摘要
子宫肉瘤(uterine sarcoma)是一类来源于子宫肌层、子宫内膜间质和肌层结缔组织的女性生殖系统恶性间叶肿瘤。临床较少见，恶性程度高，占女性生殖系统恶性肿瘤1%，占子...
子宫肉瘤(uterine sarcoma)是一类来源于子宫肌层、子宫内膜间质和肌层结缔组织的女性生殖系统恶性间叶肿瘤。临床较少见，恶性程度高，占女性生殖系统恶性肿瘤1%，占子宫恶性肿瘤3%~7%，多见于40~60岁以上女性。
【组织发生及病理】
根据不同的组织发生来源，分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤以及其他间叶源性恶性肿瘤。
1.子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMS) 是由平滑肌分化细胞形成的恶性肿瘤，是最常见的子宫恶性间叶性肿瘤，起源于子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌。肿瘤浸润性生长，与子宫肌层之间无明显界限。多为单发，通常体积较大，平均直径10cm，质软，切面常见坏死、出血，呈鱼肉状，也可呈胶冻状。其组织学类型可分为梭形细胞型、上皮样型和黏液样型，以梭形细胞型最为常见。镜下肿瘤细胞呈梭形或多形性，常呈不规则的束状排列。细胞大小不一致，形态各异，一般有明显的核异型性，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，可见瘤巨细胞。明显的细胞异型性，丰富的核分裂象(≥10/10HPF)和肿瘤细胞凝固性坏死是其主要组织学特征，具备其中2条即可诊断平滑肌肉瘤。子宫平滑肌肉瘤恶性程度高，易发生血行转移，患者预后差。
2.子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS) 是子宫内膜间质细胞起源的恶性肿瘤，可分为2种类型。
(1)低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)：是第二常见的子宫恶性间叶性肿瘤，生物学行为相对惰性。大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向子宫腔或侵袭肌层，但边界欠清。镜下见肿瘤由类似增殖期子宫内膜间质细胞构成，细胞大小一致，胞质稀少，无或轻度核异型性，核分裂象一般<5/10HPF，无坏死或坏死不明显。密集的肿瘤细胞形成不规则舌状或不规则锯齿状细胞岛，弥漫浸润肌层，伴或不伴脉管浸润。肿瘤富含小动脉或薄壁血管，类似正常子宫内膜的螺旋小动脉。约2/3的肿瘤存在融合基因改变，以JAZF1-SUZ12融合最为常见。肿瘤有向子宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。复发迟，平均在初始治疗后5年复发。
(2)高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)：表现为子宫腔内多发性息肉状或肌层多发结节，棕褐色到黄色，切面鱼肉样，常见出血和坏死。镜下见肿瘤呈现扩张性、渗透性或浸润性生长等多种侵袭模式，常有脉管侵袭和肿瘤细胞坏死，核分裂象通常>10/10HPF。肿瘤主要由高级别圆形细胞构成，胞质少，常见核仁。高级别子宫内膜间质肉瘤常有YWHAE-NUTM2A/B融合、ZC3H7B-BCOR融合、BCOR内部串联重复，少数伴有EPC1-BCOR、JAZF1-BCORLI和BRD8-PHF1融合。恶性程度较高，易发生子宫外转移，患者预后差。
3.未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS) 是指起源于子宫内膜和肌壁、与增殖期子宫内膜间质完全不同，缺乏特异性分化的高级别肉瘤，属于排他性诊断。大体见息肉状肿块突向子宫腔或肌壁内肿物，切面鱼肉状，常伴有出血坏死。镜下见肿瘤界限不清，细胞分化差，异型明显，核分裂活跃，呈席纹状或鱼骨状排列，破坏性浸润肌层，多伴脉管侵袭。少数病例可见低级别子宫内膜间质肉瘤成分，提示部分肿瘤起源于子宫内膜间质。该肿瘤恶性度高，患者预后极差。
4.子宫腺肉瘤(adenosarcoma) 是一种双向分化的恶性肿瘤，含有良性或非典型腺上皮成分和肉瘤样间叶成分。多见于绝经后女性，也可见于青春期或生育期女性。典型的腺肉瘤呈息肉样突向子宫腔，常为孤立实性肿块，充满子宫腔，可从子宫颈口脱出，切面常呈灰红色，有小囊腔形成，可伴出血坏死。镜下，富于细胞的间质呈乳头状和息肉状突入囊性扩张的腺腔内，或将腺体挤压成裂隙状。上皮多为子宫内膜样，周围细胞密集，形成“袖套样”结构，即所谓的生发层。间叶成分通常为同源性、低级别，细胞轻度异型性，核分裂不活跃(2~4)/10HPF。有时可伴有肉瘤成分过度生长(sarcomatous overgrowth，SO)，是指腺肉瘤中的纯肉瘤成分超过整个肿瘤的25%，过度生长的肉瘤成分通常为高级别，有时可见异源成分，具有高侵袭性，预后差，而不伴肉瘤成分过度生长者预后较好。
5.其他子宫间叶性肿瘤 包括恶性血管周围上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)、炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor)以及子宫发生的其他间叶组织来源的恶性肿瘤如横纹肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤等，均较罕见。
【转移途径】
包括血行转移、直接蔓延及淋巴转移。血行转移和直接蔓延比淋巴转移更为常见，不同病理类型的子宫肉瘤转移方式略有不同。子宫平滑肌肉瘤易发生血行转移，如肺转移。低级别子宫内膜间质肉瘤有向子宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及血行转移。高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤恶性程度高，可表现为浸润性、破坏性生长，可直接蔓延侵袭邻近器官，同时伴脉管内浸润，可通过淋巴转移至区域淋巴结。
【临床表现】
1.症状 通常无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现。
(1)不规则阴道流血：最常见，量多少不等。
(2)腹痛：肉瘤组织生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。
(3)腹部包块：患者常诉可触及下腹部包块，并迅速增大。
(4)压迫症状及其他：肿瘤压迫膀胱或直肠，可出现尿频、尿急、尿潴留、排便困难等症状。晚期患者可出现全身消瘦、贫血、低热或出现肺、脑转移相应症状。肿瘤自子宫腔脱出至阴道内，可有较多分泌物。
2.体征 妇科检查可触及子宫增大，外形不规则。子宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块，呈紫红色，极易出血，继发感染后有坏死及脓性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆侧壁，子宫固定不活动，可转移至肠管及腹腔，但腹腔积液少见。
【诊断】
因子宫肉瘤无特异性临床表现，术前诊断较困难。儿童、青春期的子宫颈或子宫腔赘生物，或围绝经期、绝经后女性子宫肌瘤迅速增大伴疼痛，术中发现肌瘤界限不清等情况，均应警惕肉瘤可能。辅助诊断可选用经阴道彩色多普勒超声、CT、磁共振成像以及诊断性刮宫等检查，确诊依据组织病理学检查。CT检查可评估病灶大小、位置及转移情况，磁共振成像检查对鉴别子宫肉瘤更有帮助，阴道多普勒超声检查最常用，但其鉴别诊断意义有限，必要时可行PET/CT检查评估全身转移情况。
【临床分期】
子宫肉瘤的分期采用国际妇产科联盟(FIGO)制定的手术病理分期。
FIGO 2009年针对子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的手术病理分期系统基于肿瘤侵犯范围及转移情况，分为四期：I期（肿瘤局限于子宫，IA为肿瘤≤5cm，IB为＞5cm）；II期（肿瘤侵犯子宫外盆腔组织，如附件或盆腔腹膜）；III期（肿瘤累及腹腔器官（如肠管、大网膜）或盆腔/腹主动脉旁淋巴结）；IV期（远处转移或侵犯膀胱/直肠黏膜）。该分期强调术后病理评估，需结合肿瘤大小、浸润深度、淋巴结状态及远处转移，其中淋巴结转移归为III期，而子宫颈受累不单独分期。尽管两种肉瘤生物学行为差异显著（如平滑肌肉瘤侵袭性强，间质肉瘤分低/高级别），FIGO 2009对两者采用统一分期框架，以指导治疗及预后评估。
【治疗】
治疗原则以手术为主，根据病理类型和手术分期，术后进行个体化辅助治疗。
1.手术治疗 子宫肉瘤常在术后病理学检查时才得以确诊，需根据病理类型、初次手术方式、影像学结果等进行全面评估，决定是否再次手术及手术范围。标准手术方案为筋膜外全子宫和双侧附件切除术，应完整切除并取出子宫，严禁在腹腔内行肿瘤或子宫分碎术，子宫外有病灶者需同时切除。不推荐常规行系统性腹膜后淋巴结切除术，但术中探查肿大或可疑转移的淋巴结应予切除。低级别子宫内膜间质肉瘤及高表达雌/孕激素受体的肿瘤患者，推荐行双侧附件切除。年轻、雌/孕激素受体阴性的早期子宫平滑肌肉瘤患者，如有保留卵巢功能的需求，在进行充分评估并告知风险后可选择保留卵巢。子宫肉瘤患者实施保留生育功能手术应谨慎。
2.术后辅助治疗 包括内分泌治疗、化学治疗和放射治疗。
(1)低级别子宫内膜间质肉瘤、子宫腺肉瘤不伴肉瘤成分过度生长：I期患者如已行双附件切除或绝经后患者可选择观察，也可行内分泌治疗；II~IV期患者术后予以内分泌治疗±外照射放疗。内分泌治疗药物首选芳香化酶抑制剂，也可选择促性腺激素释放激素类似物、醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮等。
(2)子宫腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长：I期患者如已行双附件切除或绝经后患者可观察；II~IV期患者可考虑全身治疗±外照射放疗。
(3)高级别子宫内膜间质肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、未分化子宫肉瘤以及其他肉瘤：I期患者术后可选择观察，雌/孕激素受体阳性者可辅以内分泌治疗；II~III期患者术后若病灶完全切除且切缘阴性可选择观察，也可选择全身治疗和/或盆腔外照射；IVA期患者术后可选择全身治疗和/或外照射放疗；IVB期患者术后推荐全身治疗±姑息性外照射放疗。化疗方案首选多柔比星单药或联合化疗如吉西他滨+多西他赛等。
【预后与随访】
患者预后与肉瘤类型、疾病分期及治疗方法等有关。低级别子宫内膜间质肉瘤和无肉瘤过度生长的腺肉瘤预后相对较好，高级别子宫内膜间质肉瘤和子宫平滑肌肉瘤预后差，未分化子宫肉瘤预后最差。
患者在治疗后应定期随访，内容包括全身体格检查及妇科检查、影像学检查和健康宣教。影像学检查主要包括CT和磁共振成像检查。前3年内每3~4个月1次，第4~5年每6~12个月1次，第6~10年根据肿瘤病理类型、分级以及初始分期，可考虑每1~2年1次，连续5年。
【组织发生及病理】
根据不同的组织发生来源，分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤以及其他间叶源性恶性肿瘤。
1.子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMS) 是由平滑肌分化细胞形成的恶性肿瘤，是最常见的子宫恶性间叶性肿瘤，起源于子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌。肿瘤浸润性生长，与子宫肌层之间无明显界限。多为单发，通常体积较大，平均直径10cm，质软，切面常见坏死、出血，呈鱼肉状，也可呈胶冻状。其组织学类型可分为梭形细胞型、上皮样型和黏液样型，以梭形细胞型最为常见。镜下肿瘤细胞呈梭形或多形性，常呈不规则的束状排列。细胞大小不一致，形态各异，一般有明显的核异型性，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，可见瘤巨细胞。明显的细胞异型性，丰富的核分裂象(≥10/10HPF)和肿瘤细胞凝固性坏死是其主要组织学特征，具备其中2条即可诊断平滑肌肉瘤。子宫平滑肌肉瘤恶性程度高，易发生血行转移，患者预后差。
2.子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS) 是子宫内膜间质细胞起源的恶性肿瘤，可分为2种类型。
(1)低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)：是第二常见的子宫恶性间叶性肿瘤，生物学行为相对惰性。大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向子宫腔或侵袭肌层，但边界欠清。镜下见肿瘤由类似增殖期子宫内膜间质细胞构成，细胞大小一致，胞质稀少，无或轻度核异型性，核分裂象一般<5/10HPF，无坏死或坏死不明显。密集的肿瘤细胞形成不规则舌状或不规则锯齿状细胞岛，弥漫浸润肌层，伴或不伴脉管浸润。肿瘤富含小动脉或薄壁血管，类似正常子宫内膜的螺旋小动脉。约2/3的肿瘤存在融合基因改变，以JAZF1-SUZ12融合最为常见。肿瘤有向子宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。复发迟，平均在初始治疗后5年复发。
(2)高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)：表现为子宫腔内多发性息肉状或肌层多发结节，棕褐色到黄色，切面鱼肉样，常见出血和坏死。镜下见肿瘤呈现扩张性、渗透性或浸润性生长等多种侵袭模式，常有脉管侵袭和肿瘤细胞坏死，核分裂象通常>10/10HPF。肿瘤主要由高级别圆形细胞构成，胞质少，常见核仁。高级别子宫内膜间质肉瘤常有YWHAE-NUTM2A/B融合、ZC3H7B-BCOR融合、BCOR内部串联重复，少数伴有EPC1-BCOR、JAZF1-BCORLI和BRD8-PHF1融合。恶性程度较高，易发生子宫外转移，患者预后差。
3.未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS) 是指起源于子宫内膜和肌壁、与增殖期子宫内膜间质完全不同，缺乏特异性分化的高级别肉瘤，属于排他性诊断。大体见息肉状肿块突向子宫腔或肌壁内肿物，切面鱼肉状，常伴有出血坏死。镜下见肿瘤界限不清，细胞分化差，异型明显，核分裂活跃，呈席纹状或鱼骨状排列，破坏性浸润肌层，多伴脉管侵袭。少数病例可见低级别子宫内膜间质肉瘤成分，提示部分肿瘤起源于子宫内膜间质。该肿瘤恶性度高，患者预后极差。
4.子宫腺肉瘤(adenosarcoma) 是一种双向分化的恶性肿瘤，含有良性或非典型腺上皮成分和肉瘤样间叶成分。多见于绝经后女性，也可见于青春期或生育期女性。典型的腺肉瘤呈息肉样突向子宫腔，常为孤立实性肿块，充满子宫腔，可从子宫颈口脱出，切面常呈灰红色，有小囊腔形成，可伴出血坏死。镜下，富于细胞的间质呈乳头状和息肉状突入囊性扩张的腺腔内，或将腺体挤压成裂隙状。上皮多为子宫内膜样，周围细胞密集，形成“袖套样”结构，即所谓的生发层。间叶成分通常为同源性、低级别，细胞轻度异型性，核分裂不活跃(2~4)/10HPF。有时可伴有肉瘤成分过度生长(sarcomatous overgrowth，SO)，是指腺肉瘤中的纯肉瘤成分超过整个肿瘤的25%，过度生长的肉瘤成分通常为高级别，有时可见异源成分，具有高侵袭性，预后差，而不伴肉瘤成分过度生长者预后较好。
5.其他子宫间叶性肿瘤 包括恶性血管周围上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)、炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor)以及子宫发生的其他间叶组织来源的恶性肿瘤如横纹肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤等，均较罕见。
【转移途径】
包括血行转移、直接蔓延及淋巴转移。血行转移和直接蔓延比淋巴转移更为常见，不同病理类型的子宫肉瘤转移方式略有不同。子宫平滑肌肉瘤易发生血行转移，如肺转移。低级别子宫内膜间质肉瘤有向子宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及血行转移。高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤恶性程度高，可表现为浸润性、破坏性生长，可直接蔓延侵袭邻近器官，同时伴脉管内浸润，可通过淋巴转移至区域淋巴结。
【临床表现】
1.症状 通常无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现。
(1)不规则阴道流血：最常见，量多少不等。
(2)腹痛：肉瘤组织生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。
(3)腹部包块：患者常诉可触及下腹部包块，并迅速增大。
(4)压迫症状及其他：肿瘤压迫膀胱或直肠，可出现尿频、尿急、尿潴留、排便困难等症状。晚期患者可出现全身消瘦、贫血、低热或出现肺、脑转移相应症状。肿瘤自子宫腔脱出至阴道内，可有较多分泌物。
2.体征 妇科检查可触及子宫增大，外形不规则。子宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块，呈紫红色，极易出血，继发感染后有坏死及脓性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆侧壁，子宫固定不活动，可转移至肠管及腹腔，但腹腔积液少见。
【诊断】
因子宫肉瘤无特异性临床表现，术前诊断较困难。儿童、青春期的子宫颈或子宫腔赘生物，或围绝经期、绝经后女性子宫肌瘤迅速增大伴疼痛，术中发现肌瘤界限不清等情况，均应警惕肉瘤可能。辅助诊断可选用经阴道彩色多普勒超声、CT、磁共振成像以及诊断性刮宫等检查，确诊依据组织病理学检查。CT检查可评估病灶大小、位置及转移情况，磁共振成像检查对鉴别子宫肉瘤更有帮助，阴道多普勒超声检查最常用，但其鉴别诊断意义有限，必要时可行PET/CT检查评估全身转移情况。
【临床分期】
子宫肉瘤的分期采用国际妇产科联盟(FIGO)制定的手术病理分期。
FIGO 2009年针对子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的手术病理分期系统基于肿瘤侵犯范围及转移情况，分为四期：I期（肿瘤局限于子宫，IA为肿瘤≤5cm，IB为＞5cm）；II期（肿瘤侵犯子宫外盆腔组织，如附件或盆腔腹膜）；III期（肿瘤累及腹腔器官（如肠管、大网膜）或盆腔/腹主动脉旁淋巴结）；IV期（远处转移或侵犯膀胱/直肠黏膜）。该分期强调术后病理评估，需结合肿瘤大小、浸润深度、淋巴结状态及远处转移，其中淋巴结转移归为III期，而子宫颈受累不单独分期。尽管两种肉瘤生物学行为差异显著（如平滑肌肉瘤侵袭性强，间质肉瘤分低/高级别），FIGO 2009对两者采用统一分期框架，以指导治疗及预后评估。
【治疗】
治疗原则以手术为主，根据病理类型和手术分期，术后进行个体化辅助治疗。
1.手术治疗 子宫肉瘤常在术后病理学检查时才得以确诊，需根据病理类型、初次手术方式、影像学结果等进行全面评估，决定是否再次手术及手术范围。标准手术方案为筋膜外全子宫和双侧附件切除术，应完整切除并取出子宫，严禁在腹腔内行肿瘤或子宫分碎术，子宫外有病灶者需同时切除。不推荐常规行系统性腹膜后淋巴结切除术，但术中探查肿大或可疑转移的淋巴结应予切除。低级别子宫内膜间质肉瘤及高表达雌/孕激素受体的肿瘤患者，推荐行双侧附件切除。年轻、雌/孕激素受体阴性的早期子宫平滑肌肉瘤患者，如有保留卵巢功能的需求，在进行充分评估并告知风险后可选择保留卵巢。子宫肉瘤患者实施保留生育功能手术应谨慎。
2.术后辅助治疗 包括内分泌治疗、化学治疗和放射治疗。
(1)低级别子宫内膜间质肉瘤、子宫腺肉瘤不伴肉瘤成分过度生长：I期患者如已行双附件切除或绝经后患者可选择观察，也可行内分泌治疗；II~IV期患者术后予以内分泌治疗±外照射放疗。内分泌治疗药物首选芳香化酶抑制剂，也可选择促性腺激素释放激素类似物、醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮等。
(2)子宫腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长：I期患者如已行双附件切除或绝经后患者可观察；II~IV期患者可考虑全身治疗±外照射放疗。
(3)高级别子宫内膜间质肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、未分化子宫肉瘤以及其他肉瘤：I期患者术后可选择观察，雌/孕激素受体阳性者可辅以内分泌治疗；II~III期患者术后若病灶完全切除且切缘阴性可选择观察，也可选择全身治疗和/或盆腔外照射；IVA期患者术后可选择全身治疗和/或外照射放疗；IVB期患者术后推荐全身治疗±姑息性外照射放疗。化疗方案首选多柔比星单药或联合化疗如吉西他滨+多西他赛等。
【预后与随访】
患者预后与肉瘤类型、疾病分期及治疗方法等有关。低级别子宫内膜间质肉瘤和无肉瘤过度生长的腺肉瘤预后相对较好，高级别子宫内膜间质肉瘤和子宫平滑肌肉瘤预后差，未分化子宫肉瘤预后最差。
患者在治疗后应定期随访，内容包括全身体格检查及妇科检查、影像学检查和健康宣教。影像学检查主要包括CT和磁共振成像检查。前3年内每3~4个月1次，第4~5年每6~12个月1次，第6~10年根据肿瘤病理类型、分级以及初始分期，可考虑每1~2年1次，连续5年。
谢谢赞赏！