摘要
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)又称类风湿，是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属...
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)又称类风湿，是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。表现为全身多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作伴进行性发展，最终导致关节破坏，强直和畸形。
【病因】
病因尚不清，可能与下列因素有关：①自身免疫反应：人类白细胞相关抗原HLA-DR4与本病有不同程度的相关性，在某些环境因素作用下与短链多肽结合，激活T细胞，可产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变；②感染：本病发展过程的一些特征与病毒感染相符，多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因；③遗传因素：类风湿关节炎有明显的遗传特点，发病率在类风湿关节炎病人家族中明显增高。
【病理】
基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润；滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面、软骨下骨，使骨小梁减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。
除关节外，关节周围的肌腱、腱鞘也有类似的肉芽组织侵入使肌萎缩，继而发生挛缩，进一步影响关节功能。
【临床表现】
多发生在20~45岁，女性多见。早期出现乏力，全身肌肉痛，低热和手足麻木、刺痛等全身症状，以及反复发作的、对称性、多发性小关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常可持续1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。
【症状和体征】
1.关节疼痛与压痛 绝大多数病人发病初期为关节肿胀。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变所致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相关联，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。
2.关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。
3.晨僵 95%以上的病人有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。
4.关节摩擦音 类风湿关节炎炎症期，检查关节运动时常可感到细小的捻发音或有握雪感，此表明关节存在炎症，以肘、膝关节为典型。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，可能是类风湿伴有骨质增生所致，膝关节，髋关节最明显。
5.多关节受累 受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是手、腕、膝等关节。
6.关节活动受限或畸形 病变持续发展，关节活动受限；晚期关节出现不同程度畸形，如手指的鹅颈畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外翻畸形等。
【实验室检查】
血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。大约70%-80%的病例类风湿因子阳性，但其他结缔组织疾病也可为阳性。血沉加快，C-反应蛋白增高，血清IgG、IgA、IgM增高。关节液混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性。
【X线表现】
早期关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松，随病变发展关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄。晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直。
【诊断】
目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准：①晨起关节僵硬至少1小时(≥6周)；②3个或3个以上关节肿胀(≥6周)；③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(≥6周)；④对称性关节肿胀(≥6周)；⑤皮下结节；⑥手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦类风湿因子阳性(滴度>1:32)。确认本病需具备4条或4条以上标准。
主要应与风湿性关节炎和强直性脊柱炎等鉴别：
1.风湿性关节炎 是溶血性链球菌感染所引起的全身变态反应性疾病，常有咽峡炎、丹毒等感染病史。起病较急，且多见于青少年。可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是多关节游走性疼痛，但疼痛持续时间不长，几天可消退。血液检查示血沉加快，抗“O”滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不遗留畸形，但可并发心脏病变。
2.强直性脊柱炎 主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以膝、踝、髋关节受累为主，常有肌腱末端炎；③88%~95%的病人HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱特有X线改变，对诊断极有帮助。
3.痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，有时可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
【治疗】
类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制定综合治疗方案。
1.非药物治疗 为一般处理。急性发热及关节疼痛时卧床休息，但应鼓励每天起床适当活动。特别在一般情况好转时，更要进行关节肌肉活动锻炼，夜间可用支具将关节固定在生理位置，鼓励康复锻炼，预防关节僵硬以免发生畸形。
2.药物治疗 目前没有任何药物可以阻止病变发展，常用的药物分为三线。第一线的药物主要是非甾体类药物，其中昔布类消化道副作用较轻，吲哚美辛是一种非皮质类固醇的消炎、解热、止痛剂。与激素合用，可减少激素的剂量。第二线药物有抗疟药，金盐制剂，柳氮磺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等；第三线药物主要是激素。对于病情较轻，进展较快的病人，在一、二线药物联合运用同时，早期给予小剂量激素，可以迅速控制症状，见效后逐渐减轻药物。
3.手术治疗 早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；晚期可根据病情行人工关节置换术，这是最终的治疗手段。
【病因】
病因尚不清，可能与下列因素有关：①自身免疫反应：人类白细胞相关抗原HLA-DR4与本病有不同程度的相关性，在某些环境因素作用下与短链多肽结合，激活T细胞，可产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翳形成、炎性细胞聚集和软骨退变；②感染：本病发展过程的一些特征与病毒感染相符，多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因；③遗传因素：类风湿关节炎有明显的遗传特点，发病率在类风湿关节炎病人家族中明显增高。
【病理】
基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润；滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面、软骨下骨，使骨小梁减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。
除关节外，关节周围的肌腱、腱鞘也有类似的肉芽组织侵入使肌萎缩，继而发生挛缩，进一步影响关节功能。
【临床表现】
多发生在20~45岁，女性多见。早期出现乏力，全身肌肉痛，低热和手足麻木、刺痛等全身症状，以及反复发作的、对称性、多发性小关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常可持续1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。
【症状和体征】
1.关节疼痛与压痛 绝大多数病人发病初期为关节肿胀。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变所致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相关联，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。
2.关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。
3.晨僵 95%以上的病人有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。
4.关节摩擦音 类风湿关节炎炎症期，检查关节运动时常可感到细小的捻发音或有握雪感，此表明关节存在炎症，以肘、膝关节为典型。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，可能是类风湿伴有骨质增生所致，膝关节，髋关节最明显。
5.多关节受累 受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是手、腕、膝等关节。
6.关节活动受限或畸形 病变持续发展，关节活动受限；晚期关节出现不同程度畸形，如手指的鹅颈畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外翻畸形等。
【实验室检查】
血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。大约70%-80%的病例类风湿因子阳性，但其他结缔组织疾病也可为阳性。血沉加快，C-反应蛋白增高，血清IgG、IgA、IgM增高。关节液混浊，黏稠度降低，黏蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性。
【X线表现】
早期关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松，随病变发展关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄。晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直。
【诊断】
目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准：①晨起关节僵硬至少1小时(≥6周)；②3个或3个以上关节肿胀(≥6周)；③腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀(≥6周)；④对称性关节肿胀(≥6周)；⑤皮下结节；⑥手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；⑦类风湿因子阳性(滴度>1:32)。确认本病需具备4条或4条以上标准。
主要应与风湿性关节炎和强直性脊柱炎等鉴别：
1.风湿性关节炎 是溶血性链球菌感染所引起的全身变态反应性疾病，常有咽峡炎、丹毒等感染病史。起病较急，且多见于青少年。可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是多关节游走性疼痛，但疼痛持续时间不长，几天可消退。血液检查示血沉加快，抗“O”滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不遗留畸形，但可并发心脏病变。
2.强直性脊柱炎 主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。该病有以下特点：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以膝、踝、髋关节受累为主，常有肌腱末端炎；③88%~95%的病人HLA-B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱特有X线改变，对诊断极有帮助。
3.痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，有时可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
【治疗】
类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制定综合治疗方案。
1.非药物治疗 为一般处理。急性发热及关节疼痛时卧床休息，但应鼓励每天起床适当活动。特别在一般情况好转时，更要进行关节肌肉活动锻炼，夜间可用支具将关节固定在生理位置，鼓励康复锻炼，预防关节僵硬以免发生畸形。
2.药物治疗 目前没有任何药物可以阻止病变发展，常用的药物分为三线。第一线的药物主要是非甾体类药物，其中昔布类消化道副作用较轻，吲哚美辛是一种非皮质类固醇的消炎、解热、止痛剂。与激素合用，可减少激素的剂量。第二线药物有抗疟药，金盐制剂，柳氮磺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等；第三线药物主要是激素。对于病情较轻，进展较快的病人，在一、二线药物联合运用同时，早期给予小剂量激素，可以迅速控制症状，见效后逐渐减轻药物。
3.手术治疗 早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；晚期可根据病情行人工关节置换术，这是最终的治疗手段。
谢谢赞赏！