摘要
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，也是体内最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁女性.20岁以下少见。研究显示60%~80%女...
子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，也是体内最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁女性，20岁以下少见。研究显示60%~80%女性患有大小不等的子宫肌瘤。因其多无症状，临床报道患病率远低于真实患病率。子宫肌瘤患病率存在种族差异。
【发病相关因素】
子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，但其确切发病机制不明。子宫肌瘤好发于生育期女性，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，其发生发展与女性激素明确相关。子宫肌瘤组织中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织，雌激素受体表达量明显高于正常肌组织，故认为子宫肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是其发生的重要机制之一。此外，孕激素有促进子宫肌瘤细胞有丝分裂、刺激子宫肌瘤生长的作用。有研究证实子宫肌瘤的形成可能与细胞染色体异常和基因突变有关，染色体易位、缺失、MED12基因突变，生长因子增多，促进肌瘤生长。
【分类】
1.按子宫肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤（约90%）和子宫颈肌瘤（约10%）。
2.按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类。
(1)肌壁间肌瘤（intramural myoma）：占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。
(2)浆膜下肌瘤（subserous myoma）：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死，若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于子宫体侧壁向子宫旁生长，突出于子宫阔韧带两叶之间，称为子宫阔韧带肌瘤。
(3)黏膜下肌瘤（submucous myoma）：占10%~15%。肌瘤向子宫腔方向生长，突出于子宫腔，表面为子宫内膜覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在子宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤可被挤出子宫颈外口而突入阴道。
子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
3.除上述经典分类之外，2011年国际妇产科联盟（FIGO）根据肌瘤与子宫壁的位置，将子宫肌瘤分为0~8型，目前在临床上被逐步采用。
【病理】
子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织组成，病理诊断名称为子宫平滑肌瘤。
1.大体观 子宫平滑肌瘤为实质性球形包块，体积变化较大。肿瘤表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，子宫肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。子宫肌瘤长大或多个相融合时，形状不规则。切面灰白色，可见旋涡状或编织状结构。其颜色和硬度取决于纤维结缔组织多少以及继发改变。
2.镜下 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。瘤细胞与正常平滑肌细胞相似，排列成旋涡状或束状，胞质红染，核为杆状，两端钝圆，核分裂象少见。
3.子宫肌瘤变性
(1)玻璃样变性（hyaline degeneration）：又称透明变性，最为常见。子宫肌瘤剖面旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为粉红色均匀透明无结构的胶原纤维。
(2)囊性变（cystic degeneration）：子宫肌瘤玻璃样变性继续发展、梗死或显著水肿可发生囊性变。此时子宫肌瘤质地变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。
(3)红色变性（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期，为子宫肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌纤维间有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数增多，检查发现子宫肌瘤增大、局部压痛。变性子宫肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，质软，旋涡状结构消失。镜下可见大小静脉内血栓形成，广泛出血伴溶血，瘤细胞核常溶解消失，但胞质轮廓仍在。
(4)钙化（calcification）：较少见，多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后女性的肌瘤。影像学检查可清楚看到钙化影。镜下可见沉积钙盐为深蓝色微细颗粒或呈层状排列。
(5)肉瘤变（sarcomatous change）：较少见，仅为0.4%~0.8%。根据最新研究，子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤具有完全不同的核型和起源。仅有极少部分平滑肌肉瘤与平滑肌瘤具有相同的遗传学特征，提示可能由肌瘤恶变所致。没有证据表明绝经前快速增长的肌瘤有肉瘤变的可能，但绝经后女性肌瘤增大应警惕恶变可能。
【临床表现】
1.症状 多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数目和有无变性相关。患者常见以下症状。
(1)经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状。多见于体积较大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使子宫增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，还可使肌瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。黏膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或脓血性阴道分泌物增多。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。
(2)下腹部包块：当子宫肌瘤逐渐增大，子宫超过妊娠3个月大时，患者可从下腹部触及包块。黏膜下肌瘤可脱入阴道内，甚至阴道外，患者可因脱出肿物就诊。
(3)阴道分泌物增多：子宫肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使阴道分泌物增多。子宫黏膜下肌瘤合并坏死感染，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。
(4)压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频；子宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起便秘等肠道症状。子宫阔韧带肌瘤或子宫颈巨大肌瘤向侧方发展，可嵌入盆腔内压迫输尿管，造成其上段输尿管扩张甚至肾盂积水。
(5)不孕：1%~2%的不孕是由子宫肌瘤引起的，其中黏膜下肌瘤最常见。目前尚无足够证据证实浆膜下肌瘤、不影响子宫腔的肌壁间肌瘤会引起不孕。
(6)其他：包括下腹坠胀、腰酸背痛等。子宫肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；黏膜下子宫肌瘤由子宫腔向外排出时也可引起腹痛。
2.体征 与子宫肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。较大子宫肌瘤可在下腹部触及实性包块。妇科检查触及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可触及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫均匀增大，脱出于子宫颈外口者，阴道检查即可看到子宫颈口处有粉红色肿物，表面光滑，子宫颈外口边缘清楚。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现和影像学检查，诊断多无困难。超声检查能初步区分子宫肌瘤与其他盆腔包块，超声造影术有助于识别黏膜下子宫肌瘤。磁共振成像可准确判断肌瘤大小、数目和位置。若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。子宫肌瘤应与下列疾病鉴别。
1.妊娠子宫 妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、超声检查可确诊。
2.卵巢肿瘤 患者多无月经改变，肿块多位于子宫一侧。实性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下子宫肌瘤有时不易鉴别，应注意肿块与子宫的关系，可借助影像学检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。
3.子宫腺肌病 可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤。子宫腺肌病患者继发性痛经明显，子宫多呈均匀性增大。影像学检查及外周血CA125检测有助于诊断。需注意子宫腺肌病与子宫肌瘤两者可以并存。
4.子宫恶性肿瘤
(1)子宫肉瘤：好发于围绝经期和老年女性，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，超声及磁共振成像检查有助于鉴别，但通常术前较难明确诊断。
(2)子宫内膜癌：好发于老年女性，以绝经后阴道流血为主要症状，子宫呈均匀增大或正常大小。应注意围绝经期患子宫肌瘤的女性也可能合并子宫内膜癌。影像学检查和子宫内膜活检病理检查有助于鉴别诊断。
(3)子宫颈癌：主要表现为异常阴道流血、阴道分泌物增多等症状，外生型子宫颈癌较易诊断，内生型子宫颈癌应与子宫颈肌瘤鉴别。可借助影像学检查，子宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、子宫颈活检等鉴别。
5.其他疾病 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、临床表现及超声等影像学检查鉴别。
【治疗】
治疗应根据患者年龄、临床表现和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目、位置等全面考虑，制定个体化治疗方案。
1.观察 无症状子宫肌瘤患者一般不需要治疗。因绝经后子宫肌瘤多可萎缩，症状消失，围绝经期女性治疗应全面考量。每3~6个月随访1次，若出现症状可考虑进一步治疗。
2.药物治疗 适用于有症状、全身情况不宜手术者，也可用于围绝经期女性，或者术前应用纠正贫血等症状。
(1)促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）：可抑制垂体FSH和LH分泌，降低患者雌激素至绝经后水平，缩小瘤体，缓解症状，但停药后病情可反复。应用指征：①术前用药控制症状、纠正贫血，缩小肌瘤降低手术难度；②近绝经女性，提前过渡到绝经，避免手术。因用药后可引起围绝经综合征，不推荐长期使用。
(2)促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）：同样可导致可逆的、剂量依赖性的促性腺激素和性激素抑制，从而发挥治疗效应。与促性腺激素释放激素激动剂相比没有点火效应。
(3)选择性孕激素受体调节剂（selective progesterone receptor modulator，SPRM）：如米非司酮等，可缩小肌瘤体积，改善患者症状，作为术前用药或提前绝经使用。其拮抗孕激素后子宫内膜长期受雌激素刺激，可增加子宫内膜病变风险，故不宜长期使用。
(4)性激素类药物：如复方口服避孕药、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）等，可缓解月经过多等症状，但缩小肌瘤体积的作用不明显。WHO推荐子宫肌瘤控制经量过多时可以使用口服避孕药。
(5)其他药物：①止血药：如氨甲环酸，适用于肌瘤合并月经过多者；②非甾体抗炎药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等，通过抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，缓解痛经并减少月经出血量；③活血化瘀类中药制剂也可有一定疗效。
3.手术治疗 是子宫肌瘤最有效的治疗方法。手术适应证：①月经过多致继发性贫血；②肌瘤体积过大；③有疼痛或压迫症状；④影响妊娠；⑤可疑肌瘤恶变。
手术治疗包括以下术式。
(1)子宫肌瘤切除术（myomectomy）：适用于希望保留生育功能的患者。肌壁间、浆膜下子宫肌瘤可行经腹/经腹腔镜子宫肌瘤切除术，黏膜下肌瘤可行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，突入阴道的黏膜下子宫肌瘤可行经阴子宫肌瘤切除术。需注意术后有子宫肌瘤残留及复发可能。采用腹腔镜手术应完整取出肌瘤，以防子宫肌瘤碎屑散播种植，如肿瘤为恶性，无保护性碎瘤可导致严重后果。
(2)子宫切除术（hysterectomy）：肌瘤多而大、症状明显、无生育要求或怀疑子宫肌瘤恶变者，可行子宫切除术。通常选择全子宫切除术，次全子宫切除术目前少用。术前应排除合并子宫颈上皮内病变、子宫颈癌及子宫内膜癌，怀疑子宫肌瘤恶变者术中应行快速病理检查。子宫切除的同时建议切除双侧输卵管，卵巢保留与否需根据患者年龄、家族史等决定。
4.其他治疗 主要适用于不能耐受或不愿手术者，不推荐常规应用。
(1)子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）：通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。可引起患者卵巢功能减退，有生育要求的患者一般不建议使用。
(2)高能聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU）：通过物理能量使肌瘤组织坏死，逐渐吸收或瘢痕化，但存在肌瘤残留、复发的可能，并需要除外恶性病变。
【子宫肌瘤合并妊娠】
超声检查发现约3%~12%的妊娠女性合并子宫肌瘤。子宫肌瘤小且无症状者常被忽略，实际发病率远高于报道。子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响与其引起的子宫解剖学改变有关。黏膜下肌瘤及突向子宫腔的肌壁间肌瘤可影响女性受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使子宫腔变形或子宫内膜供血不足引起流产。生长位置较低的子宫肌瘤可妨碍胎先露下降，导致妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等，胎儿娩出后易因胎盘附着面大或排出困难及子宫收缩不良等导致产后出血。妊娠期及产褥期子宫肌瘤易发生红色变性，通常保守治疗可缓解症状。妊娠合并子宫肌瘤患者多能自然分娩，但应预防产后出血。若子宫肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术终止妊娠，术中是否同时切除子宫肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
【发病相关因素】
子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，但其确切发病机制不明。子宫肌瘤好发于生育期女性，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，其发生发展与女性激素明确相关。子宫肌瘤组织中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织，雌激素受体表达量明显高于正常肌组织，故认为子宫肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是其发生的重要机制之一。此外，孕激素有促进子宫肌瘤细胞有丝分裂、刺激子宫肌瘤生长的作用。有研究证实子宫肌瘤的形成可能与细胞染色体异常和基因突变有关，染色体易位、缺失、MED12基因突变，生长因子增多，促进肌瘤生长。
【分类】
1.按子宫肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤（约90%）和子宫颈肌瘤（约10%）。
2.按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类。
(1)肌壁间肌瘤（intramural myoma）：占60%～70%，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。
(2)浆膜下肌瘤（subserous myoma）：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死，若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于子宫体侧壁向子宫旁生长，突出于子宫阔韧带两叶之间，称为子宫阔韧带肌瘤。
(3)黏膜下肌瘤（submucous myoma）：占10%~15%。肌瘤向子宫腔方向生长，突出于子宫腔，表面为子宫内膜覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在子宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤可被挤出子宫颈外口而突入阴道。
子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
3.除上述经典分类之外，2011年国际妇产科联盟（FIGO）根据肌瘤与子宫壁的位置，将子宫肌瘤分为0~8型，目前在临床上被逐步采用。
【病理】
子宫肌瘤由平滑肌及结缔组织组成，病理诊断名称为子宫平滑肌瘤。
1.大体观 子宫平滑肌瘤为实质性球形包块，体积变化较大。肿瘤表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，子宫肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。子宫肌瘤长大或多个相融合时，形状不规则。切面灰白色，可见旋涡状或编织状结构。其颜色和硬度取决于纤维结缔组织多少以及继发改变。
2.镜下 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。瘤细胞与正常平滑肌细胞相似，排列成旋涡状或束状，胞质红染，核为杆状，两端钝圆，核分裂象少见。
3.子宫肌瘤变性
(1)玻璃样变性（hyaline degeneration）：又称透明变性，最为常见。子宫肌瘤剖面旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为粉红色均匀透明无结构的胶原纤维。
(2)囊性变（cystic degeneration）：子宫肌瘤玻璃样变性继续发展、梗死或显著水肿可发生囊性变。此时子宫肌瘤质地变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。
(3)红色变性（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期，为子宫肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌纤维间有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数增多，检查发现子宫肌瘤增大、局部压痛。变性子宫肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，质软，旋涡状结构消失。镜下可见大小静脉内血栓形成，广泛出血伴溶血，瘤细胞核常溶解消失，但胞质轮廓仍在。
(4)钙化（calcification）：较少见，多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后女性的肌瘤。影像学检查可清楚看到钙化影。镜下可见沉积钙盐为深蓝色微细颗粒或呈层状排列。
(5)肉瘤变（sarcomatous change）：较少见，仅为0.4%~0.8%。根据最新研究，子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤具有完全不同的核型和起源。仅有极少部分平滑肌肉瘤与平滑肌瘤具有相同的遗传学特征，提示可能由肌瘤恶变所致。没有证据表明绝经前快速增长的肌瘤有肉瘤变的可能，但绝经后女性肌瘤增大应警惕恶变可能。
【临床表现】
1.症状 多无明显症状，仅在体检时发现。症状与子宫肌瘤部位、大小、数目和有无变性相关。患者常见以下症状。
(1)经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状。多见于体积较大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使子宫增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，还可使肌瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。黏膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或脓血性阴道分泌物增多。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。
(2)下腹部包块：当子宫肌瘤逐渐增大，子宫超过妊娠3个月大时，患者可从下腹部触及包块。黏膜下肌瘤可脱入阴道内，甚至阴道外，患者可因脱出肿物就诊。
(3)阴道分泌物增多：子宫肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使阴道分泌物增多。子宫黏膜下肌瘤合并坏死感染，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。
(4)压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频；子宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起便秘等肠道症状。子宫阔韧带肌瘤或子宫颈巨大肌瘤向侧方发展，可嵌入盆腔内压迫输尿管，造成其上段输尿管扩张甚至肾盂积水。
(5)不孕：1%~2%的不孕是由子宫肌瘤引起的，其中黏膜下肌瘤最常见。目前尚无足够证据证实浆膜下肌瘤、不影响子宫腔的肌壁间肌瘤会引起不孕。
(6)其他：包括下腹坠胀、腰酸背痛等。子宫肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；黏膜下子宫肌瘤由子宫腔向外排出时也可引起腹痛。
2.体征 与子宫肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。较大子宫肌瘤可在下腹部触及实性包块。妇科检查触及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可触及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫均匀增大，脱出于子宫颈外口者，阴道检查即可看到子宫颈口处有粉红色肿物，表面光滑，子宫颈外口边缘清楚。
【诊断与鉴别诊断】
根据病史、临床表现和影像学检查，诊断多无困难。超声检查能初步区分子宫肌瘤与其他盆腔包块，超声造影术有助于识别黏膜下子宫肌瘤。磁共振成像可准确判断肌瘤大小、数目和位置。若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。子宫肌瘤应与下列疾病鉴别。
1.妊娠子宫 妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、超声检查可确诊。
2.卵巢肿瘤 患者多无月经改变，肿块多位于子宫一侧。实性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下子宫肌瘤有时不易鉴别，应注意肿块与子宫的关系，可借助影像学检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。
3.子宫腺肌病 可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤。子宫腺肌病患者继发性痛经明显，子宫多呈均匀性增大。影像学检查及外周血CA125检测有助于诊断。需注意子宫腺肌病与子宫肌瘤两者可以并存。
4.子宫恶性肿瘤
(1)子宫肉瘤：好发于围绝经期和老年女性，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，超声及磁共振成像检查有助于鉴别，但通常术前较难明确诊断。
(2)子宫内膜癌：好发于老年女性，以绝经后阴道流血为主要症状，子宫呈均匀增大或正常大小。应注意围绝经期患子宫肌瘤的女性也可能合并子宫内膜癌。影像学检查和子宫内膜活检病理检查有助于鉴别诊断。
(3)子宫颈癌：主要表现为异常阴道流血、阴道分泌物增多等症状，外生型子宫颈癌较易诊断，内生型子宫颈癌应与子宫颈肌瘤鉴别。可借助影像学检查，子宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、子宫颈活检等鉴别。
5.其他疾病 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、临床表现及超声等影像学检查鉴别。
【治疗】
治疗应根据患者年龄、临床表现和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目、位置等全面考虑，制定个体化治疗方案。
1.观察 无症状子宫肌瘤患者一般不需要治疗。因绝经后子宫肌瘤多可萎缩，症状消失，围绝经期女性治疗应全面考量。每3~6个月随访1次，若出现症状可考虑进一步治疗。
2.药物治疗 适用于有症状、全身情况不宜手术者，也可用于围绝经期女性，或者术前应用纠正贫血等症状。
(1)促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）：可抑制垂体FSH和LH分泌，降低患者雌激素至绝经后水平，缩小瘤体，缓解症状，但停药后病情可反复。应用指征：①术前用药控制症状、纠正贫血，缩小肌瘤降低手术难度；②近绝经女性，提前过渡到绝经，避免手术。因用药后可引起围绝经综合征，不推荐长期使用。
(2)促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）：同样可导致可逆的、剂量依赖性的促性腺激素和性激素抑制，从而发挥治疗效应。与促性腺激素释放激素激动剂相比没有点火效应。
(3)选择性孕激素受体调节剂（selective progesterone receptor modulator，SPRM）：如米非司酮等，可缩小肌瘤体积，改善患者症状，作为术前用药或提前绝经使用。其拮抗孕激素后子宫内膜长期受雌激素刺激，可增加子宫内膜病变风险，故不宜长期使用。
(4)性激素类药物：如复方口服避孕药、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）等，可缓解月经过多等症状，但缩小肌瘤体积的作用不明显。WHO推荐子宫肌瘤控制经量过多时可以使用口服避孕药。
(5)其他药物：①止血药：如氨甲环酸，适用于肌瘤合并月经过多者；②非甾体抗炎药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等，通过抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，缓解痛经并减少月经出血量；③活血化瘀类中药制剂也可有一定疗效。
3.手术治疗 是子宫肌瘤最有效的治疗方法。手术适应证：①月经过多致继发性贫血；②肌瘤体积过大；③有疼痛或压迫症状；④影响妊娠；⑤可疑肌瘤恶变。
手术治疗包括以下术式。
(1)子宫肌瘤切除术（myomectomy）：适用于希望保留生育功能的患者。肌壁间、浆膜下子宫肌瘤可行经腹/经腹腔镜子宫肌瘤切除术，黏膜下肌瘤可行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，突入阴道的黏膜下子宫肌瘤可行经阴子宫肌瘤切除术。需注意术后有子宫肌瘤残留及复发可能。采用腹腔镜手术应完整取出肌瘤，以防子宫肌瘤碎屑散播种植，如肿瘤为恶性，无保护性碎瘤可导致严重后果。
(2)子宫切除术（hysterectomy）：肌瘤多而大、症状明显、无生育要求或怀疑子宫肌瘤恶变者，可行子宫切除术。通常选择全子宫切除术，次全子宫切除术目前少用。术前应排除合并子宫颈上皮内病变、子宫颈癌及子宫内膜癌，怀疑子宫肌瘤恶变者术中应行快速病理检查。子宫切除的同时建议切除双侧输卵管，卵巢保留与否需根据患者年龄、家族史等决定。
4.其他治疗 主要适用于不能耐受或不愿手术者，不推荐常规应用。
(1)子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）：通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。可引起患者卵巢功能减退，有生育要求的患者一般不建议使用。
(2)高能聚焦超声治疗（high intensity focused ultrasound，HIFU）：通过物理能量使肌瘤组织坏死，逐渐吸收或瘢痕化，但存在肌瘤残留、复发的可能，并需要除外恶性病变。
【子宫肌瘤合并妊娠】
超声检查发现约3%~12%的妊娠女性合并子宫肌瘤。子宫肌瘤小且无症状者常被忽略，实际发病率远高于报道。子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响与其引起的子宫解剖学改变有关。黏膜下肌瘤及突向子宫腔的肌壁间肌瘤可影响女性受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使子宫腔变形或子宫内膜供血不足引起流产。生长位置较低的子宫肌瘤可妨碍胎先露下降，导致妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等，胎儿娩出后易因胎盘附着面大或排出困难及子宫收缩不良等导致产后出血。妊娠期及产褥期子宫肌瘤易发生红色变性，通常保守治疗可缓解症状。妊娠合并子宫肌瘤患者多能自然分娩，但应预防产后出血。若子宫肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术终止妊娠，术中是否同时切除子宫肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
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