摘要
生殖器疱疹(genital herpes，GH)是单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的STD。抗病毒治疗可缩短原发性感染患者症状和体征的...
生殖器疱疹（genital herpes，GH）是单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛周皮肤黏膜而引起的STD。抗病毒治疗可缩短原发性感染患者症状和体征的持续时间，但尚不能彻底清除体内潜伏感染的HSV，导致疾病迁延复发。
【发病相关因素】
HSV属双链DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。多数生殖器疱疹由HSV-2感染引起。HSV侵入机体后，通过逆行转运方式进入感觉神经节，并长期潜伏于骶神经节。
【传播途径】
HSV存在于皮损渗液、子宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。原发性HSV感染的孕妇可通过胎盘或子宫颈造成宫内感染。新生儿可通过子宫内、产道或产后接触感染HSV，围产期经产道感染者占多数。
【对母儿的影响】
妊娠早期原发性感染多数不会导致流产或死胎，而妊娠晚期原发性感染可能与早产和胎儿生长受限有关。严重宫内感染病例罕见。
【临床表现】
生殖器疱疹分为初发性、复发性和亚临床型3种类型。
1.初发性生殖器疱疹 首次出现临床表现者，包括原发性生殖器疱疹（HSV首次感染）和非原发性初发性生殖器疱疹（既往有HSV感染）。表现为生殖器及肛门皮肤簇集或散在的小水疱，破溃后形成糜烂或浅溃疡，后结痂自愈，自觉疼痛。常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。
2.复发性生殖器疱疹 首次复发多出现在原发感染后1~4个月，皮损一般于原部位出现。皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等）。
3.亚临床型生殖器疱疹 50%的HSV-1感染者和70%~80%的HSV-2感染者缺乏典型临床表现，是生殖器疱疹的主要传染源。其不典型皮损可表现为生殖器部位的微小裂隙、溃疡等。
【诊断与鉴别诊断】
因临床表现缺乏特异性，诊断需依据实验室检查。实验室检查包括：①核酸检测，检测皮损标本、血液、脑脊液和子宫颈分泌物HSV DNA，可提高诊断灵敏度，并可分型。②病毒培养：取皮损处标本行病毒培养、分型和药敏试验。因病毒培养困难，临床少用。③抗原检测，直接免疫荧光法或酶联免疫试验检测皮损标本HSV抗原，是临床常用快速诊断方法。④血清学检测，用ELISA检测血清及新生儿脐血中特异性HSV IgG、IgM，以判断孕妇感染状态；脐血中HSV IgM阳性，提示子宫内感染。
本病需与硬下疳、软下疳、带状疱疹、贝赫切特病及药疹等进行鉴别。硬下疳（一期梅毒）表现为单发无痛性溃疡，基底光滑呈软骨样硬度，暗视野显微镜可见螺旋体；软下疳由杜克雷嗜血杆菌引起，溃疡边缘不规则、疼痛明显，伴脓性分泌物，PCR检测可确诊；带状疱疹（VZV感染）沿神经节单侧分布，水疱呈带状排列，伴剧烈神经痛且极少复发；贝赫切特病为系统性血管炎，除生殖器溃疡外常伴口腔溃疡、眼炎及皮肤针刺反应阳性；药疹多有明确用药史，皮损呈多形性（斑丘疹、靶形损害等），常伴全身症状（发热、瘙痒）。生殖器疱疹特征为簇集性小水疱，破溃后形成浅表糜烂，反复发作，Tzanck涂片可见多核巨细胞，HSV-PCR可确诊。
【治疗】
1.初发性感染 在出现病变后72小时内尽快启动抗病毒治疗。可选择以下药物：①阿昔洛韦0.2g，口服，每日5次，连用7~10日；或0.4g，口服，每日3次，连用7~10日。②泛昔洛韦0.25g，口服，每日3次，连用7~10日；或伐昔洛韦0.5g，口服，每日2次，连用7~10日。
2.复发性感染 分为发作期治疗和长期抑制疗法。发作期治疗是指在患者病情发作时应尽可能在疾病发作后24小时内启动抗病毒治疗。可选择以下药物：①阿昔洛韦0.8g，口服，每日2次，连用5日；或0.4g，每日3次，连用5日。②泛昔洛韦1g，口服，每日2次，用1日；或0.5g，口服1次，再改为0.25g，每日2次，连用2日；或0.125g，每日2次，连用5日。③伐昔洛韦0.5g，口服，每日2次，连用3日；或1g，每日1次，连用5日。频繁复发（每年≥6次）的患者可采用长期抑制疗法，疗程一般为4~12个月，可选择阿昔洛韦0.4g，口服，每日2次；或泛昔洛韦0.25g，口服，每日2次；或伐昔洛韦0.5g，口服，每日1次。
3.妊娠期治疗 尽管部分感染具有自限性，但治疗有利于减轻症状，缩短病程，控制传染性。妊娠早期应用阿昔洛韦对胎儿或新生儿的安全性需要更多证据，可选用阿昔洛韦0.4g，口服，每日3次，连用7~10日；若10日后未完全治愈，可延长治疗时间。随后，应在妊娠36周时重新开始阿昔洛韦抗病毒治疗直至分娩，以抑制病毒复制。
4.分娩期处理 ①有感染史的孕妇，分娩前应对可疑病变进行病毒培养或PCR，建议在妊娠35~36周定量检测血清IgG、IgM抗体。②有生殖道活动性疱疹或前驱症状者，建议剖宫产分娩。有感染史，但分娩时没有活动性生殖器病变不是剖宫产指征。③分娩时应避免有创操作如人工破膜、使用头皮电极、胎头吸引器或产钳助产术等，以减少新生儿暴露于HSV的机会。④活动性感染产妇，乳房若没有活动性损伤可以哺乳，但应严格洗手。⑤哺乳期禁用泛昔洛韦，慎用阿昔洛韦和伐昔洛韦。
【随访】
每年评估是否需要持续抑制性抗病毒治疗，因无论是否进行抗病毒治疗，复发的次数都会随着时间推移而减少。
【发病相关因素】
HSV属双链DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。多数生殖器疱疹由HSV-2感染引起。HSV侵入机体后，通过逆行转运方式进入感觉神经节，并长期潜伏于骶神经节。
【传播途径】
HSV存在于皮损渗液、子宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。原发性HSV感染的孕妇可通过胎盘或子宫颈造成宫内感染。新生儿可通过子宫内、产道或产后接触感染HSV，围产期经产道感染者占多数。
【对母儿的影响】
妊娠早期原发性感染多数不会导致流产或死胎，而妊娠晚期原发性感染可能与早产和胎儿生长受限有关。严重宫内感染病例罕见。
【临床表现】
生殖器疱疹分为初发性、复发性和亚临床型3种类型。
1.初发性生殖器疱疹 首次出现临床表现者，包括原发性生殖器疱疹（HSV首次感染）和非原发性初发性生殖器疱疹（既往有HSV感染）。表现为生殖器及肛门皮肤簇集或散在的小水疱，破溃后形成糜烂或浅溃疡，后结痂自愈，自觉疼痛。常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。
2.复发性生殖器疱疹 首次复发多出现在原发感染后1~4个月，皮损一般于原部位出现。皮损类似于原发性生殖器疱疹，但病情较轻，发疹前常有前驱症状（如局部烧灼感、针刺感或感觉异常等）。
3.亚临床型生殖器疱疹 50%的HSV-1感染者和70%~80%的HSV-2感染者缺乏典型临床表现，是生殖器疱疹的主要传染源。其不典型皮损可表现为生殖器部位的微小裂隙、溃疡等。
【诊断与鉴别诊断】
因临床表现缺乏特异性，诊断需依据实验室检查。实验室检查包括：①核酸检测，检测皮损标本、血液、脑脊液和子宫颈分泌物HSV DNA，可提高诊断灵敏度，并可分型。②病毒培养：取皮损处标本行病毒培养、分型和药敏试验。因病毒培养困难，临床少用。③抗原检测，直接免疫荧光法或酶联免疫试验检测皮损标本HSV抗原，是临床常用快速诊断方法。④血清学检测，用ELISA检测血清及新生儿脐血中特异性HSV IgG、IgM，以判断孕妇感染状态；脐血中HSV IgM阳性，提示子宫内感染。
本病需与硬下疳、软下疳、带状疱疹、贝赫切特病及药疹等进行鉴别。硬下疳（一期梅毒）表现为单发无痛性溃疡，基底光滑呈软骨样硬度，暗视野显微镜可见螺旋体；软下疳由杜克雷嗜血杆菌引起，溃疡边缘不规则、疼痛明显，伴脓性分泌物，PCR检测可确诊；带状疱疹（VZV感染）沿神经节单侧分布，水疱呈带状排列，伴剧烈神经痛且极少复发；贝赫切特病为系统性血管炎，除生殖器溃疡外常伴口腔溃疡、眼炎及皮肤针刺反应阳性；药疹多有明确用药史，皮损呈多形性（斑丘疹、靶形损害等），常伴全身症状（发热、瘙痒）。生殖器疱疹特征为簇集性小水疱，破溃后形成浅表糜烂，反复发作，Tzanck涂片可见多核巨细胞，HSV-PCR可确诊。
【治疗】
1.初发性感染 在出现病变后72小时内尽快启动抗病毒治疗。可选择以下药物：①阿昔洛韦0.2g，口服，每日5次，连用7~10日；或0.4g，口服，每日3次，连用7~10日。②泛昔洛韦0.25g，口服，每日3次，连用7~10日；或伐昔洛韦0.5g，口服，每日2次，连用7~10日。
2.复发性感染 分为发作期治疗和长期抑制疗法。发作期治疗是指在患者病情发作时应尽可能在疾病发作后24小时内启动抗病毒治疗。可选择以下药物：①阿昔洛韦0.8g，口服，每日2次，连用5日；或0.4g，每日3次，连用5日。②泛昔洛韦1g，口服，每日2次，用1日；或0.5g，口服1次，再改为0.25g，每日2次，连用2日；或0.125g，每日2次，连用5日。③伐昔洛韦0.5g，口服，每日2次，连用3日；或1g，每日1次，连用5日。频繁复发（每年≥6次）的患者可采用长期抑制疗法，疗程一般为4~12个月，可选择阿昔洛韦0.4g，口服，每日2次；或泛昔洛韦0.25g，口服，每日2次；或伐昔洛韦0.5g，口服，每日1次。
3.妊娠期治疗 尽管部分感染具有自限性，但治疗有利于减轻症状，缩短病程，控制传染性。妊娠早期应用阿昔洛韦对胎儿或新生儿的安全性需要更多证据，可选用阿昔洛韦0.4g，口服，每日3次，连用7~10日；若10日后未完全治愈，可延长治疗时间。随后，应在妊娠36周时重新开始阿昔洛韦抗病毒治疗直至分娩，以抑制病毒复制。
4.分娩期处理 ①有感染史的孕妇，分娩前应对可疑病变进行病毒培养或PCR，建议在妊娠35~36周定量检测血清IgG、IgM抗体。②有生殖道活动性疱疹或前驱症状者，建议剖宫产分娩。有感染史，但分娩时没有活动性生殖器病变不是剖宫产指征。③分娩时应避免有创操作如人工破膜、使用头皮电极、胎头吸引器或产钳助产术等，以减少新生儿暴露于HSV的机会。④活动性感染产妇，乳房若没有活动性损伤可以哺乳，但应严格洗手。⑤哺乳期禁用泛昔洛韦，慎用阿昔洛韦和伐昔洛韦。
【随访】
每年评估是否需要持续抑制性抗病毒治疗，因无论是否进行抗病毒治疗，复发的次数都会随着时间推移而减少。
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