摘要
超声估测体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数的胎儿被称为小于胎龄儿(smallfor gestational age infant，SGA)。并非所有的SGA均为病理性的生长受限。S...
超声估测体重或腹围低于同胎龄应有体重或腹围第10百分位数的胎儿被称为小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）。并非所有的SGA均为病理性的生长受限。SGA还包含了部分健康小样儿，这部分SGA除体重及体格发育较小以外，各器官并没有结构异常及功能障碍，无宫内缺氧表现。胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）指受到母体、胎儿、胎盘疾病等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的潜能，多表现为胎儿的估测体重或腹围小于相应胎龄的第10百分位数，但部分胎儿的估测体重可在相应胎龄的正常范围（第10百分位数到第90百分位数），甚至大于相应胎龄的第90百分位数。胎儿估测体重或腹围小于相应胎龄第3百分位数或伴有血流异常时被定义为严重的FGR。严重的FGR预示不良妊娠结局的风险增高，是孕期筛查、诊断及管理的重点。
【病因】
胎儿生长受限的病因复杂，主要包括母体因素、胎儿因素及胎盘脐带因素等。
1.母体因素
(1)营养因素：如孕妇存在偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足等情况，胎儿营养供应不足，可导致胎儿生长受限。
(2)妊娠并发症与合并症：常见妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等；常见妊娠合并症，如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂综合征、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病等，均可导致胎盘灌注减少，从而影响胎儿的生长。
(3)其他：胎儿生长与孕妇年龄、地域、体重、身高、经济状况等因素相关；多胎妊娠、宫内感染、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、母体接触放射线或有毒物质，孕期应用苯妥英钠、华法林等药物均可导致胎儿生长受限。
2.胎儿因素：如某些胎儿遗传疾病，包括染色体病、基因组病、单基因病等，临床可表现为FGR；先天结构异常的胎儿，有20%~30%同时合并胎儿生长受限，且胎儿存在的先天缺陷越多，合并FGR的概率越高。
3.胎盘脐带因素：轮廓状胎盘、副胎盘、小胎盘及胎盘血管瘤等胎盘各种疾病可导致子宫胎盘血流量减少；单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等脐带因素可影响胎儿血供，导致胎儿生长受限的发生。
【诊断】
FGR的诊断流程包括核实孕周、超声评估和积极寻找病理因素。
1.核实孕周：根据孕妇的月经史、辅助生殖技术的相关信息和早、中孕期超声结果，综合判断是否存在纠正预产期的指征。
2.超声评估胎儿生长：测量胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长度，并采取适宜的胎儿生长曲线估测胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）。EFW低于对应胎龄胎儿估重的第10百分位数或胎儿腹围（abdominal circumference，AC）低于对应胎龄胎儿腹围的第10百分位数，则诊断SGA。
3.寻找引起SGA的病理因素：SGA应尽可能寻找病因，如发现存在相关的病理因素则可诊断FGR。
(1)母体因素的排查：详细评估母体病史，包括妊娠合并症，如孕前发绀型心脏病、慢性肾病、慢性高血压、糖尿病等及妊娠并发症，如子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等。当临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，要考虑自身抗体筛查，以排除母体自身免疫系统疾病如抗磷脂综合征等。
(2)胎儿因素的排查：建议详细的超声结构筛查，评估胎儿是否存在结构发育异常，必要时采用介入性产前诊断技术获取胎儿的细胞或DNA，对胎儿进行遗传学检测，评估是否合并胎儿遗传问题，如采用染色体核型分析及基因芯片技术排查胎儿染色体病及基因组病，采用全外显子组测序技术排查胎儿单基因病等。
(3)胎盘、脐带因素的排查：建议采用超声对胎儿附属物（胎盘和脐带）进行扫查，积极查找与FGR相关的胎盘脐带因素，如胎盘形态异常（轮廓胎盘、副胎盘等）、胎盘绒毛膜血管瘤、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿等。
(4)其他因素的排查：TORCH感染的高危人群或超声发现多个指标异常怀疑TORCH感染时，建议TORCH筛查。
【处理】
FGR的治疗原则是加强对胎儿的监护，适时终止妊娠。
1.一般治疗：目前尚无证据表明，对FGR孕妇普遍采取营养补充、吸氧、住院治疗、低分子量肝素等能够改善胎儿的生长和宫内健康状况。如明确系母体营养不良所致的FGR，可给予母体加强营养的措施。如明确系妊娠并发症与合并症所致的FGR，应积极治疗相关疾病。
2.胎儿监护：FGR诊断明确，建议每隔2~3周超声动态评估胎儿生长趋势，同时运用超声、电子监护等技术综合评估胎儿宫内健康状况，指导临床处理。具体评估包括以下几种。
(1)脐动脉超声多普勒频谱：FGR胎儿脐动脉舒张末期血流通常低于该孕周应有的水平，低血流代表血管阻力增加，脐动脉的搏动指数可反映胎盘血管阻力。当病情恶化时脐动脉舒张末期的血流会出现缺失或倒置。
(2)大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）多普勒频谱：在正常生长的胎儿中，与脐动脉多普勒频谱相比，MCA血流频谱表现出相对更高的大脑循环血管阻力。在FGR胎儿，胎盘功能不全导致胎儿缺氧时，血流从胎儿非重要脏器重分布至胎儿心脏、脑和肾上腺，可引起正常高阻力的大脑血管床阻力降低，这个现象通常被称为“大脑保护效应”。MCA搏动指数降低可反映FGR胎儿缺氧时的“大脑保护效应”。FGR胎儿测量MCA多普勒频谱能够预测高危胎儿的不良围产儿结局，但缺乏有效的证据支持单独采用MCA多普勒血流指导分娩时机。
(3)胎儿静脉多普勒频谱：胎儿酸中毒损伤心功能，评估胎儿静脉系统被认为能够反映胎儿心室功能。酸中毒导致心脏前负荷增加，连同继发于胎盘血管功能异常的后负荷增加，在静脉导管（ductus venosus，DV）可以观察到缺失或反向a波（心房收缩）或脐静脉搏动。
(4)无应激试验和电子胎心监护：胎儿长时间处于子宫胎盘功能不全时，肾上腺将产生去甲肾上腺素效应，取代迷走神经的影响，导致胎儿心动过速和变异率减少。在胎心监护中，胎心率短变异是评估胎儿宫内健康状况的有效指标。
(5)生物物理评分（BPP）：包括对胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量的评估，BPP评分降低在预测不良围产儿结局中有一定的价值。
(6)羊水量：诊断为FGR后，需超声评估羊水指数或羊水最大深度，动态监测羊水量。FGR胎儿合并羊水过少或无羊水时，提示胎盘功能恶化，胎儿缺氧或酸中毒可能。
3.分娩时机与方式
(1)分娩时机：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月。妊娠≥37周的FGR，应考虑适时终止妊娠。期待观察过程中应综合运用超声多普勒血流、胎心监护、羊水量、生物物理评分等措施，全面评估FGR胎儿的宫内健康状况，平衡继续期待与积极分娩胎儿的获益及风险，决定分娩的时机。
FGR胎儿仅表现为胎儿多普勒血流异常者，建议严密随访。若出现脐动脉舒张末期血流缺失，可期待妊娠至不超过孕34周；若出现脐动脉舒张末期血流倒置，可期待妊娠至不超过孕32周。若孕32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，结合孕周、新生儿重症监护及治疗水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。孕周未达34周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统，同时应促胎肺成熟后再终止妊娠。如果医院新生儿重症监护技术水平不足，应鼓励宫内转运。
(2)分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。
1)阴道分娩：FGR孕妇自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。排除阴道分娩禁忌证，根据胎儿情况、宫颈成熟度及羊水量，决定是否引产及引产方式。
2)剖宫产：单纯FGR并非剖宫产指征。胎儿病情危重，产道条件欠佳，或合并有其他剖宫产指征，应行剖宫产终止妊娠。
【预防】
既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议从孕11~13+6周开始应用低剂量阿司匹林直至孕36周，可能降低再次发生FGR的风险。因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降至最低。子痫前期高危孕妇，预防性口服阿司匹林，除可预防子痫前期外，也可以预防FGR。
【病因】
胎儿生长受限的病因复杂，主要包括母体因素、胎儿因素及胎盘脐带因素等。
1.母体因素
(1)营养因素：如孕妇存在偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足等情况，胎儿营养供应不足，可导致胎儿生长受限。
(2)妊娠并发症与合并症：常见妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等；常见妊娠合并症，如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂综合征、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病等，均可导致胎盘灌注减少，从而影响胎儿的生长。
(3)其他：胎儿生长与孕妇年龄、地域、体重、身高、经济状况等因素相关；多胎妊娠、宫内感染、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、母体接触放射线或有毒物质，孕期应用苯妥英钠、华法林等药物均可导致胎儿生长受限。
2.胎儿因素：如某些胎儿遗传疾病，包括染色体病、基因组病、单基因病等，临床可表现为FGR；先天结构异常的胎儿，有20%~30%同时合并胎儿生长受限，且胎儿存在的先天缺陷越多，合并FGR的概率越高。
3.胎盘脐带因素：轮廓状胎盘、副胎盘、小胎盘及胎盘血管瘤等胎盘各种疾病可导致子宫胎盘血流量减少；单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等脐带因素可影响胎儿血供，导致胎儿生长受限的发生。
【诊断】
FGR的诊断流程包括核实孕周、超声评估和积极寻找病理因素。
1.核实孕周：根据孕妇的月经史、辅助生殖技术的相关信息和早、中孕期超声结果，综合判断是否存在纠正预产期的指征。
2.超声评估胎儿生长：测量胎儿双顶径、头围、腹围和股骨长度，并采取适宜的胎儿生长曲线估测胎儿体重（estimated fetal weight，EFW）。EFW低于对应胎龄胎儿估重的第10百分位数或胎儿腹围（abdominal circumference，AC）低于对应胎龄胎儿腹围的第10百分位数，则诊断SGA。
3.寻找引起SGA的病理因素：SGA应尽可能寻找病因，如发现存在相关的病理因素则可诊断FGR。
(1)母体因素的排查：详细评估母体病史，包括妊娠合并症，如孕前发绀型心脏病、慢性肾病、慢性高血压、糖尿病等及妊娠并发症，如子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症等。当临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，要考虑自身抗体筛查，以排除母体自身免疫系统疾病如抗磷脂综合征等。
(2)胎儿因素的排查：建议详细的超声结构筛查，评估胎儿是否存在结构发育异常，必要时采用介入性产前诊断技术获取胎儿的细胞或DNA，对胎儿进行遗传学检测，评估是否合并胎儿遗传问题，如采用染色体核型分析及基因芯片技术排查胎儿染色体病及基因组病，采用全外显子组测序技术排查胎儿单基因病等。
(3)胎盘、脐带因素的排查：建议采用超声对胎儿附属物（胎盘和脐带）进行扫查，积极查找与FGR相关的胎盘脐带因素，如胎盘形态异常（轮廓胎盘、副胎盘等）、胎盘绒毛膜血管瘤、单脐动脉、脐带帆状或边缘附着、脐带水肿等。
(4)其他因素的排查：TORCH感染的高危人群或超声发现多个指标异常怀疑TORCH感染时，建议TORCH筛查。
【处理】
FGR的治疗原则是加强对胎儿的监护，适时终止妊娠。
1.一般治疗：目前尚无证据表明，对FGR孕妇普遍采取营养补充、吸氧、住院治疗、低分子量肝素等能够改善胎儿的生长和宫内健康状况。如明确系母体营养不良所致的FGR，可给予母体加强营养的措施。如明确系妊娠并发症与合并症所致的FGR，应积极治疗相关疾病。
2.胎儿监护：FGR诊断明确，建议每隔2~3周超声动态评估胎儿生长趋势，同时运用超声、电子监护等技术综合评估胎儿宫内健康状况，指导临床处理。具体评估包括以下几种。
(1)脐动脉超声多普勒频谱：FGR胎儿脐动脉舒张末期血流通常低于该孕周应有的水平，低血流代表血管阻力增加，脐动脉的搏动指数可反映胎盘血管阻力。当病情恶化时脐动脉舒张末期的血流会出现缺失或倒置。
(2)大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）多普勒频谱：在正常生长的胎儿中，与脐动脉多普勒频谱相比，MCA血流频谱表现出相对更高的大脑循环血管阻力。在FGR胎儿，胎盘功能不全导致胎儿缺氧时，血流从胎儿非重要脏器重分布至胎儿心脏、脑和肾上腺，可引起正常高阻力的大脑血管床阻力降低，这个现象通常被称为“大脑保护效应”。MCA搏动指数降低可反映FGR胎儿缺氧时的“大脑保护效应”。FGR胎儿测量MCA多普勒频谱能够预测高危胎儿的不良围产儿结局，但缺乏有效的证据支持单独采用MCA多普勒血流指导分娩时机。
(3)胎儿静脉多普勒频谱：胎儿酸中毒损伤心功能，评估胎儿静脉系统被认为能够反映胎儿心室功能。酸中毒导致心脏前负荷增加，连同继发于胎盘血管功能异常的后负荷增加，在静脉导管（ductus venosus，DV）可以观察到缺失或反向a波（心房收缩）或脐静脉搏动。
(4)无应激试验和电子胎心监护：胎儿长时间处于子宫胎盘功能不全时，肾上腺将产生去甲肾上腺素效应，取代迷走神经的影响，导致胎儿心动过速和变异率减少。在胎心监护中，胎心率短变异是评估胎儿宫内健康状况的有效指标。
(5)生物物理评分（BPP）：包括对胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量的评估，BPP评分降低在预测不良围产儿结局中有一定的价值。
(6)羊水量：诊断为FGR后，需超声评估羊水指数或羊水最大深度，动态监测羊水量。FGR胎儿合并羊水过少或无羊水时，提示胎盘功能恶化，胎儿缺氧或酸中毒可能。
3.分娩时机与方式
(1)分娩时机：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月。妊娠≥37周的FGR，应考虑适时终止妊娠。期待观察过程中应综合运用超声多普勒血流、胎心监护、羊水量、生物物理评分等措施，全面评估FGR胎儿的宫内健康状况，平衡继续期待与积极分娩胎儿的获益及风险，决定分娩的时机。
FGR胎儿仅表现为胎儿多普勒血流异常者，建议严密随访。若出现脐动脉舒张末期血流缺失，可期待妊娠至不超过孕34周；若出现脐动脉舒张末期血流倒置，可期待妊娠至不超过孕32周。若孕32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，结合孕周、新生儿重症监护及治疗水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。孕周未达34周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统，同时应促胎肺成熟后再终止妊娠。如果医院新生儿重症监护技术水平不足，应鼓励宫内转运。
(2)分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。
1)阴道分娩：FGR孕妇自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。排除阴道分娩禁忌证，根据胎儿情况、宫颈成熟度及羊水量，决定是否引产及引产方式。
2)剖宫产：单纯FGR并非剖宫产指征。胎儿病情危重，产道条件欠佳，或合并有其他剖宫产指征，应行剖宫产终止妊娠。
【预防】
既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议从孕11~13+6周开始应用低剂量阿司匹林直至孕36周，可能降低再次发生FGR的风险。因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降至最低。子痫前期高危孕妇，预防性口服阿司匹林，除可预防子痫前期外，也可以预防FGR。
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