摘要
药疹(drug eruption )亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的...
药疹(drug eruption)亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)，是药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统。药疹是药物不良反应的一种表现形式。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物不良反应。
随着新药不断面世、用药人群增多及滥用药物等，药疹发生率不断增多。引起药疹的药物种类繁多，皮损多种多样，病情轻重不一，严重者引起多脏器损害，甚至危及生命。
【病因】
1.个体因素：不同个体对不同药物反应的敏感性差异较大，同一个体在不同时期对药物的敏感性也不尽相同，其原因包括遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。
2.药物因素：理论上任何药物都有可能导致药疹，但不同种类药物致病的危险性不同。临床上易引起药疹的药物主要有以下几类：①抗生素；②解热镇痛药；③镇静催眠药及抗癫痫药；④中草药；⑤其他：抗痛风药、抗甲状腺功能药、吩噻嗪类药、异种血清制剂、疫苗和生物制剂等新型药物。
【发病机制】
药疹的发病机制复杂，可分为变态反应和非变态反应两大类。
1.变态反应：多数药疹属于此类反应。药物激发变态反应的能力取决于多种因素，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接受药物时个体的状况等。引起变态反应药疹的药物：属于半抗原的小分子量化学品、蛋白制品或者低分子量化学品、血清、疫苗及生物制品等。
各型变态反应均可参与药疹的发生，表现为不同的临床特征。如I型变态反应：荨麻疹型药疹、血管神经性水肿及过敏性休克等；Ⅱ型变态反应：血小板减少型紫癜型药疹、药物性溶血性贫血及粒细胞减少等；Ⅲ型变态反应：血管炎型药疹，血清病样综合征等；IV型变态反应：剥脱性皮炎型药疹、麻疹型及湿疹型药疹等。药疹的变态反应机制非常复杂，特定药物所致的药疹既可以是某一型变态反应为主，也可同时有两种或两种以上的变态反应参与，其具体机制尚未完全阐明。
变态反应性药疹的特点：①只发生于少数过敏体质者；②有潜伏期，首次用药一般需4~20天出现临床表现，再次用药，数分钟至24小时内即可发病；③病情的轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；④机体高敏状态下可发生药物的交叉过敏或多价过敏现象；⑤临床表现复杂，皮损形态各异，同种药物致敏同一患者在不同时期可发生不同类型药疹；⑥病程有一定的自限性，停止使用致敏药物后病情较轻者可好转；⑦抗过敏药和糖皮质激素治疗有效。
2.非变态反应：此类药疹较少见。可能的发病机制：①药理作用；②过量反应与蓄积作用；③参与药物代谢的酶缺陷或抑制；④药物不良反应及菌群失调；⑤药物的相互作用；⑥药物使已存在的皮肤病激发。
总之，药疹发病机制复杂，学说较多，还需深入研究。
【临床表现】
药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可引起不同的临床类型。常见以下类型：
1.固定型药疹(fixed drug eruption)：首次用药，在用药1~2周后常出现皮损，再次用相同药物时，24小时内皮损常在同一部位复发。因每次皮损常在同一部位出现，故命名为固定型药疹。常由解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类和四环素类等引起。皮损可发生于全身任何部位，以口腔和生殖器皮肤-黏膜交界处好发，约占80%，亦可累及躯干四肢。典型皮损为局限性圆形或类圆形边界清楚的水肿性暗紫红色或鲜红色斑疹、斑片，直径0.2cm到数厘米不等，常为1个，也可数个，亦有广布全身者，重者红斑上可出现水疱或大疱，黏膜皱褶处易糜烂渗出。皮损痒或痛，一般无全身症状。皮损消退时间常为1~10天，局部可遗留色素沉着，但会阴部发生糜烂、溃疡者常病程延长。
2.荨麻疹型药疹(urticarial drug eruption)：较常见，约占所有药疹的5%，可由变态反应机制及非变态反应机制引起，血清制品、呋喃唑酮、青霉素等β-内酰胺类抗生素和阿司匹林等非甾体抗炎药为最常见。临床表现与急性荨麻疹相似，风团可泛发全身，潮红水肿，消退缓慢，瘙痒或轻痛，也可出现血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等，有时出现血管性水肿，甚至喉头水肿，呼吸困难，严重者可出现过敏性休克。若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。
3.麻疹型或猩红热型药疹(morbilliform drug eruption and scarlatiniform drug eruption)：又称为发疹型药疹，是药疹中最常见的类型，约占所有药疹的90%，常见于应用青霉素(尤其是半合成青霉素)、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类的患者。皮损多在首次用药1周内出现，发病突然，可伴发热等，但与麻疹及猩红热相比症状轻微。
麻疹型药疹表现类似麻疹，皮损为针尖至粟粒大小的红色斑丘疹，密集对称分布，可泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发瘀点，瘙痒明显。猩红热型药疹皮损呈弥漫性鲜红斑，或呈米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹，密集对称分布，常从面颈部向躯干四肢分布，1~4天内遍布全身，尤以皱褶部位或四肢屈侧更为明显，皮损可密集、融合，形态酷似猩红热皮损，但瘙痒明显。两种类型的皮损先后或同时发生。患者一般情况良好，半数以上患者病程1~2周，皮损消退后可伴糠状脱屑，需及时治疗，避免向重型药疹发展。
4.急性泛发性发疹性脓疱病(acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP)：目前认为90%的AGEP是由药物引起，是一种急性发热性药疹，特点是泛发性无菌性小脓疱、水肿性红斑。皮损从面部、皱褶部开始，几小时内很快波及周身。需与脓疱型银屑病鉴别。AGEP有时会出现瘀点瘀斑、非典型靶形红斑和水疱。
5.湿疹型药疹(eczematous drug eruption)：皮损为局限性或泛发全身的红斑、丘疹、丘疱疹、水疱等，有时继发为糜烂、渗出，迁延成慢性湿疹。
6.紫癜型药疹(purpuric drug eruption)：常见药物有抗生素、巴比妥类、利尿药等，本型药疹可通过Ⅱ型或Ⅲ型变态反应介导。双下肢好发，两侧对称，严重者可累及躯干四肢。轻者表现为针尖至豆大可触性瘀点瘀斑，散在或密集分布，也可伴风团或血疱，病情严重者可伴关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现。
7.多形红斑型药疹(erythema multiforme drug eruption)：多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。根据病情分为轻型和重型，临床表现与多形红斑基本相同。重症多形红斑型药疹称为Stevens-Johnson综合征：发病急骤，周身症状严重，泛发的水肿性红斑、瘀斑迅速扩大并融合，出现水疱、大疱甚至血疱，尼氏征阳性。口腔、眼、外阴和肛周黏膜红肿糜烂破溃。累及多个器官，如全眼球炎、消化道出血、支气管肺炎、胰腺炎、肝肾功能异常、败血症甚或死亡。
8.大疱性表皮松解型药疹(drug-induced bullosa epidermolysis)：即中毒性表皮坏死症(toxic epidermal necrolysis，TEN)，是药疹中最严重的类型之一，常由磺胺类、解热镇痛类(保泰松等)、抗生素(四环素等)、巴比妥类、卡马西平、别嘌醇、抗结核药等引起。特点是起病急骤，皮损始于面、颈、胸部，部分患者发病初可似多形红斑型、麻疹型或猩红热型药疹，但皮损迅速发展为弥漫性紫红或暗红及灰黑色斑片，并迅速波及全身，在红斑处出现大小不等的松弛性水疱和表皮松解，尼氏征阳性，大片糜烂，大量渗出，如烫伤样外观。皮损触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜均可累及，可伴有严重内脏损害，出现高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状，如抢救不及时常因继发感染、肝肾衰竭、肺炎、电解质紊乱、毒血症、内脏出血等而死亡。
9.剥脱性皮炎型或红皮病型药疹(drug-induced exfoliative dermatitis)：常由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等引起，多为长期用药后发生。本型药疹如系初次用药，潜伏期多在20天以上，发病前先有全身不适、发热等前驱症状。常在其他药疹的基础上继续用药或治疗不当所致，皮损逐渐加重并融合成周身弥漫潮红、肿胀，以面部及手足为重，可伴有水疱、糜烂和渗出、结痂、异味，经2~3周后皮肤红肿渐消退，皮损处大量鳞片状或落叶状脱屑，掌跖部呈手套或袜套状剥脱，发、甲脱落(病愈后可再生)。口腔黏膜充血、水肿、进食困难、眼结膜充血、畏光等。病程可长达月余，属重型药疹。常有寒战、发热、恶心、呕吐、浅表淋巴结肿大、蛋白尿、肝大、黄疸等，严重时可伴有支气管肺炎、肾衰竭、粒细胞缺乏等。本型药疹病程较长，如不及时治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而导致死亡。
10.痤疮型药疹(acneiform drug eruption)：多由长期应用某些药物，如糖皮质激素、避孕药、碘剂、溴剂等引起。表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损，多见于面部及胸背部，病程进展缓慢，停药后可迁延数个月始愈，一般无全身症状。
11.光感性药疹(photosensitive drug eruption)：多由应用光感性药物后经日光或紫外线照射而发病。如氯丙嗪(冬眠灵)、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等。可分为两类：①光毒反应性药疹：多发生于曝光后7~8小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损。②光变态反应性药疹：表现为曝光部位出现湿疹样皮损，非曝光部位也受累。
12.药物超敏反应综合征(drug hypersensitivity syndrome，DHS)：亦称伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹(drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS)。常于首次用药后2~6周内发生，再次用药可在1天内发病，多见于环氧化物水解酶缺陷的个体。部分患者与病毒感染有关，如人疱疹病毒6型(HHV-6)再激活。诱发药物主要是抗癫痫药和磺胺类，也可由别嘌醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比萘芬、米诺环素、钙通道抑制剂及雷尼替丁等引起。初发表现为高热，皮损为很快波及周身的红斑、丘疹或麻疹样皮损，可发展为剥脱性皮炎样皮损或红皮病，可有多形红斑样靶形损害、肿胀性红斑、水疱，也可出现无菌性脓疱及紫癜，面部水肿具有特征性，内脏受侵，肝功能异常，可发生急性重型肝炎及肝衰竭而致死；血液系统异常：嗜酸性粒细胞增多、非典型性淋巴细胞增多，也可见白细胞减少、粒细胞减少、Coombs试验阴性溶血性贫血及再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、不同程度淋巴瘤样变化(良性淋巴组织增生)；各脏器均可受累。本病死亡率在10%左右。
临床上称病情较为严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合征为重型药疹。
此外，药疹还有很多表现形式，如黄褐斑样、皮肤色素沉着、系统性红斑狼疮样、扁平苔藓样皮损、天疱疮样和脓疱样皮损等。
【实验室检查】
致敏药物的检测可分体内和体外试验两类。
1.体内试验
(1)皮肤试验：常用的特异性检查包括皮内试验、划痕试验、点刺试验和斑贴试验等。以皮内试验较常用，准确度较高，适用于预测皮肤速发型超敏反应，如临床上预测青霉素和普鲁卡因等过敏反应，但阴性不能绝对排除发生反应的可能，高度药物过敏史者禁用。为预防皮肤试验诱发严重全身反应(过敏性休克)，应在测试前准备好肾上腺素、氧气等抢救措施。对药物引起的接触性皮炎和湿疹型药疹，斑贴试验较有意义，且较为安全。
(2)药物激发试验：药疹消退一段时间后，内服试验剂量(一般为治疗量的1/8~1/4或更小量)，以探查可疑致敏药物。此试验有一定危险性，仅适用于口服药物所致的较轻型药疹，同时疾病本身又要求必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等)，禁止应用于速发型超敏反应性药疹和重型药疹患者。
2.体外试验：安全性高，可选择嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、组胺游离试验、淋巴细胞转化试验、巨噬细胞游走抑制试验、药物诱导淋巴细胞刺激试验、琼脂弥散试验等。但是，实验结果常常与临床用药不完全一致。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据明确的服药史、潜伏期及各型药疹的典型临床皮损进行诊断，同时需排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病。一般来说，药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜艳，瘙痒更为明显，且停用致敏药物后逐渐好转。如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难，应根据患者过去的服药史、药疹史及此次用药与发病的关系等信息加以综合分析。
药物超敏反应综合征的诊断依据为：①使用某些特定药物，3周后出现皮损；②已停用致敏药物2周，临床症状仍然不愈；③高热；④肝功能异常或肾损害；⑤血象改变：白细胞计数升高(>11×10⁹/L)；异型淋巴细胞(>5%)；嗜酸性粒细胞升高(>1.5×10⁹/L)；⑥浅表淋巴结肿大；⑦HHV-6再激活。典型DHS/DRESS要具备以上7项；非典型者要具备1~5项(此诊断标准参考日本药物评议小组2006年诊断标准)。
药疹临床表现复杂，鉴别诊断困难。麻疹型或猩红热型药疹应与麻疹或猩红热进行鉴别；大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。
【预防】
药疹为药源性疾病，因此预防尤为重要。临床用药过程中必须注意：
1.用药前应仔细询问药物过敏史，查看患者药物过敏记录卡，避免使用已知过敏药物或结构相似药物。
2.应用青霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试，皮试前应备好急救药物，以应急需，皮试阳性者禁用该药。
3.避免滥用药物，尽量减少用药品种。采取安全给药途径，对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。
4.注意药疹的早期症状，用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停用一切可疑药物并密切观察，已出现的症状应作妥善处理。
5.将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片，并嘱患者牢记，每次就诊时告知医师。
【治疗】
药疹的治疗首先是停用致敏药物，包括可疑致敏药物，慎用结构相近似的药物，避免交叉过敏或多价过敏，多饮水或静脉输液加速药物的排出，尽快消除药物反应，防止和及时治疗并发症。
1.轻型药疹：停用致敏药物后，可给予抗组胺药物、维生素C及钙剂等，必要时给予小剂量泼尼松，皮损好转后可逐渐减量。局部若以红斑、丘疹为主者可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂，以糜烂渗出为主者可间歇湿敷，外用氧化锌油。
2.重型药疹
(1)及早、足量使用糖皮质激素：根据病情选择剂量，可选用地塞米松、甲泼尼龙静脉注射，糖皮质激素若足量，病情应在3~5天内控制，如控制不满意，应酌情加大剂量，以及时控制病情，待病情好转、无新发皮损、体温下降后逐渐减量。
(2)防治继发感染：是关键措施之一。医护人员在治疗和护理过程中要保护好创面，无菌操作，减少感染机会；如有感染存在，选用抗生素时避免使用易过敏药物。在细菌学检查结果报告之前，宜选用广谱、不易致敏的抗生素；在细菌学检查结果报告后，结合菌种及药敏试验结果选用抗生素。如抗生素治疗效果不佳时，应注意耐药菌及是否并发其他感染(如真菌感染)，并按具体情况及时调整治疗方案。
(3)加强支持疗法：由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱，应及时加以纠正，同时注意维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压，也可有效减少渗出；对内脏受累者也应做相应处理(如伴有肝损害时，应加强保肝治疗)。应酌情给予能量合剂。
(4)静脉注射人血丙种免疫球蛋白：可以中和致敏抗体，连用3~5天。
(5)血浆置换：清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。
(6)加强护理及外用药物治疗：应给予高蛋白、高碳水化合物饮食，保温、通风、隔离、定期消毒。
对皮损面积广、糜烂渗出重者局部可适当湿敷、暴露干燥创面、表皮生长因子、抗生素软膏等交替治疗；累及眼结膜者需定期冲洗以减少感染及防止球睑结膜粘连，并使用抗生素眼药膏保护；口腔黏膜损害要注意口腔清洁、止痛、防止念珠菌感染；外阴及肛周红肿糜烂处保持清洁干燥；身体受压部位防止压疮发生。
3.过敏性休克的治疗：尽早使用糖皮质激素、肾上腺素等。
药疹分级治疗指南
药疹治疗需根据严重程度（轻/中/重）采用阶梯式方案，核心原则包括停用致敏药物、加速毒物排出及多系统支持，具体措施如下：
一、基础处理
立即停用可疑药物：追溯用药史（重点关注NSAIDs、抗生素、抗癫痫药），记录药物名称及服用时间
促进排泄：
成人：生理盐水1500ml/d + 20%甘露醇125ml静滴（加速肾排泄）
儿童：活性炭0.5g/kg灌胃（服药＜6小时者）
二、轻-中度药疹（如麻疹样/荨麻疹型）
抗组胺药：西替利嗪20mg/d + 雷尼替丁150mg bid（双H1/H2阻断）
糖皮质激素：泼尼松0.5-1mg/kg/d口服，每3天减量10mg至停用
局部护理：
红斑丘疹：炉甘石洗剂+0.1%糠酸莫米松乳膏
水疱糜烂：3%硼酸溶液湿敷后外用莫匹罗星软膏
三、重症药疹（SJS/TEN、DRESS）
早期冲击治疗：
甲泼尼龙1-2mg/kg/d静滴（最大剂量120mg/d），3-5天无效者改IVIG 0.4g/kg/d×3天
血浆置换（每次2000ml，隔日1次）用于合并肝肾功能衰竭者
多系统支持：
皮肤：暴露疗法+无菌凡士林纱布覆盖，避免使用磺胺类外用药
黏膜：4%碳酸氢钠漱口，重组人表皮生长因子（rhEGF）喷涂眼/生殖器黏膜
抗感染：美罗培南1g q8h（覆盖G-菌）+替考拉宁400mg qd（抗MRSA）
液体管理：
晶体液（乳酸林格氏液）按30ml/kg/d补充，白蛋白＜20g/L时输注人血白蛋白
监测电解质（尤其低钾血症）及胶体渗透压
四、特殊类型处理
固定性药疹：停用磺胺/解热镇痛药，局部强效激素（0.05%丙酸氯倍他索）封包
光敏性药疹：避光+羟氯喹200mg bid（抑制光毒性反应）
五、后续管理
过敏原检测：
淋巴细胞转化试验（LTT）确定致敏药物
记录"药物过敏卡"，避免交叉过敏（如青霉素过敏者慎用头孢）
随访监测：
出院后每周复查肝肾功能（DRESS患者需持续监测3个月）
使用卡马西平者HLA-B*1502基因筛查
药疹治疗首要是停用致敏药，轻症用抗组胺药和激素，重症需冲击治疗及多器官支持。局部护理预防感染，明确致敏源并终身规避，SJS/TEN等危重病例需联合IVIG或血浆置换。
随着新药不断面世、用药人群增多及滥用药物等，药疹发生率不断增多。引起药疹的药物种类繁多，皮损多种多样，病情轻重不一，严重者引起多脏器损害，甚至危及生命。
【病因】
1.个体因素：不同个体对不同药物反应的敏感性差异较大，同一个体在不同时期对药物的敏感性也不尽相同，其原因包括遗传因素(过敏体质)、某些酶的缺陷、机体病理或生理状态的影响等。
2.药物因素：理论上任何药物都有可能导致药疹，但不同种类药物致病的危险性不同。临床上易引起药疹的药物主要有以下几类：①抗生素；②解热镇痛药；③镇静催眠药及抗癫痫药；④中草药；⑤其他：抗痛风药、抗甲状腺功能药、吩噻嗪类药、异种血清制剂、疫苗和生物制剂等新型药物。
【发病机制】
药疹的发病机制复杂，可分为变态反应和非变态反应两大类。
1.变态反应：多数药疹属于此类反应。药物激发变态反应的能力取决于多种因素，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接受药物时个体的状况等。引起变态反应药疹的药物：属于半抗原的小分子量化学品、蛋白制品或者低分子量化学品、血清、疫苗及生物制品等。
各型变态反应均可参与药疹的发生，表现为不同的临床特征。如I型变态反应：荨麻疹型药疹、血管神经性水肿及过敏性休克等；Ⅱ型变态反应：血小板减少型紫癜型药疹、药物性溶血性贫血及粒细胞减少等；Ⅲ型变态反应：血管炎型药疹，血清病样综合征等；IV型变态反应：剥脱性皮炎型药疹、麻疹型及湿疹型药疹等。药疹的变态反应机制非常复杂，特定药物所致的药疹既可以是某一型变态反应为主，也可同时有两种或两种以上的变态反应参与，其具体机制尚未完全阐明。
变态反应性药疹的特点：①只发生于少数过敏体质者；②有潜伏期，首次用药一般需4~20天出现临床表现，再次用药，数分钟至24小时内即可发病；③病情的轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；④机体高敏状态下可发生药物的交叉过敏或多价过敏现象；⑤临床表现复杂，皮损形态各异，同种药物致敏同一患者在不同时期可发生不同类型药疹；⑥病程有一定的自限性，停止使用致敏药物后病情较轻者可好转；⑦抗过敏药和糖皮质激素治疗有效。
2.非变态反应：此类药疹较少见。可能的发病机制：①药理作用；②过量反应与蓄积作用；③参与药物代谢的酶缺陷或抑制；④药物不良反应及菌群失调；⑤药物的相互作用；⑥药物使已存在的皮肤病激发。
总之，药疹发病机制复杂，学说较多，还需深入研究。
【临床表现】
药疹的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者或同一患者在不同时期也可引起不同的临床类型。常见以下类型：
1.固定型药疹(fixed drug eruption)：首次用药，在用药1~2周后常出现皮损，再次用相同药物时，24小时内皮损常在同一部位复发。因每次皮损常在同一部位出现，故命名为固定型药疹。常由解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类和四环素类等引起。皮损可发生于全身任何部位，以口腔和生殖器皮肤-黏膜交界处好发，约占80%，亦可累及躯干四肢。典型皮损为局限性圆形或类圆形边界清楚的水肿性暗紫红色或鲜红色斑疹、斑片，直径0.2cm到数厘米不等，常为1个，也可数个，亦有广布全身者，重者红斑上可出现水疱或大疱，黏膜皱褶处易糜烂渗出。皮损痒或痛，一般无全身症状。皮损消退时间常为1~10天，局部可遗留色素沉着，但会阴部发生糜烂、溃疡者常病程延长。
2.荨麻疹型药疹(urticarial drug eruption)：较常见，约占所有药疹的5%，可由变态反应机制及非变态反应机制引起，血清制品、呋喃唑酮、青霉素等β-内酰胺类抗生素和阿司匹林等非甾体抗炎药为最常见。临床表现与急性荨麻疹相似，风团可泛发全身，潮红水肿，消退缓慢，瘙痒或轻痛，也可出现血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等，有时出现血管性水肿，甚至喉头水肿，呼吸困难，严重者可出现过敏性休克。若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。
3.麻疹型或猩红热型药疹(morbilliform drug eruption and scarlatiniform drug eruption)：又称为发疹型药疹，是药疹中最常见的类型，约占所有药疹的90%，常见于应用青霉素(尤其是半合成青霉素)、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类的患者。皮损多在首次用药1周内出现，发病突然，可伴发热等，但与麻疹及猩红热相比症状轻微。
麻疹型药疹表现类似麻疹，皮损为针尖至粟粒大小的红色斑丘疹，密集对称分布，可泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发瘀点，瘙痒明显。猩红热型药疹皮损呈弥漫性鲜红斑，或呈米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹，密集对称分布，常从面颈部向躯干四肢分布，1~4天内遍布全身，尤以皱褶部位或四肢屈侧更为明显，皮损可密集、融合，形态酷似猩红热皮损，但瘙痒明显。两种类型的皮损先后或同时发生。患者一般情况良好，半数以上患者病程1~2周，皮损消退后可伴糠状脱屑，需及时治疗，避免向重型药疹发展。
4.急性泛发性发疹性脓疱病(acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP)：目前认为90%的AGEP是由药物引起，是一种急性发热性药疹，特点是泛发性无菌性小脓疱、水肿性红斑。皮损从面部、皱褶部开始，几小时内很快波及周身。需与脓疱型银屑病鉴别。AGEP有时会出现瘀点瘀斑、非典型靶形红斑和水疱。
5.湿疹型药疹(eczematous drug eruption)：皮损为局限性或泛发全身的红斑、丘疹、丘疱疹、水疱等，有时继发为糜烂、渗出，迁延成慢性湿疹。
6.紫癜型药疹(purpuric drug eruption)：常见药物有抗生素、巴比妥类、利尿药等，本型药疹可通过Ⅱ型或Ⅲ型变态反应介导。双下肢好发，两侧对称，严重者可累及躯干四肢。轻者表现为针尖至豆大可触性瘀点瘀斑，散在或密集分布，也可伴风团或血疱，病情严重者可伴关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现。
7.多形红斑型药疹(erythema multiforme drug eruption)：多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。根据病情分为轻型和重型，临床表现与多形红斑基本相同。重症多形红斑型药疹称为Stevens-Johnson综合征：发病急骤，周身症状严重，泛发的水肿性红斑、瘀斑迅速扩大并融合，出现水疱、大疱甚至血疱，尼氏征阳性。口腔、眼、外阴和肛周黏膜红肿糜烂破溃。累及多个器官，如全眼球炎、消化道出血、支气管肺炎、胰腺炎、肝肾功能异常、败血症甚或死亡。
8.大疱性表皮松解型药疹(drug-induced bullosa epidermolysis)：即中毒性表皮坏死症(toxic epidermal necrolysis，TEN)，是药疹中最严重的类型之一，常由磺胺类、解热镇痛类(保泰松等)、抗生素(四环素等)、巴比妥类、卡马西平、别嘌醇、抗结核药等引起。特点是起病急骤，皮损始于面、颈、胸部，部分患者发病初可似多形红斑型、麻疹型或猩红热型药疹，但皮损迅速发展为弥漫性紫红或暗红及灰黑色斑片，并迅速波及全身，在红斑处出现大小不等的松弛性水疱和表皮松解，尼氏征阳性，大片糜烂，大量渗出，如烫伤样外观。皮损触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜均可累及，可伴有严重内脏损害，出现高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状，如抢救不及时常因继发感染、肝肾衰竭、肺炎、电解质紊乱、毒血症、内脏出血等而死亡。
9.剥脱性皮炎型或红皮病型药疹(drug-induced exfoliative dermatitis)：常由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等引起，多为长期用药后发生。本型药疹如系初次用药，潜伏期多在20天以上，发病前先有全身不适、发热等前驱症状。常在其他药疹的基础上继续用药或治疗不当所致，皮损逐渐加重并融合成周身弥漫潮红、肿胀，以面部及手足为重，可伴有水疱、糜烂和渗出、结痂、异味，经2~3周后皮肤红肿渐消退，皮损处大量鳞片状或落叶状脱屑，掌跖部呈手套或袜套状剥脱，发、甲脱落(病愈后可再生)。口腔黏膜充血、水肿、进食困难、眼结膜充血、畏光等。病程可长达月余，属重型药疹。常有寒战、发热、恶心、呕吐、浅表淋巴结肿大、蛋白尿、肝大、黄疸等，严重时可伴有支气管肺炎、肾衰竭、粒细胞缺乏等。本型药疹病程较长，如不及时治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而导致死亡。
10.痤疮型药疹(acneiform drug eruption)：多由长期应用某些药物，如糖皮质激素、避孕药、碘剂、溴剂等引起。表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损，多见于面部及胸背部，病程进展缓慢，停药后可迁延数个月始愈，一般无全身症状。
11.光感性药疹(photosensitive drug eruption)：多由应用光感性药物后经日光或紫外线照射而发病。如氯丙嗪(冬眠灵)、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等。可分为两类：①光毒反应性药疹：多发生于曝光后7~8小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损。②光变态反应性药疹：表现为曝光部位出现湿疹样皮损，非曝光部位也受累。
12.药物超敏反应综合征(drug hypersensitivity syndrome，DHS)：亦称伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹(drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS)。常于首次用药后2~6周内发生，再次用药可在1天内发病，多见于环氧化物水解酶缺陷的个体。部分患者与病毒感染有关，如人疱疹病毒6型(HHV-6)再激活。诱发药物主要是抗癫痫药和磺胺类，也可由别嘌醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比萘芬、米诺环素、钙通道抑制剂及雷尼替丁等引起。初发表现为高热，皮损为很快波及周身的红斑、丘疹或麻疹样皮损，可发展为剥脱性皮炎样皮损或红皮病，可有多形红斑样靶形损害、肿胀性红斑、水疱，也可出现无菌性脓疱及紫癜，面部水肿具有特征性，内脏受侵，肝功能异常，可发生急性重型肝炎及肝衰竭而致死；血液系统异常：嗜酸性粒细胞增多、非典型性淋巴细胞增多，也可见白细胞减少、粒细胞减少、Coombs试验阴性溶血性贫血及再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、不同程度淋巴瘤样变化(良性淋巴组织增生)；各脏器均可受累。本病死亡率在10%左右。
临床上称病情较为严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合征为重型药疹。
此外，药疹还有很多表现形式，如黄褐斑样、皮肤色素沉着、系统性红斑狼疮样、扁平苔藓样皮损、天疱疮样和脓疱样皮损等。
【实验室检查】
致敏药物的检测可分体内和体外试验两类。
1.体内试验
(1)皮肤试验：常用的特异性检查包括皮内试验、划痕试验、点刺试验和斑贴试验等。以皮内试验较常用，准确度较高，适用于预测皮肤速发型超敏反应，如临床上预测青霉素和普鲁卡因等过敏反应，但阴性不能绝对排除发生反应的可能，高度药物过敏史者禁用。为预防皮肤试验诱发严重全身反应(过敏性休克)，应在测试前准备好肾上腺素、氧气等抢救措施。对药物引起的接触性皮炎和湿疹型药疹，斑贴试验较有意义，且较为安全。
(2)药物激发试验：药疹消退一段时间后，内服试验剂量(一般为治疗量的1/8~1/4或更小量)，以探查可疑致敏药物。此试验有一定危险性，仅适用于口服药物所致的较轻型药疹，同时疾病本身又要求必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等)，禁止应用于速发型超敏反应性药疹和重型药疹患者。
2.体外试验：安全性高，可选择嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、组胺游离试验、淋巴细胞转化试验、巨噬细胞游走抑制试验、药物诱导淋巴细胞刺激试验、琼脂弥散试验等。但是，实验结果常常与临床用药不完全一致。
【诊断和鉴别诊断】
本病根据明确的服药史、潜伏期及各型药疹的典型临床皮损进行诊断，同时需排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病。一般来说，药疹皮损的颜色较类似皮肤病更为鲜艳，瘙痒更为明显，且停用致敏药物后逐渐好转。如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难，应根据患者过去的服药史、药疹史及此次用药与发病的关系等信息加以综合分析。
药物超敏反应综合征的诊断依据为：①使用某些特定药物，3周后出现皮损；②已停用致敏药物2周，临床症状仍然不愈；③高热；④肝功能异常或肾损害；⑤血象改变：白细胞计数升高(>11×10⁹/L)；异型淋巴细胞(>5%)；嗜酸性粒细胞升高(>1.5×10⁹/L)；⑥浅表淋巴结肿大；⑦HHV-6再激活。典型DHS/DRESS要具备以上7项；非典型者要具备1~5项(此诊断标准参考日本药物评议小组2006年诊断标准)。
药疹临床表现复杂，鉴别诊断困难。麻疹型或猩红热型药疹应与麻疹或猩红热进行鉴别；大疱性表皮松解型药疹应与葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征进行鉴别；生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等进行鉴别。
【预防】
药疹为药源性疾病，因此预防尤为重要。临床用药过程中必须注意：
1.用药前应仔细询问药物过敏史，查看患者药物过敏记录卡，避免使用已知过敏药物或结构相似药物。
2.应用青霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试，皮试前应备好急救药物，以应急需，皮试阳性者禁用该药。
3.避免滥用药物，尽量减少用药品种。采取安全给药途径，对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物，尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。
4.注意药疹的早期症状，用药期间如突然出现不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停用一切可疑药物并密切观察，已出现的症状应作妥善处理。
5.将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片，并嘱患者牢记，每次就诊时告知医师。
【治疗】
药疹的治疗首先是停用致敏药物，包括可疑致敏药物，慎用结构相近似的药物，避免交叉过敏或多价过敏，多饮水或静脉输液加速药物的排出，尽快消除药物反应，防止和及时治疗并发症。
1.轻型药疹：停用致敏药物后，可给予抗组胺药物、维生素C及钙剂等，必要时给予小剂量泼尼松，皮损好转后可逐渐减量。局部若以红斑、丘疹为主者可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂，以糜烂渗出为主者可间歇湿敷，外用氧化锌油。
2.重型药疹
(1)及早、足量使用糖皮质激素：根据病情选择剂量，可选用地塞米松、甲泼尼龙静脉注射，糖皮质激素若足量，病情应在3~5天内控制，如控制不满意，应酌情加大剂量，以及时控制病情，待病情好转、无新发皮损、体温下降后逐渐减量。
(2)防治继发感染：是关键措施之一。医护人员在治疗和护理过程中要保护好创面，无菌操作，减少感染机会；如有感染存在，选用抗生素时避免使用易过敏药物。在细菌学检查结果报告之前，宜选用广谱、不易致敏的抗生素；在细菌学检查结果报告后，结合菌种及药敏试验结果选用抗生素。如抗生素治疗效果不佳时，应注意耐药菌及是否并发其他感染(如真菌感染)，并按具体情况及时调整治疗方案。
(3)加强支持疗法：由于高热、进食困难、创面大量渗出或皮肤大片剥脱等常导致低蛋白血症、水电解质紊乱，应及时加以纠正，同时注意维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压，也可有效减少渗出；对内脏受累者也应做相应处理(如伴有肝损害时，应加强保肝治疗)。应酌情给予能量合剂。
(4)静脉注射人血丙种免疫球蛋白：可以中和致敏抗体，连用3~5天。
(5)血浆置换：清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。
(6)加强护理及外用药物治疗：应给予高蛋白、高碳水化合物饮食，保温、通风、隔离、定期消毒。
对皮损面积广、糜烂渗出重者局部可适当湿敷、暴露干燥创面、表皮生长因子、抗生素软膏等交替治疗；累及眼结膜者需定期冲洗以减少感染及防止球睑结膜粘连，并使用抗生素眼药膏保护；口腔黏膜损害要注意口腔清洁、止痛、防止念珠菌感染；外阴及肛周红肿糜烂处保持清洁干燥；身体受压部位防止压疮发生。
3.过敏性休克的治疗：尽早使用糖皮质激素、肾上腺素等。
药疹分级治疗指南
药疹治疗需根据严重程度（轻/中/重）采用阶梯式方案，核心原则包括停用致敏药物、加速毒物排出及多系统支持，具体措施如下：
一、基础处理
立即停用可疑药物：追溯用药史（重点关注NSAIDs、抗生素、抗癫痫药），记录药物名称及服用时间
促进排泄：
成人：生理盐水1500ml/d + 20%甘露醇125ml静滴（加速肾排泄）
儿童：活性炭0.5g/kg灌胃（服药＜6小时者）
二、轻-中度药疹（如麻疹样/荨麻疹型）
抗组胺药：西替利嗪20mg/d + 雷尼替丁150mg bid（双H1/H2阻断）
糖皮质激素：泼尼松0.5-1mg/kg/d口服，每3天减量10mg至停用
局部护理：
红斑丘疹：炉甘石洗剂+0.1%糠酸莫米松乳膏
水疱糜烂：3%硼酸溶液湿敷后外用莫匹罗星软膏
三、重症药疹（SJS/TEN、DRESS）
早期冲击治疗：
甲泼尼龙1-2mg/kg/d静滴（最大剂量120mg/d），3-5天无效者改IVIG 0.4g/kg/d×3天
血浆置换（每次2000ml，隔日1次）用于合并肝肾功能衰竭者
多系统支持：
皮肤：暴露疗法+无菌凡士林纱布覆盖，避免使用磺胺类外用药
黏膜：4%碳酸氢钠漱口，重组人表皮生长因子（rhEGF）喷涂眼/生殖器黏膜
抗感染：美罗培南1g q8h（覆盖G-菌）+替考拉宁400mg qd（抗MRSA）
液体管理：
晶体液（乳酸林格氏液）按30ml/kg/d补充，白蛋白＜20g/L时输注人血白蛋白
监测电解质（尤其低钾血症）及胶体渗透压
四、特殊类型处理
固定性药疹：停用磺胺/解热镇痛药，局部强效激素（0.05%丙酸氯倍他索）封包
光敏性药疹：避光+羟氯喹200mg bid（抑制光毒性反应）
五、后续管理
过敏原检测：
淋巴细胞转化试验（LTT）确定致敏药物
记录"药物过敏卡"，避免交叉过敏（如青霉素过敏者慎用头孢）
随访监测：
出院后每周复查肝肾功能（DRESS患者需持续监测3个月）
使用卡马西平者HLA-B*1502基因筛查
药疹治疗首要是停用致敏药，轻症用抗组胺药和激素，重症需冲击治疗及多器官支持。局部护理预防感染，明确致敏源并终身规避，SJS/TEN等危重病例需联合IVIG或血浆置换。
谢谢赞赏！