摘要
血管性水肿(angioedema)又称“巨大荨麻疹”，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，分获得性和遗传性，后者罕见。
【病因和发病机制】
两种血管性水...
血管性水肿(angioedema)又称“巨大荨麻疹”，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，分获得性和遗传性，后者罕见。
【病因和发病机制】
两种血管性水肿的发病机制有明显不同。遗传性血管性水肿为常染色体显性遗传，由于C1酯酶抑制物(C1 esterase inhibitor，C1INH)的减低、缺乏或无活性，导致C1异常活化并从C2分解出激肽，后者可使血管通透性升高，引起组织水肿。这个过程常伴有补体系统的活化，导致补体C2、C4的消耗，其血中浓度下降。获得性血管性水肿常发生在有过敏素质的个体，药物(如卡托普利等ACEI类药物)、食物、粉尘、吸入物及日光、冷热等物理因素为最常见的诱因。
【临床表现】
1.获得性血管性水肿：常见于皮肤比较松弛的部位如眼睑、口唇及外阴，亦可见于非松弛部位的皮肤如手足肢端。皮损为局限性肿胀，边界不清，呈肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性感，多为单发，偶见多发。痒感不明显，偶有肿胀不适。一般持续数小时至数天，消退后不留痕迹，但也可在同一部位反复发作。常并发荨麻疹，如伴发喉头水肿可造成呼吸困难，甚至窒息死亡；消化道受累时可有腹痛、腹泻等表现。
2.遗传性血管性水肿：多数患者在儿童或少年期开始发作，往往反复发作至中年甚至终身，但中年后发作的频率与严重程度会减轻，外伤或感染可诱发本病。主要发生在3个部位：①皮下组织：常累及面部、手部、上肢、下肢、生殖器，皮损为局限性、非凹陷性皮下水肿，常为单发，自觉不痒，需1~5天消退；②腹腔脏器：如胃、肠道、膀胱，发病时表现类似急腹症，一般12~24小时消失；③上呼吸道：发病可致喉头水肿。
遗传性血管性水肿可分为3型：I型为遗传性C1INH缺乏相关血管性水肿，最常见，其特征是C1INH的形成不足，85%患者属于此型；Ⅱ型为C1INH功能突变相关血管性水肿；Ⅲ型为雌激素相关或原因不明的遗传性血管性水肿。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据典型临床表现一般诊断不难；若患者发病年龄较早且家族中有近半数成员发病，则应考虑为遗传性血管性水肿，发病期间C2和C4水平显著降低、血清C1INH水平降低有助于诊断。单个损害需要和虫咬症鉴别。
【预防和治疗】
获得性血管性水肿的治疗原则与荨麻疹相同。
遗传性血管性水肿的治疗比较困难，通常对糖皮质激素治疗无效。部分患者对桂利嗪治疗有效，肾上腺素是唯一在发作期暂时有效的药物。长期使用氨基己酸等抗纤溶酶药物及雄性激素类药物可使症状缓解和预防发病。急性严重发作患者，可使用C1INH浓缩制剂或激肽释放酶抑制剂治疗。新鲜冷冻血浆主要用于患者择期外科手术(尤其头颈部)前的术前准备，以预防急性水肿的发生。
血管性水肿分层治疗方案
血管性水肿的治疗需区分遗传性（HAE）与获得性（AAE），重点在于急性发作控制和长期预防，以下为关键药物选择及使用规范：
一、急性发作期治疗
遗传性血管性水肿（HAE）
缓激肽受体拮抗剂：艾替班特（Icatibant）30mg皮下注射，30分钟起效，适用于喉头水肿
C1抑制剂：Berinert® 20U/kg静注，1小时内症状缓解，FDA批准用于HAE急性发作
重组人C1酯酶抑制剂：Ruconest® 50U/kg（≤84kg）静注，起效时间≤45分钟
获得性血管性水肿（AAE）
肾上腺素：0.3-0.5mg肌注（喉头水肿时），每5-10分钟可重复
抗组胺药：苯海拉明50mg静注+雷尼替丁50mg静注（双H1/H2阻断）
糖皮质激素：甲泼尼龙125mg静滴，每日1次×3天
二、长期预防治疗
HAE预防
单克隆抗体：拉那珠单抗（Lanadelumab）300mg皮下注射每2周，降低发作频率92%
雄激素衍生物：达那唑200mg/d（最低有效剂量），监测肝功能及血脂
抗纤溶药：氨甲环酸1g tid（儿童30mg/kg/d），用于激素禁忌者
AAE预防
IgE抑制剂：奥马珠单抗300mg/4周，适用于IgE介导的慢性复发性水肿
ACEI替代：ARB类药物（如氯沙坦50mg/d）替换引发水肿的ACEI
三、特殊类型处理
ACEI诱导性水肿：立即停药，给予依那普利拉拮抗剂（实验性治疗）
雌激素相关HAE：停用口服避孕药，改用黄体酮宫内节育器
四、儿童及孕妇用药
儿童HAE：C1抑制剂（Berinert®）20U/kg静注，12岁以下慎用雄激素
孕妇HAE：首选C1抑制剂静注，禁用达那唑，孕晚期可用拉那珠单抗
急性HAE首选艾替班特或C1抑制剂，AAE用肾上腺素+激素。长期预防HAE用拉那珠单抗，AAE需停用诱因药物。孕妇儿童选择C1抑制剂，ACEI诱发者换用ARB类药物。
【病因和发病机制】
两种血管性水肿的发病机制有明显不同。遗传性血管性水肿为常染色体显性遗传，由于C1酯酶抑制物(C1 esterase inhibitor，C1INH)的减低、缺乏或无活性，导致C1异常活化并从C2分解出激肽，后者可使血管通透性升高，引起组织水肿。这个过程常伴有补体系统的活化，导致补体C2、C4的消耗，其血中浓度下降。获得性血管性水肿常发生在有过敏素质的个体，药物(如卡托普利等ACEI类药物)、食物、粉尘、吸入物及日光、冷热等物理因素为最常见的诱因。
【临床表现】
1.获得性血管性水肿：常见于皮肤比较松弛的部位如眼睑、口唇及外阴，亦可见于非松弛部位的皮肤如手足肢端。皮损为局限性肿胀，边界不清，呈肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性感，多为单发，偶见多发。痒感不明显，偶有肿胀不适。一般持续数小时至数天，消退后不留痕迹，但也可在同一部位反复发作。常并发荨麻疹，如伴发喉头水肿可造成呼吸困难，甚至窒息死亡；消化道受累时可有腹痛、腹泻等表现。
2.遗传性血管性水肿：多数患者在儿童或少年期开始发作，往往反复发作至中年甚至终身，但中年后发作的频率与严重程度会减轻，外伤或感染可诱发本病。主要发生在3个部位：①皮下组织：常累及面部、手部、上肢、下肢、生殖器，皮损为局限性、非凹陷性皮下水肿，常为单发，自觉不痒，需1~5天消退；②腹腔脏器：如胃、肠道、膀胱，发病时表现类似急腹症，一般12~24小时消失；③上呼吸道：发病可致喉头水肿。
遗传性血管性水肿可分为3型：I型为遗传性C1INH缺乏相关血管性水肿，最常见，其特征是C1INH的形成不足，85%患者属于此型；Ⅱ型为C1INH功能突变相关血管性水肿；Ⅲ型为雌激素相关或原因不明的遗传性血管性水肿。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据典型临床表现一般诊断不难；若患者发病年龄较早且家族中有近半数成员发病，则应考虑为遗传性血管性水肿，发病期间C2和C4水平显著降低、血清C1INH水平降低有助于诊断。单个损害需要和虫咬症鉴别。
【预防和治疗】
获得性血管性水肿的治疗原则与荨麻疹相同。
遗传性血管性水肿的治疗比较困难，通常对糖皮质激素治疗无效。部分患者对桂利嗪治疗有效，肾上腺素是唯一在发作期暂时有效的药物。长期使用氨基己酸等抗纤溶酶药物及雄性激素类药物可使症状缓解和预防发病。急性严重发作患者，可使用C1INH浓缩制剂或激肽释放酶抑制剂治疗。新鲜冷冻血浆主要用于患者择期外科手术(尤其头颈部)前的术前准备，以预防急性水肿的发生。
血管性水肿分层治疗方案
血管性水肿的治疗需区分遗传性（HAE）与获得性（AAE），重点在于急性发作控制和长期预防，以下为关键药物选择及使用规范：
一、急性发作期治疗
遗传性血管性水肿（HAE）
缓激肽受体拮抗剂：艾替班特（Icatibant）30mg皮下注射，30分钟起效，适用于喉头水肿
C1抑制剂：Berinert® 20U/kg静注，1小时内症状缓解，FDA批准用于HAE急性发作
重组人C1酯酶抑制剂：Ruconest® 50U/kg（≤84kg）静注，起效时间≤45分钟
获得性血管性水肿（AAE）
肾上腺素：0.3-0.5mg肌注（喉头水肿时），每5-10分钟可重复
抗组胺药：苯海拉明50mg静注+雷尼替丁50mg静注（双H1/H2阻断）
糖皮质激素：甲泼尼龙125mg静滴，每日1次×3天
二、长期预防治疗
HAE预防
单克隆抗体：拉那珠单抗（Lanadelumab）300mg皮下注射每2周，降低发作频率92%
雄激素衍生物：达那唑200mg/d（最低有效剂量），监测肝功能及血脂
抗纤溶药：氨甲环酸1g tid（儿童30mg/kg/d），用于激素禁忌者
AAE预防
IgE抑制剂：奥马珠单抗300mg/4周，适用于IgE介导的慢性复发性水肿
ACEI替代：ARB类药物（如氯沙坦50mg/d）替换引发水肿的ACEI
三、特殊类型处理
ACEI诱导性水肿：立即停药，给予依那普利拉拮抗剂（实验性治疗）
雌激素相关HAE：停用口服避孕药，改用黄体酮宫内节育器
四、儿童及孕妇用药
儿童HAE：C1抑制剂（Berinert®）20U/kg静注，12岁以下慎用雄激素
孕妇HAE：首选C1抑制剂静注，禁用达那唑，孕晚期可用拉那珠单抗
急性HAE首选艾替班特或C1抑制剂，AAE用肾上腺素+激素。长期预防HAE用拉那珠单抗，AAE需停用诱因药物。孕妇儿童选择C1抑制剂，ACEI诱发者换用ARB类药物。
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