摘要
子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿...
子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖器官恶性肿瘤20%~30%。近年来，子宫内膜癌发病率在全球逐年上升，在欧美发达国家及我国部分地区居妇科恶性肿瘤首位。子宫内膜癌早期患者居多，总体预后较好，5年生存率达80%以上。
【发病相关因素】
病因未明。子宫内膜癌发病相关因素主要有以下几个方面。
1.性激素因素 内源性和外源性雌激素，如功能性卵巢肿瘤、无孕激素拮抗的雌激素暴露以及他莫昔芬的使用，与子宫内膜癌发病关系越来越明确。在缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜发生异常增生，继而癌变。
2.代谢因素 临床发现子宫内膜癌患者常伴有肥胖、糖尿病、高血压，统称子宫内膜癌“三联征”，是代谢相关性肿瘤，预后较好。
3.遗传因素 少数子宫内膜癌为遗传性，约占5%，其中关系最密切的是林奇综合征(Lynch syndrome)，又称遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)，是一种由DNA错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病。林奇综合征相关子宫内膜癌平均发病年龄相对年轻。
4.其他因素 不孕不育、月经因素(初潮早、绝经晚)与子宫内膜癌相关。
【病理】
1983年Bokhman提出子宫内膜癌存在两种病理学类型：I型，与雌激素和代谢异常有关，以子宫内膜样癌为主，预后较好；Ⅱ型，与雌激素无关，以浆液性癌为主，恶性度较高，预后不良。2020年WHO修订了子宫内膜癌组织病理学分类，引入子宫内膜癌分子分型。
1.大体观 不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥漫型和局灶型。①弥漫型：表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平并突向子宫腔，常伴有出血、坏死；癌灶也可浸润深肌层或子宫颈。②局灶型：多见于子宫腔底部或子宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。
2.病理类型 子宫内膜癌组织学类型主要为子宫内膜样癌，其他为特殊组织学类型，侵袭性强，包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、中肾腺癌、中肾样腺癌、鳞状细胞癌和胃肠型黏液性癌等。
(1)子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)：是最常见的类型，占80%~90%。子宫内膜样癌由类似增殖期子宫内膜样腺体构成，形成腺样、绒毛管状或筛状结构，部分可伴有鳞状分化。腺上皮细胞排列成假复层或复层，细胞轻-中度异型性，核分裂活跃，分化差的内膜样癌腺腔结构消失，呈实性巢片状分布。根据实性成分所占比例分为3级，G1(≤5%)、G2(6%~50%)和G3(>50%)，G1和G2统称为低级别，G3属于高级别。子宫内膜样癌的癌前病变是子宫内膜不典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)或子宫内膜样上皮内瘤变(endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN)。
(2)浆液性癌(serous carcinoma)：约占10%，常直接发生于息肉表面或萎缩性子宫内膜中。肿瘤形成复杂的乳头状和腺样结构，腺体形态不规则。癌细胞显著异型，核大深染，有显著的核仁，核分裂活跃，可见砂粒体。该型恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴结及远处转移。癌前病变可能为子宫内膜腺体异型增生(endometrial glandular dysplasia，EmGD)，无肌层浸润时为浆液性子宫内膜上皮内癌(serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC)，但仍有可能发生宫外转移。
(3)透明细胞癌(clear cell carcinoma)：不足10%，多呈实性片状、腺管样、微囊状或乳头状排列，上述结构常混合出现。癌细胞呈柱状、多角形、鞋钉状或扁平状，细胞质透明或嗜酸性，常有明显的核异型性。恶性程度高，易转移。
(4)未分化癌(undifferentiated carcinoma)和去分化癌(dedifferentiated carcinoma)：约占2%，预后不良。未分化癌由缺乏黏附性，相对均匀的小到中等大小的癌细胞组成，呈实性片状排列，无明显腺体、巢状或小梁状结构。染色质深染，核分裂象易见。去分化癌则是指在未分化癌中出现分化较好的子宫内膜癌成分。
(5)混合性癌(mixed carcinoma)：罕见，通常由2种或以上不同组织类型子宫内膜癌组成，其中至少有1种成分是透明细胞癌或浆液性癌。最常见的是子宫内膜样癌和浆液性癌的混合。
(6)癌肉瘤(carcinosarcoma)：较少见，由高级别癌与肉瘤成分组成的双向分化的恶性肿瘤，癌性成分通常为子宫内膜样癌或浆液性癌，也可为透明细胞癌和未分化癌，间质成分最常由无特殊分化的高级别肉瘤组成，但也可见具有异源性分化的肉瘤成分，如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤。易发生深肌层浸润和淋巴转移，预后差。癌肉瘤实际上是由上皮来源单细胞克隆发展而来的化生癌。
近年来，根据分子特征可将子宫内膜癌进行分子分型，一般分为4种类型：POLE超突变(POLE ultramutated)型、微卫星不稳定性高突变(microsatellite instability hypermutated，MSI-H)/错配修复缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型、低拷贝数(copy number low，CNL)/无特异分子改变(no specific molecular profile，NSMP)型、高拷贝数(copy number high，CNH)/p53异常型。POLE超突变型预后最好，p53异常型预后最差，dMMR型和NSMP型预后中等。该分子分型有助于精准风险分层、评估预后和指导治疗。
【转移途径】
多数子宫内膜癌生长缓慢，长期局限于子宫体内。特殊组织学类型进展迅速，短期内出现转移。其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移。
1.直接蔓延 子宫内膜癌可沿子宫内膜蔓延生长，向上沿子宫角累及输卵管，向下可累及子宫颈管及阴道。子宫内膜癌主要向肌层浸润，可累及子宫浆膜，也可种植于盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜等。
2.淋巴转移 是子宫内膜癌的主要转移途径。若肿瘤为高级别、子宫深肌层受累、广泛淋巴脉管间隙浸润，易发生淋巴转移。转移途径与肿瘤生长部位有关：子宫底部癌灶常沿子宫阔韧带上部淋巴管网，向上至腹主动脉旁淋巴结；子宫角或前壁上部癌灶沿子宫圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结；子宫下段或已累及子宫颈管癌灶的淋巴转移途径与子宫颈癌相同，可累及子宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结及髂总淋巴结；子宫后壁癌灶可沿子宫骶韧带转移至直肠旁淋巴结。淋巴结转移途径为前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)示踪提供了解剖学依据。
3.血行转移 晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。
【分期】
1971年国际妇产科联盟(FIGO)基于术前评估(包括体格检查及分段诊刮术)提出临床分期，不能手术治疗者至今沿用。1988年FIGO提出手术病理分期，2009年FIGO修订了手术病理分期。
FIGO 2009年子宫内膜癌手术病理分期基于术后病理评估肿瘤浸润范围和转移情况，分为四期：I期局限于子宫体，IA期浸润深度＜1/2肌层，IB期≥1/2肌层）；II期（肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫，仅宫颈腺体受累不计入此期）；III期（肿瘤局部或区域扩散，IIIA期累及子宫浆膜层或附件，IIIB期侵犯宫旁组织，IIIC期盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，其中IIIC1为盆腔淋巴结转移，IIIC2为腹主动脉旁淋巴结转移）；IV期（肿瘤侵犯膀胱/直肠黏膜（IVA期）或远处转移如腹腔、腹股沟淋巴结、肺、肝等（IVB期））。该分期强调术后病理参数（肌层浸润深度、宫颈间质侵犯、淋巴结状态）的精确评估，并将淋巴结转移单独列为IIIC期，以指导辅助治疗选择及预后分层。
2023年FIGO又对上述手术病理分期进行全面修订，首次纳入了组织学类型、分化程度、淋巴脉管间隙浸润等病理学特征，将淋巴结转移大小、卵巢受累状况、盆腹腔受累状况等进行了细化分期，特别是引入了分子分型调整分期，如I/II期患者分子分型为POLE超突变型则分期下调为IA期，p53异常型累及子宫肌层则分期上调为IC期。这一新分期更加精准提示预后，有利于指导治疗。目前对新分期尚存争议，临床仍以FIGO 2009年分期为主。
【临床表现】
1.症状 约90%的患者出现阴道流血或阴道分泌物增多症状。
(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现为经量增多、经期延长或月经紊乱。
(2)阴道分泌物增多：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性分泌物，恶臭。
(3)下腹疼痛及其他：若肿瘤累及子宫颈内口，可引起子宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。若肿瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
2.体征 早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫增大，合并子宫腔积脓时可有明显压痛，子宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫活动度差或在子宫旁触及不规则结节状物。
【诊断】
1.病史及临床表现 绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱患者，均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。有以下异常子宫出血者应警惕子宫内膜癌：①有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、糖尿病等代谢综合征者；②不孕、绝经延迟者；③有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；④有子宫内膜癌、结直肠癌、乳腺癌家族史或林奇综合征患者。
2.影像学检查 ①超声检查：可了解子宫大小、子宫腔形态、子宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，初步判断异常子宫出血的原因。典型子宫内膜癌的超声图像为子宫腔内不均质回声区，可显示丰富血流信号。绝经后子宫内膜厚度超过5mm者应当引起重视。②磁共振成像和CT检查：可评估肿瘤位置和累及范围，磁共振成像对肌层浸润深度和子宫颈间质浸润判断较准确，CT可协助判断有无子宫外转移。③PET/CT检查：可实现肿瘤组织功能显像，常用于晚期和复发性患者的定性和定位诊断。
3.活组织病理检查 子宫内膜癌的确诊依据。①诊断性刮宫(diagnostic curettage)是最常用的诊断方法。分段诊刮(fractional curettage)可同时获得子宫腔内膜组织和子宫颈组织进行病理诊断。病灶较小者，诊断性刮宫可能会漏诊。②宫腔镜检查：可直接观察子宫腔及子宫颈管内有无癌灶存在、癌灶大小及部位，直视下取材活检可减少漏诊，但是否促进癌细胞扩散尚存争议，临床高度考虑子宫内膜癌时，可直接取材活检，不必常规宫腔镜检查。
4.其他检查
①子宫内膜细胞学或微量组织学检查：操作方法简便，通过子宫内膜取样器获取子宫内膜细胞或组织碎屑，用于细胞病理学和微量组织病理学诊断；②肿瘤标志物检测：子宫外转移或浆液性癌患者，血清肿瘤标志物CA125等可升高，有助于病情评估和疗效监测；③有条件者，建议基因检测和分子分型，有助于治疗方案选择。
【鉴别诊断】
绝经后及绝经过渡期异常阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状，故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别。
1.非器质性异常子宫出血 常表现为月经紊乱、经量增多、经期延长及不规则阴道流血。妇科检查无器质性病变，组织病理学检查是鉴别诊断的主要依据。
2.子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉 有月经过多或不规则阴道流血，可行超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫进行鉴别诊断。
3.内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌 均可有阴道分泌物增多或不规则流血。内生型子宫颈癌因癌灶位于子宫颈管内，使其增粗、变硬，呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以下腹隐痛、间歇性阴道排液为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别诊断。
4.萎缩性阴道炎 主要表现为阴道血性分泌物。检查时可见阴道黏膜变薄、充血，或有出血点、分泌物增多等表现。超声检查子宫腔内无异常发现，治疗后可好转。必要时可先抗感染治疗后，再做诊断性刮宫。
【治疗】
根据患者年龄、全身情况、生育要求、疾病分期及组织学类型、分化程度、分子分型等因素，综合考虑制定治疗方案。治疗原则是手术治疗为首选治疗模式。有复发危险因素者术后需行辅助治疗；晚期转移/复发患者需行综合治疗；早期低危年轻患者可以采用保留生育功能的药物治疗。
1.保留生育功能治疗 需严格掌握适应证：①年龄40岁以下，有强烈的生育愿望；②病理组织类型为子宫内膜样癌，低级别(G1)；③影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜；④无孕激素治疗禁忌证；⑤治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，无其他生育障碍因素；⑥签署知情同意书，并有较好的随访条件。
首选药物为高效孕激素，药物治疗后3~6个月活检评估疗效，若治疗6个月后仍无反应或进展，建议终止药物治疗行手术治疗。
保留生育功能治疗不是子宫内膜癌的标准治疗方式，治疗后有复发、进展可能。完全缓解者应积极助孕，完成生育后，应建议手术切除子宫，如患者强烈要求继续保留子宫，则需严密随访。
2.手术治疗 为首选治疗方法。早期患者实施全面分期手术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。手术可经腹或腹腔镜途径进行，首选腹腔镜手术，但需注意举宫器的使用及无瘤原则。全面分期手术步骤包括：①留取腹腔积液或腹腔冲洗液行细胞学检查；②全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送冷冻病理检查；③行筋膜外子宫及双侧附件切除，术中常规剖视子宫，确定肿瘤生长部位和累及范围，必要时行冷冻病理检查；④淋巴结切除术应包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术(应达肾血管水平)；⑤浆液性癌、透明细胞癌等特殊病理类型，建议行大网膜切除或活检；⑥病变侵袭子宫颈间质者，基于术前检查，一般首选全子宫切除术。考虑切缘问题，也可选择改良广泛子宫切除术。病变超出子宫者行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除所有肉眼可见病灶。
年龄<45岁的低级别子宫内膜样癌，肌层浸润<50%，无卵巢受累及子宫外转移证据，可考虑保留卵巢，但建议切除双侧输卵管。有BRCA基因突变、卵巢癌、乳腺癌或林奇综合征家族史等患者，一般不建议保留卵巢。
盆腹腔淋巴结切除术是手术分期的一个重要步骤。术前和术中评估明确局限于子宫体的内膜癌患者，可采用前哨淋巴结活检替代系统淋巴结清扫。满足以下条件的子宫内膜样癌患者亦可考虑不行淋巴结切除术(梅奥标准)：①肌层浸润深度<1/2；②肿瘤直径<2cm；③G1或G2。但所有合并高危因素患者，应行全面分期手术；晚期患者行肿瘤细胞减灭术。
术后辅助治疗前需行复发风险分层，根据年龄、病理类型、分化程度、淋巴脉管间隙浸润、肌层浸润、子宫颈间质受侵、淋巴结转移和/或子宫外转移等因素进行风险分层。①低危患者：IA期，低级别，内膜样癌。②中危患者：年龄≥60岁或灶性淋巴脉管间隙浸润的低危患者；IB期，低级别，内膜样癌；IA期，高级别，内膜样癌；IA期无肌层浸润的特殊病理类型。③高中危患者：低危或中危患者伴广泛淋巴脉管间隙浸润；IB期，高级别，内膜样癌；II期内膜样癌。④高危患者：特殊病理类型伴肌层浸润；III/IV期的任何分化、任何病理类型。
低危患者，不需要辅助治疗，仅随访观察；中危患者，近距离放疗或观察；高中危患者，盆腔外照射±化疗；高危患者，化疗±放疗。
3.放射治疗 是治疗子宫内膜癌有效方法，包括近距离照射及体外照射两种。
(1)根治性放疗：仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者，一般采用近距离与体外照射联合治疗。
(2)新辅助放疗：主要用于不可切除的局部晚期患者，为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围，临床应用较少。
(3)术后辅助放疗：中危、高中危患者首选辅助放疗，高危患者在联合化疗基础上可以选择加用放疗。
4.内分泌治疗 除保留生育功能治疗应用外，内分泌药物主要用于晚期复发子宫内膜癌患者的综合治疗。通常选择长期应用高效、大剂量孕激素，常用药物为醋酸甲羟孕酮250~500mg/d，醋酸甲地孕酮160~320mg/d，抗雌激素制剂他莫昔芬(tamoxifen，TAM)20~40mg/d；芳香化酶抑制剂来曲唑2.5mg/d；子宫腔内局部使用左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)。内分泌治疗主要适用于低级别、PR表达阳性、病灶较小、生长速度慢的复发患者。
5.化学治疗 高危患者术后或晚期转移/复发子宫内膜癌常需化学治疗。常用化疗药物有卡铂、顺铂、紫杉醇、多柔比星等，多需联合应用。以铂类联合紫杉醇为首选化疗方案。化学治疗主要用于高级别、侵袭性、病灶较大且生长速度快的患者。
6.靶向治疗和免疫治疗 贝伐珠单抗与化疗联合用于复发性子宫内膜癌可提高疗效，特别是p53异常型。晚期转移/复发子宫内膜癌一线治疗中，在化疗基础上加用免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗)可显著改善生存。既往治疗失败的晚期转移/复发子宫内膜癌，MSI-H/dMMR或TMB-H者应用免疫检查点抑制剂单药治疗，疗效显著；微卫星稳定(microsatellite stability，MSS)/错配修复正常(proficient mismatch repair，pMMR)者应用帕博利珠单抗联合仑伐替尼疗效优于非铂类化疗。
【预后】
子宫内膜癌总体预后较好，5年生存率80%以上，侵袭性组织学类型预后不良。影响预后的因素主要有：①手术病理分期、组织学类型、组织学分级、淋巴脉管间隙浸润、分子分型等；②患者年龄及全身状况；③治疗方案的选择等。
【随访】
治疗后应定期随访，术后2~3年每3~6个月随访1次，3年后每6~12个月1次，5年后每年1次。随访内容应包括详细病史、妇科检查、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可做CT、磁共振成像及PET/CT检查。
【预防】
预防措施包括：①重视绝经后女性阴道流血和围绝经期女性月经紊乱的诊治；②正确掌握雌激素应用指征及方法；③有高危因素的人群，如肥胖、不孕、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测；④加强对林奇综合征女性的监测，建议从30~35岁开始，每年进行妇科检查、经阴道超声，必要时行子宫内膜活检，预防性切除子宫的时机需要根据患者的生育情况以及致病基因类型等进行个体化判断。
【发病相关因素】
病因未明。子宫内膜癌发病相关因素主要有以下几个方面。
1.性激素因素 内源性和外源性雌激素，如功能性卵巢肿瘤、无孕激素拮抗的雌激素暴露以及他莫昔芬的使用，与子宫内膜癌发病关系越来越明确。在缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜发生异常增生，继而癌变。
2.代谢因素 临床发现子宫内膜癌患者常伴有肥胖、糖尿病、高血压，统称子宫内膜癌“三联征”，是代谢相关性肿瘤，预后较好。
3.遗传因素 少数子宫内膜癌为遗传性，约占5%，其中关系最密切的是林奇综合征(Lynch syndrome)，又称遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)，是一种由DNA错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病。林奇综合征相关子宫内膜癌平均发病年龄相对年轻。
4.其他因素 不孕不育、月经因素(初潮早、绝经晚)与子宫内膜癌相关。
【病理】
1983年Bokhman提出子宫内膜癌存在两种病理学类型：I型，与雌激素和代谢异常有关，以子宫内膜样癌为主，预后较好；Ⅱ型，与雌激素无关，以浆液性癌为主，恶性度较高，预后不良。2020年WHO修订了子宫内膜癌组织病理学分类，引入子宫内膜癌分子分型。
1.大体观 不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥漫型和局灶型。①弥漫型：表现为子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平并突向子宫腔，常伴有出血、坏死；癌灶也可浸润深肌层或子宫颈。②局灶型：多见于子宫腔底部或子宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状。
2.病理类型 子宫内膜癌组织学类型主要为子宫内膜样癌，其他为特殊组织学类型，侵袭性强，包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、中肾腺癌、中肾样腺癌、鳞状细胞癌和胃肠型黏液性癌等。
(1)子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)：是最常见的类型，占80%~90%。子宫内膜样癌由类似增殖期子宫内膜样腺体构成，形成腺样、绒毛管状或筛状结构，部分可伴有鳞状分化。腺上皮细胞排列成假复层或复层，细胞轻-中度异型性，核分裂活跃，分化差的内膜样癌腺腔结构消失，呈实性巢片状分布。根据实性成分所占比例分为3级，G1(≤5%)、G2(6%~50%)和G3(>50%)，G1和G2统称为低级别，G3属于高级别。子宫内膜样癌的癌前病变是子宫内膜不典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)或子宫内膜样上皮内瘤变(endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN)。
(2)浆液性癌(serous carcinoma)：约占10%，常直接发生于息肉表面或萎缩性子宫内膜中。肿瘤形成复杂的乳头状和腺样结构，腺体形态不规则。癌细胞显著异型，核大深染，有显著的核仁，核分裂活跃，可见砂粒体。该型恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴结及远处转移。癌前病变可能为子宫内膜腺体异型增生(endometrial glandular dysplasia，EmGD)，无肌层浸润时为浆液性子宫内膜上皮内癌(serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC)，但仍有可能发生宫外转移。
(3)透明细胞癌(clear cell carcinoma)：不足10%，多呈实性片状、腺管样、微囊状或乳头状排列，上述结构常混合出现。癌细胞呈柱状、多角形、鞋钉状或扁平状，细胞质透明或嗜酸性，常有明显的核异型性。恶性程度高，易转移。
(4)未分化癌(undifferentiated carcinoma)和去分化癌(dedifferentiated carcinoma)：约占2%，预后不良。未分化癌由缺乏黏附性，相对均匀的小到中等大小的癌细胞组成，呈实性片状排列，无明显腺体、巢状或小梁状结构。染色质深染，核分裂象易见。去分化癌则是指在未分化癌中出现分化较好的子宫内膜癌成分。
(5)混合性癌(mixed carcinoma)：罕见，通常由2种或以上不同组织类型子宫内膜癌组成，其中至少有1种成分是透明细胞癌或浆液性癌。最常见的是子宫内膜样癌和浆液性癌的混合。
(6)癌肉瘤(carcinosarcoma)：较少见，由高级别癌与肉瘤成分组成的双向分化的恶性肿瘤，癌性成分通常为子宫内膜样癌或浆液性癌，也可为透明细胞癌和未分化癌，间质成分最常由无特殊分化的高级别肉瘤组成，但也可见具有异源性分化的肉瘤成分，如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤。易发生深肌层浸润和淋巴转移，预后差。癌肉瘤实际上是由上皮来源单细胞克隆发展而来的化生癌。
近年来，根据分子特征可将子宫内膜癌进行分子分型，一般分为4种类型：POLE超突变(POLE ultramutated)型、微卫星不稳定性高突变(microsatellite instability hypermutated，MSI-H)/错配修复缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型、低拷贝数(copy number low，CNL)/无特异分子改变(no specific molecular profile，NSMP)型、高拷贝数(copy number high，CNH)/p53异常型。POLE超突变型预后最好，p53异常型预后最差，dMMR型和NSMP型预后中等。该分子分型有助于精准风险分层、评估预后和指导治疗。
【转移途径】
多数子宫内膜癌生长缓慢，长期局限于子宫体内。特殊组织学类型进展迅速，短期内出现转移。其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移。
1.直接蔓延 子宫内膜癌可沿子宫内膜蔓延生长，向上沿子宫角累及输卵管，向下可累及子宫颈管及阴道。子宫内膜癌主要向肌层浸润，可累及子宫浆膜，也可种植于盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜等。
2.淋巴转移 是子宫内膜癌的主要转移途径。若肿瘤为高级别、子宫深肌层受累、广泛淋巴脉管间隙浸润，易发生淋巴转移。转移途径与肿瘤生长部位有关：子宫底部癌灶常沿子宫阔韧带上部淋巴管网，向上至腹主动脉旁淋巴结；子宫角或前壁上部癌灶沿子宫圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结；子宫下段或已累及子宫颈管癌灶的淋巴转移途径与子宫颈癌相同，可累及子宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结及髂总淋巴结；子宫后壁癌灶可沿子宫骶韧带转移至直肠旁淋巴结。淋巴结转移途径为前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)示踪提供了解剖学依据。
3.血行转移 晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。
【分期】
1971年国际妇产科联盟(FIGO)基于术前评估(包括体格检查及分段诊刮术)提出临床分期，不能手术治疗者至今沿用。1988年FIGO提出手术病理分期，2009年FIGO修订了手术病理分期。
FIGO 2009年子宫内膜癌手术病理分期基于术后病理评估肿瘤浸润范围和转移情况，分为四期：I期局限于子宫体，IA期浸润深度＜1/2肌层，IB期≥1/2肌层）；II期（肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫，仅宫颈腺体受累不计入此期）；III期（肿瘤局部或区域扩散，IIIA期累及子宫浆膜层或附件，IIIB期侵犯宫旁组织，IIIC期盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，其中IIIC1为盆腔淋巴结转移，IIIC2为腹主动脉旁淋巴结转移）；IV期（肿瘤侵犯膀胱/直肠黏膜（IVA期）或远处转移如腹腔、腹股沟淋巴结、肺、肝等（IVB期））。该分期强调术后病理参数（肌层浸润深度、宫颈间质侵犯、淋巴结状态）的精确评估，并将淋巴结转移单独列为IIIC期，以指导辅助治疗选择及预后分层。
2023年FIGO又对上述手术病理分期进行全面修订，首次纳入了组织学类型、分化程度、淋巴脉管间隙浸润等病理学特征，将淋巴结转移大小、卵巢受累状况、盆腹腔受累状况等进行了细化分期，特别是引入了分子分型调整分期，如I/II期患者分子分型为POLE超突变型则分期下调为IA期，p53异常型累及子宫肌层则分期上调为IC期。这一新分期更加精准提示预后，有利于指导治疗。目前对新分期尚存争议，临床仍以FIGO 2009年分期为主。
【临床表现】
1.症状 约90%的患者出现阴道流血或阴道分泌物增多症状。
(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现为经量增多、经期延长或月经紊乱。
(2)阴道分泌物增多：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性分泌物，恶臭。
(3)下腹疼痛及其他：若肿瘤累及子宫颈内口，可引起子宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。若肿瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
2.体征 早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫增大，合并子宫腔积脓时可有明显压痛，子宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫活动度差或在子宫旁触及不规则结节状物。
【诊断】
1.病史及临床表现 绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱患者，均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。有以下异常子宫出血者应警惕子宫内膜癌：①有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、糖尿病等代谢综合征者；②不孕、绝经延迟者；③有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；④有子宫内膜癌、结直肠癌、乳腺癌家族史或林奇综合征患者。
2.影像学检查 ①超声检查：可了解子宫大小、子宫腔形态、子宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，初步判断异常子宫出血的原因。典型子宫内膜癌的超声图像为子宫腔内不均质回声区，可显示丰富血流信号。绝经后子宫内膜厚度超过5mm者应当引起重视。②磁共振成像和CT检查：可评估肿瘤位置和累及范围，磁共振成像对肌层浸润深度和子宫颈间质浸润判断较准确，CT可协助判断有无子宫外转移。③PET/CT检查：可实现肿瘤组织功能显像，常用于晚期和复发性患者的定性和定位诊断。
3.活组织病理检查 子宫内膜癌的确诊依据。①诊断性刮宫(diagnostic curettage)是最常用的诊断方法。分段诊刮(fractional curettage)可同时获得子宫腔内膜组织和子宫颈组织进行病理诊断。病灶较小者，诊断性刮宫可能会漏诊。②宫腔镜检查：可直接观察子宫腔及子宫颈管内有无癌灶存在、癌灶大小及部位，直视下取材活检可减少漏诊，但是否促进癌细胞扩散尚存争议，临床高度考虑子宫内膜癌时，可直接取材活检，不必常规宫腔镜检查。
4.其他检查
①子宫内膜细胞学或微量组织学检查：操作方法简便，通过子宫内膜取样器获取子宫内膜细胞或组织碎屑，用于细胞病理学和微量组织病理学诊断；②肿瘤标志物检测：子宫外转移或浆液性癌患者，血清肿瘤标志物CA125等可升高，有助于病情评估和疗效监测；③有条件者，建议基因检测和分子分型，有助于治疗方案选择。
【鉴别诊断】
绝经后及绝经过渡期异常阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状，故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别。
1.非器质性异常子宫出血 常表现为月经紊乱、经量增多、经期延长及不规则阴道流血。妇科检查无器质性病变，组织病理学检查是鉴别诊断的主要依据。
2.子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉 有月经过多或不规则阴道流血，可行超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫进行鉴别诊断。
3.内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌 均可有阴道分泌物增多或不规则流血。内生型子宫颈癌因癌灶位于子宫颈管内，使其增粗、变硬，呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以下腹隐痛、间歇性阴道排液为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别诊断。
4.萎缩性阴道炎 主要表现为阴道血性分泌物。检查时可见阴道黏膜变薄、充血，或有出血点、分泌物增多等表现。超声检查子宫腔内无异常发现，治疗后可好转。必要时可先抗感染治疗后，再做诊断性刮宫。
【治疗】
根据患者年龄、全身情况、生育要求、疾病分期及组织学类型、分化程度、分子分型等因素，综合考虑制定治疗方案。治疗原则是手术治疗为首选治疗模式。有复发危险因素者术后需行辅助治疗；晚期转移/复发患者需行综合治疗；早期低危年轻患者可以采用保留生育功能的药物治疗。
1.保留生育功能治疗 需严格掌握适应证：①年龄40岁以下，有强烈的生育愿望；②病理组织类型为子宫内膜样癌，低级别(G1)；③影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜；④无孕激素治疗禁忌证；⑤治疗前经遗传学和生殖医学专家评估，无其他生育障碍因素；⑥签署知情同意书，并有较好的随访条件。
首选药物为高效孕激素，药物治疗后3~6个月活检评估疗效，若治疗6个月后仍无反应或进展，建议终止药物治疗行手术治疗。
保留生育功能治疗不是子宫内膜癌的标准治疗方式，治疗后有复发、进展可能。完全缓解者应积极助孕，完成生育后，应建议手术切除子宫，如患者强烈要求继续保留子宫，则需严密随访。
2.手术治疗 为首选治疗方法。早期患者实施全面分期手术，晚期患者行肿瘤细胞减灭术。手术可经腹或腹腔镜途径进行，首选腹腔镜手术，但需注意举宫器的使用及无瘤原则。全面分期手术步骤包括：①留取腹腔积液或腹腔冲洗液行细胞学检查；②全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送冷冻病理检查；③行筋膜外子宫及双侧附件切除，术中常规剖视子宫，确定肿瘤生长部位和累及范围，必要时行冷冻病理检查；④淋巴结切除术应包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术(应达肾血管水平)；⑤浆液性癌、透明细胞癌等特殊病理类型，建议行大网膜切除或活检；⑥病变侵袭子宫颈间质者，基于术前检查，一般首选全子宫切除术。考虑切缘问题，也可选择改良广泛子宫切除术。病变超出子宫者行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除所有肉眼可见病灶。
年龄<45岁的低级别子宫内膜样癌，肌层浸润<50%，无卵巢受累及子宫外转移证据，可考虑保留卵巢，但建议切除双侧输卵管。有BRCA基因突变、卵巢癌、乳腺癌或林奇综合征家族史等患者，一般不建议保留卵巢。
盆腹腔淋巴结切除术是手术分期的一个重要步骤。术前和术中评估明确局限于子宫体的内膜癌患者，可采用前哨淋巴结活检替代系统淋巴结清扫。满足以下条件的子宫内膜样癌患者亦可考虑不行淋巴结切除术(梅奥标准)：①肌层浸润深度<1/2；②肿瘤直径<2cm；③G1或G2。但所有合并高危因素患者，应行全面分期手术；晚期患者行肿瘤细胞减灭术。
术后辅助治疗前需行复发风险分层，根据年龄、病理类型、分化程度、淋巴脉管间隙浸润、肌层浸润、子宫颈间质受侵、淋巴结转移和/或子宫外转移等因素进行风险分层。①低危患者：IA期，低级别，内膜样癌。②中危患者：年龄≥60岁或灶性淋巴脉管间隙浸润的低危患者；IB期，低级别，内膜样癌；IA期，高级别，内膜样癌；IA期无肌层浸润的特殊病理类型。③高中危患者：低危或中危患者伴广泛淋巴脉管间隙浸润；IB期，高级别，内膜样癌；II期内膜样癌。④高危患者：特殊病理类型伴肌层浸润；III/IV期的任何分化、任何病理类型。
低危患者，不需要辅助治疗，仅随访观察；中危患者，近距离放疗或观察；高中危患者，盆腔外照射±化疗；高危患者，化疗±放疗。
3.放射治疗 是治疗子宫内膜癌有效方法，包括近距离照射及体外照射两种。
(1)根治性放疗：仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者，一般采用近距离与体外照射联合治疗。
(2)新辅助放疗：主要用于不可切除的局部晚期患者，为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围，临床应用较少。
(3)术后辅助放疗：中危、高中危患者首选辅助放疗，高危患者在联合化疗基础上可以选择加用放疗。
4.内分泌治疗 除保留生育功能治疗应用外，内分泌药物主要用于晚期复发子宫内膜癌患者的综合治疗。通常选择长期应用高效、大剂量孕激素，常用药物为醋酸甲羟孕酮250~500mg/d，醋酸甲地孕酮160~320mg/d，抗雌激素制剂他莫昔芬(tamoxifen，TAM)20~40mg/d；芳香化酶抑制剂来曲唑2.5mg/d；子宫腔内局部使用左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)。内分泌治疗主要适用于低级别、PR表达阳性、病灶较小、生长速度慢的复发患者。
5.化学治疗 高危患者术后或晚期转移/复发子宫内膜癌常需化学治疗。常用化疗药物有卡铂、顺铂、紫杉醇、多柔比星等，多需联合应用。以铂类联合紫杉醇为首选化疗方案。化学治疗主要用于高级别、侵袭性、病灶较大且生长速度快的患者。
6.靶向治疗和免疫治疗 贝伐珠单抗与化疗联合用于复发性子宫内膜癌可提高疗效，特别是p53异常型。晚期转移/复发子宫内膜癌一线治疗中，在化疗基础上加用免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗)可显著改善生存。既往治疗失败的晚期转移/复发子宫内膜癌，MSI-H/dMMR或TMB-H者应用免疫检查点抑制剂单药治疗，疗效显著；微卫星稳定(microsatellite stability，MSS)/错配修复正常(proficient mismatch repair，pMMR)者应用帕博利珠单抗联合仑伐替尼疗效优于非铂类化疗。
【预后】
子宫内膜癌总体预后较好，5年生存率80%以上，侵袭性组织学类型预后不良。影响预后的因素主要有：①手术病理分期、组织学类型、组织学分级、淋巴脉管间隙浸润、分子分型等；②患者年龄及全身状况；③治疗方案的选择等。
【随访】
治疗后应定期随访，术后2~3年每3~6个月随访1次，3年后每6~12个月1次，5年后每年1次。随访内容应包括详细病史、妇科检查、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可做CT、磁共振成像及PET/CT检查。
【预防】
预防措施包括：①重视绝经后女性阴道流血和围绝经期女性月经紊乱的诊治；②正确掌握雌激素应用指征及方法；③有高危因素的人群，如肥胖、不孕、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测；④加强对林奇综合征女性的监测，建议从30~35岁开始，每年进行妇科检查、经阴道超声，必要时行子宫内膜活检，预防性切除子宫的时机需要根据患者的生育情况以及致病基因类型等进行个体化判断。
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