摘要 子宫腺肌病(adenomyosis)是由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生长所引起的良性疾病。多发生于30~50岁经产妇，约15%的患者同时合并内异症，约半数患者合并子宫肌瘤。...

子宫腺肌病（adenomyosis）是由子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生长所引起的良性疾病。多发生于30~50岁经产妇，约15%的患者同时合并内异症，约半数患者合并子宫肌瘤。对尸检和因病切除的子宫行连续切片检查，发现10%~47%子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中35%无临床症状。  
子宫腺肌病与子宫内膜异位症病因不同，但均受雌激素影响。
【发病相关因素】
子宫腺肌病病因不明。有学者认为子宫腺肌病由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，因为通过对子宫腺肌病的子宫标本连续组织切片发现，子宫肌层中的内膜病灶与子宫腔内膜直接相连，并且由于内膜基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与子宫腺肌病发病密切相关。子宫腺肌病常合并子宫肌瘤和子宫内膜增生，提示高水平雌孕激素刺激也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一。另外，还有米勒管遗迹化生及成体干细胞分化学说、炎症刺激学说、遗传学说、上皮-间质转化学说、免疫学说等。
【病理】
子宫腺肌病可分为弥漫型和局限型2种类型。①弥漫型：异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。剖面见子宫肌壁显著增厚且质硬，无旋涡状结构，肌壁中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。②局限型：少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤（adenomyoma）。因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，故与周围肌层无明显界限，手术时难以切除。镜下特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，其周围平滑肌纤维呈不同程度增生。特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成，属基底层不成熟的内膜，对雌激素有反应性改变，但对孕激素无反应或不敏感，故异位腺体常呈增殖期改变，偶尔见到局部区域有分泌期改变。
【临床表现】
呈多样化，有35%患者无典型症状。主要症状是经量过多、经期延长、逐渐加重的继发性痛经和不孕。子宫腺肌病患者中月经过多发生率为40%~50%，表现为连续数个周期月经量增多，一般大于80ml，并影响女性身体、心理、社会和经济等方面的生活质量。月经过多主要与子宫内膜面积增加、子宫肌壁间病灶使子宫肌层收缩不良、子宫内膜增生等因素有关。子宫腺肌病痛经的发生率约为30%~40%。疼痛位于下腹正中，常于经前1周开始，直至月经结束。子宫腺肌病患者约20%伴有不孕，妊娠后出现流产、早产及产后出血等风险增加。妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。无症状者有时不易与子宫肌瘤鉴别。
【诊断】
可依据典型的进行性继发性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛而作出初步诊断，但诊断的“金标准”仍然是病理诊断。影像学检查包括超声、磁共振成像及CT检查，对于诊断有一定帮助，可酌情选择。血清CA125水平可能升高。
【鉴别诊断】
子宫腺肌病需与以下疾病鉴别。  
1.子宫肌瘤 大多无明显症状，合并黏膜下肌瘤时可伴月经量增多，大多无痛经。影像学检查提示包块边界清晰，血清CA125无明显升高。  
2.子宫内膜癌 患者常以异常阴道流血为主要表现，妇科检查提示子宫饱满，可有压痛，血清肿瘤标志物明显升高，行宫腔镜内膜病理检查有助于鉴别。  
3.子宫肉瘤 子宫肉瘤超声表现为病灶边界不清，血流异常丰富，结合磁共振成像可初步作出判断，必要时超声引导下穿刺活检辅助诊断。
【治疗】
应视患者症状、年龄和生育要求而定。目前无根治性的有效药物，症状较轻，有生育要求及近绝经期患者可试用非甾体抗炎药、口服避孕药、口服孕激素类药物、GnRH-a或左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）治疗，均可缓解症状，但需要注意药物的副作用，并且停药后症状可复现。在GnRH-a治疗时应注意患者骨质丢失的风险，可给予反向添加治疗和钙剂补充。年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶切除术，但术后有复发风险。症状严重，无生育要求或药物治疗无效者，可行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。此外，保留子宫意愿强烈，药物治疗依从性差，不愿意接受手术且排除恶性肿瘤可能的子宫腺肌病患者也可考虑介入治疗，包括高强度聚焦超声消融治疗、子宫动脉栓塞术等治疗方法，这些方法仅能缩小病灶，近期可改善症状，但不能切除病灶、无法获取病变组织行病理检查，故应严格掌握治疗的适应证。