摘要
梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum)感染引起的慢性系统性STD。梅毒螺旋体可侵袭全身各组织器官，临床表现多样。若不及时治疗，随时间推移可呈现不同...
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum）感染引起的慢性系统性STD。梅毒螺旋体可侵袭全身各组织器官，临床表现多样。若不及时治疗，随时间推移可呈现不同的分期。
【发病相关因素】
梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体，不易在人工培养基生长。梅毒螺旋体通过黏多糖酶降解细胞表面的黏多糖，造成组织溃疡性病损或坏死。抗梅毒螺旋体抗体对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。
【传播途径】
性接触传播为最主要传播途径。偶可因哺乳、接触污染衣物或通过医源性途径而感染。未经治疗的患者在感染后1～2年具有强传染性，随着病期延长，传染性逐渐减弱。病期超过4年者基本无传染性。
妊娠4个月后，梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，引起先天性梅毒。梅毒孕妇即使病期超过4年，梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿，导致先天性梅毒。新生儿也可在分娩过程中被感染，但不属先天性梅毒。
【对母儿的影响】
梅毒螺旋体可经胎盘传给胎儿引起流产、早产、死胎、低体重儿和先天性梅毒。先天性梅毒儿约占死胎的30%，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾大、淋巴结肿大；晚期多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，病死率及致残率均明显增高。
【临床表现】
早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平湿疣、梅毒性脱发及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵袭心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。
【诊断与鉴别诊断】
根据传播途径不同，梅毒分为获得性（后天性）梅毒及胎传（先天性）梅毒。根据病程不同，分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒；晚期梅毒包括三期梅毒、心血管梅毒、神经梅毒和晚期潜伏梅毒。一期梅毒主要表现为硬下疳及硬化性淋巴结炎，一般无全身症状，常可在数周内自愈，约25%未治疗或治疗不彻底者可发展为二期梅毒，后者主要表现为皮肤黏膜及系统性损害。早期梅毒未治疗或治疗不当，经过3～4年（最早2年，最晚20年），约40%的患者发展为三期梅毒，主要表现为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿。此外还可侵袭全身各重要组织和器官。凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒。病程在2年以内者为早期潜伏梅毒，病程2年以上者或无法判断病程者为晚期潜伏梅毒。
诊断除依据病史和临床表现外，主要依据以下实验室检查结果。
1.病原体检查 取病损处分泌物涂片，用暗视野显微镜或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。
2.血清学检查 ①非梅毒螺旋体抗原试验：半定量抗体滴度测定，包括快速血浆反应素试验（RPR）、性病研究实验室试验（VDRL）等方法，灵敏度高、特异度低，可反映感染活动性及治疗反应性，确诊需梅毒螺旋体试验。②梅毒螺旋体抗原试验：定性试验，包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）等，测定血清特异性IgG抗体，但该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。
3.脑脊液检查 用于诊断神经梅毒，包括脑脊液VDRL、白细胞计数和蛋白定量等。
诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据：①先天性梅毒的临床表现；②病变部位、胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体；③体液中抗梅毒螺旋体IgM抗体阳性；④脐血或新生儿血非梅毒螺旋体试验抗体滴度较母血增高4倍以上。
一期梅毒应与软下疳、生殖器疱疹、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别。二期梅毒应与银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓和皮肤淋巴瘤等进行鉴别。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
治疗原则是及早、足量、规范应用抗菌药物，尽可能避免并发症的发生。
1.早期梅毒 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续2次；或普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用15日。替代方案：头孢曲松钠0.5～1g，肌内注射或静脉注射，每日1次，连用10日。青霉素过敏者给予多西环素0.1g，口服，每日2次，连用15日。
2.晚期梅毒 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次；或普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用20日为1个疗程，也可考虑给予第2个疗程，疗程间停药2周。青霉素过敏者给予多西环素0.1g，口服，每日2次，连用30日。
3.妊娠期梅毒 苄星青霉素剂量同晚期梅毒；或普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用15日。孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案，可谨慎选用头孢曲松钠1g，肌内注射，每日1次，连用10日。红霉素必须在确保无耐药的情况下方可使用。孕妇禁用四环素和多西环素。
4.分娩期处理 妊娠合并梅毒不是剖宫产指征。妊娠期用红霉素治疗的孕妇，在分娩后应使用多西环素（0.1g，每日2次，连用15日）复治，治疗期间暂停哺乳；因红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，新生儿出生后应尽快开始抗梅毒治疗。用青霉素治疗时应注意监测和预防吉-海反应，主要表现为发热、子宫收缩、胎动减少和胎心监护提示晚期减速等。分娩前已接受规范治疗且效果良好者，排除胎儿感染后可母乳喂养。
5.先天性梅毒 首选水剂青霉素5万U/kg，静脉滴注，出生7日内，每12小时1次；出生7日后，每8小时1次，连用10～14日；或普鲁卡因青霉素5万U/kg，肌内注射，每日1次，连用10～14日。
【随访】
经规范治疗后，应用非梅毒螺旋体抗原试验复查抗体滴度评价疗效。早期梅毒应在3个月后下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度；多数一期梅毒1年后，二期梅毒2年后转阴。晚期梅毒治疗2年后仍有约50%未转阴。晚期梅毒抗体滴度低水平持续3年以上者可诊断为血清学固定。分娩后随访与未孕梅毒患者一致。梅毒孕妇分娩的新生儿应密切随诊。
【发病相关因素】
梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体，不易在人工培养基生长。梅毒螺旋体通过黏多糖酶降解细胞表面的黏多糖，造成组织溃疡性病损或坏死。抗梅毒螺旋体抗体对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。
【传播途径】
性接触传播为最主要传播途径。偶可因哺乳、接触污染衣物或通过医源性途径而感染。未经治疗的患者在感染后1～2年具有强传染性，随着病期延长，传染性逐渐减弱。病期超过4年者基本无传染性。
妊娠4个月后，梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，引起先天性梅毒。梅毒孕妇即使病期超过4年，梅毒螺旋体仍可通过胎盘感染胎儿，导致先天性梅毒。新生儿也可在分娩过程中被感染，但不属先天性梅毒。
【对母儿的影响】
梅毒螺旋体可经胎盘传给胎儿引起流产、早产、死胎、低体重儿和先天性梅毒。先天性梅毒儿约占死胎的30%，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾大、淋巴结肿大；晚期多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，病死率及致残率均明显增高。
【临床表现】
早期主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如梅毒疹、扁平湿疣、梅毒性脱发及口、舌、咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害，并可侵袭心血管、神经系统等多种组织器官而危及生命。
【诊断与鉴别诊断】
根据传播途径不同，梅毒分为获得性（后天性）梅毒及胎传（先天性）梅毒。根据病程不同，分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒；晚期梅毒包括三期梅毒、心血管梅毒、神经梅毒和晚期潜伏梅毒。一期梅毒主要表现为硬下疳及硬化性淋巴结炎，一般无全身症状，常可在数周内自愈，约25%未治疗或治疗不彻底者可发展为二期梅毒，后者主要表现为皮肤黏膜及系统性损害。早期梅毒未治疗或治疗不当，经过3～4年（最早2年，最晚20年），约40%的患者发展为三期梅毒，主要表现为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿。此外还可侵袭全身各重要组织和器官。凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒。病程在2年以内者为早期潜伏梅毒，病程2年以上者或无法判断病程者为晚期潜伏梅毒。
诊断除依据病史和临床表现外，主要依据以下实验室检查结果。
1.病原体检查 取病损处分泌物涂片，用暗视野显微镜或直接荧光抗体检查梅毒螺旋体确诊。
2.血清学检查 ①非梅毒螺旋体抗原试验：半定量抗体滴度测定，包括快速血浆反应素试验（RPR）、性病研究实验室试验（VDRL）等方法，灵敏度高、特异度低，可反映感染活动性及治疗反应性，确诊需梅毒螺旋体试验。②梅毒螺旋体抗原试验：定性试验，包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）等，测定血清特异性IgG抗体，但该抗体终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。
3.脑脊液检查 用于诊断神经梅毒，包括脑脊液VDRL、白细胞计数和蛋白定量等。
诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据：①先天性梅毒的临床表现；②病变部位、胎盘、羊水或脐血找到梅毒螺旋体；③体液中抗梅毒螺旋体IgM抗体阳性；④脐血或新生儿血非梅毒螺旋体试验抗体滴度较母血增高4倍以上。
一期梅毒应与软下疳、生殖器疱疹、下疳样脓皮病和生殖器部位肿瘤进行鉴别。二期梅毒应与银屑病、玫瑰糠疹、扁平苔藓和皮肤淋巴瘤等进行鉴别。三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别。
【治疗】
治疗原则是及早、足量、规范应用抗菌药物，尽可能避免并发症的发生。
1.早期梅毒 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续2次；或普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用15日。替代方案：头孢曲松钠0.5～1g，肌内注射或静脉注射，每日1次，连用10日。青霉素过敏者给予多西环素0.1g，口服，每日2次，连用15日。
2.晚期梅毒 苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次；或普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用20日为1个疗程，也可考虑给予第2个疗程，疗程间停药2周。青霉素过敏者给予多西环素0.1g，口服，每日2次，连用30日。
3.妊娠期梅毒 苄星青霉素剂量同晚期梅毒；或普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用15日。孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案，可谨慎选用头孢曲松钠1g，肌内注射，每日1次，连用10日。红霉素必须在确保无耐药的情况下方可使用。孕妇禁用四环素和多西环素。
4.分娩期处理 妊娠合并梅毒不是剖宫产指征。妊娠期用红霉素治疗的孕妇，在分娩后应使用多西环素（0.1g，每日2次，连用15日）复治，治疗期间暂停哺乳；因红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，新生儿出生后应尽快开始抗梅毒治疗。用青霉素治疗时应注意监测和预防吉-海反应，主要表现为发热、子宫收缩、胎动减少和胎心监护提示晚期减速等。分娩前已接受规范治疗且效果良好者，排除胎儿感染后可母乳喂养。
5.先天性梅毒 首选水剂青霉素5万U/kg，静脉滴注，出生7日内，每12小时1次；出生7日后，每8小时1次，连用10～14日；或普鲁卡因青霉素5万U/kg，肌内注射，每日1次，连用10～14日。
【随访】
经规范治疗后，应用非梅毒螺旋体抗原试验复查抗体滴度评价疗效。早期梅毒应在3个月后下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度；多数一期梅毒1年后，二期梅毒2年后转阴。晚期梅毒治疗2年后仍有约50%未转阴。晚期梅毒抗体滴度低水平持续3年以上者可诊断为血清学固定。分娩后随访与未孕梅毒患者一致。梅毒孕妇分娩的新生儿应密切随诊。
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