摘要
子宫颈肿瘤包括子宫颈良性肿瘤和恶性肿瘤。子宫颈平滑肌瘤为常见的子宫颈良性肿瘤。子宫颈癌源于高级别子宫颈上皮内病变，主要为高危型人乳头瘤病毒( human papill...
子宫颈肿瘤包括子宫颈良性肿瘤和恶性肿瘤。子宫颈平滑肌瘤为常见的子宫颈良性肿瘤。子宫颈癌源于高级别子宫颈上皮内病变，主要为高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持续感染所致，子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤。
第一节 子宫颈上皮内病变
子宫颈上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion），是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，包括经组织学确认的子宫颈鳞状上皮内病变和腺上皮内病变，是子宫颈癌的前驱病变。我国一项长三角区域研究表明子宫颈上皮内病变发病高峰年龄为30~49岁，但15%的患者年龄<35岁。筛查子宫颈上皮内病变并进行严格管理是预防子宫颈癌的有效措施。
【发病相关因素】
高危型HPV持续感染是子宫颈癌和癌前病变最重要的致病因素，已在近90%的子宫颈上皮内病变和子宫颈癌组织中发现高危型HPV感染。感染通常是一过性的，感染后一般没有症状，并且大多数HPV会在2年内被清除，仅不到5%的持续性感染最终发展为癌前病变和浸润性癌。
HPV是一种嗜人上皮组织的无包膜双链环状小DNA病毒，目前已发现并分离鉴定出200多种HPV型别，40余种与生殖道感染有关。根据生物学特征和致癌潜能，HPV被分为高危型和低危型。高危型14种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，与子宫颈癌及癌前病变密切相关。低危型包括HPV6、11、42、43、44型等，主要与生殖器疣和其他良性病变有关。HPV16型致癌性最强，约70%的子宫颈癌与HPV16和18型持续感染相关。高危型HPV感染子宫颈上皮细胞，有转录活性的病毒DNA与宿主细胞DNA整合后，促使癌蛋白E6和E7高水平持续表达，分别作用于宿主细胞的p53和Rb蛋白使之降解或失活，继而通过一系列分子事件导致子宫颈上皮内病变及癌变。
发病相关的危险因素包括多个性伴侣、过早开始性生活（<16岁）、多产、性传播疾病、免疫功能低下或抑制、吸烟、口服避孕药和营养不良。
【HPV感染的流行病学】
约80%性活跃的成年女性可在某一时期感染1种或多种HPV亚型。感染率和型别在不同的国家和地区间有差异。在子宫颈癌高发国家，感染率为10%~20%或更高，低发生率国家感染率为5%~10%。在我国，≥20岁普通女性人群的HPV感染率为15%，常见型别有HPV52、58、16、51型。HPV感染与年龄密切相关，性活跃年轻女性感染率最高。我国女性有2个感染高峰，分别为17~24岁和40~44岁。
【子宫颈组织学特点】
子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成。
1.子宫颈阴道部鳞状上皮 由深至浅可分为4层：基底层、副基底层、中间层及表层。基底/副基底层由基底细胞和副基底细胞组成，为生发细胞层，负责鳞状上皮的再生。基底细胞起干细胞的作用，常无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞。副基底细胞为增生活跃的细胞，常见核分裂象，表达Ki67。中间层与表层为无复制功能的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。
2.子宫颈管柱状上皮 被覆在颈管表面和下方的腺体，细胞核位于基底部，胞质内充满黏液。子宫颈管上皮内存在储备细胞（reserve cell），位于柱状上皮之下，具有分化或增殖能力。
3.子宫颈转化区（cervical transformation zone） 又称子宫颈移行带。子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界的部位称为鳞-柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ），随着女性的生理年龄来回变化，是一个不稳定的部位，因此分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部。
在胎儿期，来源于尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长至子宫颈口，与子宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱交接部。青春期后，在雌激素作用下，子宫颈发育增大，子宫颈管黏膜组织向尾侧移动，即子宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达子宫颈阴道部，使原始鳞-柱交接部外移。原始鳞-柱交接部的内侧，由于覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位（columnar ectopy）。由于肉眼观似“糜烂”，也称糜烂样改变；此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞-柱交接部的内侧向子宫颈外口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱交接部，即生理鳞-柱交接部。原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域，称为转化区。
在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口堵塞，腺管周围的结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成子宫颈腺囊肿，又称纳博特囊肿（Naboth cyst）。子宫颈腺囊肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部退回至子宫颈管内。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：①鳞状上皮化生（squamous metaplasia）：暴露于子宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性环境影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代；②鳞状上皮化（squamous epithelization）：子宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。
转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在人乳头瘤病毒等的作用下，发生细胞异常增生，分化不良，排列紊乱，细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成子宫颈鳞状上皮内病变。因此，转化区是子宫颈癌的好发部位。
子宫颈管柱状上皮可以发生腺上皮内病变。
【病理学诊断和分级】
子宫颈上皮内病变在组织学上分为鳞状上皮内病变和腺上皮内病变。子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL），曾称子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），分为3级。现采用与细胞学分类相同的二级分类法，低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）相当于CIN1，高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）包括CIN2和CIN3。当CIN2组织学形态难以区分LSIL和HSIL时，P16免疫组化染色可辅助诊断，P16染色阴性者归为LSIL，阳性者为HSIL。二级分类法简便实用，提高了病理诊断的可重复性，较好地反映了HPV相关病变的生物学过程，能更好地指导临床处理及预后判断。WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类（2020年）强调在诊断HSIL时需注明病变是CIN2或CIN3，以利于更精准地管理。由于CIN3在病理学诊断上更具可重复性，HPV型别分布更接近浸润性癌，因此将CIN3作为子宫颈癌发病风险评估的主要临床终点。
大多HSIL与HPV持续感染相关，不治疗有进展为浸润性癌的风险，是子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变。
LSIL：鳞状上皮基底及副基底细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层。上皮的上2/3层为分化成熟的上皮成分，其间常见异型挖空细胞，是HPV感染后致细胞核增大、核周出现空晕的特征性细胞表现。P16免疫组化染色可辅助诊断。
HSIL：鳞状上皮全层核异型，出现核深染，染色质增粗，核膜不规则，核质比例增加，核分裂象增多。CIN2，异型增生鳞状上皮扩展至上皮的中1/3层，且伴上1/3层存在成熟现象。CIN3，异型基底/副基底细胞增生超过全层2/3，已达上1/3层且不伴细胞成熟。CIN2和CIN3中非典型核分裂均可遍布上皮全层，包括表层。免疫组化P16呈强而弥漫的片状染色。
子宫颈腺上皮内病变曾称腺上皮内瘤变，后更名为原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），又称高级别腺上皮内瘤变，是子宫颈腺上皮的高级别病变，也是子宫颈腺癌的癌前病变，如不治疗，有进展为浸润性腺癌的风险。部分子宫颈原位腺癌与高危型HPV感染不相关。因此，WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类（2020年）将原位腺癌进一步分为HPV相关AIS和非HPV相关AIS。
AIS：病变主要位于子宫颈管，累及子宫颈表面上皮和腺体，仍有正常小叶结构。HPV相关AIS黏膜或腺腔被覆柱状上皮，胞质内黏液减少，常为假复层排列，核大，深染，常见腔缘侧核分裂及基底凋亡小体。HPV相关AIS有一种特殊亚型称为“产生黏液的复层上皮内病变”（SMILE），由复层上皮组成，细胞内含有黏液，不形成明确腺体。HPV相关AIS免疫组化P16常呈弥漫强阳性染色，Ki67增殖指数高，ER和PR阴性表达。胃型AIS为非HPV相关，肿瘤细胞立方或柱状，边界清楚，胞质丰富，嗜酸或透亮，高分化者细胞异型性非常轻微，分化差者核异型性显著。非典型小叶状子宫颈腺体增生显示胃型分化，可视为胃型腺癌的癌前病变。非HPV相关AIS，P16染色阴性或斑片表达，异常P53免疫表达支持该诊断。
【转归】
有消退、持续和进展3种结局。CIN1有较高的逆转率，大部分可自然消退，少部分持续，不治疗约10%会进展到CIN3。CIN2有50%的消退率，只有18%进展，年轻女性消退率更高，进展率更低。CIN3和AIS不治疗进展为浸润癌的风险大。
【临床表现】
无特殊症状。偶有阴道分泌物增多，伴或不伴异味。也可在性生活或妇科检查后出现接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑，白色上皮，或糜烂样表现，未见明显病灶。
【诊断】
遵循三阶梯诊断流程，即子宫颈癌筛查、筛查异常转诊阴道镜检查和组织病理学诊断。
1.筛查 对有性生活史的适龄女性开展子宫颈癌筛查是发现子宫颈上皮内病变和早期子宫颈浸润癌的有效手段。
(1)筛查方法
1)HPV核酸检测：特指对14种高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）进行核酸检测，可以是不分型或16/18部分分型检测，是≥25岁健康女性首选的子宫颈癌初筛方法。CIN2及以上病变的检出灵敏度高，发现异常比细胞学早3~5年，但特异度较低。为避免过度诊断和治疗，HPV初筛阳性者必须分流，分流方法采用细胞学检查或HPV16/18部分分型检测。HPV检测也可用于细胞学初筛为轻度异常的分流，子宫颈病变管理及治疗后的随访监测。HPV检测应采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测方法和试剂。
2)子宫颈细胞学检查：最早用于子宫颈癌筛查的方法，根据制片技术分为巴氏涂片细胞学检查法和液基细胞学检查法。子宫颈细胞学检查的报告形式主要有贝赛斯达系统（the Bethesda system，TBS）分类系统，该系统较好地结合了细胞学、组织学与临床处理方案。细胞学检查特异度高（>90%），可以评估即时风险，但灵敏度较低，CIN2和CIN3诊断的灵敏度为47%~62%，AIS诊断的准确性约为50%，有漏诊高级别病变的风险。不作为≥25岁女性优先推荐的初筛方法，用于<25岁女性的初筛，也可单独或与HPV检测联合用于≥25岁女性的筛查，以及HPV初筛阳性人群的分流。
3)联合筛查：指HPV核酸检测联合细胞学检查。两者联合可优势互补，用于医疗卫生资源充足地区女性的子宫颈癌筛查。
4)肉眼筛查：指醋酸试验和复方碘溶液的目视检查，是通过使用醋酸或复方碘溶液后，肉眼观察子宫颈表面上皮着色异常区域的变化进行初步诊断，灵敏度和特异度不高，应用较少，用于医疗资源匮乏地区。
5)其他筛查方法：如甲基化检测、HPV整合检测、HPVDNA载量检测、免疫细胞化学染色以及人工智能等，在筛查中有一定的应用前景，但尚需积累大样本前瞻性研究数据。
(2)筛查方式
1)人群筛查：有组织、有计划地对有性生活史的适龄女性进行普遍性人群筛查。
2)机会性筛查：对在医疗机构就诊有性生活史的适龄女性进行筛查。
(3)筛查方案
1)筛查起始年龄：25岁开始筛查。<25岁女性子宫颈癌发生率不到1%，如果过早干预可能对以后的妊娠结局产生不利影响。
2)25~64岁女性：采用每5年1次的HPV核酸检测；或每5年1次的联合筛查；或每3年1次细胞学检查。
3)筛查终止年龄：10年内有连续2次的HPV筛查或联合筛查，或连续3次细胞学筛查，且最近一次筛查在5年内，筛查结果均正常，并且无HPV相关疾病治疗史等高危因素，65岁可终止筛查。
有子宫颈癌发生高危因素的女性，可早于25岁开始筛查，建议在性生活开始后1年内进行，并适当缩短筛查间隔。
2.阴道镜检查 是子宫颈上皮内病变及早期子宫颈癌诊断的重要步骤，可明确病变部位并指导活检和治疗。筛查发现异常，如高危型HPV阳性且细胞学为无明确意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US），或细胞学≥LSIL，或HPV16或18型阳性者，需转诊阴道镜检查。
3.组织病理学检查
(1)子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈上皮内病变的可靠方法。任何肉眼可疑病灶，或阴道镜诊断为高级别病变均应行单点或多点活检。若需要了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）。
(2)诊断性子宫颈锥切术：当细胞学多次诊断HSIL但阴道镜下无异常发现或阴道镜检查不充分或活检病理结果阴性；细胞学为非典型腺细胞倾向瘤变（atypical glandular cell favor neoplasia，AGC-FN）或AIS，但阴道镜下活检病理结果≤LSIL，或者子宫颈活检不足以确定是否有浸润癌，建议进行诊断性锥切术。
【治疗】
1.LSIL 原则上无须治疗，进行临床观察，并根据细胞学检查结果分层管理。①细胞学为≤LSIL，间隔1年随访观察；若LSIL持续≥2年，仍首选继续观察，也可以进行子宫颈诊断性锥切术或消融治疗。②细胞学为HSIL，复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，按照复查修订后的诊断进行管理；或对阴道镜检查SCJ和病变上界完全可见，ECC后组织病理学<CIN2，间隔6~12个月随访；或行子宫颈诊断性锥切术排除癌前病变。③细胞学为非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，按照复查修订后的诊断进行管理；或对阴道镜检查SCJ和病变上界完全可见，ECC后组织病理学<CIN2，间隔6~12个月随访；ASC-H持续2年或不能满足随访观察行诊断性锥切术。④细胞学为非典型腺上皮细胞（AGC-NOS），除外子宫内膜病变后，间隔6~12个月随访。⑤细胞学为AGC-FN及AIS，行诊断性锥切术及术中ECC。
2.HSIL 根据病理分级和个人意愿及就诊医院的条件来选择治疗方式。推荐行子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）。阴道镜检查充分且无子宫颈管病变的CIN2也可采用消融治疗，但需谨慎选择。CIN2患者若有生育需求，可采用间隔6个月的随访观察，如果随访期间诊断CIN3或CIN2持续2年，需行子宫颈切除性手术。经子宫颈锥切术确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行全子宫切除术。
3.AIS 病变常为多灶性、跳跃性，对活检确诊的AIS患者进行子宫颈诊断性锥切术排除浸润性腺癌后，首选治疗为全子宫切除术，若有生育需求，手术切缘阴性的患者可随访观察。
【HPV疫苗接种】
接种HPV疫苗可以有效预防HPV感染，是防控HPV感染相关疾病有效、安全的一级预防措施，9~26岁低龄人群接种获益最大。接种HPV疫苗后仍需进行子宫颈癌筛查。
【妊娠合并子宫颈上皮内病变】
妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变；妊娠期免疫功能可能下降，易感染HPV。应注意妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现，但产后6周可恢复正常，细胞学检查易误诊。妊娠期HSIL和AIS排除浸润癌可能后，仅随访观察，产后42日复查后再根据结果处理。
第二节 子宫颈癌
子宫颈癌（cervical cancer）是我国最常见的妇科恶性肿瘤。我国每年新增子宫颈癌病例已达15万，约占全球发病数量的1/5。子宫颈癌高发年龄为50~55岁，近年来有年轻化趋势。子宫颈癌的主要病因是高危型HPV持续感染。HPV疫苗接种可预防子宫颈癌的发生。子宫颈癌筛查是发现癌前病变和早期癌的有效方法。子宫颈癌是一种可以预防、筛查、早诊早治，甚至可以消除的恶性肿瘤。
【发病相关因素】
高危型HPV持续感染是子宫颈癌主要病因，其他高危因素包括多个性伴侣、免疫功能低下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。
【组织发生和发展】
子宫颈转化区为子宫颈癌好发部位。目前认为子宫颈癌的发生、发展是由子宫颈上皮细胞异型性量变到质变的肿瘤化转变过程。在转化区形成过程中，子宫颈鳞状上皮化生过度活跃，当危险因素持续存在时，如HPV致癌基因整合进入子宫颈上皮细胞DNA序列中，形成持续感染，继而导致p53和Rb蛋白降解或失活及免疫抑制，未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞可出现间变（anaplasia）或不典型变化，即不同程度的异常增生或分化不良，排列紊乱，核异型或核分裂象增加，形成子宫颈上皮内病变。随着子宫颈上皮内病变的继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌。
【病理】
1.大体观 极早期子宫颈浸润癌肉眼观可无明显异常。随病变发展，可形成以下4种类型。
(1)外生型：最常见，癌灶向外生长，外观呈乳头状或菜花样，组织脆，易出血，常累及阴道。
(2)内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有轻度柱状上皮异位，子宫颈肥大变硬，呈桶状，常累及子宫旁组织。
(3)溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。
(4)颈管型：癌灶发生于子宫颈管内，外观变化不明显易漏诊，常侵入子宫下段。
2.组织学
(1)子宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）占子宫颈癌75%~85%，多数起源于鳞-柱交接部。根据与HPV感染的关系，可分为HPV相关和非HPV相关2类。
1)微小浸润癌：指在高级别鳞状上皮内病变基础上，肿瘤细胞突破基底膜，呈小滴状或锯齿状向间质内浸润，深度不超过5mm。
2)浸润癌：指癌细胞浸润间质范围已超出镜下微小浸润癌。根据癌细胞分化程度可分为角化型鳞状细胞癌和非角化型鳞状细胞癌。角化型形成角化珠，细胞较大，胞质丰富，透明或嗜酸，细胞核形状多样。非角化型更为常见，主要由多角形边界清楚的鳞状细胞组成，呈片状或巢状生长，可能有细胞间桥，但无角化珠，在较高级别肿瘤中，细胞核多形性更明显，通常有大量核分裂，染色质分布不均匀、粗糙、颗粒状，核仁易见。
(2)子宫颈腺癌（adenocarcinoma） 占子宫颈癌15%~20%，近年来发病率有上升趋势。多数子宫颈腺癌与高危型HPV感染相关，但约15%的子宫颈腺癌与HPV感染无关。根据HPV感染相关性可分为HPV相关腺癌（adenocarcinoma，HPV-associated）和非HPV相关腺癌（adenocarcinoma，HPV-independent）。根据腺体的分化，可分为高、中、低分化腺癌。
HPV相关子宫颈腺癌包括普通型腺癌、黏液型腺癌，其中普通型最常见，占所有子宫颈腺癌的75%~80%，肿瘤由排列密集、不规则的腺体构成，腺腔衬覆柱状细胞，细胞核通常有中-重度异型性，可见较多腔面核分裂和基底部凋亡小体。当肿瘤出现明显的黏液分化时，称为黏液型子宫颈腺癌。非HPV相关腺癌包括胃型腺癌、透明细胞癌、中肾腺癌以及子宫内膜样癌等组织学亚型。胃型腺癌细胞边界清楚，胞质丰富，含有中性黏液，腺体从分化良好至分化极差，分化极好者既往称微偏型腺癌，分化差者细胞核形态多变，呈泡沫状，可见核仁。所有胃型腺癌侵袭性强，预后差。
(3)子宫颈腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）较少见，占子宫颈癌3%~5%。是由颈管黏膜储备细胞同时向腺癌和鳞癌发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。两种癌成分的比例及分化程度均可不同，低分化者预后较差。
【转移途径】
主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。
1.直接蔓延 最常见，癌灶向邻近器官及组织扩散。向下累及阴道壁，向上由子宫颈管累及子宫体，向两侧扩散可累及子宫主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；晚期可向前、后蔓延，侵袭膀胱或直肠，形成癌性膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。癌灶压迫或侵袭输尿管时，可引起输尿管梗阻及肾积水。
2.淋巴转移 癌灶局部浸润后累及淋巴管，并随淋巴液引流进入局部淋巴结，经淋巴引流扩散。淋巴转移一级组为盆腔淋巴结包括子宫旁淋巴结、子宫颈旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、骶前淋巴结；二级组为腹主动脉旁淋巴结、腹股沟淋巴结；远处可转移至纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结。近年来前哨淋巴结的应用逐步增加，前哨淋巴结是指首先接受肿瘤引流的一个或多个淋巴结。前哨淋巴结有无转移反映整个淋巴结池的状态，若证实前哨淋巴结无转移可考虑免除系统性淋巴结切除。目前可通过子宫颈直接注射染料如吲哚菁绿（ICG）或放射性胶体（放射性核素99mTc）使前哨淋巴结显影，前者可在术中通过荧光腹腔镜观察，后者使用伽马射线机器探测。ICG示踪剂在国外应用最广、价值最为肯定，在我国缺乏荧光腹腔镜的单位，可以选用纳米炭示踪剂代替。
3.血行转移 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
【分期】
采用国际妇产科联盟（FIGO，2018年）分期标准。初治患者手术前后的分期可以改变，复发、转移时不再分期。
FIGO 2018年子宫颈癌分期系统基于肿瘤扩散范围进行临床分期，主要分为四期：I期（肿瘤局限于宫颈，IA期为显微镜下浸润≤5mm，IB期为肉眼可见或浸润深度＞5mm且病灶最大径≤4cm为IB1，＞4cm为IB2）；II期（肿瘤侵犯超出宫颈但未达盆壁或阴道下1/3，IIA累及阴道上2/3无宫旁浸润，IIB有宫旁浸润）；III期（肿瘤扩展至盆壁和/或阴道下1/3或导致肾积水，IIIA仅阴道下段受累，IIIB侵犯盆壁或肾积水）；IV期（肿瘤侵犯邻近器官（如膀胱/直肠黏膜，IVA期）或远处转移（IVB期））。此版分期允许结合影像学或病理结果细化评估，尤其对淋巴结转移建议单独标注（如“r”表示影像学发现、“p”表示病理证实），但淋巴结状态不改变原分期，强调解剖学扩散为分期核心依据，旨在指导治疗及预后分层。
【临床表现】
早期子宫颈癌可无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，子宫颈癌患者可出现以下表现。
1.症状
(1)阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。
(2)阴道分泌物增多：相当比例患者阴道分泌物增多，可为白色或血性、稀薄如水样、腥臭味的阴道分泌物。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭味阴道分泌物。
(3)晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
2.体征 子宫颈微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情进展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈增粗，甚至呈桶状；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭味。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；子宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可触及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬，严重者形成冰冻骨盆。
【诊断】
根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者需高度重视，经过规范妇科检查可以初步判断。可疑子宫颈病变应遵循“三阶梯式”诊断程序进行检查：包括HPV检测（初筛首选）和子宫颈脱落细胞学检查；提示异常应及时推荐阴道镜检查；若病变外观呈明显赘生物或破溃，可直接进行活组织检查明确诊断。病理检查确诊后应根据患者具体情况推荐影像学检查进行肿瘤扩散范围评估。
1.阴道镜检查 同“子宫颈上皮内病变”。
2.子宫颈和子宫颈管活组织检查 是子宫颈上皮内病变和子宫颈癌确诊的依据。当子宫颈病变明显时，可直接在病变区取材；若子宫颈外观病变不明显，可依次行醋酸染色和碘染色。醋酸试验是用3%~5%的醋酸溶液涂染子宫颈表面，异常上皮细胞尤其是上皮内病变细胞发生更多卵白凝固变化，显现出不透明发白现象，称为醋酸白现象；碘试验是用碘溶液涂染子宫颈表面，正常子宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，涂染后呈棕色或深褐色，未着色区说明该处上皮缺乏糖原，可为炎性或其他病变区。在醋酸发白区或碘未着色区取材行活检，可提高诊断率。所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若怀疑子宫颈管内病变，应加行子宫颈管搔刮术，刮出组织送病理检查。
3.子宫颈锥切术 具备有诊断和治疗双重功能。子宫颈细胞学检查多次阳性，而子宫颈活检阴性；或活检为HSIL需排除浸润癌者，均应行子宫颈锥切术并送组织病理学检查。子宫颈锥切术可采用CKC或LEEP。锥切标本子宫颈组织应做连续病理切片检查。
4.影像学检查 病理检查确诊后应根据患者具体情况选择胸部X线摄片、超声、CT、磁共振成像、PET/CT、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜等检查评估病情。
【鉴别诊断】
应与有类似临床症状或体征的各种子宫颈病变相鉴别，主要依据组织病理诊断。主要包括以下几种。①子宫颈良性病变：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉、子宫颈内膜异位症、子宫颈腺上皮异位和子宫颈结核性溃疡等；②子宫颈良性肿瘤：子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤；③子宫颈转移性肿瘤：子宫颈非霍奇金淋巴瘤、子宫内膜癌子宫颈转移，同时应注意原发性子宫颈癌可与子宫内膜癌并存。
【治疗】
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，综合考虑制定治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，其中早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期子宫颈癌以放化疗为主。应根据患者具体情况个体化治疗。
1.手术治疗 主要用于IA~ⅡA1期的早期患者，其优点是对年轻患者可保留卵巢及阴道功能，提高治疗后生活质量。①IA1期：无淋巴脉管间隙浸润（lymphatic vascular space invasion，LVSI）者无生育要求可选用筋膜外全子宫切除术，术前建议行子宫颈锥切术进一步明确病变范围及分期；要求保留生育功能者可行子宫颈锥切术（术后病理应注意检查切缘情况）；有淋巴脉管间隙浸润者按IA2期处理。②IA2期：无生育要求者行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结评估；有生育要求者，首选广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结评估，也可选择子宫颈锥切术及盆腔淋巴结评估（术后病理应注意检查切缘情况）。③IB1、IB2和ⅡA1期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术；有生育要求的IB1期患者建议行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结评估和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。目前认为，子宫颈癌病灶<2cm者应用前哨淋巴结示踪活检可以代替系统性淋巴结切除术。
2.放射治疗 主要包括：①根治性放疗，适用于部分IB3、ⅡA2及ⅡA2期以上患者，或不适宜手术患者，包括近距离放疗及体外照射。近距离放疗采用后装治疗，放射源为铯-137（¹³⁷Cs）、铱-192（¹⁹²Ir）等；体外照射多用直线加速器、钴-60（⁶⁰Co）等。近距离放疗用以控制局部原发病灶，体外照射则可治疗子宫颈旁及盆腔转移灶。②辅助性放疗，适用于术后有中、高危因素的患者，放疗是必要的辅助治疗措施。③姑息性放疗，晚期复发/转移患者可以选择放疗局部减瘤。值得注意的是，放疗严重损害卵巢功能，近距离放疗破坏阴道柔韧度和分泌功能。目前子宫颈癌发病呈年轻化趋势，早期子宫颈癌患者，应尽量避免使用放疗作为初始治疗；必须接受放疗的患者，在手术中应将卵巢移至上腹两侧结肠旁沟，照射时还应使用铅板覆盖卵巢，尽量减少放疗对卵巢的损伤。
3.化学治疗 主要包括：①同步放化疗，放疗时同期化疗称为同步放化疗，既可用于根治性治疗，亦可用于辅助性治疗。以铂类药物为基础的同步放化疗较单纯放疗用于子宫颈癌初始治疗明显降低晚期患者复发死亡风险，延长患者生存。术后盆腔淋巴结阳性，子宫旁侵袭或手术切缘阳性患者，应补充盆腔外照射放疗+顺铂同步化疗±阴道近距离放疗；阴道切缘阳性者，应阴道近距离放疗同步化疗。②新辅助化疗，可用于子宫颈癌灶≥4cm的局部晚期患者，目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，但目前国际上对于子宫颈癌新辅助化疗的价值尚存争议。③晚期转移/复发癌化疗，化疗既可用于晚期转移/复发癌的一线治疗，也可用于后线或姑息性治疗。子宫颈癌常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、托泊替康、伊立替康、吉西他滨等，铂类药物首选顺铂，不能耐受顺铂者可以选用卡铂。常用化疗方案有顺铂（放疗增敏）、顺铂/卡铂+紫杉醇，顺铂+托泊替康和顺铂+吉西他滨等。
4.靶向治疗和免疫治疗 晚期转移/复发子宫颈癌在铂类化疗基础上加用贝伐珠单抗可以显著延长生存时间。近年来一系列研究表明，一些免疫检查点抑制剂不仅在铂类治疗失败后的复发子宫颈癌后线治疗中显示疗效，在转移/复发一线化疗中联合应用也可显著改善预后，甚至在高危局部晚期子宫颈癌根治性放化疗中同期应用也显示治疗价值。我国已批准包括程序性死亡蛋白-1（programmed death protein-1，PD-1）单克隆抗体、程序性死亡蛋白配体-1（programmed death-ligand 1，PD-L1）单克隆抗体、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）/PD-1双特异性抗体等多个免疫检查点抑制剂用于后线治疗晚期转移/复发子宫颈癌。
【预后】
与临床期别、病理类型及治疗方法密切相关。IB期与IA期手术与放疗效果相近，近年来临床研究显示手术疗效高于放疗。子宫颈腺癌放疗效果不如鳞癌，早期易有淋巴转移，预后差。肿瘤分化程度、手术切缘阳性、淋巴脉管间隙浸润及淋巴转移部位和侵袭程度也与预后相关，术后病理显示上述不良情况应给予相应辅助治疗。晚期死亡主要原因有尿毒症、出血、感染及恶病质。子宫颈小细胞癌预后极差，积极规范治疗可提高生存率。
【随访】
子宫颈癌完成治疗后2年内每3~6个月复查1次；3~5年每6~12个月复查1次；第6年开始每年复查1次。高风险子宫颈癌患者（如合并免疫功能缺陷者）推荐完成治疗后2年内每3个月复查1次；3~5年每6个月复查1次。随访内容可包括妇科检查、高危型HPV检测、阴道脱落细胞学检查（保留子宫颈者行子宫颈脱落细胞学检查）、血清肿瘤标志物（如血鳞状上皮细胞癌抗原）和影像学检查。
【预防】
子宫颈癌是可以预防的恶性肿瘤。应加强公众卫生宣教，普及子宫颈癌预防知识；推广HPV疫苗接种（一级预防），通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生，特别是对青少年女性；规范子宫颈癌筛查，做到早期发现、早期诊断（二级预防）；实施子宫颈癌规范治疗，提高患者生存率和生活质量（三级预防）。通过全社会共同努力，21世纪有望达到消除子宫颈癌的战略目标。
【妊娠合并子宫颈癌】
妊娠合并子宫颈癌较少见。孕前未行常规筛查的女性在妊娠期应进行HPV检测或子宫颈细胞学检查。在妊娠期出现阴道流血，在排除产科因素引起出血后，建议行妇科检查，子宫颈有可疑病变时应做HPV检测、子宫颈脱落细胞学检查、阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下行子宫颈组织活检明确诊断。因子宫颈锥切术可能引起晚期流产及早产，只有在细胞学和组织病理学提示子宫颈浸润癌可能性大且活检无法确诊时，才可行诊断性子宫颈锥切术。应根据子宫颈癌期别、孕周、患者对维持妊娠的意愿采用个体化治疗。在妊娠22周前诊断子宫颈癌，除IA1期可观察外，其余均建议终止妊娠；妊娠22~28周确诊的子宫颈癌，IB2期以内患者可行化疗，IB3期及以上患者一般不推荐延迟治疗；妊娠28周后确诊子宫颈癌，可待胎儿成熟至34周行子宫体部剖宫产术及根治性切除手术，晚期患者也可于剖宫产后行放、化疗。
第一节 子宫颈上皮内病变
子宫颈上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion），是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，包括经组织学确认的子宫颈鳞状上皮内病变和腺上皮内病变，是子宫颈癌的前驱病变。我国一项长三角区域研究表明子宫颈上皮内病变发病高峰年龄为30~49岁，但15%的患者年龄<35岁。筛查子宫颈上皮内病变并进行严格管理是预防子宫颈癌的有效措施。
【发病相关因素】
高危型HPV持续感染是子宫颈癌和癌前病变最重要的致病因素，已在近90%的子宫颈上皮内病变和子宫颈癌组织中发现高危型HPV感染。感染通常是一过性的，感染后一般没有症状，并且大多数HPV会在2年内被清除，仅不到5%的持续性感染最终发展为癌前病变和浸润性癌。
HPV是一种嗜人上皮组织的无包膜双链环状小DNA病毒，目前已发现并分离鉴定出200多种HPV型别，40余种与生殖道感染有关。根据生物学特征和致癌潜能，HPV被分为高危型和低危型。高危型14种，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，与子宫颈癌及癌前病变密切相关。低危型包括HPV6、11、42、43、44型等，主要与生殖器疣和其他良性病变有关。HPV16型致癌性最强，约70%的子宫颈癌与HPV16和18型持续感染相关。高危型HPV感染子宫颈上皮细胞，有转录活性的病毒DNA与宿主细胞DNA整合后，促使癌蛋白E6和E7高水平持续表达，分别作用于宿主细胞的p53和Rb蛋白使之降解或失活，继而通过一系列分子事件导致子宫颈上皮内病变及癌变。
发病相关的危险因素包括多个性伴侣、过早开始性生活（<16岁）、多产、性传播疾病、免疫功能低下或抑制、吸烟、口服避孕药和营养不良。
【HPV感染的流行病学】
约80%性活跃的成年女性可在某一时期感染1种或多种HPV亚型。感染率和型别在不同的国家和地区间有差异。在子宫颈癌高发国家，感染率为10%~20%或更高，低发生率国家感染率为5%~10%。在我国，≥20岁普通女性人群的HPV感染率为15%，常见型别有HPV52、58、16、51型。HPV感染与年龄密切相关，性活跃年轻女性感染率最高。我国女性有2个感染高峰，分别为17~24岁和40~44岁。
【子宫颈组织学特点】
子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成。
1.子宫颈阴道部鳞状上皮 由深至浅可分为4层：基底层、副基底层、中间层及表层。基底/副基底层由基底细胞和副基底细胞组成，为生发细胞层，负责鳞状上皮的再生。基底细胞起干细胞的作用，常无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞。副基底细胞为增生活跃的细胞，常见核分裂象，表达Ki67。中间层与表层为无复制功能的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。
2.子宫颈管柱状上皮 被覆在颈管表面和下方的腺体，细胞核位于基底部，胞质内充满黏液。子宫颈管上皮内存在储备细胞（reserve cell），位于柱状上皮之下，具有分化或增殖能力。
3.子宫颈转化区（cervical transformation zone） 又称子宫颈移行带。子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界的部位称为鳞-柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ），随着女性的生理年龄来回变化，是一个不稳定的部位，因此分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部。
在胎儿期，来源于尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长至子宫颈口，与子宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱交接部。青春期后，在雌激素作用下，子宫颈发育增大，子宫颈管黏膜组织向尾侧移动，即子宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达子宫颈阴道部，使原始鳞-柱交接部外移。原始鳞-柱交接部的内侧，由于覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位（columnar ectopy）。由于肉眼观似“糜烂”，也称糜烂样改变；此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞-柱交接部的内侧向子宫颈外口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱交接部，即生理鳞-柱交接部。原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域，称为转化区。
在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口堵塞，腺管周围的结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成子宫颈腺囊肿，又称纳博特囊肿（Naboth cyst）。子宫颈腺囊肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部退回至子宫颈管内。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：①鳞状上皮化生（squamous metaplasia）：暴露于子宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性环境影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代；②鳞状上皮化（squamous epithelization）：子宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。
转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在人乳头瘤病毒等的作用下，发生细胞异常增生，分化不良，排列紊乱，细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成子宫颈鳞状上皮内病变。因此，转化区是子宫颈癌的好发部位。
子宫颈管柱状上皮可以发生腺上皮内病变。
【病理学诊断和分级】
子宫颈上皮内病变在组织学上分为鳞状上皮内病变和腺上皮内病变。子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL），曾称子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），分为3级。现采用与细胞学分类相同的二级分类法，低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）相当于CIN1，高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）包括CIN2和CIN3。当CIN2组织学形态难以区分LSIL和HSIL时，P16免疫组化染色可辅助诊断，P16染色阴性者归为LSIL，阳性者为HSIL。二级分类法简便实用，提高了病理诊断的可重复性，较好地反映了HPV相关病变的生物学过程，能更好地指导临床处理及预后判断。WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类（2020年）强调在诊断HSIL时需注明病变是CIN2或CIN3，以利于更精准地管理。由于CIN3在病理学诊断上更具可重复性，HPV型别分布更接近浸润性癌，因此将CIN3作为子宫颈癌发病风险评估的主要临床终点。
大多HSIL与HPV持续感染相关，不治疗有进展为浸润性癌的风险，是子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变。
LSIL：鳞状上皮基底及副基底细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层。上皮的上2/3层为分化成熟的上皮成分，其间常见异型挖空细胞，是HPV感染后致细胞核增大、核周出现空晕的特征性细胞表现。P16免疫组化染色可辅助诊断。
HSIL：鳞状上皮全层核异型，出现核深染，染色质增粗，核膜不规则，核质比例增加，核分裂象增多。CIN2，异型增生鳞状上皮扩展至上皮的中1/3层，且伴上1/3层存在成熟现象。CIN3，异型基底/副基底细胞增生超过全层2/3，已达上1/3层且不伴细胞成熟。CIN2和CIN3中非典型核分裂均可遍布上皮全层，包括表层。免疫组化P16呈强而弥漫的片状染色。
子宫颈腺上皮内病变曾称腺上皮内瘤变，后更名为原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），又称高级别腺上皮内瘤变，是子宫颈腺上皮的高级别病变，也是子宫颈腺癌的癌前病变，如不治疗，有进展为浸润性腺癌的风险。部分子宫颈原位腺癌与高危型HPV感染不相关。因此，WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类（2020年）将原位腺癌进一步分为HPV相关AIS和非HPV相关AIS。
AIS：病变主要位于子宫颈管，累及子宫颈表面上皮和腺体，仍有正常小叶结构。HPV相关AIS黏膜或腺腔被覆柱状上皮，胞质内黏液减少，常为假复层排列，核大，深染，常见腔缘侧核分裂及基底凋亡小体。HPV相关AIS有一种特殊亚型称为“产生黏液的复层上皮内病变”（SMILE），由复层上皮组成，细胞内含有黏液，不形成明确腺体。HPV相关AIS免疫组化P16常呈弥漫强阳性染色，Ki67增殖指数高，ER和PR阴性表达。胃型AIS为非HPV相关，肿瘤细胞立方或柱状，边界清楚，胞质丰富，嗜酸或透亮，高分化者细胞异型性非常轻微，分化差者核异型性显著。非典型小叶状子宫颈腺体增生显示胃型分化，可视为胃型腺癌的癌前病变。非HPV相关AIS，P16染色阴性或斑片表达，异常P53免疫表达支持该诊断。
【转归】
有消退、持续和进展3种结局。CIN1有较高的逆转率，大部分可自然消退，少部分持续，不治疗约10%会进展到CIN3。CIN2有50%的消退率，只有18%进展，年轻女性消退率更高，进展率更低。CIN3和AIS不治疗进展为浸润癌的风险大。
【临床表现】
无特殊症状。偶有阴道分泌物增多，伴或不伴异味。也可在性生活或妇科检查后出现接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑，白色上皮，或糜烂样表现，未见明显病灶。
【诊断】
遵循三阶梯诊断流程，即子宫颈癌筛查、筛查异常转诊阴道镜检查和组织病理学诊断。
1.筛查 对有性生活史的适龄女性开展子宫颈癌筛查是发现子宫颈上皮内病变和早期子宫颈浸润癌的有效手段。
(1)筛查方法
1)HPV核酸检测：特指对14种高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）进行核酸检测，可以是不分型或16/18部分分型检测，是≥25岁健康女性首选的子宫颈癌初筛方法。CIN2及以上病变的检出灵敏度高，发现异常比细胞学早3~5年，但特异度较低。为避免过度诊断和治疗，HPV初筛阳性者必须分流，分流方法采用细胞学检查或HPV16/18部分分型检测。HPV检测也可用于细胞学初筛为轻度异常的分流，子宫颈病变管理及治疗后的随访监测。HPV检测应采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测方法和试剂。
2)子宫颈细胞学检查：最早用于子宫颈癌筛查的方法，根据制片技术分为巴氏涂片细胞学检查法和液基细胞学检查法。子宫颈细胞学检查的报告形式主要有贝赛斯达系统（the Bethesda system，TBS）分类系统，该系统较好地结合了细胞学、组织学与临床处理方案。细胞学检查特异度高（>90%），可以评估即时风险，但灵敏度较低，CIN2和CIN3诊断的灵敏度为47%~62%，AIS诊断的准确性约为50%，有漏诊高级别病变的风险。不作为≥25岁女性优先推荐的初筛方法，用于<25岁女性的初筛，也可单独或与HPV检测联合用于≥25岁女性的筛查，以及HPV初筛阳性人群的分流。
3)联合筛查：指HPV核酸检测联合细胞学检查。两者联合可优势互补，用于医疗卫生资源充足地区女性的子宫颈癌筛查。
4)肉眼筛查：指醋酸试验和复方碘溶液的目视检查，是通过使用醋酸或复方碘溶液后，肉眼观察子宫颈表面上皮着色异常区域的变化进行初步诊断，灵敏度和特异度不高，应用较少，用于医疗资源匮乏地区。
5)其他筛查方法：如甲基化检测、HPV整合检测、HPVDNA载量检测、免疫细胞化学染色以及人工智能等，在筛查中有一定的应用前景，但尚需积累大样本前瞻性研究数据。
(2)筛查方式
1)人群筛查：有组织、有计划地对有性生活史的适龄女性进行普遍性人群筛查。
2)机会性筛查：对在医疗机构就诊有性生活史的适龄女性进行筛查。
(3)筛查方案
1)筛查起始年龄：25岁开始筛查。<25岁女性子宫颈癌发生率不到1%，如果过早干预可能对以后的妊娠结局产生不利影响。
2)25~64岁女性：采用每5年1次的HPV核酸检测；或每5年1次的联合筛查；或每3年1次细胞学检查。
3)筛查终止年龄：10年内有连续2次的HPV筛查或联合筛查，或连续3次细胞学筛查，且最近一次筛查在5年内，筛查结果均正常，并且无HPV相关疾病治疗史等高危因素，65岁可终止筛查。
有子宫颈癌发生高危因素的女性，可早于25岁开始筛查，建议在性生活开始后1年内进行，并适当缩短筛查间隔。
2.阴道镜检查 是子宫颈上皮内病变及早期子宫颈癌诊断的重要步骤，可明确病变部位并指导活检和治疗。筛查发现异常，如高危型HPV阳性且细胞学为无明确意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US），或细胞学≥LSIL，或HPV16或18型阳性者，需转诊阴道镜检查。
3.组织病理学检查
(1)子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈上皮内病变的可靠方法。任何肉眼可疑病灶，或阴道镜诊断为高级别病变均应行单点或多点活检。若需要了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）。
(2)诊断性子宫颈锥切术：当细胞学多次诊断HSIL但阴道镜下无异常发现或阴道镜检查不充分或活检病理结果阴性；细胞学为非典型腺细胞倾向瘤变（atypical glandular cell favor neoplasia，AGC-FN）或AIS，但阴道镜下活检病理结果≤LSIL，或者子宫颈活检不足以确定是否有浸润癌，建议进行诊断性锥切术。
【治疗】
1.LSIL 原则上无须治疗，进行临床观察，并根据细胞学检查结果分层管理。①细胞学为≤LSIL，间隔1年随访观察；若LSIL持续≥2年，仍首选继续观察，也可以进行子宫颈诊断性锥切术或消融治疗。②细胞学为HSIL，复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，按照复查修订后的诊断进行管理；或对阴道镜检查SCJ和病变上界完全可见，ECC后组织病理学<CIN2，间隔6~12个月随访；或行子宫颈诊断性锥切术排除癌前病变。③细胞学为非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），复核细胞学、组织病理学和阴道镜检查，按照复查修订后的诊断进行管理；或对阴道镜检查SCJ和病变上界完全可见，ECC后组织病理学<CIN2，间隔6~12个月随访；ASC-H持续2年或不能满足随访观察行诊断性锥切术。④细胞学为非典型腺上皮细胞（AGC-NOS），除外子宫内膜病变后，间隔6~12个月随访。⑤细胞学为AGC-FN及AIS，行诊断性锥切术及术中ECC。
2.HSIL 根据病理分级和个人意愿及就诊医院的条件来选择治疗方式。推荐行子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）。阴道镜检查充分且无子宫颈管病变的CIN2也可采用消融治疗，但需谨慎选择。CIN2患者若有生育需求，可采用间隔6个月的随访观察，如果随访期间诊断CIN3或CIN2持续2年，需行子宫颈切除性手术。经子宫颈锥切术确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可行全子宫切除术。
3.AIS 病变常为多灶性、跳跃性，对活检确诊的AIS患者进行子宫颈诊断性锥切术排除浸润性腺癌后，首选治疗为全子宫切除术，若有生育需求，手术切缘阴性的患者可随访观察。
【HPV疫苗接种】
接种HPV疫苗可以有效预防HPV感染，是防控HPV感染相关疾病有效、安全的一级预防措施，9~26岁低龄人群接种获益最大。接种HPV疫苗后仍需进行子宫颈癌筛查。
【妊娠合并子宫颈上皮内病变】
妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变；妊娠期免疫功能可能下降，易感染HPV。应注意妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现，但产后6周可恢复正常，细胞学检查易误诊。妊娠期HSIL和AIS排除浸润癌可能后，仅随访观察，产后42日复查后再根据结果处理。
第二节 子宫颈癌
子宫颈癌（cervical cancer）是我国最常见的妇科恶性肿瘤。我国每年新增子宫颈癌病例已达15万，约占全球发病数量的1/5。子宫颈癌高发年龄为50~55岁，近年来有年轻化趋势。子宫颈癌的主要病因是高危型HPV持续感染。HPV疫苗接种可预防子宫颈癌的发生。子宫颈癌筛查是发现癌前病变和早期癌的有效方法。子宫颈癌是一种可以预防、筛查、早诊早治，甚至可以消除的恶性肿瘤。
【发病相关因素】
高危型HPV持续感染是子宫颈癌主要病因，其他高危因素包括多个性伴侣、免疫功能低下、吸烟、口服避孕药和营养不良等。
【组织发生和发展】
子宫颈转化区为子宫颈癌好发部位。目前认为子宫颈癌的发生、发展是由子宫颈上皮细胞异型性量变到质变的肿瘤化转变过程。在转化区形成过程中，子宫颈鳞状上皮化生过度活跃，当危险因素持续存在时，如HPV致癌基因整合进入子宫颈上皮细胞DNA序列中，形成持续感染，继而导致p53和Rb蛋白降解或失活及免疫抑制，未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞可出现间变（anaplasia）或不典型变化，即不同程度的异常增生或分化不良，排列紊乱，核异型或核分裂象增加，形成子宫颈上皮内病变。随着子宫颈上皮内病变的继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌。
【病理】
1.大体观 极早期子宫颈浸润癌肉眼观可无明显异常。随病变发展，可形成以下4种类型。
(1)外生型：最常见，癌灶向外生长，外观呈乳头状或菜花样，组织脆，易出血，常累及阴道。
(2)内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有轻度柱状上皮异位，子宫颈肥大变硬，呈桶状，常累及子宫旁组织。
(3)溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。
(4)颈管型：癌灶发生于子宫颈管内，外观变化不明显易漏诊，常侵入子宫下段。
2.组织学
(1)子宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）占子宫颈癌75%~85%，多数起源于鳞-柱交接部。根据与HPV感染的关系，可分为HPV相关和非HPV相关2类。
1)微小浸润癌：指在高级别鳞状上皮内病变基础上，肿瘤细胞突破基底膜，呈小滴状或锯齿状向间质内浸润，深度不超过5mm。
2)浸润癌：指癌细胞浸润间质范围已超出镜下微小浸润癌。根据癌细胞分化程度可分为角化型鳞状细胞癌和非角化型鳞状细胞癌。角化型形成角化珠，细胞较大，胞质丰富，透明或嗜酸，细胞核形状多样。非角化型更为常见，主要由多角形边界清楚的鳞状细胞组成，呈片状或巢状生长，可能有细胞间桥，但无角化珠，在较高级别肿瘤中，细胞核多形性更明显，通常有大量核分裂，染色质分布不均匀、粗糙、颗粒状，核仁易见。
(2)子宫颈腺癌（adenocarcinoma） 占子宫颈癌15%~20%，近年来发病率有上升趋势。多数子宫颈腺癌与高危型HPV感染相关，但约15%的子宫颈腺癌与HPV感染无关。根据HPV感染相关性可分为HPV相关腺癌（adenocarcinoma，HPV-associated）和非HPV相关腺癌（adenocarcinoma，HPV-independent）。根据腺体的分化，可分为高、中、低分化腺癌。
HPV相关子宫颈腺癌包括普通型腺癌、黏液型腺癌，其中普通型最常见，占所有子宫颈腺癌的75%~80%，肿瘤由排列密集、不规则的腺体构成，腺腔衬覆柱状细胞，细胞核通常有中-重度异型性，可见较多腔面核分裂和基底部凋亡小体。当肿瘤出现明显的黏液分化时，称为黏液型子宫颈腺癌。非HPV相关腺癌包括胃型腺癌、透明细胞癌、中肾腺癌以及子宫内膜样癌等组织学亚型。胃型腺癌细胞边界清楚，胞质丰富，含有中性黏液，腺体从分化良好至分化极差，分化极好者既往称微偏型腺癌，分化差者细胞核形态多变，呈泡沫状，可见核仁。所有胃型腺癌侵袭性强，预后差。
(3)子宫颈腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）较少见，占子宫颈癌3%~5%。是由颈管黏膜储备细胞同时向腺癌和鳞癌发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。两种癌成分的比例及分化程度均可不同，低分化者预后较差。
【转移途径】
主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。
1.直接蔓延 最常见，癌灶向邻近器官及组织扩散。向下累及阴道壁，向上由子宫颈管累及子宫体，向两侧扩散可累及子宫主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；晚期可向前、后蔓延，侵袭膀胱或直肠，形成癌性膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。癌灶压迫或侵袭输尿管时，可引起输尿管梗阻及肾积水。
2.淋巴转移 癌灶局部浸润后累及淋巴管，并随淋巴液引流进入局部淋巴结，经淋巴引流扩散。淋巴转移一级组为盆腔淋巴结包括子宫旁淋巴结、子宫颈旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结、骶前淋巴结；二级组为腹主动脉旁淋巴结、腹股沟淋巴结；远处可转移至纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结。近年来前哨淋巴结的应用逐步增加，前哨淋巴结是指首先接受肿瘤引流的一个或多个淋巴结。前哨淋巴结有无转移反映整个淋巴结池的状态，若证实前哨淋巴结无转移可考虑免除系统性淋巴结切除。目前可通过子宫颈直接注射染料如吲哚菁绿（ICG）或放射性胶体（放射性核素99mTc）使前哨淋巴结显影，前者可在术中通过荧光腹腔镜观察，后者使用伽马射线机器探测。ICG示踪剂在国外应用最广、价值最为肯定，在我国缺乏荧光腹腔镜的单位，可以选用纳米炭示踪剂代替。
3.血行转移 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
【分期】
采用国际妇产科联盟（FIGO，2018年）分期标准。初治患者手术前后的分期可以改变，复发、转移时不再分期。
FIGO 2018年子宫颈癌分期系统基于肿瘤扩散范围进行临床分期，主要分为四期：I期（肿瘤局限于宫颈，IA期为显微镜下浸润≤5mm，IB期为肉眼可见或浸润深度＞5mm且病灶最大径≤4cm为IB1，＞4cm为IB2）；II期（肿瘤侵犯超出宫颈但未达盆壁或阴道下1/3，IIA累及阴道上2/3无宫旁浸润，IIB有宫旁浸润）；III期（肿瘤扩展至盆壁和/或阴道下1/3或导致肾积水，IIIA仅阴道下段受累，IIIB侵犯盆壁或肾积水）；IV期（肿瘤侵犯邻近器官（如膀胱/直肠黏膜，IVA期）或远处转移（IVB期））。此版分期允许结合影像学或病理结果细化评估，尤其对淋巴结转移建议单独标注（如“r”表示影像学发现、“p”表示病理证实），但淋巴结状态不改变原分期，强调解剖学扩散为分期核心依据，旨在指导治疗及预后分层。
【临床表现】
早期子宫颈癌可无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，子宫颈癌患者可出现以下表现。
1.症状
(1)阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。
(2)阴道分泌物增多：相当比例患者阴道分泌物增多，可为白色或血性、稀薄如水样、腥臭味的阴道分泌物。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭味阴道分泌物。
(3)晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
2.体征 子宫颈微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情进展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈增粗，甚至呈桶状；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭味。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；子宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可触及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬，严重者形成冰冻骨盆。
【诊断】
根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者需高度重视，经过规范妇科检查可以初步判断。可疑子宫颈病变应遵循“三阶梯式”诊断程序进行检查：包括HPV检测（初筛首选）和子宫颈脱落细胞学检查；提示异常应及时推荐阴道镜检查；若病变外观呈明显赘生物或破溃，可直接进行活组织检查明确诊断。病理检查确诊后应根据患者具体情况推荐影像学检查进行肿瘤扩散范围评估。
1.阴道镜检查 同“子宫颈上皮内病变”。
2.子宫颈和子宫颈管活组织检查 是子宫颈上皮内病变和子宫颈癌确诊的依据。当子宫颈病变明显时，可直接在病变区取材；若子宫颈外观病变不明显，可依次行醋酸染色和碘染色。醋酸试验是用3%~5%的醋酸溶液涂染子宫颈表面，异常上皮细胞尤其是上皮内病变细胞发生更多卵白凝固变化，显现出不透明发白现象，称为醋酸白现象；碘试验是用碘溶液涂染子宫颈表面，正常子宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，涂染后呈棕色或深褐色，未着色区说明该处上皮缺乏糖原，可为炎性或其他病变区。在醋酸发白区或碘未着色区取材行活检，可提高诊断率。所取组织应包括一定间质及邻近正常组织。若怀疑子宫颈管内病变，应加行子宫颈管搔刮术，刮出组织送病理检查。
3.子宫颈锥切术 具备有诊断和治疗双重功能。子宫颈细胞学检查多次阳性，而子宫颈活检阴性；或活检为HSIL需排除浸润癌者，均应行子宫颈锥切术并送组织病理学检查。子宫颈锥切术可采用CKC或LEEP。锥切标本子宫颈组织应做连续病理切片检查。
4.影像学检查 病理检查确诊后应根据患者具体情况选择胸部X线摄片、超声、CT、磁共振成像、PET/CT、静脉肾盂造影、膀胱镜、直肠镜等检查评估病情。
【鉴别诊断】
应与有类似临床症状或体征的各种子宫颈病变相鉴别，主要依据组织病理诊断。主要包括以下几种。①子宫颈良性病变：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉、子宫颈内膜异位症、子宫颈腺上皮异位和子宫颈结核性溃疡等；②子宫颈良性肿瘤：子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤；③子宫颈转移性肿瘤：子宫颈非霍奇金淋巴瘤、子宫内膜癌子宫颈转移，同时应注意原发性子宫颈癌可与子宫内膜癌并存。
【治疗】
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，综合考虑制定治疗方案。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等，其中早期子宫颈癌以手术治疗为主，晚期子宫颈癌以放化疗为主。应根据患者具体情况个体化治疗。
1.手术治疗 主要用于IA~ⅡA1期的早期患者，其优点是对年轻患者可保留卵巢及阴道功能，提高治疗后生活质量。①IA1期：无淋巴脉管间隙浸润（lymphatic vascular space invasion，LVSI）者无生育要求可选用筋膜外全子宫切除术，术前建议行子宫颈锥切术进一步明确病变范围及分期；要求保留生育功能者可行子宫颈锥切术（术后病理应注意检查切缘情况）；有淋巴脉管间隙浸润者按IA2期处理。②IA2期：无生育要求者行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结评估；有生育要求者，首选广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结评估，也可选择子宫颈锥切术及盆腔淋巴结评估（术后病理应注意检查切缘情况）。③IB1、IB2和ⅡA1期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术；有生育要求的IB1期患者建议行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结评估和选择性腹主动脉旁淋巴结切除术。目前认为，子宫颈癌病灶<2cm者应用前哨淋巴结示踪活检可以代替系统性淋巴结切除术。
2.放射治疗 主要包括：①根治性放疗，适用于部分IB3、ⅡA2及ⅡA2期以上患者，或不适宜手术患者，包括近距离放疗及体外照射。近距离放疗采用后装治疗，放射源为铯-137（¹³⁷Cs）、铱-192（¹⁹²Ir）等；体外照射多用直线加速器、钴-60（⁶⁰Co）等。近距离放疗用以控制局部原发病灶，体外照射则可治疗子宫颈旁及盆腔转移灶。②辅助性放疗，适用于术后有中、高危因素的患者，放疗是必要的辅助治疗措施。③姑息性放疗，晚期复发/转移患者可以选择放疗局部减瘤。值得注意的是，放疗严重损害卵巢功能，近距离放疗破坏阴道柔韧度和分泌功能。目前子宫颈癌发病呈年轻化趋势，早期子宫颈癌患者，应尽量避免使用放疗作为初始治疗；必须接受放疗的患者，在手术中应将卵巢移至上腹两侧结肠旁沟，照射时还应使用铅板覆盖卵巢，尽量减少放疗对卵巢的损伤。
3.化学治疗 主要包括：①同步放化疗，放疗时同期化疗称为同步放化疗，既可用于根治性治疗，亦可用于辅助性治疗。以铂类药物为基础的同步放化疗较单纯放疗用于子宫颈癌初始治疗明显降低晚期患者复发死亡风险，延长患者生存。术后盆腔淋巴结阳性，子宫旁侵袭或手术切缘阳性患者，应补充盆腔外照射放疗+顺铂同步化疗±阴道近距离放疗；阴道切缘阳性者，应阴道近距离放疗同步化疗。②新辅助化疗，可用于子宫颈癌灶≥4cm的局部晚期患者，目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，但目前国际上对于子宫颈癌新辅助化疗的价值尚存争议。③晚期转移/复发癌化疗，化疗既可用于晚期转移/复发癌的一线治疗，也可用于后线或姑息性治疗。子宫颈癌常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、托泊替康、伊立替康、吉西他滨等，铂类药物首选顺铂，不能耐受顺铂者可以选用卡铂。常用化疗方案有顺铂（放疗增敏）、顺铂/卡铂+紫杉醇，顺铂+托泊替康和顺铂+吉西他滨等。
4.靶向治疗和免疫治疗 晚期转移/复发子宫颈癌在铂类化疗基础上加用贝伐珠单抗可以显著延长生存时间。近年来一系列研究表明，一些免疫检查点抑制剂不仅在铂类治疗失败后的复发子宫颈癌后线治疗中显示疗效，在转移/复发一线化疗中联合应用也可显著改善预后，甚至在高危局部晚期子宫颈癌根治性放化疗中同期应用也显示治疗价值。我国已批准包括程序性死亡蛋白-1（programmed death protein-1，PD-1）单克隆抗体、程序性死亡蛋白配体-1（programmed death-ligand 1，PD-L1）单克隆抗体、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）/PD-1双特异性抗体等多个免疫检查点抑制剂用于后线治疗晚期转移/复发子宫颈癌。
【预后】
与临床期别、病理类型及治疗方法密切相关。IB期与IA期手术与放疗效果相近，近年来临床研究显示手术疗效高于放疗。子宫颈腺癌放疗效果不如鳞癌，早期易有淋巴转移，预后差。肿瘤分化程度、手术切缘阳性、淋巴脉管间隙浸润及淋巴转移部位和侵袭程度也与预后相关，术后病理显示上述不良情况应给予相应辅助治疗。晚期死亡主要原因有尿毒症、出血、感染及恶病质。子宫颈小细胞癌预后极差，积极规范治疗可提高生存率。
【随访】
子宫颈癌完成治疗后2年内每3~6个月复查1次；3~5年每6~12个月复查1次；第6年开始每年复查1次。高风险子宫颈癌患者（如合并免疫功能缺陷者）推荐完成治疗后2年内每3个月复查1次；3~5年每6个月复查1次。随访内容可包括妇科检查、高危型HPV检测、阴道脱落细胞学检查（保留子宫颈者行子宫颈脱落细胞学检查）、血清肿瘤标志物（如血鳞状上皮细胞癌抗原）和影像学检查。
【预防】
子宫颈癌是可以预防的恶性肿瘤。应加强公众卫生宣教，普及子宫颈癌预防知识；推广HPV疫苗接种（一级预防），通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生，特别是对青少年女性；规范子宫颈癌筛查，做到早期发现、早期诊断（二级预防）；实施子宫颈癌规范治疗，提高患者生存率和生活质量（三级预防）。通过全社会共同努力，21世纪有望达到消除子宫颈癌的战略目标。
【妊娠合并子宫颈癌】
妊娠合并子宫颈癌较少见。孕前未行常规筛查的女性在妊娠期应进行HPV检测或子宫颈细胞学检查。在妊娠期出现阴道流血，在排除产科因素引起出血后，建议行妇科检查，子宫颈有可疑病变时应做HPV检测、子宫颈脱落细胞学检查、阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下行子宫颈组织活检明确诊断。因子宫颈锥切术可能引起晚期流产及早产，只有在细胞学和组织病理学提示子宫颈浸润癌可能性大且活检无法确诊时，才可行诊断性子宫颈锥切术。应根据子宫颈癌期别、孕周、患者对维持妊娠的意愿采用个体化治疗。在妊娠22周前诊断子宫颈癌，除IA1期可观察外，其余均建议终止妊娠；妊娠22~28周确诊的子宫颈癌，IB2期以内患者可行化疗，IB3期及以上患者一般不推荐延迟治疗；妊娠28周后确诊子宫颈癌，可待胎儿成熟至34周行子宫体部剖宫产术及根治性切除手术，晚期患者也可于剖宫产后行放、化疗。
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