摘要
卵巢肿瘤是临床常见妇科肿瘤，可发生于任何年龄。卵巢肿瘤有良性、恶性和交界性之分，卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，患者就诊时多为临床晚期.病死率居妇科恶性肿瘤之首。...
卵巢肿瘤是临床常见妇科肿瘤，可发生于任何年龄。卵巢肿瘤有良性、恶性和交界性之分，卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，患者就诊时多为临床晚期，病死率居妇科恶性肿瘤之首。卵巢肿瘤组织学类型繁多，上皮性肿瘤占多数，尤以浆液性肿瘤最常见。大多数浆液性卵巢癌和原发性腹膜癌起源于输卵管上皮内癌，三者处理原则基本相同。
第一节 卵巢肿瘤概论
卵巢肿瘤组织学类型最多，不同类型的卵巢肿瘤生物学行为、临床表现和预后均存在明显差异。
【组织学分类】
卵巢肿瘤组织学类型大致分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤4大类。
1.上皮性肿瘤 是最常见的组织学类型，占50%~70%。分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、浆黏液性和布伦纳瘤等，各类别依据组织学特点和生物学行为进一步分为良性、交界性和恶性肿瘤。
2.生殖细胞肿瘤 为来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%~40%。分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒毛膜癌、混合性生殖细胞肿瘤等。
3.性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%~8%。分为性索肿瘤、间质肿瘤和混合性性索间质肿瘤。
4.转移性肿瘤 为胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性肿瘤转移至卵巢形成的继发性肿瘤。
WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类(2020年)中，卵巢肿瘤分为浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、浆黏液性肿瘤、布伦纳瘤，其他类型肿瘤、间叶性肿瘤，混合性上皮性和间叶性肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、杂类肿瘤、间皮瘤、瘤样病变以及转移性肿瘤。
【恶性肿瘤的转移途径】
盆腹腔种植转移和淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径。其转移特点是盆、腹腔内广泛种植转移，包括横膈、大网膜、盆腹腔脏器表面、壁腹膜以及腹膜后淋巴结转移等。即使原发部位外观局限的肿瘤，也可发生广泛转移，其中以上皮性癌表现最为典型。淋巴转移途径有3种方式：①沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结；②沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；③沿子宫圆韧带进入腹股沟及髂外淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，最易受侵袭。血行转移少见，晚期可转移至肺、肝、脑、骨骼等处。
【分期】
卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌采用基于手术和病理的FIGO 2014年分期。
FIGO 2014年针对卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的手术病理分期系统基于肿瘤扩散范围及转移情况，分为四期：I期（肿瘤局限于卵巢/输卵管，IA期单侧无包膜破裂，IB期双侧无破裂，IC期包膜破裂或腹水/腹腔冲洗液发现癌细胞）；II期（肿瘤扩散至盆腔内器官或腹膜，IIA期侵犯子宫/输卵管/卵巢，IIB期累及膀胱/直肠等盆腔组织）；III期（肿瘤超出盆腔，伴腹膜转移或淋巴结转移，IIIA期镜下腹膜转移，IIIB期腹膜转移灶≤2cm，IIIC期转移灶＞2cm或淋巴结转移）；IV期（远处转移如肝实质、肺、腹腔外淋巴结或恶性胸腔积液）。该分期强调手术病理评估，包括腹膜播散范围、淋巴结状态及细胞学结果，三者因生物学行为相似而共用同一分期标准，以指导治疗及预后分层。
【临床表现】
1.良性肿瘤 肿瘤较小时多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大后可感腹胀或触及腹部肿块。肿瘤长大充满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，表面光滑，活动，与子宫无粘连。
2.恶性肿瘤 早期常无症状。晚期主要表现为腹胀、纳差、腹部隐痛等非特异性症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现；功能性肿瘤可出现异常阴道流血。妇科检查可触及盆腹腔包块，可为双侧，实性或囊实性，表面不平，活动差，常伴有盆腹腔积液。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或包块。有时可触及上腹部包块及腹股沟或锁骨上肿大淋巴结。
【并发症】
1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟性畸胎瘤。常在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻，肿瘤可发生缺血坏死、破裂和继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可触及压痛的肿块，以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，应尽快手术。
2.破裂 约3%的卵巢肿瘤会发生破裂，分为自发性破裂和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤快速、浸润性生长穿破囊壁所致。外伤性破裂常由腹部受重击，分娩、性交，妇科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质。小的囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅有轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后，患者常有剧烈腹痛伴恶心、呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征，盆腔原存在的肿块缩小或消失。诊断肿瘤破裂后应立即手术，术中尽量吸净囊液；彻底清洗盆、腹腔；切除的标本送组织病理学检查。
3.感染 较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶(如阑尾脓肿)的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张，腹部包块及白细胞增多等。治疗原则是抗感染后，手术切除肿瘤。感染严重者应尽快手术去除病灶。
4.恶变 肿瘤迅速生长，尤其双侧者，应考虑恶变可能，需尽早手术。
【诊断】
根据患者的年龄、病史和体征，辅以必要的辅助检查初步确定：①肿块是否来自卵巢；②肿块性质是否为肿瘤；③肿块是良性还是恶性；④肿块可能的组织学类型；⑤恶性肿瘤的转移范围。卵巢肿瘤确诊依据组织病理学检查。常用以下辅助检查。
1.影像学检查 ①超声检查：可显示肿块的部位、大小、形态、囊性或实性、囊内有无乳头等，提示肿块性质，诊断符合率约90%。彩色多普勒超声扫描可测定肿块血流变化，有助于诊断。②胸部、腹部X线片：对胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。卵巢畸胎瘤，腹部X线片可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。③计算机体层成像(CT)检查：可清晰显示肿块形态，判断周围侵袭、淋巴结转移及远处转移情况。④磁共振成像(MRI)检查：具有较高的软组织分辨度，可较好判断肿块性质及其与周围器官的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定。⑤正电子发射计算机体层显像(PET/CT)检查：一般不用于初次诊断，多用于复发性卵巢癌的定性和定位诊断。
2.肿瘤标志物 ①血清CA125：80%的卵巢上皮性癌患者的血清CA125水平升高，但近半数的早期患者并不升高，故不单独用于早期诊断，更多用于病情监测和疗效评估。②血清HE4：常与CA125联合应用于卵巢癌的早期检测，鉴别诊断，治疗监测及预后评估。③血清CA199和CEA：在卵巢上皮性癌中也可升高，尤其对卵巢黏液性癌的诊断价值较高。④血清AFP：对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值。卵巢未成熟性畸胎瘤、混合性无性细胞瘤、胚胎性癌中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。⑤血清hCG：对非妊娠性绒癌有特异性。⑥性激素：卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可分泌雌激素，支持间质细胞瘤可分泌雄激素，浆液性、黏液性囊腺瘤或布伦纳瘤有时也可分泌少量雌激素。
3.腹腔镜检查 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查，还可对手术的可行性进行评估。
4.细胞学检查 抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查，对明确患者病变性质、判断分期、选择治疗方案具有重要意义。
【鉴别诊断】
1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别需综合影像学、临床表现、肿瘤标志物及病理特征：良性肿瘤多单侧、边界清晰、囊性为主（如单纯囊肿或成熟囊性畸胎瘤），生长缓慢，无腹水，CA125等标志物常正常；恶性肿瘤常双侧、形态不规则，囊实性混合伴分隔/乳头状突起或坏死，超声或MRI显示血流信号丰富，可伴腹水、消瘦及CA125/HE4显著升高，影像学可见腹膜种植、淋巴结肿大或远处转移。病理上，良性肿瘤细胞分化良好、无浸润，而恶性肿瘤细胞异型性明显，浸润周围组织或转移。影像学（如超声、CT/MRI）联合肿瘤标志物筛查为初步鉴别手段，确诊依赖术后病理或活检。
2.良性肿瘤的鉴别诊断
(1)卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，壁薄，直径多<5cm。观察2~3个月多可自行消失；若肿块持续存在或增大，则卵巢肿瘤的可能性较大。
(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。
(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随子宫体及子宫颈移动。超声检查可协助鉴别。
(4)妊娠子宫：妊娠早期，子宫增大变软，双合诊检查子宫峡部极软，感觉子宫颈与子宫体似不相连，易将子宫体误认为卵巢肿瘤。妊娠女性有停经史，行hCG测定或超声检查即可鉴别。
(5)腹腔积液：患者常有肝、心脏、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性；超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。恶性卵巢肿瘤常伴有腹腔积液。
3.恶性肿瘤的鉴别诊断
(1)子宫内膜异位症：可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，可有CA125升高，有时与恶性肿瘤相混淆。但子宫内膜异位症常有进行性痛经、月经改变等。超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。
(2)结核性腹膜炎：常有CA125升高、合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性包块，易与恶性肿瘤相混淆。但结核性腹膜炎常有肺结核史，多发生于年轻、不孕女性，伴月经稀少或闭经及低热、盗汗等全身症状。妇科检查肿块位置较高，形态不规则，界限不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。影像学检查、结核菌素试验等有助于鉴别，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查通过活组织病理学检查确诊。
(3)生殖道以外的肿瘤：需要与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者可使子宫、直肠或输尿管移位。直肠癌和乙状结肠癌多有消化道症状。影像学检查和肠镜检查有助于鉴别。
【治疗】
卵巢肿瘤一经发现，应行手术治疗。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③对恶性肿瘤进行手术病理分期；④解除并发症。术中应剖检肿瘤，行快速冷冻组织病理学检查以明确诊断。手术可通过腹腔镜或开腹进行，良性肿瘤多行腹腔镜手术，而恶性肿瘤一般行开腹手术，部分经选择的早期患者可行腹腔镜全面分期手术。恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型，组织学分级、手术病理分期和残余病灶大小等决定是否进行辅助性治疗，化疗是最主要的辅助治疗，与手术治疗同等重要。
【恶性肿瘤预后】
预后与肿瘤期别、病理类型、组织学分级、残余病灶大小等因素相关，最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残余病灶大小，期别越早，残余病灶越小，预后越好。
【恶性肿瘤随访与监测】
恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测。一般在治疗后2年内，每3个月随访1次；3~5年每4~6个月随访1次；5年后每年随访1次。随访内容包括询问病史、体格检查、肿瘤标志物检测和影像学检查。血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据术前状况选择。超声是首选的影像学检查，若发现异常，进一步选择CT、磁共振成像和PET/CT等检查。
【预防】
1.筛查 目前循证医学证据提示对普通人群行常规筛查未能降低卵巢癌死亡率，然而，CA125联合阴道超声检查可提高高危人群早期诊断的可能性。
2.基因检测、遗传咨询 对高风险人群应进行基因检测和遗传咨询。遗传性卵巢癌基因检测的适用人群：上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者及其一级或二级亲属；已知具有血缘关系的亲属携带与癌症易感基因相关的致病性/可能致病性突变；经风险预测模型推算携带BRCA1/BRCA2突变概率>5%。基因检测需包括卵巢癌易感基因，特别是同源重组修复基因(BRCA1、BRCA2、BRIP1、RAD51C、RAD51D、PALB2、ATM)，错配修复基因(MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM)等。
3.预防性降风险手术 根据浆液性卵巢癌的输卵管起源理论，高风险人群伴有中高风险基因突变者，在完成生育后实施降风险手术时，应同时切除双侧卵巢和输卵管，以降低卵巢癌和输卵管癌的发病风险。一般人群女性(低风险)在完成生育后行盆腹腔手术时可行机会性单纯输卵管切除术，以降低一般人群的卵巢癌和输卵管癌发病风险。
【妊娠合并卵巢肿瘤】
妊娠合并卵巢肿瘤较常见，但合并恶性肿瘤较少。妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%，合并恶性肿瘤者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤如无并发症一般无明显症状。早期妊娠时可通过妇科检查发现，中期妊娠以后主要靠超声诊断。中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常，分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产，甚至出现肿瘤破裂。妊娠时因盆腔充血，肿瘤可迅速增大，并增加恶性肿瘤扩散的风险。妊娠合并良性卵巢肿瘤的处理原则是：发现于早期妊娠者可期待至妊娠12周后手术，以免引起流产；发现于晚期妊娠者，可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非妊娠期。
第二节 卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤50%~70%，占卵巢恶性肿瘤85%~90%。多见于中老年女性，很少发生在青春期前和婴幼儿。传统认为，卵巢上皮性肿瘤起源于卵巢表面上皮，向不同方向分化形成浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤和透明细胞肿瘤。目前认为，卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性：高级别浆液性癌(high-grade serous carcinoma，HGSC)主要起源于输卵管上皮内癌；低级别浆液性癌(low-grade serous carcinoma，LGSC)由良性浆液性囊腺瘤经过交界性肿瘤逐步发展而来。有研究显示卵巢浆液性囊腺瘤来源于输卵管伞端黏膜上皮粘连于卵巢表面、内陷形成的输卵管源包涵体。卵巢子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)和透明细胞癌(clear cell carcinoma)多数源于子宫内膜异位症。
根据组织学和生物学行为特征，卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤的镜下特征为上皮细胞增生活跃，无明显间质浸润，临床特征为生长缓慢、复发转移较少。卵巢癌的镜下特征为细胞明显异型性，核分裂象多，临床特征为发展迅速，不易早期诊断，治疗困难，病死率高。
【发病相关因素】
病因尚不清楚，可能与以下危险因素密切相关。
1.排卵因素 流行病学调查显示未产、不孕可增加卵巢癌风险，而多次妊娠、口服避孕药和哺乳可降低卵巢癌发病风险。
2.遗传因素 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome，HBOC)主要是由于BRCA1/BRCA2基因胚系突变所致，约20%~25%的卵巢癌患者可检测到BRCA1/BRCA2基因的胚系突变，携带BRCA1或BRCA2基因胚系突变女性的卵巢癌终身发病风险分别为40%~60%和11%~27%，而一般女性卵巢癌终身发病风险仅为1.4%左右。林奇综合征(Lynch syndrome)，即遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)，主要由MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突变所致，可增加卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌发病风险。此外，其他基因的胚系突变也可增加卵巢癌发病风险，如BRIP1、PALB2、STK11、RAD51C、RAD51D、ATM等。
3.子宫内膜异位症 相关形态学和分子生物学证据提示，卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌主要来源于子宫内膜异位症的恶变。
根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成I型和Ⅱ型两类。I型肿瘤生长缓慢，常有前驱病变，多为临床早期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌，低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNB1及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为主要分子遗传学特征。Ⅱ型肿瘤生长迅速，无前驱病变，侵袭性强，多为临床晚期，预后不良；组织学类型包括高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌、未分化癌和癌肉瘤，以TP53、BRCA基因突变等为主要的分子遗传学特征。
【病理】
卵巢上皮性肿瘤主要有以下组织学类型。
1.浆液性肿瘤(serous tumor)
(1)浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)：占卵巢良性肿瘤的25%。多为单侧，大小不等，表面光滑，囊性，多为单房，壁薄，囊内充满清亮液体。镜下见囊壁为纤维性，衬覆输卵管型单层立方或柱状上皮，可见纤毛，无明显异型性。
(2)浆液性交界性肿瘤(serous borderline tumor)：约1/3为双侧，多为囊性，直径常>5cm，肿瘤可在囊壁内呈乳头状生长，也可为卵巢表面乳头。镜下见逐级分支的乳头，表面被覆假复层或复层浆液性上皮，细胞核轻-中度异型性，核分裂象少见。预后良好。
WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类(2020年)将浆液性交界性肿瘤单独列出微乳头亚型，其诊断标准为肿瘤中出现直径≥5mm融合的微乳头结构。这些细长的微乳头，高度通常大于宽度的5倍，仅有少量或无间质轴心，细胞核异型性更明显。浆液性交界性肿瘤伴微浸润为间质中出现含丰富嗜酸性胞质的上皮细胞簇，最大直径<5mm，细胞形态类似于非浸润性成分。若形态学类似于低级别浆液性癌，最大浸润直径<5mm，则为微浸润性癌，应广泛取材，排除较大的浸润癌。
(3)浆液性癌(serous carcinoma)：占卵巢癌的75%，分为高级别浆液性癌和低级别浆液性癌。高级别浆液性癌占浆液性癌的90%~95%，多为双侧，体积常较大，外生型，囊实性或实性，实性区呈灰白色，常伴广泛坏死和出血。镜下典型表现为实性，乳头状、腺状或筛状，细胞核大、深染、明显异型性，有丝分裂活跃，核分裂象通常>12/10HPF，常见坏死和多核瘤巨细胞。预后较差。低级别浆液性癌占5%~10%，多为双侧，常为囊实性，呈现纤细的乳头状结构。镜下可见多种生长方式，呈乳头状、微乳头或巢状，细胞核轻到中度异型性，核分裂象通常为3~5/10HPF，常见砂粒体，罕见坏死。生存期明显长于高级别浆液性癌。
2.黏液性肿瘤(mucinous tumor)
(1)黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)：占卵巢良性肿瘤的20%，占所有黏液性肿瘤的80%。多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，甚至巨大，表面光滑，灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样黏液，囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层黏液柱状上皮，可见杯状细胞。
(2)黏液性交界性肿瘤(mucinous borderline tumor)：几乎均为单侧，瘤体较大，通常直径>10cm，表面光滑，切面常为多房，囊壁增厚，可有细小、质软乳头形成。镜下见胃肠型黏液上皮细胞复层排列，细胞轻到中度异型性，可形成细胞簇和绒毛状或纤细丝状乳头。增生区必须占上皮细胞总量的10%以上方可诊断为黏液性交界性肿瘤，否则应为黏液性囊腺瘤伴局灶上皮细胞增生。
(3)黏液性癌(mucinous carcinoma)：绝大多数为转移性癌，卵巢原发性黏液性癌并不常见，占卵巢癌的3%~4%。瘤体较大，单侧，实性或囊实性，表面光滑，内含黏液，可有出血、坏死。镜下见良性、交界性和恶性3种成分常出现于同一肿瘤中，呈现组织结构和细胞形态的连续性。肿瘤具有2种不同的浸润模式：膨胀性浸润和毁损性浸润，两者可共存，以膨胀性浸润更常见。膨胀性浸润表现为明显的腺体拥挤，间质少或不存在，形成迷宫样外观。毁损性浸润特点是不规则的腺体、细胞巢或单个细胞，浸润间质。浸润性生长肿瘤，特别是双侧卵巢受累，应高度怀疑转移性黏液癌，及时评估卵巢外来源。
3.子宫内膜样肿瘤(endometrioid tumor) 良性肿瘤较少见，多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜腺体，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。子宫内膜样交界性肿瘤也很少见，常为单侧，表面光滑，体积较大。镜下见腺体密集，大小不一，轮廓不规则，类似于子宫内膜的非典型增生，细胞核轻至中度异型性，有丝分裂活性常较低。子宫内膜样癌约占卵巢癌的10%，主要起源于子宫内膜异位症。肿瘤多为单侧，较大(平均直径11cm)，切面实性或囊实性，有乳头生长，囊腔内多为血性液体。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌，常伴鳞状分化。
4.透明细胞肿瘤(clear cell tumor) 良性罕见，透明细胞交界性肿瘤常合并透明细胞癌存在。透明细胞癌占卵巢癌的10%~12%，亚洲人占比较高，特别是日本人占比可达20%~30%。50%~74%的透明细胞癌起源于子宫内膜异位症。肿瘤多为单侧，较大，切面可呈实性，囊实性或囊性。镜下呈管状囊性、乳头状和实性结构，常并存。瘤细胞胞质丰富透明，细胞核异型性明显，深染，特征性的靴钉样细胞常衬覆于囊腔或管状结构。透明细胞癌对化疗不敏感，总体预后较差。
5.布伦纳瘤(Brenner tumor) 多为良性，占卵巢良性上皮性肿瘤的5%。单侧多见，体积小，表面光滑，实性，质硬，切面灰白色旋涡或编织状。镜下典型特征是致密纤维间质中见卵圆形或不规则形移行细胞样细胞巢，细胞巢可形成中央腔隙，内含黏液或嗜酸性物质。亦有交界性及恶性。
【治疗】
1.卵巢良性上皮性肿瘤 一经确诊为卵巢肿瘤，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，确定手术范围。年轻、单侧肿瘤患者行患侧卵巢肿瘤切除或附件切除术，双侧肿瘤应行卵巢肿瘤切除术，尽可能保留正常卵巢组织。对侧卵巢正常的围绝经期或绝经后患者可行患侧附件切除或子宫附件切除术。术中应剖检肿瘤，必要时做冷冻切片组织病理学检查。术中尽可能防止肿瘤破裂，避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，但穿刺前必须保护穿刺点周围组织，以防被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。
2.卵巢交界性上皮性肿瘤 手术是卵巢交界性上皮性肿瘤最主要的治疗方法，手术治疗的目标是将肿瘤完整切除，一般需行附件切除术。卵巢交界性上皮性肿瘤原则上应行分期手术，但是否行腹膜后淋巴结切除尚存争议。尽管腹膜后淋巴结切除可准确评估肿瘤分期，但未能改善患者生存。然而，大网膜切除和腹膜多点活检可提高30%患者的分期。一般不推荐术后辅助性化疗，仅有浸润性种植者，可参照低级别上皮性癌辅助性治疗方案处理。
3.卵巢恶性上皮性肿瘤(卵巢癌) 治疗原则是手术和化疗为主，两者同等重要，辅以抗血管生成药物、多腺苷二磷酸核糖聚合酶(poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑制剂等靶向治疗。卵巢癌应视为一种慢性疾病，强调全程管理。
(1)手术治疗：卵巢癌的主要治疗手段。应根据术中探查情况及冷冻病理检查结果确定手术范围。初次手术的彻底性与预后密切相关。
早期(FIGO I期)患者应行全面分期手术(comprehensive staging surgery)，包括：留取腹腔积液或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移部位多处取材行组织病理学检查；全子宫和双附件切除，确保完整切除肿瘤；大网膜切除；盆腔淋巴结切除，包括髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结切除；腹主动脉旁淋巴结切除，应达肾血管水平。年轻，希望保留生育功能的早期低危患者，在全面分期手术的基础上保留子宫，仅行患侧附件切除(IA期)或双侧附件切除(IB期)。任何保留生育功能手术均为非标准手术，具有一定风险性，患者和/或家属应充分知情同意。
晚期(FIGO III~IV期)患者应行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)，又称减瘤术(debulking surgery)。手术的目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。术前影像学或术中探查发现的可疑和/或肿大淋巴结，应尽可能切除，临床阴性淋巴结不需要切除。若最大残余灶直径<1cm，称为满意减瘤术，切除所有肉眼可见病灶，达到无任何残留病灶(R0)是手术最高目标。经过全面评估难以达到满意肿瘤细胞减灭术的III、IV期患者，在获得病理学证据后可行术前新辅助化疗，再行中间型减瘤术(interval debulking surgery)。
复发性卵巢癌，具有适应证者可考虑施行再次肿瘤细胞减灭术。主要用于符合以下条件者：缓解期6个月以上(铂敏感)；局限性病灶，能够完全切除；无或少量腹腔积液。减瘤术达到R0者可明显获益。
(2)化学治疗：多数上皮性癌对化疗非常敏感，即使已有广泛转移也能取得显著疗效。化疗包括术后辅助性化疗(一线化疗)，术前新辅助化疗，复发后挽救化疗(二线/后线化疗)等。除经过全面分期手术的早期低危患者(IA和IB期黏液性癌、低级别浆液性癌和低级别子宫内膜样癌等)不需化疗外，其他患者一般均需化疗。
常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、多柔比星脂质体、吉西他滨等。术后辅助化疗多采用以铂类药物为基础的联合化疗，其中卡铂联合紫杉醇为首选化疗方案。早期高级别浆液性癌需要化疗6个疗程，其他组织学类型早期可以化疗3个疗程，晚期卵巢癌一般化疗6个疗程。卵巢原发性黏液性癌患者也可选择氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂或卡培他滨+奥沙利铂联合化疗方案。
静脉全身化疗是卵巢癌标准化疗途径，初次手术达到满意的患者也可采用静脉联合腹腔化疗模式。
术前新辅助化疗方案同术后辅助化疗方案，一般3~4个疗程，多采用静脉化疗途径。其目的是通过化疗缩小病灶，为满意减瘤术创造条件。新辅助化疗后行中间型减瘤术达到满意程度者腹腔热灌注化疗显著获益。
复发后挽救化疗需根据一线化疗的方案、疗效、毒副作用及肿瘤复发时间综合考虑，主要原则为：①以往未用铂类药物者应首选以铂类药物为基础的联合化疗；②既往化疗为含铂类药物，化疗结束至肿瘤复发时间(无铂间期)≥6个月者(铂敏感复发)选择以铂类药物为基础的联合化疗；无铂间期<6个月者(铂耐药复发)或难治性患者(属耐药范畴)一般选择非铂类药物化疗。
(3)靶向治疗：抗血管生成药物、PARP抑制剂等已成为临床实用的新型抗肿瘤药物。
抗血管生成药物通过抑制新生血管生成抑制肿瘤生长。贝伐珠单抗对晚期卵巢上皮性癌患者术后初始治疗和维持治疗、复发性卵巢癌患者的治疗均有明显疗效，显著延长患者无进展生存期，部分患者可延长总生存期。
PARP抑制剂如奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利等在我国已获批临床应用。多项随机对照试验表明，在卵巢癌初始治疗或铂敏感复发治疗获得缓解后，应用PARP抑制剂维持治疗可显著延长卵巢癌患者的无进展生存期，甚至总生存期，特别是BRCA基因突变/同源重组修复缺陷(HRD)的患者，疗效更加显著。PARP抑制剂改变了卵巢癌的治疗模式，使维持治疗成为卵巢癌全程管理的重要组成部分。
此外，丝裂原激活的细胞外信号调节激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase，MEK)抑制剂曲美替尼对复发性低级别浆液性癌也有较好疗效。
(4)内分泌治疗：主要用于低级别浆液性癌和低级别子宫内膜样癌。常用药物包括芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑)，GnRH-a(醋酸亮丙瑞林)，醋酸甲地孕酮，他莫昔芬，氟维司群等。
(5)免疫治疗：免疫检查点抑制剂治疗卵巢癌疗效有限。目前仅推荐免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗用于MSI-H/dMMR或TMB-H(肿瘤突变负荷≥10个突变/百万碱基)的复发性卵巢癌患者的后线治疗。
(6)放射治疗：其治疗价值有限，可选择性用于孤立的耐药性复发性卵巢上皮性癌的后线治疗。
第三节 卵巢生殖细胞肿瘤
卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tumor)是一组来源于原始生殖细胞的肿瘤，约占卵巢肿瘤的20%~40%，好发于年轻女性，是青少年最常见的妇科肿瘤。除成熟性畸胎瘤外，大多数组织学类型为恶性肿瘤。
【病理】
1.畸胎瘤(teratoma) 为最常见的生殖细胞肿瘤，多由2~3个胚层的组织(外胚层、中胚层和/或内胚层)构成，偶见仅含一个胚层成分。肿瘤的良、恶性取决于组织分化程度。
(1)成熟性畸胎瘤(mature teratoma)：为良性肿瘤，占所有卵巢肿瘤的10%~20%，20岁以下患者卵巢肿瘤的60%，生殖细胞肿瘤的85%~97%，卵巢畸胎瘤的95%以上。多为单侧，双侧占10%。大多数肿瘤为囊性，多为单房，中等大小，壁光滑、质韧，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。壁上常见小丘样隆起向腔内突出，称为“头节”。肿瘤含多胚层成分，囊壁内层常衬覆复层扁平上皮，也可向单一胚层分化，如卵巢甲状腺肿(struma ovarii)，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟性畸胎瘤任一胚层成分都可能恶变，恶变率为2%~4%，以鳞状细胞癌最为多见，其次为腺癌和类癌，常发生在增厚囊壁的“头节”附近。
(2)未成熟性畸胎瘤(immature teratoma)：为恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤的1%~3%。常见于30岁之前，多见于11~19岁。肿瘤多为实性，鱼肉样，可有囊性区域，含2~3胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。镜下大多数表现为原始神经管和菊形团，与不同分化程度的外胚层或内胚层成分混合。根据未成熟神经上皮组织数量，组织学分为1~3级，肿瘤的复发和转移与所含未成熟神经上皮的数量直接相关。该肿瘤的复发及转移率均高，但有的患者复发后再次手术时可以见到未成熟肿瘤组织向成熟转化的现象，即出现恶性程度的逆转。
2.无性细胞瘤(dysgerminoma) 是一种原始生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的1%~2%。几乎总是发生于儿童和年轻女性，单侧居多。肿瘤为圆形或椭圆形，通常>10cm，触之如橡皮样，表面光滑或呈分叶状，切面实性，淡棕色。镜下见，肿瘤由圆形或多角形大细胞构成，细胞核大，胞质丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔，间质中常有淋巴细胞浸润。对化疗、放疗敏感，预后较好。
3.卵黄囊瘤(yolk sac tumor) 来源于胚外结构卵黄囊，其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦特殊血管周围结构(Schiller-Duval小体)相似，曾称内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)。是第二常见的卵巢生殖细胞肿瘤，约占20%，好发于女童及年轻女性。多为单侧，圆形或卵圆形，切面常见出血坏死区，组织质脆易破裂。镜下，常多种结构并存，疏松网状结构最常见，其他包括内胚窦样、乳头状、实性、腺样等结构，间质常为疏松黏液样。瘤细胞形态多样，可分泌甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP水平升高，可作为诊断及疗效监测的重要标志物。肿瘤恶性程度高，生长迅速，易早期转移，对化疗敏感。
4.胚胎性癌(embryonal carcinoma) 一种未分化并具有多种分化潜能的恶性生殖细胞肿瘤，极少见，占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5%以下。肿瘤有包膜，质软，常伴出血、坏死和包膜破裂，切面实性，灰白色，鱼肉状。镜下见，形态单一或多形性的肿瘤细胞成片或成巢生长，伴局灶腺样分化，间质为原始幼稚的黏液样间质，表现为单形性到多形性的肿瘤细胞以实性、巢状、腺状和乳头状结构混合，排列多样。单纯胚胎性癌少见，常与其他生殖细胞肿瘤合并存在。肿瘤具有局部侵袭性强、播散广泛及早期转移的特性；转移途径早期经淋巴管转移，晚期合并血行转移，预后差，但对化疗敏感。
5.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 简称绒癌，原发性卵巢绒癌又称卵巢非妊娠性绒癌，是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构(滋养细胞或卵黄囊等)分化而来的一种恶性程度极高的肿瘤，可分为混合型和单纯型。原发性卵巢绒癌多为混合型，即除绒癌成分外，还同时合并其他恶性生殖细胞肿瘤。原发性卵巢绒癌镜下形态同妊娠性绒癌，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞构成，诊断必须同时具备以上2种滋养细胞。肿瘤易早期血行转移，预后较妊娠性绒癌差。
【诊断】
卵巢良性生殖细胞肿瘤多无特异性症状，常在体检时发现或合并扭转、破裂等并发症而就诊时被诊断。卵巢恶性生殖细胞肿瘤多具有典型的临床特征，如发病年轻、肿瘤体积大、病程发展较快等。卵黄囊瘤和原发性卵巢绒癌分别可分泌血清AFP和hCG，有辅助诊断意义，但确诊还需依靠组织病理学。
【治疗】
1.良性生殖细胞肿瘤 同卵巢良性上皮性肿瘤的治疗原则。
2.恶性生殖细胞肿瘤
(1)手术治疗：无生育要求者，建议行全面分期手术。希望保留生育功能的年轻患者，无论期别早晚，均可行保留生育功能的手术。复发的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术。
(2)化学治疗：恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。除I期无性细胞瘤和I期低级别的未成熟性畸胎瘤外，术后均建议接受辅助性化疗。化疗方案首选博来霉素+依托泊苷+顺铂(BEP)方案，高危患者4个疗程，低危患者3个疗程。为了减少毒性作用(尤其是神经毒性)，Ⅱ~Ⅲ期无性细胞瘤患者可采用卡铂+依托泊苷方案化疗3个疗程。针对博来霉素的肺毒性，儿童(0~14岁)患者应减少博来霉素用量。
(3)放射治疗：虽然无性细胞瘤对放疗敏感，但由于放疗对卵巢功能的损伤而极少用于初始治疗。复发性无性细胞瘤，化疗耐药后放疗仍能取得较好疗效。
第四节 卵巢性索间质肿瘤
卵巢性索间质肿瘤(ovarian sex cord stromal tumor)来源于原始性腺的性索及间叶组织，占卵巢肿瘤的5%~8%。好发于青春期、生育期和围绝经期女性。在胚胎正常发育过程中，原始性腺中的性索组织根据胚胎性别演变为男性睾丸生精小管的支持细胞或女性卵巢的颗粒细胞；其特殊间叶组织演化为男性睾丸间质细胞或女性卵巢卵泡膜细胞。卵巢性索间质肿瘤即是由性索组织或特殊间叶组织异常分化或增生形成的肿瘤，其保留了自身的内分泌特性，故又称功能性卵巢肿瘤。肿瘤可由单一细胞成份构成，亦可由不同细胞成份混合构成。
【病理】
1.颗粒细胞-间质细胞瘤(granulosa-stromal cell tumor) 由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。
(1)颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)：分为成年型和幼年型两种。95%的颗粒细胞瘤为成年型，属低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45~55岁。肿瘤可分泌雌激素，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜异常增生，甚至发生子宫内膜癌。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，大多为囊实性，少数为实性或囊性；切面质软，黄色至褐色，伴出血坏死。镜下见，颗粒细胞有多种生长方式，弥漫性结构最常见，肿瘤细胞成片生长，其他常见的生长方式包括条索状、小梁状，缎带状。颗粒细胞环绕成小囊腔菊花样排列、腔隙内含有嗜酸性物质及核碎片，称为Call-Exner小体，是其特征性结构。瘤细胞胞质稀少淡染，细胞膜界限不清，核形态一致，圆形或卵圆形，常有核沟。预后较好，5年生存率达80%以上，但有远期复发倾向。
幼年型颗粒细胞瘤仅占颗粒细胞瘤的5%，主要发生在青少年和年轻女性，平均年龄为13岁。镜下见，肿瘤呈结节状或弥漫性生长，形成大小不一，形态不规则的卵泡样结构，细胞胞质丰富，缺乏核沟，核分裂更活跃。由于患者初诊时多为早期，肿瘤局限于一侧卵巢，预后良好。若肿瘤破裂、腹腔积液细胞学阳性或肿瘤生长突破卵巢，则术后复发风险较高。
(2)卵泡膜细胞瘤(thecoma)：是一种间质细胞肿瘤，多为良性。常见于40岁以上女性，单侧发生，圆形、卵圆形或分叶状，表面被覆薄而有光泽的纤维包膜，切面为实性，灰黄色。镜下见，瘤细胞形态与卵泡膜细胞相似，呈短梭形，胞质富含脂质，细胞交错排列或弥漫生长。患者可因高水平雌激素而合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。恶性较少见，其预后较卵巢上皮性癌好。
(3)纤维瘤(fibroma)：占卵巢肿瘤的2%~5%，多见于中年女性，单侧居多，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见，由梭形肿瘤细胞组成，编织状排列。纤维瘤伴有腹腔积液或胸腔积液者，称为梅格斯综合征(Meigs syndrome)，手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹腔积液可自行消失。
2.支持-间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor) 罕见，多发生在40岁以下女性，40%~60%患者出现男性化表现。单侧居多，通常较小，表面光滑，有时呈分叶状，切面灰黄色，实性或囊实性，根据支持细胞管状结构分化程度及原始性腺间质的数量，分为高、中、低分化。高分化者属良性，中低分化为恶性。5年生存率为70%~90%。
【诊断】
卵巢性索间质肿瘤临床表现多不典型，颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤伴有内分泌功能，患者可出现异常阴道流血、子宫内膜增厚、绝经后出血等高雌激素相关症状；支持-间质细胞瘤分泌雄激素，患者可出现男性化表现。因颗粒细胞可分泌雌激素、抑制素，可用于血清检测。卵巢性索间质肿瘤的确诊主要依靠组织病理学。
【治疗】
1.良性性索间质肿瘤 治疗原则同卵巢良性上皮性肿瘤。
2.恶性性索间质肿瘤
(1)手术治疗：参照上皮性卵巢癌，无生育要求者应行全面分期手术。IA或IC期的卵巢性索间质肿瘤希望生育的年轻患者，可考虑行患侧附件切除术，保留生育功能，淋巴结无肿大者可不行淋巴结切除术。复发的性索间质肿瘤仍主张积极手术。
(2)术后辅助治疗：I期低危患者建议术后随访；I期高危患者(IC期、G3、肿瘤直径超过10cm)术后可考虑化疗或随访观察。Ⅱ~IV期患者术后建议行以铂类药物为基础的联合化疗，首选紫杉醇+卡铂(TC)方案，亦可选择博来霉素+依托泊苷+顺铂(BEP)方案。对局限性病灶可行放疗。
第五节 卵巢转移性肿瘤
由其他器官或组织的恶性肿瘤转移至卵巢形成的肿瘤称为卵巢转移性肿瘤或卵巢继发性肿瘤，占卵巢肿瘤的5%~10%。乳腺、肠、胃、生殖道，泌尿道等是常见的原发性肿瘤器官。卵巢克鲁肯贝格瘤(ovarian Krukenberg tumor)，又称卵巢印戒细胞癌(ovarian signet-ring cell carcinoma)，卵巢库肯勃瘤，是一种特殊的来源于胃肠道的转移性腺癌，以双侧多见，多为中等大小，多保持卵巢原状或呈肾形。切面多为实性，胶质样。镜下见典型的印戒细胞，细胞核被黏液挤向一侧面贴近胞膜呈半圆形，形如印戒。
【转移途径】
最常见的原发部位是胃肠道。确切的转移途径尚不明确，目前较为认可的有以下几种可能性。
①血行转移：卵巢转移性肿瘤较原发性上皮性卵巢癌更趋于年轻，好发于绝经前期女性，这与绝经前卵巢血供更丰富相关，且卵巢转移常是原发性肿瘤全身转移的一部分；②淋巴转移：双侧卵巢丰富的网状淋巴循环引流入腰淋巴结内，当原发灶癌细胞浸润转移至腰淋巴结，可能逆流入卵巢内造成播散；③种植转移：这是最早提出的一种途径，认为原发灶肿瘤细胞可突破浆膜层并脱落到腹腔或腹腔积液中，借助肠蠕动和/或腹腔积液种植于卵巢表面而浸润生长，这与卵巢处于腹腔最低位置，且排卵时可形成“排卵性缺损”或上皮凹陷增加癌细胞种植机会等生理性因素有关。但有很多早期胃癌也可伴发卵巢转移，且病理证实很多卵巢转移灶存在于卵巢深部，被膜并未累及。因此，各种转移途径并非孤立存在，可能通过多种方式转移至卵巢。
【临床表现】
临床表现缺乏特异性。可诊断原发性肿瘤的同时发现卵巢转移，也可以盆腔包块伴腹痛、腹胀和腹腔积液为首发症状，而原发性肿瘤表现并不明显。
【治疗】
卵巢转移性肿瘤的处理取决于原发灶的部位和治疗情况，常需要多学科协作共同诊治。治疗的原则是缓解和控制症状。如原发性肿瘤已经切除且无其他转移和复发迹象，卵巢转移性肿瘤仅局限于盆腔，应尽可能切除病灶，术后按照原发性肿瘤类型进行辅助治疗。大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不佳，预后不良。
第一节 卵巢肿瘤概论
卵巢肿瘤组织学类型最多，不同类型的卵巢肿瘤生物学行为、临床表现和预后均存在明显差异。
【组织学分类】
卵巢肿瘤组织学类型大致分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤4大类。
1.上皮性肿瘤 是最常见的组织学类型，占50%~70%。分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、浆黏液性和布伦纳瘤等，各类别依据组织学特点和生物学行为进一步分为良性、交界性和恶性肿瘤。
2.生殖细胞肿瘤 为来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%~40%。分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒毛膜癌、混合性生殖细胞肿瘤等。
3.性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%~8%。分为性索肿瘤、间质肿瘤和混合性性索间质肿瘤。
4.转移性肿瘤 为胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性肿瘤转移至卵巢形成的继发性肿瘤。
WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类(2020年)中，卵巢肿瘤分为浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、浆黏液性肿瘤、布伦纳瘤，其他类型肿瘤、间叶性肿瘤，混合性上皮性和间叶性肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、杂类肿瘤、间皮瘤、瘤样病变以及转移性肿瘤。
【恶性肿瘤的转移途径】
盆腹腔种植转移和淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径。其转移特点是盆、腹腔内广泛种植转移，包括横膈、大网膜、盆腹腔脏器表面、壁腹膜以及腹膜后淋巴结转移等。即使原发部位外观局限的肿瘤，也可发生广泛转移，其中以上皮性癌表现最为典型。淋巴转移途径有3种方式：①沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结；②沿卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；③沿子宫圆韧带进入腹股沟及髂外淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，最易受侵袭。血行转移少见，晚期可转移至肺、肝、脑、骨骼等处。
【分期】
卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌采用基于手术和病理的FIGO 2014年分期。
FIGO 2014年针对卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的手术病理分期系统基于肿瘤扩散范围及转移情况，分为四期：I期（肿瘤局限于卵巢/输卵管，IA期单侧无包膜破裂，IB期双侧无破裂，IC期包膜破裂或腹水/腹腔冲洗液发现癌细胞）；II期（肿瘤扩散至盆腔内器官或腹膜，IIA期侵犯子宫/输卵管/卵巢，IIB期累及膀胱/直肠等盆腔组织）；III期（肿瘤超出盆腔，伴腹膜转移或淋巴结转移，IIIA期镜下腹膜转移，IIIB期腹膜转移灶≤2cm，IIIC期转移灶＞2cm或淋巴结转移）；IV期（远处转移如肝实质、肺、腹腔外淋巴结或恶性胸腔积液）。该分期强调手术病理评估，包括腹膜播散范围、淋巴结状态及细胞学结果，三者因生物学行为相似而共用同一分期标准，以指导治疗及预后分层。
【临床表现】
1.良性肿瘤 肿瘤较小时多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大后可感腹胀或触及腹部肿块。肿瘤长大充满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，表面光滑，活动，与子宫无粘连。
2.恶性肿瘤 早期常无症状。晚期主要表现为腹胀、纳差、腹部隐痛等非特异性症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现；功能性肿瘤可出现异常阴道流血。妇科检查可触及盆腹腔包块，可为双侧，实性或囊实性，表面不平，活动差，常伴有盆腹腔积液。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或包块。有时可触及上腹部包块及腹股沟或锁骨上肿大淋巴结。
【并发症】
1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟性畸胎瘤。常在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻，肿瘤可发生缺血坏死、破裂和继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可触及压痛的肿块，以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，应尽快手术。
2.破裂 约3%的卵巢肿瘤会发生破裂，分为自发性破裂和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤快速、浸润性生长穿破囊壁所致。外伤性破裂常由腹部受重击，分娩、性交，妇科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质。小的囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅有轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后，患者常有剧烈腹痛伴恶心、呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征，盆腔原存在的肿块缩小或消失。诊断肿瘤破裂后应立即手术，术中尽量吸净囊液；彻底清洗盆、腹腔；切除的标本送组织病理学检查。
3.感染 较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶(如阑尾脓肿)的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张，腹部包块及白细胞增多等。治疗原则是抗感染后，手术切除肿瘤。感染严重者应尽快手术去除病灶。
4.恶变 肿瘤迅速生长，尤其双侧者，应考虑恶变可能，需尽早手术。
【诊断】
根据患者的年龄、病史和体征，辅以必要的辅助检查初步确定：①肿块是否来自卵巢；②肿块性质是否为肿瘤；③肿块是良性还是恶性；④肿块可能的组织学类型；⑤恶性肿瘤的转移范围。卵巢肿瘤确诊依据组织病理学检查。常用以下辅助检查。
1.影像学检查 ①超声检查：可显示肿块的部位、大小、形态、囊性或实性、囊内有无乳头等，提示肿块性质，诊断符合率约90%。彩色多普勒超声扫描可测定肿块血流变化，有助于诊断。②胸部、腹部X线片：对胸腔积液、肺转移和肠梗阻有诊断意义。卵巢畸胎瘤，腹部X线片可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。③计算机体层成像(CT)检查：可清晰显示肿块形态，判断周围侵袭、淋巴结转移及远处转移情况。④磁共振成像(MRI)检查：具有较高的软组织分辨度，可较好判断肿块性质及其与周围器官的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定。⑤正电子发射计算机体层显像(PET/CT)检查：一般不用于初次诊断，多用于复发性卵巢癌的定性和定位诊断。
2.肿瘤标志物 ①血清CA125：80%的卵巢上皮性癌患者的血清CA125水平升高，但近半数的早期患者并不升高，故不单独用于早期诊断，更多用于病情监测和疗效评估。②血清HE4：常与CA125联合应用于卵巢癌的早期检测，鉴别诊断，治疗监测及预后评估。③血清CA199和CEA：在卵巢上皮性癌中也可升高，尤其对卵巢黏液性癌的诊断价值较高。④血清AFP：对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值。卵巢未成熟性畸胎瘤、混合性无性细胞瘤、胚胎性癌中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。⑤血清hCG：对非妊娠性绒癌有特异性。⑥性激素：卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可分泌雌激素，支持间质细胞瘤可分泌雄激素，浆液性、黏液性囊腺瘤或布伦纳瘤有时也可分泌少量雌激素。
3.腹腔镜检查 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查，还可对手术的可行性进行评估。
4.细胞学检查 抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查，对明确患者病变性质、判断分期、选择治疗方案具有重要意义。
【鉴别诊断】
1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别需综合影像学、临床表现、肿瘤标志物及病理特征：良性肿瘤多单侧、边界清晰、囊性为主（如单纯囊肿或成熟囊性畸胎瘤），生长缓慢，无腹水，CA125等标志物常正常；恶性肿瘤常双侧、形态不规则，囊实性混合伴分隔/乳头状突起或坏死，超声或MRI显示血流信号丰富，可伴腹水、消瘦及CA125/HE4显著升高，影像学可见腹膜种植、淋巴结肿大或远处转移。病理上，良性肿瘤细胞分化良好、无浸润，而恶性肿瘤细胞异型性明显，浸润周围组织或转移。影像学（如超声、CT/MRI）联合肿瘤标志物筛查为初步鉴别手段，确诊依赖术后病理或活检。
2.良性肿瘤的鉴别诊断
(1)卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，壁薄，直径多<5cm。观察2~3个月多可自行消失；若肿块持续存在或增大，则卵巢肿瘤的可能性较大。
(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。
(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随子宫体及子宫颈移动。超声检查可协助鉴别。
(4)妊娠子宫：妊娠早期，子宫增大变软，双合诊检查子宫峡部极软，感觉子宫颈与子宫体似不相连，易将子宫体误认为卵巢肿瘤。妊娠女性有停经史，行hCG测定或超声检查即可鉴别。
(5)腹腔积液：患者常有肝、心脏、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性；超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大卵巢囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。恶性卵巢肿瘤常伴有腹腔积液。
3.恶性肿瘤的鉴别诊断
(1)子宫内膜异位症：可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，可有CA125升高，有时与恶性肿瘤相混淆。但子宫内膜异位症常有进行性痛经、月经改变等。超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。
(2)结核性腹膜炎：常有CA125升高、合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性包块，易与恶性肿瘤相混淆。但结核性腹膜炎常有肺结核史，多发生于年轻、不孕女性，伴月经稀少或闭经及低热、盗汗等全身症状。妇科检查肿块位置较高，形态不规则，界限不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。影像学检查、结核菌素试验等有助于鉴别，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查通过活组织病理学检查确诊。
(3)生殖道以外的肿瘤：需要与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者可使子宫、直肠或输尿管移位。直肠癌和乙状结肠癌多有消化道症状。影像学检查和肠镜检查有助于鉴别。
【治疗】
卵巢肿瘤一经发现，应行手术治疗。手术目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③对恶性肿瘤进行手术病理分期；④解除并发症。术中应剖检肿瘤，行快速冷冻组织病理学检查以明确诊断。手术可通过腹腔镜或开腹进行，良性肿瘤多行腹腔镜手术，而恶性肿瘤一般行开腹手术，部分经选择的早期患者可行腹腔镜全面分期手术。恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型，组织学分级、手术病理分期和残余病灶大小等决定是否进行辅助性治疗，化疗是最主要的辅助治疗，与手术治疗同等重要。
【恶性肿瘤预后】
预后与肿瘤期别、病理类型、组织学分级、残余病灶大小等因素相关，最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残余病灶大小，期别越早，残余病灶越小，预后越好。
【恶性肿瘤随访与监测】
恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测。一般在治疗后2年内，每3个月随访1次；3~5年每4~6个月随访1次；5年后每年随访1次。随访内容包括询问病史、体格检查、肿瘤标志物检测和影像学检查。血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据术前状况选择。超声是首选的影像学检查，若发现异常，进一步选择CT、磁共振成像和PET/CT等检查。
【预防】
1.筛查 目前循证医学证据提示对普通人群行常规筛查未能降低卵巢癌死亡率，然而，CA125联合阴道超声检查可提高高危人群早期诊断的可能性。
2.基因检测、遗传咨询 对高风险人群应进行基因检测和遗传咨询。遗传性卵巢癌基因检测的适用人群：上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者及其一级或二级亲属；已知具有血缘关系的亲属携带与癌症易感基因相关的致病性/可能致病性突变；经风险预测模型推算携带BRCA1/BRCA2突变概率>5%。基因检测需包括卵巢癌易感基因，特别是同源重组修复基因(BRCA1、BRCA2、BRIP1、RAD51C、RAD51D、PALB2、ATM)，错配修复基因(MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM)等。
3.预防性降风险手术 根据浆液性卵巢癌的输卵管起源理论，高风险人群伴有中高风险基因突变者，在完成生育后实施降风险手术时，应同时切除双侧卵巢和输卵管，以降低卵巢癌和输卵管癌的发病风险。一般人群女性(低风险)在完成生育后行盆腹腔手术时可行机会性单纯输卵管切除术，以降低一般人群的卵巢癌和输卵管癌发病风险。
【妊娠合并卵巢肿瘤】
妊娠合并卵巢肿瘤较常见，但合并恶性肿瘤较少。妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%，合并恶性肿瘤者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤如无并发症一般无明显症状。早期妊娠时可通过妇科检查发现，中期妊娠以后主要靠超声诊断。中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常，分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产，甚至出现肿瘤破裂。妊娠时因盆腔充血，肿瘤可迅速增大，并增加恶性肿瘤扩散的风险。妊娠合并良性卵巢肿瘤的处理原则是：发现于早期妊娠者可期待至妊娠12周后手术，以免引起流产；发现于晚期妊娠者，可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非妊娠期。
第二节 卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤50%~70%，占卵巢恶性肿瘤85%~90%。多见于中老年女性，很少发生在青春期前和婴幼儿。传统认为，卵巢上皮性肿瘤起源于卵巢表面上皮，向不同方向分化形成浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤和透明细胞肿瘤。目前认为，卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性：高级别浆液性癌(high-grade serous carcinoma，HGSC)主要起源于输卵管上皮内癌；低级别浆液性癌(low-grade serous carcinoma，LGSC)由良性浆液性囊腺瘤经过交界性肿瘤逐步发展而来。有研究显示卵巢浆液性囊腺瘤来源于输卵管伞端黏膜上皮粘连于卵巢表面、内陷形成的输卵管源包涵体。卵巢子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)和透明细胞癌(clear cell carcinoma)多数源于子宫内膜异位症。
根据组织学和生物学行为特征，卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤的镜下特征为上皮细胞增生活跃，无明显间质浸润，临床特征为生长缓慢、复发转移较少。卵巢癌的镜下特征为细胞明显异型性，核分裂象多，临床特征为发展迅速，不易早期诊断，治疗困难，病死率高。
【发病相关因素】
病因尚不清楚，可能与以下危险因素密切相关。
1.排卵因素 流行病学调查显示未产、不孕可增加卵巢癌风险，而多次妊娠、口服避孕药和哺乳可降低卵巢癌发病风险。
2.遗传因素 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome，HBOC)主要是由于BRCA1/BRCA2基因胚系突变所致，约20%~25%的卵巢癌患者可检测到BRCA1/BRCA2基因的胚系突变，携带BRCA1或BRCA2基因胚系突变女性的卵巢癌终身发病风险分别为40%~60%和11%~27%，而一般女性卵巢癌终身发病风险仅为1.4%左右。林奇综合征(Lynch syndrome)，即遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)，主要由MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突变所致，可增加卵巢癌、子宫内膜癌和结直肠癌发病风险。此外，其他基因的胚系突变也可增加卵巢癌发病风险，如BRIP1、PALB2、STK11、RAD51C、RAD51D、ATM等。
3.子宫内膜异位症 相关形态学和分子生物学证据提示，卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌主要来源于子宫内膜异位症的恶变。
根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成I型和Ⅱ型两类。I型肿瘤生长缓慢，常有前驱病变，多为临床早期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌，低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNB1及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为主要分子遗传学特征。Ⅱ型肿瘤生长迅速，无前驱病变，侵袭性强，多为临床晚期，预后不良；组织学类型包括高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌、未分化癌和癌肉瘤，以TP53、BRCA基因突变等为主要的分子遗传学特征。
【病理】
卵巢上皮性肿瘤主要有以下组织学类型。
1.浆液性肿瘤(serous tumor)
(1)浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)：占卵巢良性肿瘤的25%。多为单侧，大小不等，表面光滑，囊性，多为单房，壁薄，囊内充满清亮液体。镜下见囊壁为纤维性，衬覆输卵管型单层立方或柱状上皮，可见纤毛，无明显异型性。
(2)浆液性交界性肿瘤(serous borderline tumor)：约1/3为双侧，多为囊性，直径常>5cm，肿瘤可在囊壁内呈乳头状生长，也可为卵巢表面乳头。镜下见逐级分支的乳头，表面被覆假复层或复层浆液性上皮，细胞核轻-中度异型性，核分裂象少见。预后良好。
WHO女性生殖系统肿瘤组织学分类(2020年)将浆液性交界性肿瘤单独列出微乳头亚型，其诊断标准为肿瘤中出现直径≥5mm融合的微乳头结构。这些细长的微乳头，高度通常大于宽度的5倍，仅有少量或无间质轴心，细胞核异型性更明显。浆液性交界性肿瘤伴微浸润为间质中出现含丰富嗜酸性胞质的上皮细胞簇，最大直径<5mm，细胞形态类似于非浸润性成分。若形态学类似于低级别浆液性癌，最大浸润直径<5mm，则为微浸润性癌，应广泛取材，排除较大的浸润癌。
(3)浆液性癌(serous carcinoma)：占卵巢癌的75%，分为高级别浆液性癌和低级别浆液性癌。高级别浆液性癌占浆液性癌的90%~95%，多为双侧，体积常较大，外生型，囊实性或实性，实性区呈灰白色，常伴广泛坏死和出血。镜下典型表现为实性，乳头状、腺状或筛状，细胞核大、深染、明显异型性，有丝分裂活跃，核分裂象通常>12/10HPF，常见坏死和多核瘤巨细胞。预后较差。低级别浆液性癌占5%~10%，多为双侧，常为囊实性，呈现纤细的乳头状结构。镜下可见多种生长方式，呈乳头状、微乳头或巢状，细胞核轻到中度异型性，核分裂象通常为3~5/10HPF，常见砂粒体，罕见坏死。生存期明显长于高级别浆液性癌。
2.黏液性肿瘤(mucinous tumor)
(1)黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)：占卵巢良性肿瘤的20%，占所有黏液性肿瘤的80%。多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，甚至巨大，表面光滑，灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样黏液，囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层黏液柱状上皮，可见杯状细胞。
(2)黏液性交界性肿瘤(mucinous borderline tumor)：几乎均为单侧，瘤体较大，通常直径>10cm，表面光滑，切面常为多房，囊壁增厚，可有细小、质软乳头形成。镜下见胃肠型黏液上皮细胞复层排列，细胞轻到中度异型性，可形成细胞簇和绒毛状或纤细丝状乳头。增生区必须占上皮细胞总量的10%以上方可诊断为黏液性交界性肿瘤，否则应为黏液性囊腺瘤伴局灶上皮细胞增生。
(3)黏液性癌(mucinous carcinoma)：绝大多数为转移性癌，卵巢原发性黏液性癌并不常见，占卵巢癌的3%~4%。瘤体较大，单侧，实性或囊实性，表面光滑，内含黏液，可有出血、坏死。镜下见良性、交界性和恶性3种成分常出现于同一肿瘤中，呈现组织结构和细胞形态的连续性。肿瘤具有2种不同的浸润模式：膨胀性浸润和毁损性浸润，两者可共存，以膨胀性浸润更常见。膨胀性浸润表现为明显的腺体拥挤，间质少或不存在，形成迷宫样外观。毁损性浸润特点是不规则的腺体、细胞巢或单个细胞，浸润间质。浸润性生长肿瘤，特别是双侧卵巢受累，应高度怀疑转移性黏液癌，及时评估卵巢外来源。
3.子宫内膜样肿瘤(endometrioid tumor) 良性肿瘤较少见，多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜腺体，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。子宫内膜样交界性肿瘤也很少见，常为单侧，表面光滑，体积较大。镜下见腺体密集，大小不一，轮廓不规则，类似于子宫内膜的非典型增生，细胞核轻至中度异型性，有丝分裂活性常较低。子宫内膜样癌约占卵巢癌的10%，主要起源于子宫内膜异位症。肿瘤多为单侧，较大(平均直径11cm)，切面实性或囊实性，有乳头生长，囊腔内多为血性液体。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌，常伴鳞状分化。
4.透明细胞肿瘤(clear cell tumor) 良性罕见，透明细胞交界性肿瘤常合并透明细胞癌存在。透明细胞癌占卵巢癌的10%~12%，亚洲人占比较高，特别是日本人占比可达20%~30%。50%~74%的透明细胞癌起源于子宫内膜异位症。肿瘤多为单侧，较大，切面可呈实性，囊实性或囊性。镜下呈管状囊性、乳头状和实性结构，常并存。瘤细胞胞质丰富透明，细胞核异型性明显，深染，特征性的靴钉样细胞常衬覆于囊腔或管状结构。透明细胞癌对化疗不敏感，总体预后较差。
5.布伦纳瘤(Brenner tumor) 多为良性，占卵巢良性上皮性肿瘤的5%。单侧多见，体积小，表面光滑，实性，质硬，切面灰白色旋涡或编织状。镜下典型特征是致密纤维间质中见卵圆形或不规则形移行细胞样细胞巢，细胞巢可形成中央腔隙，内含黏液或嗜酸性物质。亦有交界性及恶性。
【治疗】
1.卵巢良性上皮性肿瘤 一经确诊为卵巢肿瘤，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，确定手术范围。年轻、单侧肿瘤患者行患侧卵巢肿瘤切除或附件切除术，双侧肿瘤应行卵巢肿瘤切除术，尽可能保留正常卵巢组织。对侧卵巢正常的围绝经期或绝经后患者可行患侧附件切除或子宫附件切除术。术中应剖检肿瘤，必要时做冷冻切片组织病理学检查。术中尽可能防止肿瘤破裂，避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，但穿刺前必须保护穿刺点周围组织，以防被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。
2.卵巢交界性上皮性肿瘤 手术是卵巢交界性上皮性肿瘤最主要的治疗方法，手术治疗的目标是将肿瘤完整切除，一般需行附件切除术。卵巢交界性上皮性肿瘤原则上应行分期手术，但是否行腹膜后淋巴结切除尚存争议。尽管腹膜后淋巴结切除可准确评估肿瘤分期，但未能改善患者生存。然而，大网膜切除和腹膜多点活检可提高30%患者的分期。一般不推荐术后辅助性化疗，仅有浸润性种植者，可参照低级别上皮性癌辅助性治疗方案处理。
3.卵巢恶性上皮性肿瘤(卵巢癌) 治疗原则是手术和化疗为主，两者同等重要，辅以抗血管生成药物、多腺苷二磷酸核糖聚合酶(poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑制剂等靶向治疗。卵巢癌应视为一种慢性疾病，强调全程管理。
(1)手术治疗：卵巢癌的主要治疗手段。应根据术中探查情况及冷冻病理检查结果确定手术范围。初次手术的彻底性与预后密切相关。
早期(FIGO I期)患者应行全面分期手术(comprehensive staging surgery)，包括：留取腹腔积液或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移部位多处取材行组织病理学检查；全子宫和双附件切除，确保完整切除肿瘤；大网膜切除；盆腔淋巴结切除，包括髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结切除；腹主动脉旁淋巴结切除，应达肾血管水平。年轻，希望保留生育功能的早期低危患者，在全面分期手术的基础上保留子宫，仅行患侧附件切除(IA期)或双侧附件切除(IB期)。任何保留生育功能手术均为非标准手术，具有一定风险性，患者和/或家属应充分知情同意。
晚期(FIGO III~IV期)患者应行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)，又称减瘤术(debulking surgery)。手术的目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。术前影像学或术中探查发现的可疑和/或肿大淋巴结，应尽可能切除，临床阴性淋巴结不需要切除。若最大残余灶直径<1cm，称为满意减瘤术，切除所有肉眼可见病灶，达到无任何残留病灶(R0)是手术最高目标。经过全面评估难以达到满意肿瘤细胞减灭术的III、IV期患者，在获得病理学证据后可行术前新辅助化疗，再行中间型减瘤术(interval debulking surgery)。
复发性卵巢癌，具有适应证者可考虑施行再次肿瘤细胞减灭术。主要用于符合以下条件者：缓解期6个月以上(铂敏感)；局限性病灶，能够完全切除；无或少量腹腔积液。减瘤术达到R0者可明显获益。
(2)化学治疗：多数上皮性癌对化疗非常敏感，即使已有广泛转移也能取得显著疗效。化疗包括术后辅助性化疗(一线化疗)，术前新辅助化疗，复发后挽救化疗(二线/后线化疗)等。除经过全面分期手术的早期低危患者(IA和IB期黏液性癌、低级别浆液性癌和低级别子宫内膜样癌等)不需化疗外，其他患者一般均需化疗。
常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、多柔比星脂质体、吉西他滨等。术后辅助化疗多采用以铂类药物为基础的联合化疗，其中卡铂联合紫杉醇为首选化疗方案。早期高级别浆液性癌需要化疗6个疗程，其他组织学类型早期可以化疗3个疗程，晚期卵巢癌一般化疗6个疗程。卵巢原发性黏液性癌患者也可选择氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂或卡培他滨+奥沙利铂联合化疗方案。
静脉全身化疗是卵巢癌标准化疗途径，初次手术达到满意的患者也可采用静脉联合腹腔化疗模式。
术前新辅助化疗方案同术后辅助化疗方案，一般3~4个疗程，多采用静脉化疗途径。其目的是通过化疗缩小病灶，为满意减瘤术创造条件。新辅助化疗后行中间型减瘤术达到满意程度者腹腔热灌注化疗显著获益。
复发后挽救化疗需根据一线化疗的方案、疗效、毒副作用及肿瘤复发时间综合考虑，主要原则为：①以往未用铂类药物者应首选以铂类药物为基础的联合化疗；②既往化疗为含铂类药物，化疗结束至肿瘤复发时间(无铂间期)≥6个月者(铂敏感复发)选择以铂类药物为基础的联合化疗；无铂间期<6个月者(铂耐药复发)或难治性患者(属耐药范畴)一般选择非铂类药物化疗。
(3)靶向治疗：抗血管生成药物、PARP抑制剂等已成为临床实用的新型抗肿瘤药物。
抗血管生成药物通过抑制新生血管生成抑制肿瘤生长。贝伐珠单抗对晚期卵巢上皮性癌患者术后初始治疗和维持治疗、复发性卵巢癌患者的治疗均有明显疗效，显著延长患者无进展生存期，部分患者可延长总生存期。
PARP抑制剂如奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利、帕米帕利等在我国已获批临床应用。多项随机对照试验表明，在卵巢癌初始治疗或铂敏感复发治疗获得缓解后，应用PARP抑制剂维持治疗可显著延长卵巢癌患者的无进展生存期，甚至总生存期，特别是BRCA基因突变/同源重组修复缺陷(HRD)的患者，疗效更加显著。PARP抑制剂改变了卵巢癌的治疗模式，使维持治疗成为卵巢癌全程管理的重要组成部分。
此外，丝裂原激活的细胞外信号调节激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase，MEK)抑制剂曲美替尼对复发性低级别浆液性癌也有较好疗效。
(4)内分泌治疗：主要用于低级别浆液性癌和低级别子宫内膜样癌。常用药物包括芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑)，GnRH-a(醋酸亮丙瑞林)，醋酸甲地孕酮，他莫昔芬，氟维司群等。
(5)免疫治疗：免疫检查点抑制剂治疗卵巢癌疗效有限。目前仅推荐免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗用于MSI-H/dMMR或TMB-H(肿瘤突变负荷≥10个突变/百万碱基)的复发性卵巢癌患者的后线治疗。
(6)放射治疗：其治疗价值有限，可选择性用于孤立的耐药性复发性卵巢上皮性癌的后线治疗。
第三节 卵巢生殖细胞肿瘤
卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tumor)是一组来源于原始生殖细胞的肿瘤，约占卵巢肿瘤的20%~40%，好发于年轻女性，是青少年最常见的妇科肿瘤。除成熟性畸胎瘤外，大多数组织学类型为恶性肿瘤。
【病理】
1.畸胎瘤(teratoma) 为最常见的生殖细胞肿瘤，多由2~3个胚层的组织(外胚层、中胚层和/或内胚层)构成，偶见仅含一个胚层成分。肿瘤的良、恶性取决于组织分化程度。
(1)成熟性畸胎瘤(mature teratoma)：为良性肿瘤，占所有卵巢肿瘤的10%~20%，20岁以下患者卵巢肿瘤的60%，生殖细胞肿瘤的85%~97%，卵巢畸胎瘤的95%以上。多为单侧，双侧占10%。大多数肿瘤为囊性，多为单房，中等大小，壁光滑、质韧，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。壁上常见小丘样隆起向腔内突出，称为“头节”。肿瘤含多胚层成分，囊壁内层常衬覆复层扁平上皮，也可向单一胚层分化，如卵巢甲状腺肿(struma ovarii)，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟性畸胎瘤任一胚层成分都可能恶变，恶变率为2%~4%，以鳞状细胞癌最为多见，其次为腺癌和类癌，常发生在增厚囊壁的“头节”附近。
(2)未成熟性畸胎瘤(immature teratoma)：为恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤的1%~3%。常见于30岁之前，多见于11~19岁。肿瘤多为实性，鱼肉样，可有囊性区域，含2~3胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。镜下大多数表现为原始神经管和菊形团，与不同分化程度的外胚层或内胚层成分混合。根据未成熟神经上皮组织数量，组织学分为1~3级，肿瘤的复发和转移与所含未成熟神经上皮的数量直接相关。该肿瘤的复发及转移率均高，但有的患者复发后再次手术时可以见到未成熟肿瘤组织向成熟转化的现象，即出现恶性程度的逆转。
2.无性细胞瘤(dysgerminoma) 是一种原始生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的1%~2%。几乎总是发生于儿童和年轻女性，单侧居多。肿瘤为圆形或椭圆形，通常>10cm，触之如橡皮样，表面光滑或呈分叶状，切面实性，淡棕色。镜下见，肿瘤由圆形或多角形大细胞构成，细胞核大，胞质丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔，间质中常有淋巴细胞浸润。对化疗、放疗敏感，预后较好。
3.卵黄囊瘤(yolk sac tumor) 来源于胚外结构卵黄囊，其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦特殊血管周围结构(Schiller-Duval小体)相似，曾称内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)。是第二常见的卵巢生殖细胞肿瘤，约占20%，好发于女童及年轻女性。多为单侧，圆形或卵圆形，切面常见出血坏死区，组织质脆易破裂。镜下，常多种结构并存，疏松网状结构最常见，其他包括内胚窦样、乳头状、实性、腺样等结构，间质常为疏松黏液样。瘤细胞形态多样，可分泌甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP水平升高，可作为诊断及疗效监测的重要标志物。肿瘤恶性程度高，生长迅速，易早期转移，对化疗敏感。
4.胚胎性癌(embryonal carcinoma) 一种未分化并具有多种分化潜能的恶性生殖细胞肿瘤，极少见，占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的5%以下。肿瘤有包膜，质软，常伴出血、坏死和包膜破裂，切面实性，灰白色，鱼肉状。镜下见，形态单一或多形性的肿瘤细胞成片或成巢生长，伴局灶腺样分化，间质为原始幼稚的黏液样间质，表现为单形性到多形性的肿瘤细胞以实性、巢状、腺状和乳头状结构混合，排列多样。单纯胚胎性癌少见，常与其他生殖细胞肿瘤合并存在。肿瘤具有局部侵袭性强、播散广泛及早期转移的特性；转移途径早期经淋巴管转移，晚期合并血行转移，预后差，但对化疗敏感。
5.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 简称绒癌，原发性卵巢绒癌又称卵巢非妊娠性绒癌，是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构(滋养细胞或卵黄囊等)分化而来的一种恶性程度极高的肿瘤，可分为混合型和单纯型。原发性卵巢绒癌多为混合型，即除绒癌成分外，还同时合并其他恶性生殖细胞肿瘤。原发性卵巢绒癌镜下形态同妊娠性绒癌，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞构成，诊断必须同时具备以上2种滋养细胞。肿瘤易早期血行转移，预后较妊娠性绒癌差。
【诊断】
卵巢良性生殖细胞肿瘤多无特异性症状，常在体检时发现或合并扭转、破裂等并发症而就诊时被诊断。卵巢恶性生殖细胞肿瘤多具有典型的临床特征，如发病年轻、肿瘤体积大、病程发展较快等。卵黄囊瘤和原发性卵巢绒癌分别可分泌血清AFP和hCG，有辅助诊断意义，但确诊还需依靠组织病理学。
【治疗】
1.良性生殖细胞肿瘤 同卵巢良性上皮性肿瘤的治疗原则。
2.恶性生殖细胞肿瘤
(1)手术治疗：无生育要求者，建议行全面分期手术。希望保留生育功能的年轻患者，无论期别早晚，均可行保留生育功能的手术。复发的卵巢生殖细胞肿瘤仍主张积极手术。
(2)化学治疗：恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感。除I期无性细胞瘤和I期低级别的未成熟性畸胎瘤外，术后均建议接受辅助性化疗。化疗方案首选博来霉素+依托泊苷+顺铂(BEP)方案，高危患者4个疗程，低危患者3个疗程。为了减少毒性作用(尤其是神经毒性)，Ⅱ~Ⅲ期无性细胞瘤患者可采用卡铂+依托泊苷方案化疗3个疗程。针对博来霉素的肺毒性，儿童(0~14岁)患者应减少博来霉素用量。
(3)放射治疗：虽然无性细胞瘤对放疗敏感，但由于放疗对卵巢功能的损伤而极少用于初始治疗。复发性无性细胞瘤，化疗耐药后放疗仍能取得较好疗效。
第四节 卵巢性索间质肿瘤
卵巢性索间质肿瘤(ovarian sex cord stromal tumor)来源于原始性腺的性索及间叶组织，占卵巢肿瘤的5%~8%。好发于青春期、生育期和围绝经期女性。在胚胎正常发育过程中，原始性腺中的性索组织根据胚胎性别演变为男性睾丸生精小管的支持细胞或女性卵巢的颗粒细胞；其特殊间叶组织演化为男性睾丸间质细胞或女性卵巢卵泡膜细胞。卵巢性索间质肿瘤即是由性索组织或特殊间叶组织异常分化或增生形成的肿瘤，其保留了自身的内分泌特性，故又称功能性卵巢肿瘤。肿瘤可由单一细胞成份构成，亦可由不同细胞成份混合构成。
【病理】
1.颗粒细胞-间质细胞瘤(granulosa-stromal cell tumor) 由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。
(1)颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)：分为成年型和幼年型两种。95%的颗粒细胞瘤为成年型，属低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45~55岁。肿瘤可分泌雌激素，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜异常增生，甚至发生子宫内膜癌。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，大多为囊实性，少数为实性或囊性；切面质软，黄色至褐色，伴出血坏死。镜下见，颗粒细胞有多种生长方式，弥漫性结构最常见，肿瘤细胞成片生长，其他常见的生长方式包括条索状、小梁状，缎带状。颗粒细胞环绕成小囊腔菊花样排列、腔隙内含有嗜酸性物质及核碎片，称为Call-Exner小体，是其特征性结构。瘤细胞胞质稀少淡染，细胞膜界限不清，核形态一致，圆形或卵圆形，常有核沟。预后较好，5年生存率达80%以上，但有远期复发倾向。
幼年型颗粒细胞瘤仅占颗粒细胞瘤的5%，主要发生在青少年和年轻女性，平均年龄为13岁。镜下见，肿瘤呈结节状或弥漫性生长，形成大小不一，形态不规则的卵泡样结构，细胞胞质丰富，缺乏核沟，核分裂更活跃。由于患者初诊时多为早期，肿瘤局限于一侧卵巢，预后良好。若肿瘤破裂、腹腔积液细胞学阳性或肿瘤生长突破卵巢，则术后复发风险较高。
(2)卵泡膜细胞瘤(thecoma)：是一种间质细胞肿瘤，多为良性。常见于40岁以上女性，单侧发生，圆形、卵圆形或分叶状，表面被覆薄而有光泽的纤维包膜，切面为实性，灰黄色。镜下见，瘤细胞形态与卵泡膜细胞相似，呈短梭形，胞质富含脂质，细胞交错排列或弥漫生长。患者可因高水平雌激素而合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。恶性较少见，其预后较卵巢上皮性癌好。
(3)纤维瘤(fibroma)：占卵巢肿瘤的2%~5%，多见于中年女性，单侧居多，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见，由梭形肿瘤细胞组成，编织状排列。纤维瘤伴有腹腔积液或胸腔积液者，称为梅格斯综合征(Meigs syndrome)，手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹腔积液可自行消失。
2.支持-间质细胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor) 罕见，多发生在40岁以下女性，40%~60%患者出现男性化表现。单侧居多，通常较小，表面光滑，有时呈分叶状，切面灰黄色，实性或囊实性，根据支持细胞管状结构分化程度及原始性腺间质的数量，分为高、中、低分化。高分化者属良性，中低分化为恶性。5年生存率为70%~90%。
【诊断】
卵巢性索间质肿瘤临床表现多不典型，颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤伴有内分泌功能，患者可出现异常阴道流血、子宫内膜增厚、绝经后出血等高雌激素相关症状；支持-间质细胞瘤分泌雄激素，患者可出现男性化表现。因颗粒细胞可分泌雌激素、抑制素，可用于血清检测。卵巢性索间质肿瘤的确诊主要依靠组织病理学。
【治疗】
1.良性性索间质肿瘤 治疗原则同卵巢良性上皮性肿瘤。
2.恶性性索间质肿瘤
(1)手术治疗：参照上皮性卵巢癌，无生育要求者应行全面分期手术。IA或IC期的卵巢性索间质肿瘤希望生育的年轻患者，可考虑行患侧附件切除术，保留生育功能，淋巴结无肿大者可不行淋巴结切除术。复发的性索间质肿瘤仍主张积极手术。
(2)术后辅助治疗：I期低危患者建议术后随访；I期高危患者(IC期、G3、肿瘤直径超过10cm)术后可考虑化疗或随访观察。Ⅱ~IV期患者术后建议行以铂类药物为基础的联合化疗，首选紫杉醇+卡铂(TC)方案，亦可选择博来霉素+依托泊苷+顺铂(BEP)方案。对局限性病灶可行放疗。
第五节 卵巢转移性肿瘤
由其他器官或组织的恶性肿瘤转移至卵巢形成的肿瘤称为卵巢转移性肿瘤或卵巢继发性肿瘤，占卵巢肿瘤的5%~10%。乳腺、肠、胃、生殖道，泌尿道等是常见的原发性肿瘤器官。卵巢克鲁肯贝格瘤(ovarian Krukenberg tumor)，又称卵巢印戒细胞癌(ovarian signet-ring cell carcinoma)，卵巢库肯勃瘤，是一种特殊的来源于胃肠道的转移性腺癌，以双侧多见，多为中等大小，多保持卵巢原状或呈肾形。切面多为实性，胶质样。镜下见典型的印戒细胞，细胞核被黏液挤向一侧面贴近胞膜呈半圆形，形如印戒。
【转移途径】
最常见的原发部位是胃肠道。确切的转移途径尚不明确，目前较为认可的有以下几种可能性。
①血行转移：卵巢转移性肿瘤较原发性上皮性卵巢癌更趋于年轻，好发于绝经前期女性，这与绝经前卵巢血供更丰富相关，且卵巢转移常是原发性肿瘤全身转移的一部分；②淋巴转移：双侧卵巢丰富的网状淋巴循环引流入腰淋巴结内，当原发灶癌细胞浸润转移至腰淋巴结，可能逆流入卵巢内造成播散；③种植转移：这是最早提出的一种途径，认为原发灶肿瘤细胞可突破浆膜层并脱落到腹腔或腹腔积液中，借助肠蠕动和/或腹腔积液种植于卵巢表面而浸润生长，这与卵巢处于腹腔最低位置，且排卵时可形成“排卵性缺损”或上皮凹陷增加癌细胞种植机会等生理性因素有关。但有很多早期胃癌也可伴发卵巢转移，且病理证实很多卵巢转移灶存在于卵巢深部，被膜并未累及。因此，各种转移途径并非孤立存在，可能通过多种方式转移至卵巢。
【临床表现】
临床表现缺乏特异性。可诊断原发性肿瘤的同时发现卵巢转移，也可以盆腔包块伴腹痛、腹胀和腹腔积液为首发症状，而原发性肿瘤表现并不明显。
【治疗】
卵巢转移性肿瘤的处理取决于原发灶的部位和治疗情况，常需要多学科协作共同诊治。治疗的原则是缓解和控制症状。如原发性肿瘤已经切除且无其他转移和复发迹象，卵巢转移性肿瘤仅局限于盆腔，应尽可能切除病灶，术后按照原发性肿瘤类型进行辅助治疗。大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不佳，预后不良。
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