摘要
玫瑰痤疮(rosacea),原称酒渣鼻，是一种好发于面中部，以持久性红斑与毛细血管扩张为主的慢性炎症性皮肤病。临床基本类型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型...
玫瑰痤疮(rosacea)，原称酒渣鼻，是一种好发于面中部，以持久性红斑与毛细血管扩张为主的慢性炎症性皮肤病。临床基本类型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型等。
【病因和发病机制】
发病机制尚不清楚。可能是在一定遗传背景基础上、多因素诱导的以皮肤免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。玫瑰痤疮患者存在某些易感基因和(或)神经血管调节受体相关基因突变。首先，在一些因素如毛囊蠕形螨虫、糖皮质激素或其他药物戒断后等诱导下，在活性表皮抗菌肽(AMP)-LL37的异常活化参与下，通过TOLL样受体(TLR2)参与的免疫作用导致局部炎症反应；其次，神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活的相应受体反过来促进天然免疫活化，维持并扩大炎症过程；再加之诸如情绪、运动、日晒、酒精、辛辣食物刺激末梢神经，使其释放大量神经介质，包括多种血管活性肽，进而维持血管舒张及血管高反应性。综上各方面导致玫瑰痤疮疾病的发生及迁延。
【临床表现】
本病大多数为中年人，女性较多，但病情严重者常是男性患者，特别是鼻赘型和眼型。本病可并发痤疮及脂溢性皮炎。临床表现一般分为4种类型，各类型之间可相互重叠及转换，分型的重要性在于选择不同治疗方法。
1.红斑毛细血管扩张型 本型特征是面中部特别是鼻部、两颊、前额、下颌等部位对称发生红斑，对不同的刺激如环境温度变化、热饮、酒精、辛辣食物、运动或沐浴等，均可出现持久不退的潮红反应，常伴有皮肤干燥、灼热或刺痛感。反复发作后，皮肤红斑灼热和表浅树枝状毛细血管扩张持续存在。
2.丘疹脓疱型 病情继续发展时，在红斑基础上出现针尖至绿豆大小的丘疹、脓疱，毛细血管扩张更明显，纵横交错，毛囊口扩大明显。皮损时轻时重，持续数年或更久。女性患者皮损常在经前加重。
3.鼻赘型 属肥厚增生型，见于鼻部，但也可累及口周、面颊、前额、下颏等。在红斑或毛细血管扩张基础上皮脂腺肥大增生并纤维化，亦称为“鼻瘤”。多数患者常伴有青春期痤疮史。
4.眼型 多累及眼睑睫毛毛囊及眼睑相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺，常导致相关的干眼和角膜结膜病变，表现为眼异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒等不适症状。常与其他3型合并存在，并与面部皮损的严重程度无明显平行关系。
此外还有一些特殊亚型，如肉芽肿型、暴发型、皮质激素诱导型、口周皮炎型等。
【诊断和鉴别诊断】
根据面中央为主的阵发性潮红、持久性红斑，以及面颊、口周、鼻部毛细血管扩张，或丘疹和丘脓疱疹，或鼻部、面颊、口周肥大增生改变为主，或有眼部症状表现，以及伴有主观症状灼热、刺痛、干燥或瘙痒等即可诊断。其中红斑毛细血管扩张型与丘疹脓疱型可以相互转换，但这两型通常不会增生肥厚，不会发展成鼻赘型及眼型。
本病需与痤疮、脂溢性皮炎等进行鉴别。值得注意的是玫瑰痤疮面部持续性红斑需与有系统症状的结缔组织病(如红斑狼疮、皮肌炎、混合性结缔组织病等)相鉴别；更应注意区别由其他因素如天然面部潮红、皮肤菲薄及敏感、化学剥脱、外用糖皮质激素依赖、皮肤屏障功能下降、光声电处理不当、毛囊蠕形螨微生物增加等多种因素诱发或加重的玫瑰痤疮样发疹，需通过仔细问诊与检查加以鉴别。
【预防和治疗】
1.一般治疗 避免过度清洁而损伤皮肤屏障，加强保湿润肤及物理防晒。避免过热过冷及精神紧张因素的不良刺激，忌饮酒及进食辛辣食物，局部可适当冷敷。本病多需长期维持或重复与间断性治疗。
2.外用药物治疗
(1)抗生素：夫西地酸、1%克林霉素或2%红霉素用于丘疹脓疱性皮损；甲硝唑可抗毛囊蠕形螨，对中重度红斑及炎性皮损有效。
(2)过氧化苯甲酰：因易有红斑及瘙痒等不良反应，应点涂于丘疹脓疱炎性皮损。
(3)钙调磷酸酶抑制剂：具有抗炎和免疫调节作用，适用于红斑及瘙痒症状明显的患者。
(4)壬二酸：能改善玫瑰痤疮炎性皮损，常用凝胶或霜剂。少部分患者用药有轻度瘙痒、灼热和刺痛感。
(5)其他：5%-10%硫黄洗剂对炎性皮损有效；α肾上腺素受体激动剂可收缩血管，改善血管扩张导致的红斑，常用0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶；眼部可短期使用含弱效激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏)等，出现干眼应予补充优质人工泪液。
3.系统药物治疗
(1)抗微生物制剂：是丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素或米诺环素。四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者，可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素或阿奇霉素。另可用甲硝唑或替硝唑。
(2)异维A酸：可作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳时的二线选择。本品尽量不与四环素类药合用。
(3)羟氯喹：可抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤，需定期行眼底检查以排除相关病变。
(4)β肾上腺素受体阻断剂：主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显患者。需警惕低血压和心动过缓。
(5)抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑过度患者。如氟哌噻吨美利曲辛片、阿普唑仑或地西泮片。
4.光电治疗 LED光(红光、黄光)、强脉冲光、染料激光、Nd:YAG激光对红斑以及毛细血管扩张具治疗效果；CO₂激光或Er激光适合早中期增生型皮损。对于皮肤屏障受损、潮红明显、高敏感状态皮肤更需谨慎选择光电治疗。
5.手术疗法 对鼻赘型和眼型药物治疗很难奏效者可酌情选用手术治疗。
【病因和发病机制】
发病机制尚不清楚。可能是在一定遗传背景基础上、多因素诱导的以皮肤免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。玫瑰痤疮患者存在某些易感基因和(或)神经血管调节受体相关基因突变。首先，在一些因素如毛囊蠕形螨虫、糖皮质激素或其他药物戒断后等诱导下，在活性表皮抗菌肽(AMP)-LL37的异常活化参与下，通过TOLL样受体(TLR2)参与的免疫作用导致局部炎症反应；其次，神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活的相应受体反过来促进天然免疫活化，维持并扩大炎症过程；再加之诸如情绪、运动、日晒、酒精、辛辣食物刺激末梢神经，使其释放大量神经介质，包括多种血管活性肽，进而维持血管舒张及血管高反应性。综上各方面导致玫瑰痤疮疾病的发生及迁延。
【临床表现】
本病大多数为中年人，女性较多，但病情严重者常是男性患者，特别是鼻赘型和眼型。本病可并发痤疮及脂溢性皮炎。临床表现一般分为4种类型，各类型之间可相互重叠及转换，分型的重要性在于选择不同治疗方法。
1.红斑毛细血管扩张型 本型特征是面中部特别是鼻部、两颊、前额、下颌等部位对称发生红斑，对不同的刺激如环境温度变化、热饮、酒精、辛辣食物、运动或沐浴等，均可出现持久不退的潮红反应，常伴有皮肤干燥、灼热或刺痛感。反复发作后，皮肤红斑灼热和表浅树枝状毛细血管扩张持续存在。
2.丘疹脓疱型 病情继续发展时，在红斑基础上出现针尖至绿豆大小的丘疹、脓疱，毛细血管扩张更明显，纵横交错，毛囊口扩大明显。皮损时轻时重，持续数年或更久。女性患者皮损常在经前加重。
3.鼻赘型 属肥厚增生型，见于鼻部，但也可累及口周、面颊、前额、下颏等。在红斑或毛细血管扩张基础上皮脂腺肥大增生并纤维化，亦称为“鼻瘤”。多数患者常伴有青春期痤疮史。
4.眼型 多累及眼睑睫毛毛囊及眼睑相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺，常导致相关的干眼和角膜结膜病变，表现为眼异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒等不适症状。常与其他3型合并存在，并与面部皮损的严重程度无明显平行关系。
此外还有一些特殊亚型，如肉芽肿型、暴发型、皮质激素诱导型、口周皮炎型等。
【诊断和鉴别诊断】
根据面中央为主的阵发性潮红、持久性红斑，以及面颊、口周、鼻部毛细血管扩张，或丘疹和丘脓疱疹，或鼻部、面颊、口周肥大增生改变为主，或有眼部症状表现，以及伴有主观症状灼热、刺痛、干燥或瘙痒等即可诊断。其中红斑毛细血管扩张型与丘疹脓疱型可以相互转换，但这两型通常不会增生肥厚，不会发展成鼻赘型及眼型。
本病需与痤疮、脂溢性皮炎等进行鉴别。值得注意的是玫瑰痤疮面部持续性红斑需与有系统症状的结缔组织病(如红斑狼疮、皮肌炎、混合性结缔组织病等)相鉴别；更应注意区别由其他因素如天然面部潮红、皮肤菲薄及敏感、化学剥脱、外用糖皮质激素依赖、皮肤屏障功能下降、光声电处理不当、毛囊蠕形螨微生物增加等多种因素诱发或加重的玫瑰痤疮样发疹，需通过仔细问诊与检查加以鉴别。
【预防和治疗】
1.一般治疗 避免过度清洁而损伤皮肤屏障，加强保湿润肤及物理防晒。避免过热过冷及精神紧张因素的不良刺激，忌饮酒及进食辛辣食物，局部可适当冷敷。本病多需长期维持或重复与间断性治疗。
2.外用药物治疗
(1)抗生素：夫西地酸、1%克林霉素或2%红霉素用于丘疹脓疱性皮损；甲硝唑可抗毛囊蠕形螨，对中重度红斑及炎性皮损有效。
(2)过氧化苯甲酰：因易有红斑及瘙痒等不良反应，应点涂于丘疹脓疱炎性皮损。
(3)钙调磷酸酶抑制剂：具有抗炎和免疫调节作用，适用于红斑及瘙痒症状明显的患者。
(4)壬二酸：能改善玫瑰痤疮炎性皮损，常用凝胶或霜剂。少部分患者用药有轻度瘙痒、灼热和刺痛感。
(5)其他：5%-10%硫黄洗剂对炎性皮损有效；α肾上腺素受体激动剂可收缩血管，改善血管扩张导致的红斑，常用0.5%酒石酸溴莫尼定凝胶；眼部可短期使用含弱效激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏)等，出现干眼应予补充优质人工泪液。
3.系统药物治疗
(1)抗微生物制剂：是丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素或米诺环素。四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者，可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素或阿奇霉素。另可用甲硝唑或替硝唑。
(2)异维A酸：可作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳时的二线选择。本品尽量不与四环素类药合用。
(3)羟氯喹：可抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤，需定期行眼底检查以排除相关病变。
(4)β肾上腺素受体阻断剂：主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显患者。需警惕低血压和心动过缓。
(5)抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑过度患者。如氟哌噻吨美利曲辛片、阿普唑仑或地西泮片。
4.光电治疗 LED光(红光、黄光)、强脉冲光、染料激光、Nd:YAG激光对红斑以及毛细血管扩张具治疗效果；CO₂激光或Er激光适合早中期增生型皮损。对于皮肤屏障受损、潮红明显、高敏感状态皮肤更需谨慎选择光电治疗。
5.手术疗法 对鼻赘型和眼型药物治疗很难奏效者可酌情选用手术治疗。
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