摘要
一、胰腺癌
胰腺癌(pancreaticcarcinoma)是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。40岁以上好发，男性略多于女性。目前胰腺癌分别居我国及美国...
胰腺癌(pancreatic carcinoma)是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。40岁以上好发，男性略多于女性。目前胰腺癌分别居我国及美国常见癌症死因的第6位与第4位，5年生存率小于8%。发病率和死亡率在全球范围呈明显上升趋势。
【病理】
胰腺癌包括胰头癌和胰体尾部癌。90%的胰腺癌为导管腺癌，比较少见的类型有黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌等。
【危险因素】
吸烟是公认的胰腺癌危险因素，近年研究显示，肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯胺及苯类化合物接触史也是胰腺癌的危险因素，约5%–10%的胰腺癌病人具有遗传背景。
胰腺癌中，胰头癌(carcinoma of the pancreatic head)约占70%–80%，因此本节只介绍胰头癌。
胰头癌
胰头癌早期诊断困难，80%发现时多已属中晚期，手术切除率约为20%，预后很差。
【诊断】
主要依据临床表现、肿瘤血清学标记物和影像学检查。
1.临床表现 常见的临床症状是上腹部疼痛、饱胀不适，黄疸，食欲降低和消瘦等。
(1)上腹疼痛、不适：常为首发症状。早期因肿块压迫胰管，使胰管不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。少数（约15%）病人可无疼痛。通常因对早期症状的忽视，而延误诊治。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，严重影响睡眠和饮食。
(2)黄疸：黄疸的特点是进行性加重，由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。黄疸出现的早晚和肿瘤的位置密切相关，癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早；胆道梗阻越完全，黄疸越深。小便深黄，大便陶土色，伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。
(3)消化道症状：如食欲缺乏、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
(4)消瘦和乏力：病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。
(5)其他：胰头癌致胆道梗阻一般无胆道感染，若合并胆道感染易与胆石症相混淆。少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性狂躁等精神神经障碍，其中以抑郁最为常见。晚期偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和直肠指诊扪及盆腔转移。
2.实验室检查 ①血清生化学检查：胰头癌导致胰管梗阻的早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。②免疫学检查：目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物，有几种血清学标记物在胰腺癌病人可升高，包括CA19-9、CEA、CA12-5、CA24-2等，其中CA19-9的临床意义较大，故常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。
3.影像学检查 是胰头癌的定位和定性诊断以及确定有无淋巴结转移和远处转移的重要手段。①CT：胰腺动态薄层增强扫描及三维重建是首选的影像学检查，可为胰腺肿瘤的定性、定位诊断提供非常重要的影像学依据，尤其在术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义。②MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：单纯MRI诊断并不优于CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位和扩张程度。③内镜超声（EUS）：为CT及MRI的重要补充，可发现小于1cm的肿瘤，必要时可行EUS引导下的穿刺活检，鉴别肿物的良恶性。④B型超声：主要用于常规检查，对胰胆管扩张比较敏感，但对胰腺常显示不清。⑤正电子发射型计算机断层成像（PET）：主要用于鉴别诊断，评估有无转移，以及判断术后肿瘤有无复发。
【分期】
采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统。
【可切除性评估】
根据胰腺癌与周围血管的关系及远处转移情况，可分为：可切除胰腺癌（resectable pancreatic carcinoma）、可能切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic carcinoma）及不可切除胰腺癌（unresectable pancreatic carcinoma）。
【治疗】
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）是治疗本病的外科手段，经典Whipple手术切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域的淋巴结。切除后再将胰腺、肝管和胃与空肠进行吻合，重建消化道。对于合并胆道或十二指肠梗阻的不可切除胰腺癌，可采用介入治疗或胆肠、胃肠吻合解除梗阻。对于可能切除胰腺癌，可先行新辅助治疗，然后再评估可否手术切除。
对于不可切除胰腺癌，可采用化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗手段，目前常用化疗药物有吉西他滨、氟尿嘧啶类和白蛋白紫杉醇等。对于不能耐受放化疗者，可采用营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。
二、壶腹周围癌
壶腹周围癌（periampullary carcinoma）主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。
【病理】
壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等。
【诊断】
常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，易与胰头癌的临床表现混淆。术前诊断，包括化验及影像学检查方法与胰头癌基本相同。
壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤组织坏死脱落有关，大便潜血可为阳性。合并感染时有发热、腹痛和黄疸。十二指肠镜可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。
胆总管下端癌：恶性程度较高。肿瘤致胆总管狭窄或闭塞，黄疸呈进行性加重，出现陶土色大便。胰管末端受累时可伴胰管扩张。可行胆管内超声和胆管内刷取细胞活检等方法进行诊断。
十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠黏膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，且不深，进展较慢。肿瘤溃烂出血，大便潜血可为阳性，出血量大时可有柏油样便，病人常有轻度贫血。较大的肿瘤可致十二指肠梗阻。
【治疗】
对无手术禁忌和转移的病人可行Whipple手术，远期效果较好，5年生存率可达40%–60%。对于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人，可行姑息性手术，如胆肠吻合术、胃空肠吻合术，以解除胆道梗阻和十二指肠梗阻。
【病理】
胰腺癌包括胰头癌和胰体尾部癌。90%的胰腺癌为导管腺癌，比较少见的类型有黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌等。
【危险因素】
吸烟是公认的胰腺癌危险因素，近年研究显示，肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯胺及苯类化合物接触史也是胰腺癌的危险因素，约5%–10%的胰腺癌病人具有遗传背景。
胰腺癌中，胰头癌(carcinoma of the pancreatic head)约占70%–80%，因此本节只介绍胰头癌。
胰头癌
胰头癌早期诊断困难，80%发现时多已属中晚期，手术切除率约为20%，预后很差。
【诊断】
主要依据临床表现、肿瘤血清学标记物和影像学检查。
1.临床表现 常见的临床症状是上腹部疼痛、饱胀不适，黄疸，食欲降低和消瘦等。
(1)上腹疼痛、不适：常为首发症状。早期因肿块压迫胰管，使胰管不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。少数（约15%）病人可无疼痛。通常因对早期症状的忽视，而延误诊治。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，严重影响睡眠和饮食。
(2)黄疸：黄疸的特点是进行性加重，由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。黄疸出现的早晚和肿瘤的位置密切相关，癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早；胆道梗阻越完全，黄疸越深。小便深黄，大便陶土色，伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。
(3)消化道症状：如食欲缺乏、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
(4)消瘦和乏力：病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。
(5)其他：胰头癌致胆道梗阻一般无胆道感染，若合并胆道感染易与胆石症相混淆。少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性狂躁等精神神经障碍，其中以抑郁最为常见。晚期偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和直肠指诊扪及盆腔转移。
2.实验室检查 ①血清生化学检查：胰头癌导致胰管梗阻的早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。②免疫学检查：目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物，有几种血清学标记物在胰腺癌病人可升高，包括CA19-9、CEA、CA12-5、CA24-2等，其中CA19-9的临床意义较大，故常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。
3.影像学检查 是胰头癌的定位和定性诊断以及确定有无淋巴结转移和远处转移的重要手段。①CT：胰腺动态薄层增强扫描及三维重建是首选的影像学检查，可为胰腺肿瘤的定性、定位诊断提供非常重要的影像学依据，尤其在术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义。②MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：单纯MRI诊断并不优于CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位和扩张程度。③内镜超声（EUS）：为CT及MRI的重要补充，可发现小于1cm的肿瘤，必要时可行EUS引导下的穿刺活检，鉴别肿物的良恶性。④B型超声：主要用于常规检查，对胰胆管扩张比较敏感，但对胰腺常显示不清。⑤正电子发射型计算机断层成像（PET）：主要用于鉴别诊断，评估有无转移，以及判断术后肿瘤有无复发。
【分期】
采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统。
【可切除性评估】
根据胰腺癌与周围血管的关系及远处转移情况，可分为：可切除胰腺癌（resectable pancreatic carcinoma）、可能切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic carcinoma）及不可切除胰腺癌（unresectable pancreatic carcinoma）。
【治疗】
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）是治疗本病的外科手段，经典Whipple手术切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域的淋巴结。切除后再将胰腺、肝管和胃与空肠进行吻合，重建消化道。对于合并胆道或十二指肠梗阻的不可切除胰腺癌，可采用介入治疗或胆肠、胃肠吻合解除梗阻。对于可能切除胰腺癌，可先行新辅助治疗，然后再评估可否手术切除。
对于不可切除胰腺癌，可采用化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗手段，目前常用化疗药物有吉西他滨、氟尿嘧啶类和白蛋白紫杉醇等。对于不能耐受放化疗者，可采用营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。
二、壶腹周围癌
壶腹周围癌（periampullary carcinoma）主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。
【病理】
壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等。
【诊断】
常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，易与胰头癌的临床表现混淆。术前诊断，包括化验及影像学检查方法与胰头癌基本相同。
壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤组织坏死脱落有关，大便潜血可为阳性。合并感染时有发热、腹痛和黄疸。十二指肠镜可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。
胆总管下端癌：恶性程度较高。肿瘤致胆总管狭窄或闭塞，黄疸呈进行性加重，出现陶土色大便。胰管末端受累时可伴胰管扩张。可行胆管内超声和胆管内刷取细胞活检等方法进行诊断。
十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠黏膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，且不深，进展较慢。肿瘤溃烂出血，大便潜血可为阳性，出血量大时可有柏油样便，病人常有轻度贫血。较大的肿瘤可致十二指肠梗阻。
【治疗】
对无手术禁忌和转移的病人可行Whipple手术，远期效果较好，5年生存率可达40%–60%。对于高龄、已有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人，可行姑息性手术，如胆肠吻合术、胃空肠吻合术，以解除胆道梗阻和十二指肠梗阻。
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