摘要
临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)。妊娠≥37周发生者称为足月胎膜早破；<37周发生者称为未足月胎膜早破(preterm premature ...
临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)。妊娠≥37周发生者称为足月胎膜早破；<37周发生者称为未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)。未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%～20%。
【病因】
引起胎膜早破有以下常见因素。
1.生殖道感染 是胎膜早破的主要原因。常见病原体如厌氧菌、衣原体、B族链球菌(group B streptococcus，GBS)和淋病奈瑟球菌等上行侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降而导致胎膜早破。
2.羊膜腔压力升高 宫腔压力过高如双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。
3.胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎先露部不能衔接，前羊膜囊所受压力不均；宫颈机能不全时，前羊膜囊楔入宫颈，胎膜受压不均致胎膜早破。
4.创伤 羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、撞击腹部等均可引起胎膜早破。
5.营养因素 孕妇铜、锌及维生素等缺乏，影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。
6.其他 PPROM病史、妊娠中晚期出血、宫颈长度缩短、体重指数低、吸烟和吸毒等也是胎膜早破的危险因素。
【临床表现】
典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。足月胎膜早破阴道检查触不到前羊膜囊，上推胎先露时阴道流液量增多，有时可见胎脂和胎粪。少量间断不能自控的阴道流液需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。
【诊断】
1.胎膜早破的诊断
(1)临床表现：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等临床表现。
(2)辅助检查：①窥器检查可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成。②超声检查发现羊水量较破膜前减少。③阴道液pH测定。阴道分泌物的正常pH为3.8～4.5，羊水pH为7.1～7.3，阴道液pH≥6.5时支持胎膜早破的诊断，但血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。④阴道液涂片检查(ferning试验)。阴道后穹隆积液涂片见到羊齿状结晶。⑤宫颈阴道液生化检查。胰岛素样生长因子结合蛋白-1(insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1)检测；可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)检测；胎盘α微球蛋白-1(placental alpha microglobulin-1，PAMG-1)检测。以上生化指标检测诊断PROM均具有较高的灵敏度及特异度，且不受精液、尿液、血液或阴道感染的影响。
2.绒毛膜羊膜炎的诊断
(1)临床表现：①母体体温≥38℃；②阴道分泌物异味；③胎心率增快(胎心率基线≥160次/分)或母体心率增快(心率≥100次/分)；④母体外周血白细胞计数≥15×10⁹/L；⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可考虑绒毛膜羊膜炎，但应注意排除其他感染性疾病。
(2)胎盘、胎膜或脐带组织病理检查：结果提示感染或炎症，有助于绒毛膜羊膜炎的诊断。
【对母儿的影响】
1.对母体的影响 ①感染：宫内感染的风险随破膜时间延长和羊水量减少程度而增加；②胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥；③剖宫产率增加：羊水减少致使脐带受压、宫缩不协调、胎儿窘迫等需要终止妊娠时引产不易成功，导致剖宫产率增加。
2.对围产儿的影响 ①早产：PPROM是早产的主要原因之一，早产儿的预后与胎膜早破的发生及分娩的孕周密切相关；②感染：并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等；③脐带脱垂和受压：羊水过多及胎先露未衔接者胎膜破裂时脐带脱垂的风险增高，继发羊水减少，脐带受压，可致胎儿窘迫；④胎肺发育不良及胎儿受压：破膜时孕周越小，胎肺发育不良风险越高，羊水过少程度重、时间长，可出现胎儿受压表现，胎儿骨骼发育异常如铲形手、弓形腿及胎体粘连等。
【处理】
一旦诊断胎膜早破，首先应评估母儿状态，排除感染(绒毛膜羊膜炎)、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎位异常等情况。
1.足月胎膜早破 随着破膜时间延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时应预防性应用抗菌药物，同时尽量避免频繁阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2～12小时积极引产。宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产。宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟，试产过程中应严密监测母胎情况。有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。
2.未足月胎膜早破 应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策；如果终止妊娠的益处大于期待治疗，则应考虑终止妊娠。
(1)终止妊娠的时机：①妊娠<24周的PPROM，由于胎儿存活率极低，母胎感染风险大，以引产为宜。②妊娠24～27周的PPROM，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否引产。如要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择。③妊娠28～33周无继续妊娠禁忌证(如感染、胎盘早剥、脐带脱垂或胎儿窘迫等)，建议在密切监测下期待治疗。④妊娠34～36周的近足月PPROM孕妇，可个体化处理。一般建议终止妊娠，如采用期待治疗，应权衡母胎利弊，并严密监测，且不再使用宫缩抑制剂，期待治疗不应超过妊娠37周。若GBS筛查阳性不建议期待治疗。明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠，需要引产或剖宫产终止妊娠。
(2)期待治疗具体内容： ①一般处理与监测：保持外阴清洁，避免不必要的宫颈指检，动态监测体温、宫缩、母胎心率，阴道流液量和性状，定期复查血常规，羊水量，胎心监护和超声检查等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。②促胎肺成熟：妊娠<34周者应给予地塞米松或倍他米松肌内注射，促进胎肺成熟。③预防感染：应及时预防性应用抗菌药物(如青霉素类、大环内酯类)，可有效延长孕周，降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的发生率。通常5～7日为1个疗程。GBS检测阳性者，青霉素为首选药物。④抑制宫缩：妊娠<34周者，给予宫缩抑制剂48小时，配合完成糖皮质激素的促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用。⑤胎儿脑神经的保护：妊娠<34周前有早产风险者，给予硫酸镁静脉滴注，预防早产儿脑瘫发生。
(3)分娩方式：需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。无明确的剖宫产指征时应阴道试产。阴道分娩时不必常规会阴切开，不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，选择剖宫产终止妊娠。分娩时应做好新生儿复苏的准备，分娩后采集胎盘和胎膜组织，进行病理检查，可疑或明确绒毛膜羊膜炎时，可行羊水和新生儿耳拭子培养。
【预防】
加强围产期卫生宣教与指导，积极预防和治疗生殖道感染。避免突然腹压增加。补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。宫颈机能不全者可行宫颈环扎术。
【病因】
引起胎膜早破有以下常见因素。
1.生殖道感染 是胎膜早破的主要原因。常见病原体如厌氧菌、衣原体、B族链球菌(group B streptococcus，GBS)和淋病奈瑟球菌等上行侵袭宫颈内口局部胎膜，使胎膜局部张力下降而导致胎膜早破。
2.羊膜腔压力升高 宫腔压力过高如双胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。
3.胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎先露部不能衔接，前羊膜囊所受压力不均；宫颈机能不全时，前羊膜囊楔入宫颈，胎膜受压不均致胎膜早破。
4.创伤 羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、撞击腹部等均可引起胎膜早破。
5.营养因素 孕妇铜、锌及维生素等缺乏，影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。
6.其他 PPROM病史、妊娠中晚期出血、宫颈长度缩短、体重指数低、吸烟和吸毒等也是胎膜早破的危险因素。
【临床表现】
典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。足月胎膜早破阴道检查触不到前羊膜囊，上推胎先露时阴道流液量增多，有时可见胎脂和胎粪。少量间断不能自控的阴道流液需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。
【诊断】
1.胎膜早破的诊断
(1)临床表现：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等临床表现。
(2)辅助检查：①窥器检查可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成。②超声检查发现羊水量较破膜前减少。③阴道液pH测定。阴道分泌物的正常pH为3.8～4.5，羊水pH为7.1～7.3，阴道液pH≥6.5时支持胎膜早破的诊断，但血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。④阴道液涂片检查(ferning试验)。阴道后穹隆积液涂片见到羊齿状结晶。⑤宫颈阴道液生化检查。胰岛素样生长因子结合蛋白-1(insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1)检测；可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)检测；胎盘α微球蛋白-1(placental alpha microglobulin-1，PAMG-1)检测。以上生化指标检测诊断PROM均具有较高的灵敏度及特异度，且不受精液、尿液、血液或阴道感染的影响。
2.绒毛膜羊膜炎的诊断
(1)临床表现：①母体体温≥38℃；②阴道分泌物异味；③胎心率增快(胎心率基线≥160次/分)或母体心率增快(心率≥100次/分)；④母体外周血白细胞计数≥15×10⁹/L；⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温升高的同时伴有上述②～⑤任何一项表现可考虑绒毛膜羊膜炎，但应注意排除其他感染性疾病。
(2)胎盘、胎膜或脐带组织病理检查：结果提示感染或炎症，有助于绒毛膜羊膜炎的诊断。
【对母儿的影响】
1.对母体的影响 ①感染：宫内感染的风险随破膜时间延长和羊水量减少程度而增加；②胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥；③剖宫产率增加：羊水减少致使脐带受压、宫缩不协调、胎儿窘迫等需要终止妊娠时引产不易成功，导致剖宫产率增加。
2.对围产儿的影响 ①早产：PPROM是早产的主要原因之一，早产儿的预后与胎膜早破的发生及分娩的孕周密切相关；②感染：并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等；③脐带脱垂和受压：羊水过多及胎先露未衔接者胎膜破裂时脐带脱垂的风险增高，继发羊水减少，脐带受压，可致胎儿窘迫；④胎肺发育不良及胎儿受压：破膜时孕周越小，胎肺发育不良风险越高，羊水过少程度重、时间长，可出现胎儿受压表现，胎儿骨骼发育异常如铲形手、弓形腿及胎体粘连等。
【处理】
一旦诊断胎膜早破，首先应评估母儿状态，排除感染(绒毛膜羊膜炎)、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎位异常等情况。
1.足月胎膜早破 随着破膜时间延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时应预防性应用抗菌药物，同时尽量避免频繁阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2～12小时积极引产。宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产。宫颈不成熟且无阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟，试产过程中应严密监测母胎情况。有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。
2.未足月胎膜早破 应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策；如果终止妊娠的益处大于期待治疗，则应考虑终止妊娠。
(1)终止妊娠的时机：①妊娠<24周的PPROM，由于胎儿存活率极低，母胎感染风险大，以引产为宜。②妊娠24～27周的PPROM，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否引产。如要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择。③妊娠28～33周无继续妊娠禁忌证(如感染、胎盘早剥、脐带脱垂或胎儿窘迫等)，建议在密切监测下期待治疗。④妊娠34～36周的近足月PPROM孕妇，可个体化处理。一般建议终止妊娠，如采用期待治疗，应权衡母胎利弊，并严密监测，且不再使用宫缩抑制剂，期待治疗不应超过妊娠37周。若GBS筛查阳性不建议期待治疗。明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠，需要引产或剖宫产终止妊娠。
(2)期待治疗具体内容： ①一般处理与监测：保持外阴清洁，避免不必要的宫颈指检，动态监测体温、宫缩、母胎心率，阴道流液量和性状，定期复查血常规，羊水量，胎心监护和超声检查等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。②促胎肺成熟：妊娠<34周者应给予地塞米松或倍他米松肌内注射，促进胎肺成熟。③预防感染：应及时预防性应用抗菌药物(如青霉素类、大环内酯类)，可有效延长孕周，降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的发生率。通常5～7日为1个疗程。GBS检测阳性者，青霉素为首选药物。④抑制宫缩：妊娠<34周者，给予宫缩抑制剂48小时，配合完成糖皮质激素的促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用。⑤胎儿脑神经的保护：妊娠<34周前有早产风险者，给予硫酸镁静脉滴注，预防早产儿脑瘫发生。
(3)分娩方式：需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。无明确的剖宫产指征时应阴道试产。阴道分娩时不必常规会阴切开，不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，选择剖宫产终止妊娠。分娩时应做好新生儿复苏的准备，分娩后采集胎盘和胎膜组织，进行病理检查，可疑或明确绒毛膜羊膜炎时，可行羊水和新生儿耳拭子培养。
【预防】
加强围产期卫生宣教与指导，积极预防和治疗生殖道感染。避免突然腹压增加。补充足量的维生素、钙、铜及锌等营养素。宫颈机能不全者可行宫颈环扎术。
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