摘要
正常皮肤的颜色主要由两个因素决定，其一为皮肤内色素的含量，即皮肤黑素(melanin)、胡萝卜素(carotene)以及皮肤血液中氧化及还原血红蛋白的含量；其二为皮肤解剖学差...
正常皮肤的颜色主要由两个因素决定，其一为皮肤内色素的含量，即皮肤黑素(melanin)、胡萝卜素(carotene)以及皮肤血液中氧化及还原血红蛋白的含量；其二为皮肤解剖学差异，主要是皮肤的厚薄，特别是角质层和颗粒层的厚薄。黑素是决定皮肤颜色的主要色素，本章介绍黑素细胞、黑素生成异常所造成的皮肤病。根据临床表现，一般将色素性皮肤病分为色素增加和色素减退两大类。
白癜风(vitiligo)是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，可累及毛囊，临床表现为白斑或(和)白发。各种族均可患病，男女患病率大致相当，肤色深的人群比肤色浅的发病率高，世界范围内发病率为0.1%~2%，我国人群患病率为0.56%，其中9.8%的患者有家族史。
【病因和发病机制】
目前尚不完全清楚，主要涉及以下学说。
1.自身免疫 主要证据有：①40%~80%患者血清中存在抗黑素细胞抗原的自身抗体，活动期及家族史阳性患者抗体阳性率更高；②白癜风患者或亲属常伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、贫血、艾迪生病及自身免疫性多腺体综合征等，患者血清中可检测到相应的抗甲状腺球蛋白、抗肾上腺组织的器官特异性抗体；③活动期白斑边缘有淋巴细胞为主的单一核细胞聚集，特别是黑素细胞特异性的毒性CD8+T淋巴细胞浸润；此外，Th17细胞、Treg细胞、IFN-γ、CXCL10、诱导型HSP70及机体先天性免疫也与发病有关；④部分患者内服和外用糖皮质激素有效。
2.氧化应激 白癜风皮损区存在氧化还原失衡，通过皮损区H₂O₂含量的升高和过氧化氢酶(catalase，CAT)、谷胱甘肽-S-转移酶(glutathione-S-transferase，GST)等抗氧化酶水平的降低，影响黑素细胞代谢、增殖和分化，引起线粒体功能异常和细胞凋亡。
3.黑素细胞自毁学说 有认为本病发生系表皮黑素细胞功能亢进，促使其耗损而早期衰退引起。这可解释白癜风多见于曝光和肤色较深的部位。此外，黑素细胞合成黑素的中间产物(如多巴、5,6-二羟吲哚等)过量或积聚可损伤易感人群的黑素细胞。由于职业及工业化等因素，接触或吸收上述化学物品亦可诱发白癜风。
4.神经化学因子学说 认为发病与神经精神、过度劳累、焦虑有关，部分白斑损害对称或沿神经节段分布，可能与黑素细胞周围的神经化学递质儿茶酚胺类(去甲肾上腺素、多巴胺等)增加使黑素合成受阻有关。
5.遗传学说 部分患者有家族聚集现象，属于多基因疾病范畴，在遗传和环境因素共同作用下发病。张学军等通过GWAS研究提示白癜风发病涉及自身免疫因素。
此外，还有黑素细胞内在缺陷、黑素细胞经表皮丢失学说及自噬异常等。综上所述，本病发生是在遗传背景下由多种内外因素促发，出现自身免疫、氧化应激、黑素细胞自毁及神经精神等多方面功能障碍，导致酪氨酸酶系统抑制和黑素细胞破坏，最终使患处色素脱失。
【临床表现】
白癜风为后天发生，无性别差异，任何年龄均可发病，以儿童及青壮年多见，约50%的患者在30岁以前发病。任何部位均可受累，暴露、摩擦及褶皱部常见，如颜面、颈部、手部、腕部、前臂伸侧、腹部及腰骶处等，口唇、阴部及肛门黏膜亦可发病，头面部毛发部位白发常见。白斑单发、散发或泛发，孤立或对称分布，也可完全或部分沿某一皮肤节段单侧发病。皮损大小不等，圆形、椭圆形、不规则形或线状，典型皮损为乳白色或瓷白色色素脱失斑，边界清楚，无萎缩、硬化及肥厚等改变。常无自觉症状，进展期可有短时瘙痒。病程慢性迁延，长短不定。大部分患者在春末夏初、暴晒、疲劳及精神压力下加重。少数稳定或自行好转。在进展期，白斑扩大、增多，边缘呈浅白色或灰白色，边界模糊，形成三色白癜风，易发生同形反应；至稳定期，白斑停止发展，呈乳白色或瓷白色，边界清楚，可见色素岛或边缘色素加深。
根据皮损范围和分布将本病分为节段型、非节段型、混合型及未定类型4型。
(1)节段型白癜风：沿某一皮神经节段单侧分布，完全或部分匹配皮肤节段，少数呈双侧或同侧多节段分布；该类型具有儿童易发、早期毛囊受累及白发形成、病情在进展后期相对稳定的特点。
(2)非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1~3；泛发型为白斑面积4级(>50%)；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指(趾)远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个或以上黏膜部位。
(3)混合型白癜风：指节段型和非节段型并存。
(4)未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积小于体表面积的1%。
【Wood灯检查】
进展期皮损呈灰白色荧光，边界不清；稳定期呈高亮的蓝白色荧光，边界清楚，可见色素岛或边缘色素沉着。
【皮肤影像学检查】
RCM检查可示，进展期皮损表皮-真皮交界处色素环失去完整性，与周边正常皮肤边界不清，周围可见高折光性细胞；稳定期表皮-真皮交界处色素环完全缺失，边界清楚，无炎症细胞浸润。
【组织病理学】
对临床不典型白癜风可借助皮损组织病理学检查明确诊断。典型白斑处表皮黑素细胞与色素颗粒完全缺失，DOPA或Melan-A染色阴性；进展期皮损边缘真皮可见淋巴细胞浸润。
【实验室检查】
临床诊断为白癜风的患者可进一步检测抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)等相关抗体，对提示有自身免疫性疾病或综合征的患者，应进行相应的自身抗体检测。
【诊断和鉴别诊断】
根据后天性发病，典型临床表现，本病易于诊断。
需与下列疾病鉴别：
1.单纯糠疹 常见于儿童，为面部局限性色素减退斑，而非脱失斑，皮损边缘境界不清，表面常有细碎鳞屑。
2.花斑糠疹 夏季发病，损害常见于颈、躯干等，婴儿多见于前额，为圆形或卵圆形浅色斑，表面多有鳞屑，真菌镜检阳性。
3.贫血痣 一种血管组织发育缺陷及功能异常，出生时、儿童或成人期发病。表现为大小不一的苍白色斑，摩擦或遇热后白斑周围皮肤充血发红，而白斑本身不变，可资鉴别。
4.无色素痣 出生时或生后不久即有局限性浅色斑，局灶或沿神经节段分布，境界模糊，边缘多为锯齿状，周围无色素沉着带，持续终身。
5.炎症后色素减退 有原发疾病史，如湿疹、皮炎、银屑病等，色素减退局限在原发疾病皮损部位，一般为暂时性，能自行恢复。
【预防和治疗】
本病为慢性疾病，治疗周期长，疗效不一，治疗目的包括控制疾病发展、促进黑素细胞再生和黑素形成及修复内环境。治疗前应首先明确白癜风的型别和分期，进而选择治疗方法和药物。
1.外用药物治疗
(1)糖皮质激素制剂：以糖皮质激素的各种剂型外用，涂抹于白斑处，范围宜小于体表面积的10%，进展期疗效较好。除面部及黏膜外，幼小儿童宜选用弱效至中效，年长儿童及成人宜选中效至强效。需注意长期局部应用引起的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。
(2)钙调磷酸酶抑制剂：适用于成人及儿童，尤其面部、黏膜及薄嫩部位，可选择0.03%、0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司乳膏涂抹。
(3)维生素D3衍生物：可外用卡泊三醇或他卡西醇软膏，与NB-UVB联用可增强疗效。
(4)氮芥乙醇：盐酸氮芥、异丙嗪及甘油溶于95%乙醇中外用。需新鲜配制，冰箱内保存。
2.光疗 NB-UVB和308nm准分子激光/光适用于各型(黏膜型除外)、各期白癜风的治疗。大面积照射时需注意眼、面部及外生殖器的防护。
3.内用药物治疗
(1)糖皮质激素：系统应用仅适用于进展期患者，口服或肌内注射，可使病情尽快控制。
(2)中医中药：如白癜风丸、白灵片口服，适用于各型白癜风。
(3)辅助治疗：如抗氧化剂应用，同时治疗伴发疾病，以修复内环境等。
4.移植疗法 适用于稳定期节段型和未分类患者，可将自体表皮或黑素细胞移植到脱色区，以达复色目的。与光疗联合可提高疗效。
5.脱色治疗 白斑面积大于体表面积95%的患者，对各种复色治疗抵抗，在患者要求下可行脱色治疗。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。
白癜风(vitiligo)是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜疾病，可累及毛囊，临床表现为白斑或(和)白发。各种族均可患病，男女患病率大致相当，肤色深的人群比肤色浅的发病率高，世界范围内发病率为0.1%~2%，我国人群患病率为0.56%，其中9.8%的患者有家族史。
【病因和发病机制】
目前尚不完全清楚，主要涉及以下学说。
1.自身免疫 主要证据有：①40%~80%患者血清中存在抗黑素细胞抗原的自身抗体，活动期及家族史阳性患者抗体阳性率更高；②白癜风患者或亲属常伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、贫血、艾迪生病及自身免疫性多腺体综合征等，患者血清中可检测到相应的抗甲状腺球蛋白、抗肾上腺组织的器官特异性抗体；③活动期白斑边缘有淋巴细胞为主的单一核细胞聚集，特别是黑素细胞特异性的毒性CD8+T淋巴细胞浸润；此外，Th17细胞、Treg细胞、IFN-γ、CXCL10、诱导型HSP70及机体先天性免疫也与发病有关；④部分患者内服和外用糖皮质激素有效。
2.氧化应激 白癜风皮损区存在氧化还原失衡，通过皮损区H₂O₂含量的升高和过氧化氢酶(catalase，CAT)、谷胱甘肽-S-转移酶(glutathione-S-transferase，GST)等抗氧化酶水平的降低，影响黑素细胞代谢、增殖和分化，引起线粒体功能异常和细胞凋亡。
3.黑素细胞自毁学说 有认为本病发生系表皮黑素细胞功能亢进，促使其耗损而早期衰退引起。这可解释白癜风多见于曝光和肤色较深的部位。此外，黑素细胞合成黑素的中间产物(如多巴、5,6-二羟吲哚等)过量或积聚可损伤易感人群的黑素细胞。由于职业及工业化等因素，接触或吸收上述化学物品亦可诱发白癜风。
4.神经化学因子学说 认为发病与神经精神、过度劳累、焦虑有关，部分白斑损害对称或沿神经节段分布，可能与黑素细胞周围的神经化学递质儿茶酚胺类(去甲肾上腺素、多巴胺等)增加使黑素合成受阻有关。
5.遗传学说 部分患者有家族聚集现象，属于多基因疾病范畴，在遗传和环境因素共同作用下发病。张学军等通过GWAS研究提示白癜风发病涉及自身免疫因素。
此外，还有黑素细胞内在缺陷、黑素细胞经表皮丢失学说及自噬异常等。综上所述，本病发生是在遗传背景下由多种内外因素促发，出现自身免疫、氧化应激、黑素细胞自毁及神经精神等多方面功能障碍，导致酪氨酸酶系统抑制和黑素细胞破坏，最终使患处色素脱失。
【临床表现】
白癜风为后天发生，无性别差异，任何年龄均可发病，以儿童及青壮年多见，约50%的患者在30岁以前发病。任何部位均可受累，暴露、摩擦及褶皱部常见，如颜面、颈部、手部、腕部、前臂伸侧、腹部及腰骶处等，口唇、阴部及肛门黏膜亦可发病，头面部毛发部位白发常见。白斑单发、散发或泛发，孤立或对称分布，也可完全或部分沿某一皮肤节段单侧发病。皮损大小不等，圆形、椭圆形、不规则形或线状，典型皮损为乳白色或瓷白色色素脱失斑，边界清楚，无萎缩、硬化及肥厚等改变。常无自觉症状，进展期可有短时瘙痒。病程慢性迁延，长短不定。大部分患者在春末夏初、暴晒、疲劳及精神压力下加重。少数稳定或自行好转。在进展期，白斑扩大、增多，边缘呈浅白色或灰白色，边界模糊，形成三色白癜风，易发生同形反应；至稳定期，白斑停止发展，呈乳白色或瓷白色，边界清楚，可见色素岛或边缘色素加深。
根据皮损范围和分布将本病分为节段型、非节段型、混合型及未定类型4型。
(1)节段型白癜风：沿某一皮神经节段单侧分布，完全或部分匹配皮肤节段，少数呈双侧或同侧多节段分布；该类型具有儿童易发、早期毛囊受累及白发形成、病情在进展后期相对稳定的特点。
(2)非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1~3；泛发型为白斑面积4级(>50%)；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指(趾)远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个或以上黏膜部位。
(3)混合型白癜风：指节段型和非节段型并存。
(4)未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积小于体表面积的1%。
【Wood灯检查】
进展期皮损呈灰白色荧光，边界不清；稳定期呈高亮的蓝白色荧光，边界清楚，可见色素岛或边缘色素沉着。
【皮肤影像学检查】
RCM检查可示，进展期皮损表皮-真皮交界处色素环失去完整性，与周边正常皮肤边界不清，周围可见高折光性细胞；稳定期表皮-真皮交界处色素环完全缺失，边界清楚，无炎症细胞浸润。
【组织病理学】
对临床不典型白癜风可借助皮损组织病理学检查明确诊断。典型白斑处表皮黑素细胞与色素颗粒完全缺失，DOPA或Melan-A染色阴性；进展期皮损边缘真皮可见淋巴细胞浸润。
【实验室检查】
临床诊断为白癜风的患者可进一步检测抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)等相关抗体，对提示有自身免疫性疾病或综合征的患者，应进行相应的自身抗体检测。
【诊断和鉴别诊断】
根据后天性发病，典型临床表现，本病易于诊断。
需与下列疾病鉴别：
1.单纯糠疹 常见于儿童，为面部局限性色素减退斑，而非脱失斑，皮损边缘境界不清，表面常有细碎鳞屑。
2.花斑糠疹 夏季发病，损害常见于颈、躯干等，婴儿多见于前额，为圆形或卵圆形浅色斑，表面多有鳞屑，真菌镜检阳性。
3.贫血痣 一种血管组织发育缺陷及功能异常，出生时、儿童或成人期发病。表现为大小不一的苍白色斑，摩擦或遇热后白斑周围皮肤充血发红，而白斑本身不变，可资鉴别。
4.无色素痣 出生时或生后不久即有局限性浅色斑，局灶或沿神经节段分布，境界模糊，边缘多为锯齿状，周围无色素沉着带，持续终身。
5.炎症后色素减退 有原发疾病史，如湿疹、皮炎、银屑病等，色素减退局限在原发疾病皮损部位，一般为暂时性，能自行恢复。
【预防和治疗】
本病为慢性疾病，治疗周期长，疗效不一，治疗目的包括控制疾病发展、促进黑素细胞再生和黑素形成及修复内环境。治疗前应首先明确白癜风的型别和分期，进而选择治疗方法和药物。
1.外用药物治疗
(1)糖皮质激素制剂：以糖皮质激素的各种剂型外用，涂抹于白斑处，范围宜小于体表面积的10%，进展期疗效较好。除面部及黏膜外，幼小儿童宜选用弱效至中效，年长儿童及成人宜选中效至强效。需注意长期局部应用引起的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。
(2)钙调磷酸酶抑制剂：适用于成人及儿童，尤其面部、黏膜及薄嫩部位，可选择0.03%、0.1%他克莫司软膏或1%吡美莫司乳膏涂抹。
(3)维生素D3衍生物：可外用卡泊三醇或他卡西醇软膏，与NB-UVB联用可增强疗效。
(4)氮芥乙醇：盐酸氮芥、异丙嗪及甘油溶于95%乙醇中外用。需新鲜配制，冰箱内保存。
2.光疗 NB-UVB和308nm准分子激光/光适用于各型(黏膜型除外)、各期白癜风的治疗。大面积照射时需注意眼、面部及外生殖器的防护。
3.内用药物治疗
(1)糖皮质激素：系统应用仅适用于进展期患者，口服或肌内注射，可使病情尽快控制。
(2)中医中药：如白癜风丸、白灵片口服，适用于各型白癜风。
(3)辅助治疗：如抗氧化剂应用，同时治疗伴发疾病，以修复内环境等。
4.移植疗法 适用于稳定期节段型和未分类患者，可将自体表皮或黑素细胞移植到脱色区，以达复色目的。与光疗联合可提高疗效。
5.脱色治疗 白斑面积大于体表面积95%的患者，对各种复色治疗抵抗，在患者要求下可行脱色治疗。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。
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