡眠医学研究会制定的成人失眠障碍的PSG量化参考标准为：睡眠潜伏期≥30分钟表明存在入睡困难；睡眠总时间<390分钟表明存在睡眠时间不足；觉醒次数≥2次或总觉醒时间≥40分钟表明存在睡眠不实；非快速眼球运动睡眠(NREM)浅睡眠占睡眠总时间的百分比≥60%，或NREM深睡眠占睡眠总时间的百分比<10%，或快速眼球运动睡眠(REM)睡眠占睡眠总时间的百分比<20%表明存在睡眠质量问题；整夜PSG一般不作为常规检查，用于失眠程度评估以及失眠障碍的鉴别诊断。
2.诊断 ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：①主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④睡眠量和(或)质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
(二)鉴别诊断
失眠可以作为独立疾病存在(失眠障碍)，也可以与其他疾病共同存在(共病性失眠障碍)或是其他疾病的症状之一。许多精神障碍(如抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍等)、躯体疾病(神经、内分泌、呼吸等系统疾病)、精神活性物质或药物的使用均可伴有明显的失眠症状，若这些疾病是明确引起睡眠问题的唯一原因，则不应再诊断为失眠障碍；若失眠与这些疾病的起病和病情演变均相互独立或这些疾病经治疗显著缓解时失眠依然存在，则诊断共病性失眠障碍；若无上述疾病，失眠也不能以另一种睡眠疾病更好地解释，则作为独立的失眠障碍诊断。此处仅简要介绍与其他睡眠障碍性疾病的鉴别，以期临床上从以失眠为主诉的就诊者中鉴别出其他睡眠障碍性疾病。
1.睡眠与觉醒节律障碍 睡眠觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡眠时会表现为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表现的失眠患者相鉴别。睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要表现的失眠患者相鉴别。无论时相延迟障碍或时相提前障碍患者，当允许按照个人意愿安排作息时间时，其睡眠时间和质量正常。而失眠障碍患者无论如何安排作息时间，均存在入睡困难、早醒或睡眠维持困难。
2.睡眠相关呼吸障碍 该类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片段化，无法进入有效深睡眠，自感睡眠质量差、日间困倦等。PSG监测可以帮助鉴别。
3.睡眠相关运动障碍 不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、觉醒次数增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。其特定的临床表现及客观睡眠监测均可以帮助鉴别。
【典型病例】
某女 50岁 农民 以入睡困难，夜眠差1月余为主诉就诊。
1个多月前无明显诱因出现入睡困难，需要2~3小时才能睡着，严重时整夜不眠。睡眠浅，易醒，醒后不易再次入睡，多梦。因不满意睡眠而心烦，急躁。次日精神差，乏力，注意力不集中，记忆力差，明显影响家务及田间劳动。
无明显焦虑、抑郁等精神健康问题。
诊断：失眠障碍
四、治疗
失眠障碍具有慢性、复发性或持续性倾向，一旦发生，应积极治疗。早期干预可有效防止短期失眠向慢性化发展。慢性失眠障碍彻底治愈较为困难，主要治疗目的为：改善睡眠质量；使总睡眠时间>6小时和(或)睡眠效率>80%~85%；建立床与睡眠间良性而明确的联系；改善睡眠相关心理障碍；改善睡眠相关日间损害。
失眠障碍的治疗方法包括非药物治疗与药物治疗两大类。患者经常优先选择非药物治疗方法，部分患者还优先试验一些自助策略，但较多患者仍同时需要药物治疗。综合治疗通常是最常用的治疗方案。
(一)非药物治疗
非药物治疗包括心理行为治疗和补充/替代性治疗。
1.心理行为治疗 改变失眠患者的不良心理及行为因素，增强患者自我控制失眠障碍的信心。包括睡眠教育、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、矛盾意念法、放松疗法、生物反馈法、认知治疗以及专门针对失眠的认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I)等。上述治疗方法可以依据实际情况联合使用。此处仅简要介绍睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法。
(1)睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，以改善睡眠质量。如避免频繁打盹，尤其是在傍晚或睡前；午睡不超过半小时并在下午一点半前完成午睡；避免长时间卧床；床上不进行非睡眠相关活动；保持规律的就寝和起床时间；日间尤其是下午或晚间避免饮用茶、咖啡等兴奋性物质；临近就寝时避免烟酒及饱餐；临近就寝时避免从事兴奋性活动及妨碍睡眠的精神活动；睡前3小时避免剧烈的锻炼；睡眠中醒来不看钟表；调整卧室环境等。推荐与其他策略联合使用。
(2)刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。具体包括需要告知患者的6条指令：只有感到瞌睡时才上床；不在床上进行除睡眠和性生活以外的其他事情；躺床20分钟(仅凭感觉估计而非看表计时)不能入睡，则起床离开卧室进行放松活动，直至瞌睡时再上床；若再上床后还不能入睡则重复该步骤，若有必要可整夜重复该步骤；无论夜间睡了多久每天定时起床；避免日间打盹。
(3)睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近实际睡眠时间。当睡眠效率超过90%时(可通过失眠日记获得)，可增加卧床时间15~30分钟，进而增加睡眠时间。
2.补充/替代性治疗 包括锻炼、身心干预(冥想、太极、瑜伽、气功等)、操作及躯体治疗(按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等)、物理治疗(经颅电刺激、经颅磁刺激等)、光照治疗等。
(二)药物治疗
1.药物治疗的原则 在病因治疗、认知行为治疗、睡眠卫生教育的基础上酌情给予药物治疗；个体化；按需、间断、适量给药；疗程一般不超过4周，超过4周应每月评估；动态评估；合理撤药；特殊人群不宜给药等。
2.治疗药物选择的考量因素 失眠的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰期及其不良反应；既往治疗效果；患者的倾向性意见；可获得性；禁忌证；联合用药之间的相互作用等。如，通常仅入睡困难者首选短半衰期药物，而睡眠维持/早醒者首选半衰期较长的药物，半衰期适中(6~8小时)的药物可以帮助患者保持整夜睡眠而不发生宿醉。
3.常用治疗药物
(1)苯二氮䓬类药物(benzodiazepines，BZDs)：艾司唑仑(1-2mg)、劳拉西泮(0.5~2mg)、奥沙西泮(15-30mg)、阿普唑仑(0.4-0.8mg)、地西泮(5~10mg)、氯硝西泮(0.5~2mg)等。
(2)非苯二氮䓬类药物(Non-BZDs，NBZDs)：右佐匹克隆(1~3mg)、佐匹克隆(3.75~7.5mg)、唑吡坦(5-10mg)、扎来普隆(5~20mg)等。
(3)褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片(睡前2mg)、雷美替胺(睡前8mg)。
(4)镇静类抗抑郁药物：曲唑酮(睡前25~100mg)、米氮平(睡前7.5~30mg)、氟伏沙明(睡前50~100mg)、多塞平(睡前3-6mg)、阿米替林(睡前10~25mg)。
(5)食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生(suvorexant)(睡前10~20mg)。
(6)镇静类抗精神病药物：针对难治性失眠障碍患者可试用喹硫平(睡前12.5-50mg)、奥氮平(睡前2.5~10mg)。
(7)中草药：可用中草药的单味药或复方制剂。
上述部分药物(如镇静类抗抑郁药物或镇静类抗精神病药物)获批的适应证并非失眠障碍，临床应用时必须评估药物使用的安全性。
4.治疗药物的推荐顺序 美国睡眠医学会对于失眠障碍患者，在单独或联合药物治疗时，推荐的一般顺序为：①短中效的BZDs和NBZDs或褪黑素受体激动剂；②其他 BZDs和NBZDs或褪黑素受体激动剂；③具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦虑障碍的失眠患者；④联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物；⑤抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；⑥巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；⑦非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用；⑧食欲肽受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。
目前有关睡眠-觉醒障碍的疾病分类系统有世界卫生组织《国际疾病分类》第10版(ICD-10)以及即将发布的第11版(ICD-11)、美国精神医学学会的《精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)、美国睡眠医学会的《睡眠障碍国际分类》第3版(ICSD-3)等。在ICD-10第五章“精神与行为障碍”分类中仅包括情绪因素为原发病因的睡眠障碍，即非器质性睡眠障碍(F51)，具体包括非器质性失眠症、非器质性嗜睡症、非器质性睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、睡惊症、梦魇等，而将器质性睡眠障碍多数归类于第六章“神经系统疾病”。在ICD-11中，将睡眠-觉醒障碍独立成章，排列在“精神与行为障碍”及“神经系统疾病”之间，具体包括失眠障碍、睡眠相关运动障碍、嗜睡障碍、睡眠相关呼吸障碍、异态睡眠、睡眠-觉醒节律障碍等。
失眠障碍(insomnia disorders)是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，常影响日间社会功能，为临床最常见的睡眠障碍。由于失眠定义、诊断标准、调查方法和调查人群各异，失眠患病率差异很大。依据不同的评估标准，失眠症状或失眠障碍的现患率在4%~50%之间。长期严重失眠常给患者的躯体、心理、生活、工作等带来负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。
一、病因及发病机制
(一)病因
引起或促发失眠障碍的因素众多。常见因素包括：①心理社会因素，如生活和工作中的各种不愉快事件；②环境因素，如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等；③生理因素，如饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等；④精神疾病因素，如焦虑与抑郁障碍时；⑤药物与食物因素，如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等；⑥睡眠节律变化因素，如夜班和白班频繁变动等；⑦躯体疾病因素；⑧生活行为因素，如日间休息过多、睡前运动过多、抽烟等；⑨个性特征因素，如过于紧张、焦虑、强迫的人格特征。
(二)发病机制
尽管尚未有被广泛接受的病理机制和假说，目前比较接受的有“过度觉醒假说”和“3P假说”。“过度觉醒假说”认为失眠是一种过度觉醒的障碍，患者皮质和皮质下某些脑区存在结构、功能和代谢异常，这些脑区主要包括杏仁核、海马、扣带回、岛叶、额叶、顶叶，体现在躯体、情感、认知不同水平上，并且不仅仅是夜间睡眠的缺失，并且是横跨24小时的个体高觉醒状态。“3P假说”的3P是指易感因素(predisposing factor)、促发因素(precipitating factor)、持续因素(perpetuating factor)，假定三个因素累积超过了发病所需要的阈值将会导致失眠的发生和维持；易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，使个体对失眠易感；促发因素包括生活事件及应激等，引起失眠的急性发生；维持因素包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为(如延长卧床时间)和由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，使失眠得以持续；该假说是用来解释失眠的发生、发展和持续的认知行为学假说，也是目前被广泛应用的认知行为治疗的理论基础。其他还有刺激控制假说、认知假说和快速眼动睡眠不稳定假说等。
二、临床表现
(一)失眠症状
1.入睡困难 在适当的睡眠机会和环境条件下，不能较快理想入睡。入睡快慢的临床意义有年龄差异。对于儿童和青少年入睡时间大于20分钟有临床意义，对于中老年人入睡时间大于30分钟有临床意义。
2.睡眠维持困难 包括睡眠不实(觉醒过多过久)、睡眠表浅(缺少深睡)、夜间醒后难以再次入睡、早醒、睡眠不足等。早醒通常指比预期的起床时间至少提早30分钟并引起总睡眠时间减少，早醒的判定需要考虑平时的就寝时间。
在失眠症状中，以入睡困难最多见，其次是睡眠表浅和早醒等睡眠维持困难，两种情况可单独存在，但通常并存，并且两者可以相互转变。
(二)觉醒期症状
失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或学习能力损害等。
对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷入一种恶性循环，失眠→担心→焦虑→失眠，久治不愈。
(三)临床类型
在国际睡眠障碍分类中，失眠障碍可分为慢性失眠障碍(chronic insomnia disorder，CID)、短期失眠障碍(short-term insomnia disorder，STID)和其他失眠障碍。CID指失眠和日间功能损害每周至少出现3次，至少持续3个月。STID指失眠和日间功能损害少于3个月并且没有症状出现频率的要求。许多STID患者的失眠症状可随时间而缓解，部分STID患者可逐渐发展为CID。
三、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
诊断应依据失眠的病史、临床表现、睡眠的主观及客观评估，并结合失眠障碍的诊断要点或标准。详细临床评估是做出诊断以及制订合理治疗方案的基础。
1.临床评估
(1)基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因素、失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因素、家族史等。
(2)睡眠的主观评估：可以选择性使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、失眠严重程度指数(insomnia severity index，ISI)等。
(3)睡眠的客观评估：可以选择性使用多导睡眠监测(polysomnography，PSG)、多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test，MSLT)、体动记录检查(actigraphy)等。
美国睡眠医学研究会制定的成人失眠障碍的PSG量化参考标准为：睡眠潜伏期≥30分钟表明存在入睡困难；睡眠总时间<390分钟表明存在睡眠时间不足；觉醒次数≥2次或总觉醒时间≥40分钟表明存在睡眠不实；非快速眼球运动睡眠(NREM)浅睡眠占睡眠总时间的百分比≥60%，或NREM深睡眠占睡眠总时间的百分比<10%，或快速眼球运动睡眠(REM)睡眠占睡眠总时间的百分比<20%表明存在睡眠质量问题；整夜PSG一般不作为常规检查，用于失眠程度评估以及失眠障碍的鉴别诊断。
2.诊断 ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：①主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④睡眠量和(或)质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
(二)鉴别诊断
失眠可以作为独立疾病存在(失眠障碍)，也可以与其他疾病共同存在(共病性失眠障碍)或是其他疾病的症状之一。许多精神障碍(如抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍等)、躯体疾病(神经、内分泌、呼吸等系统疾病)、精神活性物质或药物的使用均可伴有明显的失眠症状，若这些疾病是明确引起睡眠问题的唯一原因，则不应再诊断为失眠障碍；若失眠与这些疾病的起病和病情演变均相互独立或这些疾病经治疗显著缓解时失眠依然存在，则诊断共病性失眠障碍；若无上述疾病，失眠也不能以另一种睡眠疾病更好地解释，则作为独立的失眠障碍诊断。此处仅简要介绍与其他睡眠障碍性疾病的鉴别，以期临床上从以失眠为主诉的就诊者中鉴别出其他睡眠障碍性疾病。
1.睡眠与觉醒节律障碍 睡眠觉醒时相延迟障碍的患者在选择社会正常睡眠时间睡眠时会表现为入睡困难、总睡眠时间减少及日间功能损害，应与入睡困难为主要表现的失眠患者相鉴别。睡眠觉醒时相提前障碍的患者会表现为早醒或睡眠维持困难，应与早醒为主要表现的失眠患者相鉴别。无论时相延迟障碍或时相提前障碍患者，当允许按照个人意愿安排作息时间时，其睡眠时间和质量正常。而失眠障碍患者无论如何安排作息时间，均存在入睡困难、早醒或睡眠维持困难。
2.睡眠相关呼吸障碍 该类患者常由于打鼾、呼吸暂停、憋气等导致夜间睡眠片段化，无法进入有效深睡眠，自感睡眠质量差、日间困倦等。PSG监测可以帮助鉴别。
3.睡眠相关运动障碍 不宁腿综合征及周期性肢体运动障碍患者均可出现入睡困难、觉醒次数增多、自感睡眠不足或醒后无恢复感等。其特定的临床表现及客观睡眠监测均可以帮助鉴别。
【典型病例】
某女 50岁 农民 以入睡困难，夜眠差1月余为主诉就诊。
1个多月前无明显诱因出现入睡困难，需要2~3小时才能睡着，严重时整夜不眠。睡眠浅，易醒，醒后不易再次入睡，多梦。因不满意睡眠而心烦，急躁。次日精神差，乏力，注意力不集中，记忆力差，明显影响家务及田间劳动。
无明显焦虑、抑郁等精神健康问题。
诊断：失眠障碍
四、治疗
失眠障碍具有慢性、复发性或持续性倾向，一旦发生，应积极治疗。早期干预可有效防止短期失眠向慢性化发展。慢性失眠障碍彻底治愈较为困难，主要治疗目的为：改善睡眠质量；使总睡眠时间>6小时和(或)睡眠效率>80%~85%；建立床与睡眠间良性而明确的联系；改善睡眠相关心理障碍；改善睡眠相关日间损害。
失眠障碍的治疗方法包括非药物治疗与药物治疗两大类。患者经常优先选择非药物治疗方法，部分患者还优先试验一些自助策略，但较多患者仍同时需要药物治疗。综合治疗通常是最常用的治疗方案。
(一)非药物治疗
非药物治疗包括心理行为治疗和补充/替代性治疗。
1.心理行为治疗 改变失眠患者的不良心理及行为因素，增强患者自我控制失眠障碍的信心。包括睡眠教育、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、矛盾意念法、放松疗法、生物反馈法、认知治疗以及专门针对失眠的认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I)等。上述治疗方法可以依据实际情况联合使用。此处仅简要介绍睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法。
(1)睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，以改善睡眠质量。如避免频繁打盹，尤其是在傍晚或睡前；午睡不超过半小时并在下午一点半前完成午睡；避免长时间卧床；床上不进行非睡眠相关活动；保持规律的就寝和起床时间；日间尤其是下午或晚间避免饮用茶、咖啡等兴奋性物质；临近就寝时避免烟酒及饱餐；临近就寝时避免从事兴奋性活动及妨碍睡眠的精神活动；睡前3小时避免剧烈的锻炼；睡眠中醒来不看钟表；调整卧室环境等。推荐与其他策略联合使用。
(2)刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反射联系，建立稳定的睡眠觉醒规律。具体包括需要告知患者的6条指令：只有感到瞌睡时才上床；不在床上进行除睡眠和性生活以外的其他事情；躺床20分钟(仅凭感觉估计而非看表计时)不能入睡，则起床离开卧室进行放松活动，直至瞌睡时再上床；若再上床后还不能入睡则重复该步骤，若有必要可整夜重复该步骤；无论夜间睡了多久每天定时起床；避免日间打盹。
(3)睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹，使卧床时间尽量接近实际睡眠时间。当睡眠效率超过90%时(可通过失眠日记获得)，可增加卧床时间15~30分钟，进而增加睡眠时间。
2.补充/替代性治疗 包括锻炼、身心干预(冥想、太极、瑜伽、气功等)、操作及躯体治疗(按摩、针灸、穴位按压、反射疗法等)、物理治疗(经颅电刺激、经颅磁刺激等)、光照治疗等。
(二)药物治疗
1.药物治疗的原则 在病因治疗、认知行为治疗、睡眠卫生教育的基础上酌情给予药物治疗；个体化；按需、间断、适量给药；疗程一般不超过4周，超过4周应每月评估；动态评估；合理撤药；特殊人群不宜给药等。
2.治疗药物选择的考量因素 失眠的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰期及其不良反应；既往治疗效果；患者的倾向性意见；可获得性；禁忌证；联合用药之间的相互作用等。如，通常仅入睡困难者首选短半衰期药物，而睡眠维持/早醒者首选半衰期较长的药物，半衰期适中(6~8小时)的药物可以帮助患者保持整夜睡眠而不发生宿醉。
3.常用治疗药物
(1)苯二氮䓬类药物(benzodiazepines，BZDs)：艾司唑仑(1-2mg)、劳拉西泮(0.5~2mg)、奥沙西泮(15-30mg)、阿普唑仑(0.4-0.8mg)、地西泮(5~10mg)、氯硝西泮(0.5~2mg)等。
(2)非苯二氮䓬类药物(Non-BZDs，NBZDs)：右佐匹克隆(1~3mg)、佐匹克隆(3.75~7.5mg)、唑吡坦(5-10mg)、扎来普隆(5~20mg)等。
(3)褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片(睡前2mg)、雷美替胺(睡前8mg)。
(4)镇静类抗抑郁药物：曲唑酮(睡前25~100mg)、米氮平(睡前7.5~30mg)、氟伏沙明(睡前50~100mg)、多塞平(睡前3-6mg)、阿米替林(睡前10~25mg)。
(5)食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生(suvorexant)(睡前10~20mg)。
(6)镇静类抗精神病药物：针对难治性失眠障碍患者可试用喹硫平(睡前12.5-50mg)、奥氮平(睡前2.5~10mg)。
(7)中草药：可用中草药的单味药或复方制剂。
上述部分药物(如镇静类抗抑郁药物或镇静类抗精神病药物)获批的适应证并非失眠障碍，临床应用时必须评估药物使用的安全性。
4.治疗药物的推荐顺序 美国睡眠医学会对于失眠障碍患者，在单独或联合药物治疗时，推荐的一般顺序为：①短中效的BZDs和NBZDs或褪黑素受体激动剂；②其他 BZDs和NBZDs或褪黑素受体激动剂；③具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁/焦虑障碍的失眠患者；④联合使用BZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物；⑤抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；⑥巴比妥类药物、水合氯醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；⑦非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用；⑧食欲肽受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。
谢谢赞赏！