摘要
艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的一种STD。HIV主要...
艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一种STD。HIV主要引起CD4细胞（如T淋巴细胞、单核巨噬细胞等）损害，逐渐引起严重免疫缺陷，进而导致各种严重的机会性感染及罕见恶性肿瘤，最终导致死亡，是人类主要的致死性传染病之一。
【发病相关因素】
HIV属逆转录RNA病毒，分为HIV-1型和HIV-2型，HIV-1是艾滋病的主要流行型，HIV-2主要在非洲西部区域局限性流行。HIV最常通过肛门及生殖器黏膜进入宿主。不安全性行为、注射吸毒者、输注血制品者、有针刺暴露者是HIV感染的风险人群。
【传播途径】
HIV可存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹腔积液、乳汁和脑脊液中。艾滋病患者及HIV携带者均有传染性。主要经性接触传播，其次为血液传播和母婴传播。孕妇感染HIV可通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经产道感染新生儿。母婴传播中20%发生在妊娠36周前，50%发生在分娩前几日，30%发生在产时，出生后也可经母乳喂养感染新生儿。
【对母儿的影响】
妊娠期因免疫功能受抑制，可影响HIV感染病程，加速HIV感染者从无症状期发展为AIDS，并可加重AIDS及其相关综合征的病情。HIV可增加不良妊娠结局的发生，如流产、早产、死胎、低体重儿和新生儿HIV感染等。未接受抗逆转录病毒治疗的孕妇，HIV母婴传播率约为30%；经抗逆转录病毒治疗、产科干预（如妊娠38周时选择性剖宫产）和避免母乳喂养可降低至2%以下。
【临床表现】
从感染HIV到发展为艾滋病可大致分为急性HIV感染、无症状HIV感染和艾滋病3个阶段。
1.急性HIV感染 通常发生在接触HIV后1~2周。病毒大量复制而CD4T淋巴细胞急剧下降，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤。临床表现以发热最常见，可伴有乏力、盗汗、咽痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者症状轻微，持续1~3周后自行缓解。
2.无症状HIV感染 可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，短至数个月，长至20年，持续时间平均8~10年。临床上无任何表现，部分患者可出现持续性淋巴结肿大维持相当长的时间。
3.艾滋病 患者发热、腹泻、体重减轻、全身浅表淋巴结肿大，常合并各种机会性感染（如口腔念珠菌感染、肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎及活动性肺结核等）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等），约半数的患者出现中枢神经系统症状。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现和实验室检查作出诊断。孕妇在第一次产检时应行HIV筛查，有HIV感染高危因素的孕妇在妊娠36周前行第二次筛查。主要包括以下实验室检查。
1.抗体筛查试验 包括免疫凝集试验、免疫层析试验（ICA）、免疫渗滤试验（IFA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA）、抗体抗原联合检测试验等。
2.补充试验 包括抗体确证试验和核酸试验。抗体确证试验包括免疫印迹试验、条带/线性免疫试验、免疫层析试验、免疫渗滤试验及特定条件下的替代试验。核酸试验包括核酸定性试验和核酸定量试验。
3.病毒载量测定 用于提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、预测疾病进程、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的参考指标。
4.CD4+T淋巴细胞计数 采用流式细胞术检测CD4+T淋巴细胞数。
5.耐药性检测 可为抗病毒治疗方案的制定和调整提供参考。本病需与梅毒、播散性淋病，以及EB病毒或巨细胞病毒单核细胞增多症引起的皮疹进行鉴别。
【治疗】
目前尚无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和一般支持对症处理。
1.抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART） HIV感染者应在确诊后立即开始ART。初始治疗者推荐方案为2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、增强型蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂（INSTI）或复方单片制剂（STR）。
2.免疫调节治疗 可用α干扰素、白细胞介素-2、静脉用人血丙种免疫球蛋白、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及粒细胞集落刺激因子等。
3.支持对症治疗 加强营养支持，治疗机会性感染及恶性肿瘤。
4.妊娠期治疗 HIV感染孕妇的治疗目标是预防垂直传播和治疗HIV感染。具体方案应根据是否接受过ART、是否耐药、孕周、HIV RNA水平、CD4+T淋巴细胞计数等制定。孕期发现HIV感染的孕产妇，应当立即启动ART，并主动为其提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估。ART可选择以下3种方案中的任意1种。方案一：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。方案二：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）。方案三：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。
孕前已接受ART治疗的孕妇，根据病毒载量检测结果评估病毒抑制效果。如病毒载量小于50拷贝/ml，可保持原治疗方案不变；否则，酌情调整ART用药方案。孕28周之后发现的HIV感染孕妇，有条件的情况下推荐使用替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+恩曲他滨（FTC）+整合酶抑制剂。既往使用ART但现在已停药者，可行耐药性检测，并在之前治疗情况和耐药性检测的基础上重新开始ART。
5.分娩期处理 HIV感染不是剖宫产的指征。孕早、中期已开始ART，规律服用药物、无艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量<1000拷贝/ml，或已临产的孕产妇，不建议行剖宫产。建议尽早到医院待产，避免紧急剖宫产。当病毒载量>1000拷贝/ml，或分娩时病毒载量未知，建议在妊娠38周计划剖宫产，尽量减少围产期HIV传播。分娩时尽量避免进行有创操作，如会阴切开术、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产术、胎儿头皮血检测等，以减少胎儿暴露于HIV的危险。临产后可予以齐多夫定首剂2mg/kg静脉注射（>1小时），之后1mg/(kg·h)持续静脉滴注直至分娩。产后给予科学的喂养指导。仍可检测到病毒载量的母亲，不推荐母乳喂养；如坚持母乳喂养，则整个哺乳期都应当坚持ART，方案与孕期一致，且新生儿在6个月之后立即停止母乳喂养。产后出血建议用催产素和前列腺素类药物。麦角生物碱类药物可与反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂协同促进血管收缩，不建议使用。
【随访与预防】
开始ART的患者一般应该在1~2周随访，以询问患者对治疗方案的理解、不良反应、依从性和传播的预防。一旦患者采用ART方案后临床情况稳定，随访频率可降低至每3~6个月1次。病毒学失败的患者应进行耐药性检测。
AIDS重在预防：①利用各种形式进行宣传教育，了解HIV/AIDS的危害性及传播途径；②取缔吸毒；③对HIV感染的高危人群进行HIV抗体检测，对HIV阳性者进行教育及随访，防止继续播散，有条件应对其性伴侣检测抗HIV抗体；④献血人员献血前检测抗HIV抗体；⑤防止医源性感染；⑥广泛宣传避孕套预防AIDS传播的作用；⑦预防生育期女性感染艾滋病，以及预防艾滋病感染女性非意愿妊娠；⑧及时治疗HIV感染的孕产妇。
【发病相关因素】
HIV属逆转录RNA病毒，分为HIV-1型和HIV-2型，HIV-1是艾滋病的主要流行型，HIV-2主要在非洲西部区域局限性流行。HIV最常通过肛门及生殖器黏膜进入宿主。不安全性行为、注射吸毒者、输注血制品者、有针刺暴露者是HIV感染的风险人群。
【传播途径】
HIV可存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹腔积液、乳汁和脑脊液中。艾滋病患者及HIV携带者均有传染性。主要经性接触传播，其次为血液传播和母婴传播。孕妇感染HIV可通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经产道感染新生儿。母婴传播中20%发生在妊娠36周前，50%发生在分娩前几日，30%发生在产时，出生后也可经母乳喂养感染新生儿。
【对母儿的影响】
妊娠期因免疫功能受抑制，可影响HIV感染病程，加速HIV感染者从无症状期发展为AIDS，并可加重AIDS及其相关综合征的病情。HIV可增加不良妊娠结局的发生，如流产、早产、死胎、低体重儿和新生儿HIV感染等。未接受抗逆转录病毒治疗的孕妇，HIV母婴传播率约为30%；经抗逆转录病毒治疗、产科干预（如妊娠38周时选择性剖宫产）和避免母乳喂养可降低至2%以下。
【临床表现】
从感染HIV到发展为艾滋病可大致分为急性HIV感染、无症状HIV感染和艾滋病3个阶段。
1.急性HIV感染 通常发生在接触HIV后1~2周。病毒大量复制而CD4T淋巴细胞急剧下降，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤。临床表现以发热最常见，可伴有乏力、盗汗、咽痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者症状轻微，持续1~3周后自行缓解。
2.无症状HIV感染 可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，短至数个月，长至20年，持续时间平均8~10年。临床上无任何表现，部分患者可出现持续性淋巴结肿大维持相当长的时间。
3.艾滋病 患者发热、腹泻、体重减轻、全身浅表淋巴结肿大，常合并各种机会性感染（如口腔念珠菌感染、肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎及活动性肺结核等）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等），约半数的患者出现中枢神经系统症状。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现和实验室检查作出诊断。孕妇在第一次产检时应行HIV筛查，有HIV感染高危因素的孕妇在妊娠36周前行第二次筛查。主要包括以下实验室检查。
1.抗体筛查试验 包括免疫凝集试验、免疫层析试验（ICA）、免疫渗滤试验（IFA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA）、抗体抗原联合检测试验等。
2.补充试验 包括抗体确证试验和核酸试验。抗体确证试验包括免疫印迹试验、条带/线性免疫试验、免疫层析试验、免疫渗滤试验及特定条件下的替代试验。核酸试验包括核酸定性试验和核酸定量试验。
3.病毒载量测定 用于提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、预测疾病进程、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的参考指标。
4.CD4+T淋巴细胞计数 采用流式细胞术检测CD4+T淋巴细胞数。
5.耐药性检测 可为抗病毒治疗方案的制定和调整提供参考。本病需与梅毒、播散性淋病，以及EB病毒或巨细胞病毒单核细胞增多症引起的皮疹进行鉴别。
【治疗】
目前尚无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和一般支持对症处理。
1.抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART） HIV感染者应在确诊后立即开始ART。初始治疗者推荐方案为2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、增强型蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂（INSTI）或复方单片制剂（STR）。
2.免疫调节治疗 可用α干扰素、白细胞介素-2、静脉用人血丙种免疫球蛋白、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及粒细胞集落刺激因子等。
3.支持对症治疗 加强营养支持，治疗机会性感染及恶性肿瘤。
4.妊娠期治疗 HIV感染孕妇的治疗目标是预防垂直传播和治疗HIV感染。具体方案应根据是否接受过ART、是否耐药、孕周、HIV RNA水平、CD4+T淋巴细胞计数等制定。孕期发现HIV感染的孕产妇，应当立即启动ART，并主动为其提供预防艾滋病母婴传播咨询与评估。ART可选择以下3种方案中的任意1种。方案一：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。方案二：替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）。方案三：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）。
孕前已接受ART治疗的孕妇，根据病毒载量检测结果评估病毒抑制效果。如病毒载量小于50拷贝/ml，可保持原治疗方案不变；否则，酌情调整ART用药方案。孕28周之后发现的HIV感染孕妇，有条件的情况下推荐使用替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+恩曲他滨（FTC）+整合酶抑制剂。既往使用ART但现在已停药者，可行耐药性检测，并在之前治疗情况和耐药性检测的基础上重新开始ART。
5.分娩期处理 HIV感染不是剖宫产的指征。孕早、中期已开始ART，规律服用药物、无艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量<1000拷贝/ml，或已临产的孕产妇，不建议行剖宫产。建议尽早到医院待产，避免紧急剖宫产。当病毒载量>1000拷贝/ml，或分娩时病毒载量未知，建议在妊娠38周计划剖宫产，尽量减少围产期HIV传播。分娩时尽量避免进行有创操作，如会阴切开术、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产术、胎儿头皮血检测等，以减少胎儿暴露于HIV的危险。临产后可予以齐多夫定首剂2mg/kg静脉注射（>1小时），之后1mg/(kg·h)持续静脉滴注直至分娩。产后给予科学的喂养指导。仍可检测到病毒载量的母亲，不推荐母乳喂养；如坚持母乳喂养，则整个哺乳期都应当坚持ART，方案与孕期一致，且新生儿在6个月之后立即停止母乳喂养。产后出血建议用催产素和前列腺素类药物。麦角生物碱类药物可与反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂协同促进血管收缩，不建议使用。
【随访与预防】
开始ART的患者一般应该在1~2周随访，以询问患者对治疗方案的理解、不良反应、依从性和传播的预防。一旦患者采用ART方案后临床情况稳定，随访频率可降低至每3~6个月1次。病毒学失败的患者应进行耐药性检测。
AIDS重在预防：①利用各种形式进行宣传教育，了解HIV/AIDS的危害性及传播途径；②取缔吸毒；③对HIV感染的高危人群进行HIV抗体检测，对HIV阳性者进行教育及随访，防止继续播散，有条件应对其性伴侣检测抗HIV抗体；④献血人员献血前检测抗HIV抗体；⑤防止医源性感染；⑥广泛宣传避孕套预防AIDS传播的作用；⑦预防生育期女性感染艾滋病，以及预防艾滋病感染女性非意愿妊娠；⑧及时治疗HIV感染的孕产妇。
谢谢赞赏！