摘要
前列腺癌(prostatecancer)是老年男性的常见恶性肿瘤，其发病率有明显的地区和种族差异。全球范围内，欧美国家前列腺癌发病率最高，居男性实体恶性肿瘤首位，亚洲前列腺癌...
前列腺癌（prostate cancer）是老年男性的常见恶性肿瘤，其发病率有明显的地区和种族差异。全球范围内，欧美国家前列腺癌发病率最高，居男性实体恶性肿瘤首位，亚洲前列腺癌发病率远低于欧美。我国前列腺癌发病率近年来呈显著上升态势，这与人均寿命的延长、饮食结构的改变以及诊断技术的提高有关。
【病因】
前列腺癌的致病因素尚未完全阐明，可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。单个一级亲属患前列腺癌，本人患前列腺癌风险增加1倍以上，阳性家族史病人确诊年龄提前6~7年。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发生、发展。研究显示，双氢睾酮等雄激素在前列腺癌发生过程中起到重要作用。此外，单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）与前列腺癌的发病相关，针对中国人群前列腺癌病人全基因组关联研究发现了中国人群前列腺癌特异性的SNP，表明中国人群与欧美人群存在遗传易感性差异。
【病理】
95%以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括鳞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等。前列腺癌好发于前列腺外周带，常为多病灶起源。前列腺癌分化程度差异较大，组织结构多表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润生长等现象，其中核间变是病理诊断前列腺癌的重要标准。高级别前列腺上皮内瘤（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN）可能是前列腺癌的癌前病变。
前列腺癌的组织学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形态来评估其恶性程度的工具，其中以Gleason分级系统应用最为普遍，并与肿瘤的治疗预后相关性最佳。在Gleason分级系统中，根据不同形态结构的肿瘤成分占比多少，将肿瘤分成主要分级区和次要分级区，各区的Gleason分级为1~5级。Gleason评分（Gleason score，GS）为主要及次要肿瘤区分级之和，范围为2~10分。根据Gleason评分≤6、7、≥8将病人分为低危、中危、高危组，评分越高，预后越差。
前列腺癌临床分期多采用TNM分期系统，该系统是病情评估的有效工具，对治疗方案的选择提供重要依据。
前列腺癌TNM分期系统由国际抗癌联盟（UICC）制定，通过评估原发肿瘤（T）、区域淋巴结转移（N）及远处转移（M）对疾病进行分期。T分期分为T1（临床不可触及或影像学未发现，经病理或PSA异常确诊）、T2（肿瘤局限于前列腺内，分T2a-T2c）、T3（突破前列腺包膜或侵犯精囊，分T3a-T3b）及T4（侵犯膀胱、直肠等邻近结构）；N分期以区域淋巴结是否转移分为N0（无转移）和N1（有转移）；M分期则区分M0（无远处转移）和M1（转移至骨骼、内脏或其他部位，分M1a-M1c）。综合T、N、M结果将前列腺癌分为I至IV期，其中IV期提示转移性病变。该系统为临床提供标准化分期依据，指导治疗方案选择（如手术、放疗或系统治疗）及预后评估，并随研究进展不断细化分类标准。
【临床表现】
前列腺癌病人好发于老年男性。早期前列腺癌多数无明显临床症状，常因体检或者在其他非前列腺癌手术后通过病理检查发现（如良性前列腺增生的手术）。随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿潴留或尿失禁等。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官（如精囊、膀胱等）。最常见的转移部位是淋巴结和骨骼，其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺等。前列腺癌出现骨骼转移时可以引起骨痛、脊髓压迫症状及病理性骨折等。其他晚期前列腺癌的症状包括：贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难等。少数病人以转移症状为主就医，局部症状不明显，易导致误诊。
【诊断】
前列腺癌的常用诊断模式为：通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑病人，并通过后续的前列腺穿刺病理活检加以确认。
体格检查：直肠指检可发现前列腺癌结节，质地多较正常腺体坚硬，但当肿瘤处于早期，或者原发于前列腺移行带等区域时，直肠指检常无异常发现。
实验室检查：前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）是前列腺癌重要的血清标志物，正常参考值为0~4 ng/ml。当发生前列腺癌时PSA常有升高，并往往与体内肿瘤负荷的多少成正比。
影像学检查：经直肠超声检查以往常被用作前列腺癌的诊断，但多数早期前列腺癌病人常无异常发现。多参数MRI在诊断前列腺癌方面有着较高的敏感性和特异性，并可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移做出初步评估，其缺点为检查费用较贵，且耗时较长。当前列腺癌发生骨转移时，多数为成骨性转移病灶，可通过X线平片或全身放射性核素扫描得以发现。影像学检查还可用于晚期前列腺癌引起的一些并发症评估，如静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）或CTU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。
前列腺穿刺活检是病理确诊前列腺癌的主要方法，多在经直肠超声的引导下进行。
【治疗】
早期（器官局限性，意即肿瘤仅位于前列腺内部）前列腺癌可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。由于肿瘤本身生长缓慢，部分低危、高龄病人也可根据具体情况选择主动监测（active surveillance，AS），待病情进展再进一步治疗。
局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌一般选择雄激素去除治疗为主的姑息性治疗，以期延长病人生存期，改善生活质量。部分局部进展期的前列腺癌病人可选择手术切除或放疗基础上的多手段综合性治疗。
1.手术治疗 根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法，手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据病人危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫。手术可通过传统开放手术、腹腔镜、机器人腹腔镜等进行。
2.放射治疗 前列腺癌的放疗分为根治性放疗和姑息性放疗。对于器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其5~10年内的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，达到缓解疼痛症状。
3.雄激素去除治疗 雄激素与前列腺癌的发生、发展密切相关，绝大多数的前列腺癌通过去除体内雄激素作用后，肿瘤的生长将在一定时间内得到有效抑制。雄激素去除治疗（androgen deprivation therapy，ADT）是通过去除体内雄激素对前列腺癌的“营养”作用而达到治疗目的的方法。
去势治疗是主要的ADT方法，包括外科去势和药物去势，前者即双侧睾丸切除，后者则为通过药物干扰下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴，从而抑制睾丸分泌睾酮。抗雄激素药物可阻断体内雄激素与受体结合，也是ADT的方法之一，可与去势治疗共同构成“最大雄激素阻断”（maximal androgen blockade，MAB），但MAB与单纯去势治疗的疗效比较尚无定论。
前列腺癌在ADT治疗初期，多数会表现出理想疗效，但最终仍会出现病情的进一步发展，此时前列腺癌将进入“去势抵抗”阶段，即去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer，CRPC）。
4.其他治疗 冷冻治疗、高能聚焦超声等新兴物理能量治疗对前列腺癌病灶具有一定控制效果，其远期治疗效果及适合人群尚无定论。
晚期前列腺癌局部压迫尿道引起的排尿梗阻，以及侵犯输尿管开口引起的肾脏积水可通过经尿道前列腺电切术得以缓解。
化疗、免疫治疗、靶向药物治疗等在晚期前列腺癌，尤其是CRPC的治疗中具有一定价值。
【病因】
前列腺癌的致病因素尚未完全阐明，可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。单个一级亲属患前列腺癌，本人患前列腺癌风险增加1倍以上，阳性家族史病人确诊年龄提前6~7年。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发生、发展。研究显示，双氢睾酮等雄激素在前列腺癌发生过程中起到重要作用。此外，单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）与前列腺癌的发病相关，针对中国人群前列腺癌病人全基因组关联研究发现了中国人群前列腺癌特异性的SNP，表明中国人群与欧美人群存在遗传易感性差异。
【病理】
95%以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括鳞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等。前列腺癌好发于前列腺外周带，常为多病灶起源。前列腺癌分化程度差异较大，组织结构多表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润生长等现象，其中核间变是病理诊断前列腺癌的重要标准。高级别前列腺上皮内瘤（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia，HGPIN）可能是前列腺癌的癌前病变。
前列腺癌的组织学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形态来评估其恶性程度的工具，其中以Gleason分级系统应用最为普遍，并与肿瘤的治疗预后相关性最佳。在Gleason分级系统中，根据不同形态结构的肿瘤成分占比多少，将肿瘤分成主要分级区和次要分级区，各区的Gleason分级为1~5级。Gleason评分（Gleason score，GS）为主要及次要肿瘤区分级之和，范围为2~10分。根据Gleason评分≤6、7、≥8将病人分为低危、中危、高危组，评分越高，预后越差。
前列腺癌临床分期多采用TNM分期系统，该系统是病情评估的有效工具，对治疗方案的选择提供重要依据。
前列腺癌TNM分期系统由国际抗癌联盟（UICC）制定，通过评估原发肿瘤（T）、区域淋巴结转移（N）及远处转移（M）对疾病进行分期。T分期分为T1（临床不可触及或影像学未发现，经病理或PSA异常确诊）、T2（肿瘤局限于前列腺内，分T2a-T2c）、T3（突破前列腺包膜或侵犯精囊，分T3a-T3b）及T4（侵犯膀胱、直肠等邻近结构）；N分期以区域淋巴结是否转移分为N0（无转移）和N1（有转移）；M分期则区分M0（无远处转移）和M1（转移至骨骼、内脏或其他部位，分M1a-M1c）。综合T、N、M结果将前列腺癌分为I至IV期，其中IV期提示转移性病变。该系统为临床提供标准化分期依据，指导治疗方案选择（如手术、放疗或系统治疗）及预后评估，并随研究进展不断细化分类标准。
【临床表现】
前列腺癌病人好发于老年男性。早期前列腺癌多数无明显临床症状，常因体检或者在其他非前列腺癌手术后通过病理检查发现（如良性前列腺增生的手术）。随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿潴留或尿失禁等。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官（如精囊、膀胱等）。最常见的转移部位是淋巴结和骨骼，其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺等。前列腺癌出现骨骼转移时可以引起骨痛、脊髓压迫症状及病理性骨折等。其他晚期前列腺癌的症状包括：贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难等。少数病人以转移症状为主就医，局部症状不明显，易导致误诊。
【诊断】
前列腺癌的常用诊断模式为：通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑病人，并通过后续的前列腺穿刺病理活检加以确认。
体格检查：直肠指检可发现前列腺癌结节，质地多较正常腺体坚硬，但当肿瘤处于早期，或者原发于前列腺移行带等区域时，直肠指检常无异常发现。
实验室检查：前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）是前列腺癌重要的血清标志物，正常参考值为0~4 ng/ml。当发生前列腺癌时PSA常有升高，并往往与体内肿瘤负荷的多少成正比。
影像学检查：经直肠超声检查以往常被用作前列腺癌的诊断，但多数早期前列腺癌病人常无异常发现。多参数MRI在诊断前列腺癌方面有着较高的敏感性和特异性，并可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移做出初步评估，其缺点为检查费用较贵，且耗时较长。当前列腺癌发生骨转移时，多数为成骨性转移病灶，可通过X线平片或全身放射性核素扫描得以发现。影像学检查还可用于晚期前列腺癌引起的一些并发症评估，如静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）或CTU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。
前列腺穿刺活检是病理确诊前列腺癌的主要方法，多在经直肠超声的引导下进行。
【治疗】
早期（器官局限性，意即肿瘤仅位于前列腺内部）前列腺癌可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。由于肿瘤本身生长缓慢，部分低危、高龄病人也可根据具体情况选择主动监测（active surveillance，AS），待病情进展再进一步治疗。
局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌一般选择雄激素去除治疗为主的姑息性治疗，以期延长病人生存期，改善生活质量。部分局部进展期的前列腺癌病人可选择手术切除或放疗基础上的多手段综合性治疗。
1.手术治疗 根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法，手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据病人危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫。手术可通过传统开放手术、腹腔镜、机器人腹腔镜等进行。
2.放射治疗 前列腺癌的放疗分为根治性放疗和姑息性放疗。对于器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其5~10年内的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，达到缓解疼痛症状。
3.雄激素去除治疗 雄激素与前列腺癌的发生、发展密切相关，绝大多数的前列腺癌通过去除体内雄激素作用后，肿瘤的生长将在一定时间内得到有效抑制。雄激素去除治疗（androgen deprivation therapy，ADT）是通过去除体内雄激素对前列腺癌的“营养”作用而达到治疗目的的方法。
去势治疗是主要的ADT方法，包括外科去势和药物去势，前者即双侧睾丸切除，后者则为通过药物干扰下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴，从而抑制睾丸分泌睾酮。抗雄激素药物可阻断体内雄激素与受体结合，也是ADT的方法之一，可与去势治疗共同构成“最大雄激素阻断”（maximal androgen blockade，MAB），但MAB与单纯去势治疗的疗效比较尚无定论。
前列腺癌在ADT治疗初期，多数会表现出理想疗效，但最终仍会出现病情的进一步发展，此时前列腺癌将进入“去势抵抗”阶段，即去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer，CRPC）。
4.其他治疗 冷冻治疗、高能聚焦超声等新兴物理能量治疗对前列腺癌病灶具有一定控制效果，其远期治疗效果及适合人群尚无定论。
晚期前列腺癌局部压迫尿道引起的排尿梗阻，以及侵犯输尿管开口引起的肾脏积水可通过经尿道前列腺电切术得以缓解。
化疗、免疫治疗、靶向药物治疗等在晚期前列腺癌，尤其是CRPC的治疗中具有一定价值。
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