摘要
妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。在组织学上可分为：①葡萄胎妊娠(molar pregnan...
妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。在组织学上可分为：①葡萄胎妊娠(molar pregnancy)，包括完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)、部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)和侵蚀性葡萄胎(invasive hydatidiform mole)；②妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)，包括绒毛膜癌(choriocarcinoma，简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)、上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)和混合性滋养细胞肿瘤；③瘤样病变(tumor-like lesion)，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节/斑块；④异常(非葡萄胎)绒毛病变。
虽然侵蚀性葡萄胎在组织学分类中属于交界性或不确定行为肿瘤，但其临床表现、诊断及处理原则与绒癌有相似性，临床上仍将其与绒癌一起合称为妊娠滋养细胞肿瘤。病变局限于子宫者称为无转移性滋养细胞肿瘤，病变出现在子宫以外部位者称为转移性滋养细胞肿瘤。胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤与临床上所称的妊娠滋养细胞肿瘤在临床表现、发病过程及处理上存在明显不同，故分别单列。瘤样病变和异常(非葡萄胎)绒毛病变仅为形态学改变，临床上通常无须处理。
绝大多数滋养细胞肿瘤源于妊娠，称为妊娠滋养细胞肿瘤。少数源于卵巢或睾丸的生殖细胞，极少数为体细胞肿瘤向绒癌方向分化而成，这些称为非妊娠性滋养细胞肿瘤。
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形似葡萄而得名，又称水泡状胎块(hydatidiform mole)。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。
【相关因素】
1.完全性葡萄胎 在中国及亚洲部分地区发生率为2/1000次妊娠，在欧洲和北美发生率常小于1/1000次妊娠。近年来，亚洲部分国家的葡萄胎发生率有所下降，主要原因可能与经济发展、饮食结构改善以及生育率下降相关。中国流行病学调查研究显示，葡萄胎发生率约为0.81‰（以千次妊娠计算），若以多次妊娠中1次葡萄胎计算，其发生率为1/1238。同一种族居住在不同地域，其葡萄胎发生率不一定相同，如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍，提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外，尚有多方面的因素。
营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一，饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。年龄是另一相关因素，>35岁和>40岁的女性葡萄胎发生率分别是年轻女性的2倍和7.5倍，而>50岁的女性妊娠时约1/3可能发生葡萄胎。相反<20岁的女性葡萄胎发生率也显著升高。既往葡萄胎史也是高危因素，有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次发生率分别为1%和15%~20%。另外，流产和不孕史也可能是高危因素。
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系。其中90%为46，XX，系由1个细胞核缺如或失活的空卵(enucleate egg)与1个单倍体精子(23，X)受精，经自身复制为二倍体(46，XX)；另外，有10%核型为46，XY，系由1个空卵被2个单倍体精子(23，X和23，Y)同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体基因为父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。
2.部分性葡萄胎 传统认为，部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，如日本和英国报道分别为0.78和1.13，其原因可能与完全性葡萄胎发生率的下降及对部分性葡萄胎诊断准确性的提高有关，许多伴有三倍体的早期流产患者，经病理和分子遗传检测确诊为部分性葡萄胎。迄今对部分性葡萄胎高危因素的了解较少，可能相关的因素有不规则月经和口服避孕药等，但与饮食因素及母亲年龄无关。
部分性葡萄胎的染色体核型90%以上为三倍体，合并存在的胎儿也为三倍体。最常见的核型是69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY，系由1个看似正常的单倍体卵子和2个单倍体精子受精或1个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成，所以1条多余的染色体也来自父方。多余的父源基因物质是部分性葡萄胎滋养细胞增生的主要原因。另外，尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制还不清楚。
【病理】
1.完全性葡萄胎大体观：水泡状物大小不一，直径自数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维组织相连，常混有血块、蜕膜碎片。水泡状物占满整个子宫腔，胎儿及其附属物缺如。镜下见：①缺乏胚胎或胎儿组织；②绒毛显著水肿，常形成中央水池，血管结构消失；③弥漫性滋养细胞增生，伴有明显的非典型性；④几乎总是伴有胎盘部位超常反应。完全性葡萄胎无母源染色体，不表达父源印记和母源表达基因(如P57KIP2)，所以P57免疫组化染色阴性。
2.部分性葡萄胎大体观：仅部分绒毛呈水泡状，可以看到胚胎或孕囊结构，胎儿多已死亡，且常伴发育迟缓或多发性畸形，合并足月儿极少。镜下见：①有胚胎组织或孕囊成分存在；②可见到水肿及正常两类绒毛；③滋养细胞局限性、轻度增生；④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体。部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印记、母源表达基因，P57免疫组化染色阳性。
【临床表现】
1.完全性葡萄胎 由于诊断技术的进步，葡萄胎患者常在早期妊娠时即已得到诊治，所以临床表现典型者已越来越少见。完全性葡萄胎的典型临床特征如下。
(1)停经后阴道流血：为最常见的症状。一般在停经8~12周开始不规则阴道流血。因滋养细胞具有侵袭血管特性，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴有大量流血。反复阴道流血若不及时治疗，可继发贫血和感染。
(2)子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及子宫腔内积血导致子宫大于停经月份，质地变软。但是部分患者的子宫可与停经月份相符或小于停经月份，可能与水泡退行性变有关。
(3)妊娠呕吐：常发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。若呕吐严重且未及时纠正，可导致水电解质平衡紊乱。
(4)子痫前期征象：多发生于子宫异常增大者，可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子痫罕见。
(5)甲状腺功能亢进：如心动过速、皮肤潮湿和震颤，血清游离T3、T4水平升高，但突眼少见。
(6)腹痛：由于葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。
(7)卵巢黄素化囊肿(ovarian theca lutein cyst)：是由于高水平hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成的，约一半的完全性葡萄胎患者可发生明显的卵巢黄素化囊肿，常为双侧，但也可单侧，大小不等，一般无症状。由于子宫可能过度增大，在妇科检查时很难触诊到卵巢黄素化囊肿，多由超声检查作出诊断。卵巢黄素化囊肿通常在葡萄胎清宫后2~4个月自行消退。
2.部分性葡萄胎 部分性葡萄胎也常表现为停经后阴道流血，有时与不全流产或稽留流产过程相似。其他症状较少，程度也比完全性葡萄胎轻。
【自然转归】
在正常情况下，葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎发生子宫局部侵袭和/或远处转移的概率分别约为15%和4%。当出现下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：①hCG>10万IU/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm。另外，也有认为年龄>40岁和重复葡萄胎病史是高危因素。
部分性葡萄胎发生子宫局部侵袭的概率仅为1%~4%，一般不发生转移。与完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。
【诊断】
凡有停经后不规则阴道流血、子宫异常增大、hCG水平异常升高和/或妊娠早期即出现子痫前期表现要考虑葡萄胎可能。若阴道排出葡萄样水泡组织和超声呈现“蜂窝状”或“落雪状”回声则支持诊断，组织学诊断是葡萄胎确诊依据。临床上可疑葡萄胎患者，常选择下列辅助检查以进一步明确诊断。
1.超声检查 是常用的辅助检查，最好采用经阴道彩色多普勒超声。完全性葡萄胎的典型超声图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，子宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈“蜂窝状”。常可测到双侧或一侧卵巢囊肿。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏血流信号。部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。早期葡萄胎妊娠的超声征象常不典型，容易误诊。
2.人绒毛膜促性腺激素定量测定 血清hCG测定是诊断葡萄胎的另一项重要辅助检查。正常妊娠时，滋养细胞在孕囊着床后数日便开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，停经8~10周达高峰，持续1~2周后逐渐下降。但在葡萄胎时，血清hCG滴度常明显高于正常孕周的相应值，而且在停经8~10周以后继续上升。约45%的完全性葡萄胎患者血清hCG水平在10万IU/L以上，最高可达240万IU/L。但也有少数葡萄胎，尤其部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。
3.DNA倍体分析 流式细胞计数是最常用的倍体分析方法，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
4.印记基因检测 部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印记、母源表达基因(如P57KIP2)，而完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因，所以P57免疫组化染色可鉴别完全性和部分性葡萄胎。
5.分子基因分型 短串联重复序列(short tandem repeat，STR)是人类基因组中非编码区中高度多态性且具有高度遗传稳定性的一段短DNA重复序列。分析妊娠组织和母体组织的STR，可明确胚胎的染色体来源，协助葡萄胎精准诊断及风险分层。
6.其他检查 如胸部X线片、血细胞和血小板计数、肝肾功能、甲状腺功能、血型等。
【鉴别诊断】
1.完全性与部分性葡萄胎 大多数完全性葡萄胎在早期得到诊治，缺乏典型临床特征，易误诊为部分性葡萄胎。但由于临床转归不同，两者的鉴别非常重要，主要依靠大体和镜下病理、P57免疫组化染色、DNA倍体分析和STR等。
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的核型和病理特征鉴别要点。
核型：完全性葡萄胎为二倍体（90%为46，XX，全部父源染色体；10%为46，XY），无母源染色体；部分性葡萄胎为三倍体（通常69，XXY或69，XXX），含双父源及单母源染色体（如双精受精或母源染色体保留）。
病理特征：完全性葡萄胎表现为绒毛弥漫性水肿、滋养细胞弥漫性增生、绒毛间质无血管及无胚胎组织；部分性葡萄胎可见局灶性绒毛水肿、局灶性滋养细胞轻度增生、部分绒毛残留血管，并可存在胚胎或胎儿成分（如胎膜或胎儿红细胞）。核型与病理结构差异是鉴别诊断的关键依据。
2.流产 葡萄胎病史与流产相似，可能发生误诊，尤其部分性葡萄胎与流产的鉴别有时较为困难，即使在病理检查时也因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆，需要利用DNA倍体分析、STR等技术进行鉴别。
3.剖宫产瘢痕部位妊娠 是剖宫产术后的一种并发症，胚囊着床于子宫切口瘢痕部位，表现为停经后阴道流血，容易与葡萄胎相混淆，超声检查有助于鉴别。
4.双胎妊娠 子宫大于相应妊娠月份的单胎妊娠，hCG水平也略高于正常，与葡萄胎相似，但双胎妊娠无阴道流血，超声检查可以确诊。
【治疗】
1.清宫 葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。但清宫前首先应注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等合并症，出现时应先对症处理，稳定病情。葡萄胎清宫术应在超声引导下由有经验的妇科医师操作。一般选用吸刮术，其具有手术时间短，出血少，不易发生子宫穿孔等优点。葡萄胎清宫时出血较多，子宫大而软，容易穿孔，因此清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在充分扩张子宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素，应用缩宫素一般不增加滋养细胞转移和肺栓塞的风险。通常一次清宫即可。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需要第二次清宫。
在清宫过程中，若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞，甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰竭时，要及时给予心功能及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复。急性呼吸窘迫也可由甲状腺功能亢进、子痫前期等合并症引起。为安全起见，建议子宫大于妊娠16周或有合并症者应转送至有治疗经验的医院进行清宫。
葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。取材应注意选择近子宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。
2.卵巢黄素化囊肿的处理 囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需要处理。若发生急性蒂扭转，可在超声引导或腹腔镜下做穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。若扭转时间较长，囊肿发生坏死，则需做患侧附件切除术。
3.预防性化疗 尽管有证据表明，清宫术时行预防性化疗可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的概率，但目前仍不作为常规推荐。有高危因素和/或随访困难的完全性葡萄胎患者可考虑预防性化疗，但也非常规。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用单一药物，一般为多疗程化疗至hCG阴性。部分性葡萄胎不做预防性化疗。
4.全子宫切除术 无保留生育要求的葡萄胎患者，可考虑行全子宫双侧输卵管切除术。因为全子宫切除术不能预防葡萄胎发生子宫外转移，所以不作为常规推荐，除非患者合并其他需要切除子宫的指征。手术后仍需定期随访。
【随访】
葡萄胎患者清宫后必须定期随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括以下内容：①定期hCG测定，治疗后每周1次，直至连续3次阴性，以后每个月1次共6个月；②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；③妇科检查，必要时可选择超声、胸部X线片或CT检查等。
葡萄胎患者随访期间应可靠避孕。因为葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在hCG自然降至正常以后，所以避孕时间为6个月。若发生随访不足6个月的意外妊娠，只要孕前hCG已经正常，也不需考虑终止妊娠。但妊娠后，应在妊娠早期做超声检查和hCG测定，以明确是否正常妊娠，产后也需随访hCG至正常。避孕方法可选口服避孕药，或选用避孕套。不宜选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。
虽然侵蚀性葡萄胎在组织学分类中属于交界性或不确定行为肿瘤，但其临床表现、诊断及处理原则与绒癌有相似性，临床上仍将其与绒癌一起合称为妊娠滋养细胞肿瘤。病变局限于子宫者称为无转移性滋养细胞肿瘤，病变出现在子宫以外部位者称为转移性滋养细胞肿瘤。胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤与临床上所称的妊娠滋养细胞肿瘤在临床表现、发病过程及处理上存在明显不同，故分别单列。瘤样病变和异常(非葡萄胎)绒毛病变仅为形态学改变，临床上通常无须处理。
绝大多数滋养细胞肿瘤源于妊娠，称为妊娠滋养细胞肿瘤。少数源于卵巢或睾丸的生殖细胞，极少数为体细胞肿瘤向绒癌方向分化而成，这些称为非妊娠性滋养细胞肿瘤。
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形似葡萄而得名，又称水泡状胎块(hydatidiform mole)。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。
【相关因素】
1.完全性葡萄胎 在中国及亚洲部分地区发生率为2/1000次妊娠，在欧洲和北美发生率常小于1/1000次妊娠。近年来，亚洲部分国家的葡萄胎发生率有所下降，主要原因可能与经济发展、饮食结构改善以及生育率下降相关。中国流行病学调查研究显示，葡萄胎发生率约为0.81‰（以千次妊娠计算），若以多次妊娠中1次葡萄胎计算，其发生率为1/1238。同一种族居住在不同地域，其葡萄胎发生率不一定相同，如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍，提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外，尚有多方面的因素。
营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一，饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。年龄是另一相关因素，>35岁和>40岁的女性葡萄胎发生率分别是年轻女性的2倍和7.5倍，而>50岁的女性妊娠时约1/3可能发生葡萄胎。相反<20岁的女性葡萄胎发生率也显著升高。既往葡萄胎史也是高危因素，有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次发生率分别为1%和15%~20%。另外，流产和不孕史也可能是高危因素。
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系。其中90%为46，XX，系由1个细胞核缺如或失活的空卵(enucleate egg)与1个单倍体精子(23，X)受精，经自身复制为二倍体(46，XX)；另外，有10%核型为46，XY，系由1个空卵被2个单倍体精子(23，X和23，Y)同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体基因为父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。
2.部分性葡萄胎 传统认为，部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，如日本和英国报道分别为0.78和1.13，其原因可能与完全性葡萄胎发生率的下降及对部分性葡萄胎诊断准确性的提高有关，许多伴有三倍体的早期流产患者，经病理和分子遗传检测确诊为部分性葡萄胎。迄今对部分性葡萄胎高危因素的了解较少，可能相关的因素有不规则月经和口服避孕药等，但与饮食因素及母亲年龄无关。
部分性葡萄胎的染色体核型90%以上为三倍体，合并存在的胎儿也为三倍体。最常见的核型是69，XXY，其余为69，XXX或69，XYY，系由1个看似正常的单倍体卵子和2个单倍体精子受精或1个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成，所以1条多余的染色体也来自父方。多余的父源基因物质是部分性葡萄胎滋养细胞增生的主要原因。另外，尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制还不清楚。
【病理】
1.完全性葡萄胎大体观：水泡状物大小不一，直径自数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维组织相连，常混有血块、蜕膜碎片。水泡状物占满整个子宫腔，胎儿及其附属物缺如。镜下见：①缺乏胚胎或胎儿组织；②绒毛显著水肿，常形成中央水池，血管结构消失；③弥漫性滋养细胞增生，伴有明显的非典型性；④几乎总是伴有胎盘部位超常反应。完全性葡萄胎无母源染色体，不表达父源印记和母源表达基因(如P57KIP2)，所以P57免疫组化染色阴性。
2.部分性葡萄胎大体观：仅部分绒毛呈水泡状，可以看到胚胎或孕囊结构，胎儿多已死亡，且常伴发育迟缓或多发性畸形，合并足月儿极少。镜下见：①有胚胎组织或孕囊成分存在；②可见到水肿及正常两类绒毛；③滋养细胞局限性、轻度增生；④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体。部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印记、母源表达基因，P57免疫组化染色阳性。
【临床表现】
1.完全性葡萄胎 由于诊断技术的进步，葡萄胎患者常在早期妊娠时即已得到诊治，所以临床表现典型者已越来越少见。完全性葡萄胎的典型临床特征如下。
(1)停经后阴道流血：为最常见的症状。一般在停经8~12周开始不规则阴道流血。因滋养细胞具有侵袭血管特性，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴有大量流血。反复阴道流血若不及时治疗，可继发贫血和感染。
(2)子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及子宫腔内积血导致子宫大于停经月份，质地变软。但是部分患者的子宫可与停经月份相符或小于停经月份，可能与水泡退行性变有关。
(3)妊娠呕吐：常发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。若呕吐严重且未及时纠正，可导致水电解质平衡紊乱。
(4)子痫前期征象：多发生于子宫异常增大者，可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子痫罕见。
(5)甲状腺功能亢进：如心动过速、皮肤潮湿和震颤，血清游离T3、T4水平升高，但突眼少见。
(6)腹痛：由于葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。
(7)卵巢黄素化囊肿(ovarian theca lutein cyst)：是由于高水平hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成的，约一半的完全性葡萄胎患者可发生明显的卵巢黄素化囊肿，常为双侧，但也可单侧，大小不等，一般无症状。由于子宫可能过度增大，在妇科检查时很难触诊到卵巢黄素化囊肿，多由超声检查作出诊断。卵巢黄素化囊肿通常在葡萄胎清宫后2~4个月自行消退。
2.部分性葡萄胎 部分性葡萄胎也常表现为停经后阴道流血，有时与不全流产或稽留流产过程相似。其他症状较少，程度也比完全性葡萄胎轻。
【自然转归】
在正常情况下，葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎发生子宫局部侵袭和/或远处转移的概率分别约为15%和4%。当出现下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：①hCG>10万IU/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm。另外，也有认为年龄>40岁和重复葡萄胎病史是高危因素。
部分性葡萄胎发生子宫局部侵袭的概率仅为1%~4%，一般不发生转移。与完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。
【诊断】
凡有停经后不规则阴道流血、子宫异常增大、hCG水平异常升高和/或妊娠早期即出现子痫前期表现要考虑葡萄胎可能。若阴道排出葡萄样水泡组织和超声呈现“蜂窝状”或“落雪状”回声则支持诊断，组织学诊断是葡萄胎确诊依据。临床上可疑葡萄胎患者，常选择下列辅助检查以进一步明确诊断。
1.超声检查 是常用的辅助检查，最好采用经阴道彩色多普勒超声。完全性葡萄胎的典型超声图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，子宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈“蜂窝状”。常可测到双侧或一侧卵巢囊肿。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏血流信号。部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。早期葡萄胎妊娠的超声征象常不典型，容易误诊。
2.人绒毛膜促性腺激素定量测定 血清hCG测定是诊断葡萄胎的另一项重要辅助检查。正常妊娠时，滋养细胞在孕囊着床后数日便开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，停经8~10周达高峰，持续1~2周后逐渐下降。但在葡萄胎时，血清hCG滴度常明显高于正常孕周的相应值，而且在停经8~10周以后继续上升。约45%的完全性葡萄胎患者血清hCG水平在10万IU/L以上，最高可达240万IU/L。但也有少数葡萄胎，尤其部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。
3.DNA倍体分析 流式细胞计数是最常用的倍体分析方法，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
4.印记基因检测 部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印记、母源表达基因(如P57KIP2)，而完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因，所以P57免疫组化染色可鉴别完全性和部分性葡萄胎。
5.分子基因分型 短串联重复序列(short tandem repeat，STR)是人类基因组中非编码区中高度多态性且具有高度遗传稳定性的一段短DNA重复序列。分析妊娠组织和母体组织的STR，可明确胚胎的染色体来源，协助葡萄胎精准诊断及风险分层。
6.其他检查 如胸部X线片、血细胞和血小板计数、肝肾功能、甲状腺功能、血型等。
【鉴别诊断】
1.完全性与部分性葡萄胎 大多数完全性葡萄胎在早期得到诊治，缺乏典型临床特征，易误诊为部分性葡萄胎。但由于临床转归不同，两者的鉴别非常重要，主要依靠大体和镜下病理、P57免疫组化染色、DNA倍体分析和STR等。
完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的核型和病理特征鉴别要点。
核型：完全性葡萄胎为二倍体（90%为46，XX，全部父源染色体；10%为46，XY），无母源染色体；部分性葡萄胎为三倍体（通常69，XXY或69，XXX），含双父源及单母源染色体（如双精受精或母源染色体保留）。
病理特征：完全性葡萄胎表现为绒毛弥漫性水肿、滋养细胞弥漫性增生、绒毛间质无血管及无胚胎组织；部分性葡萄胎可见局灶性绒毛水肿、局灶性滋养细胞轻度增生、部分绒毛残留血管，并可存在胚胎或胎儿成分（如胎膜或胎儿红细胞）。核型与病理结构差异是鉴别诊断的关键依据。
2.流产 葡萄胎病史与流产相似，可能发生误诊，尤其部分性葡萄胎与流产的鉴别有时较为困难，即使在病理检查时也因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆，需要利用DNA倍体分析、STR等技术进行鉴别。
3.剖宫产瘢痕部位妊娠 是剖宫产术后的一种并发症，胚囊着床于子宫切口瘢痕部位，表现为停经后阴道流血，容易与葡萄胎相混淆，超声检查有助于鉴别。
4.双胎妊娠 子宫大于相应妊娠月份的单胎妊娠，hCG水平也略高于正常，与葡萄胎相似，但双胎妊娠无阴道流血，超声检查可以确诊。
【治疗】
1.清宫 葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。但清宫前首先应注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进及贫血等合并症，出现时应先对症处理，稳定病情。葡萄胎清宫术应在超声引导下由有经验的妇科医师操作。一般选用吸刮术，其具有手术时间短，出血少，不易发生子宫穿孔等优点。葡萄胎清宫时出血较多，子宫大而软，容易穿孔，因此清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在充分扩张子宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素，应用缩宫素一般不增加滋养细胞转移和肺栓塞的风险。通常一次清宫即可。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需要第二次清宫。
在清宫过程中，若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞，甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰竭时，要及时给予心功能及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复。急性呼吸窘迫也可由甲状腺功能亢进、子痫前期等合并症引起。为安全起见，建议子宫大于妊娠16周或有合并症者应转送至有治疗经验的医院进行清宫。
葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。取材应注意选择近子宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。
2.卵巢黄素化囊肿的处理 囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需要处理。若发生急性蒂扭转，可在超声引导或腹腔镜下做穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。若扭转时间较长，囊肿发生坏死，则需做患侧附件切除术。
3.预防性化疗 尽管有证据表明，清宫术时行预防性化疗可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的概率，但目前仍不作为常规推荐。有高危因素和/或随访困难的完全性葡萄胎患者可考虑预防性化疗，但也非常规。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用单一药物，一般为多疗程化疗至hCG阴性。部分性葡萄胎不做预防性化疗。
4.全子宫切除术 无保留生育要求的葡萄胎患者，可考虑行全子宫双侧输卵管切除术。因为全子宫切除术不能预防葡萄胎发生子宫外转移，所以不作为常规推荐，除非患者合并其他需要切除子宫的指征。手术后仍需定期随访。
【随访】
葡萄胎患者清宫后必须定期随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括以下内容：①定期hCG测定，治疗后每周1次，直至连续3次阴性，以后每个月1次共6个月；②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；③妇科检查，必要时可选择超声、胸部X线片或CT检查等。
葡萄胎患者随访期间应可靠避孕。因为葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在hCG自然降至正常以后，所以避孕时间为6个月。若发生随访不足6个月的意外妊娠，只要孕前hCG已经正常，也不需考虑终止妊娠。但妊娠后，应在妊娠早期做超声检查和hCG测定，以明确是否正常妊娠，产后也需随访hCG至正常。避孕方法可选口服避孕药，或选用避孕套。不宜选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。
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