摘要
妊娠滋养细胞肿瘤50%继发于葡萄胎妊娠，其余继发于流产、足月妊娠或异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠，绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠...
妊娠滋养细胞肿瘤50%继发于葡萄胎妊娠，其余继发于流产、足月妊娠或异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠，绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。侵蚀性葡萄胎恶性程度低于绒癌，预后较好。绒癌恶性程度高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世以前，其病死率高达90%以上，但随着诊断技术及化疗的发展，预后已得到极大的改善。
【病理】
侵蚀性葡萄胎的大体观可见水泡状组织侵入子宫肌层，当病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，病灶也可穿透子宫浆膜层或侵入子宫阔韧带内。镜下，子宫肌层或脉管内查见水肿绒毛，伴有滋养细胞增生和异型性。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。
绒癌的大体观见肿瘤位于子宫肌层内，可突向子宫腔或穿透浆膜，单个或多个，大小不等，无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下，肿瘤细胞由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间型滋养细胞组成，呈片状生长，细胞显著异型性，可见大量核分裂象，缺乏绒毛结构，肿瘤缺乏固有间质和血管，因此广泛侵入肌层血管造成显著出血坏死。
【临床表现】
1.无转移性滋养细胞肿瘤 大多数继发于葡萄胎妊娠。
(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。
(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软。也可受肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均匀性增大。
(3)卵巢黄素化囊肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
(4)腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
(5)假孕症状：由于hCG及雌、孕激素的作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、子宫颈着色，生殖道质地变软。
2.转移性滋养细胞肿瘤 易继发于非葡萄胎妊娠。肿瘤主要经血行转移，转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺(80%)，其次是阴道(30%)，以及盆腔(20%)，肝(10%)和脑(10%)等。局部出血是各转移部位症状的共同特点。
转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和转移灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，容易造成误诊。
(1)肺转移：可无症状，仅通过胸部X线片或肺CT作出诊断。典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。这些症状常呈急性发作，但也可呈慢性持续状态。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，造成急性肺梗死，出现肺动脉高压、急性肺衰竭及右心衰竭。
(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁及穹隆，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。一般认为由子宫旁静脉逆行性转移所致。
(3)肝转移：为不良预后因素之一，多同时伴有肺转移。病灶较小时可无症状，也可表现为右上腹部或肝区疼痛、黄疸等，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，导致死亡。
(4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和/或阴道转移。转移初期多无症状。脑转移的形成可分为3个时期：首先为瘤栓期，可表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语、失明等；继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷；最后进入脑疝期，因脑瘤增大及周围组织出血，水肿，造成颅内压进一步增高，脑疝形成，压迫生命中枢，最终死亡。
(5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等，其症状视转移部位而异。
【诊断】
1.临床诊断
(1)血清hCG测定：hCG水平异常是主要的诊断依据。影像学证据支持诊断，但非必需。
1)葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：在葡萄胎清宫后hCG随访的过程中，凡符合下列标准中的任何1项且排除妊娠物残留或再次妊娠即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：①hCG测定4次(即第1、7、14、21日)呈高水平平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间；②hCG测定3次(即第1、7、14日)上升(>10%)，并至少持续2周或更长时间；③组织学诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。
2)非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：当流产、足月产、异位妊娠后，出现异常阴道流血，或腹腔、肺、脑等脏器出血，或肺部症状，神经系统症状等时，应考虑滋养细胞肿瘤的可能，及时行血hCG检测。hCG异常者，结合临床表现并除外妊娠物残留或再次妊娠，可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。
(2)超声检查：是诊断子宫原发病灶最常用的方法。在声像图上子宫可正常大小或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
(3)胸部X线片：为常规检查。肺转移典型的X线征象为棉球状或团块状阴影，转移灶以右侧肺及中下部较为多见。胸片可见病灶是预后评分中肺转移灶计数的依据。
(4)CT和MRI检查：胸部CT可以发现肺部较小病灶，是诊断肺转移的依据。MRI主要用于脑、腹腔和盆腔转移灶的诊断。胸部X线片阴性者，一般应检查胸部CT。胸部X线片或胸部CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或MRI。
(5)其他检查：如血细胞和血小板计数、肝肾功能等。
2.组织学诊断 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
【临床分期】
采用国际妇产科联盟(FIGO)妇科肿瘤委员会制定的临床分期，该分期包含了解剖学分期和预后评分系统两个部分，预后评分≤6分者为低危，≥7分者为高危，其中预后评分≥13分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移者为极高危。例如，一患者为滋养细胞肿瘤肺转移，预后评分为6分，此患者的诊断应为“妊娠滋养细胞肿瘤(Ⅲ:6)”。预后评分是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据，而解剖学分期有助于明确肿瘤进程和各医疗机构之间比较治疗效果。
滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）
Ⅰ期 病变局限于子宫
Ⅱ期 病变扩散，但仍局限于生殖器（附件、阴道、子宫阔韧带）
Ⅲ期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变
Ⅳ期 所有其他转移
【治疗】
治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。必须在明确临床诊断的基础上，根据病史，体征及各项辅助检查的结果，进行正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危(通常包括≤6分的I~Ⅲ期)或高危(通常包括≥7分的I~Ⅲ期和IV期)，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以实施分层治疗。
1.化学治疗 常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素-D(Act-D)、氟尿嘧啶(FU)/氟尿苷(FUDR)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP16)等。低危患者常选择单一药物化疗；预后评分5~6分或病理诊断绒癌的低危患者，一线采用单药化疗的失败风险明显增高，可参照预后评分高危患者的方案选择联合化疗。高危患者选择联合化疗，首选EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案；极高危患者可在小剂量化疗诱导后直接选择EP-EMA等二线方案；有出血风险或体能状态不能耐受联合化疗的极高危患者，可先采用低剂量的EP方案诱导化疗2~3个疗程后，患者情况稳定时，选择EP-EMA等联合化疗方案。
(1)单一药物化疗：
目前常用的单药化疗药物及用法。
MTX 0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日 每2周重复
MTX+亚叶酸钙(CF) MTX 1mg/(kg·d)肌内注射，第1、3、5、7日；CF 0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2、4、6、8日（24小时后用） 每2周重复
Act-D 10～12μg/(kg·d)或0.5mg静脉滴注，连续5日 每2周重复
Act-D 1.25mg/m²（最大剂量2mg）静脉注射 每2周重复
(2)联合化疗：EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。
(3)疗效评估：在每一疗程化疗结束后，应每周1次测定血清hCG，并结合妇科检查和影像学检查。连续2个疗程化疗后，血清hCG水平处于平台(变化<10%)甚至上升称为无效。
(4)毒副作用防治：常见的化疗毒副作用为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝、肾损害及脱发等。所以化疗前应先行血常规及肝肾功能等检查，用药期间严密观察，注意防治。
(5)停药指征：hCG正常后，低危患者巩固化疗2~3个疗程；高危患者巩固化疗3~4个疗程。
2.手术治疗 主要用于化疗的辅助治疗。在控制大出血等并发症、切除孤立耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有作用，仅在一些特定的情况下应用。GTN手术指征及手术时机：一般情况好，可以耐受手术；病灶局限或可切除，无手术切除部位以外的活跃性病灶或耐药的播散性病灶；术前血清hCG应尽可能控制在低水平，切忌在hCG升高的情况下进行手术；术后仍需要选择合适、敏感的化疗方案。
(1)子宫切除或病灶切除术：无生育要求的无转移患者在初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药单疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常。有生育要求者，若发生病灶穿孔出血，可行病灶切除+子宫修补术；若出现单个子宫耐药病灶，且血hCG水平不高，可考虑做病灶切除术。
(2)肺耐药病灶切除术：孤立肺耐药病灶，血hCG水平不高时，可考虑做肺耐药病灶楔形切除或肺叶切除。肺转移灶吸收后形成的纤维化结节可以在hCG转阴后在胸部X线片上较长时间存在，因此在决定术前应注意鉴别。
3.放射治疗 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。某些脑转移患者，可采用立体定向脑放疗±鞘内注射MTX。
4.耐药复发病例的治疗 几乎全部无转移和低危转移患者均能治愈，但尚有约20%的高危转移病例出现耐药和复发，并最终死亡。这类患者如何治疗仍然是当今妊娠滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。其策略大致有：①治疗前准确分期和评分，给予规范的化疗方案，以减少耐药和复发；②采用由有效二线化疗药物组成的联合化疗方案，常用药物有异环磷酰胺、铂类、博来霉素、紫杉醇等，由这些药物组成的化疗方案主要有EP-EMA(EMA-CO中的CO被顺铂和依托泊苷所替代)、PVB(顺铂、长春新碱、博来霉素)、BEP(博来霉素、依托泊苷、顺铂)、VIP(依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂)、TP/TE(紫杉醇、顺铂/紫杉醇、依托泊苷)等；③新近研究显示，复发耐药的高危GTN者，使用PD-1/PD-L1单克隆抗体联合化疗或PD-1/PD-L1单克隆抗体联合抗血管生成等靶向药物是一种有效的治疗选择。
【随访】
治疗结束后应严密随访。每月监测hCG，持续1年；第2~3年，每3个月1次；第4~5年，每年1次。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕至少1年，一般于化疗停止≥12个月后方可妊娠。
【病理】
侵蚀性葡萄胎的大体观可见水泡状组织侵入子宫肌层，当病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，病灶也可穿透子宫浆膜层或侵入子宫阔韧带内。镜下，子宫肌层或脉管内查见水肿绒毛，伴有滋养细胞增生和异型性。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。
绒癌的大体观见肿瘤位于子宫肌层内，可突向子宫腔或穿透浆膜，单个或多个，大小不等，无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下，肿瘤细胞由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间型滋养细胞组成，呈片状生长，细胞显著异型性，可见大量核分裂象，缺乏绒毛结构，肿瘤缺乏固有间质和血管，因此广泛侵入肌层血管造成显著出血坏死。
【临床表现】
1.无转移性滋养细胞肿瘤 大多数继发于葡萄胎妊娠。
(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。
(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软。也可受肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均匀性增大。
(3)卵巢黄素化囊肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
(4)腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
(5)假孕症状：由于hCG及雌、孕激素的作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、子宫颈着色，生殖道质地变软。
2.转移性滋养细胞肿瘤 易继发于非葡萄胎妊娠。肿瘤主要经血行转移，转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺(80%)，其次是阴道(30%)，以及盆腔(20%)，肝(10%)和脑(10%)等。局部出血是各转移部位症状的共同特点。
转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和转移灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，容易造成误诊。
(1)肺转移：可无症状，仅通过胸部X线片或肺CT作出诊断。典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。这些症状常呈急性发作，但也可呈慢性持续状态。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，造成急性肺梗死，出现肺动脉高压、急性肺衰竭及右心衰竭。
(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁及穹隆，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。一般认为由子宫旁静脉逆行性转移所致。
(3)肝转移：为不良预后因素之一，多同时伴有肺转移。病灶较小时可无症状，也可表现为右上腹部或肝区疼痛、黄疸等，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，导致死亡。
(4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和/或阴道转移。转移初期多无症状。脑转移的形成可分为3个时期：首先为瘤栓期，可表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语、失明等；继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷；最后进入脑疝期，因脑瘤增大及周围组织出血，水肿，造成颅内压进一步增高，脑疝形成，压迫生命中枢，最终死亡。
(5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等，其症状视转移部位而异。
【诊断】
1.临床诊断
(1)血清hCG测定：hCG水平异常是主要的诊断依据。影像学证据支持诊断，但非必需。
1)葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：在葡萄胎清宫后hCG随访的过程中，凡符合下列标准中的任何1项且排除妊娠物残留或再次妊娠即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：①hCG测定4次(即第1、7、14、21日)呈高水平平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间；②hCG测定3次(即第1、7、14日)上升(>10%)，并至少持续2周或更长时间；③组织学诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。
2)非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：当流产、足月产、异位妊娠后，出现异常阴道流血，或腹腔、肺、脑等脏器出血，或肺部症状，神经系统症状等时，应考虑滋养细胞肿瘤的可能，及时行血hCG检测。hCG异常者，结合临床表现并除外妊娠物残留或再次妊娠，可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。
(2)超声检查：是诊断子宫原发病灶最常用的方法。在声像图上子宫可正常大小或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
(3)胸部X线片：为常规检查。肺转移典型的X线征象为棉球状或团块状阴影，转移灶以右侧肺及中下部较为多见。胸片可见病灶是预后评分中肺转移灶计数的依据。
(4)CT和MRI检查：胸部CT可以发现肺部较小病灶，是诊断肺转移的依据。MRI主要用于脑、腹腔和盆腔转移灶的诊断。胸部X线片阴性者，一般应检查胸部CT。胸部X线片或胸部CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或MRI。
(5)其他检查：如血细胞和血小板计数、肝肾功能等。
2.组织学诊断 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
【临床分期】
采用国际妇产科联盟(FIGO)妇科肿瘤委员会制定的临床分期，该分期包含了解剖学分期和预后评分系统两个部分，预后评分≤6分者为低危，≥7分者为高危，其中预后评分≥13分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移者为极高危。例如，一患者为滋养细胞肿瘤肺转移，预后评分为6分，此患者的诊断应为“妊娠滋养细胞肿瘤(Ⅲ:6)”。预后评分是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据，而解剖学分期有助于明确肿瘤进程和各医疗机构之间比较治疗效果。
滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）
Ⅰ期 病变局限于子宫
Ⅱ期 病变扩散，但仍局限于生殖器（附件、阴道、子宫阔韧带）
Ⅲ期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变
Ⅳ期 所有其他转移
【治疗】
治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。必须在明确临床诊断的基础上，根据病史，体征及各项辅助检查的结果，进行正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危(通常包括≤6分的I~Ⅲ期)或高危(通常包括≥7分的I~Ⅲ期和IV期)，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以实施分层治疗。
1.化学治疗 常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素-D(Act-D)、氟尿嘧啶(FU)/氟尿苷(FUDR)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP16)等。低危患者常选择单一药物化疗；预后评分5~6分或病理诊断绒癌的低危患者，一线采用单药化疗的失败风险明显增高，可参照预后评分高危患者的方案选择联合化疗。高危患者选择联合化疗，首选EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案；极高危患者可在小剂量化疗诱导后直接选择EP-EMA等二线方案；有出血风险或体能状态不能耐受联合化疗的极高危患者，可先采用低剂量的EP方案诱导化疗2~3个疗程后，患者情况稳定时，选择EP-EMA等联合化疗方案。
(1)单一药物化疗：
目前常用的单药化疗药物及用法。
MTX 0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日 每2周重复
MTX+亚叶酸钙(CF) MTX 1mg/(kg·d)肌内注射，第1、3、5、7日；CF 0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2、4、6、8日（24小时后用） 每2周重复
Act-D 10～12μg/(kg·d)或0.5mg静脉滴注，连续5日 每2周重复
Act-D 1.25mg/m²（最大剂量2mg）静脉注射 每2周重复
(2)联合化疗：EMA-CO方案或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。
(3)疗效评估：在每一疗程化疗结束后，应每周1次测定血清hCG，并结合妇科检查和影像学检查。连续2个疗程化疗后，血清hCG水平处于平台(变化<10%)甚至上升称为无效。
(4)毒副作用防治：常见的化疗毒副作用为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝、肾损害及脱发等。所以化疗前应先行血常规及肝肾功能等检查，用药期间严密观察，注意防治。
(5)停药指征：hCG正常后，低危患者巩固化疗2~3个疗程；高危患者巩固化疗3~4个疗程。
2.手术治疗 主要用于化疗的辅助治疗。在控制大出血等并发症、切除孤立耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有作用，仅在一些特定的情况下应用。GTN手术指征及手术时机：一般情况好，可以耐受手术；病灶局限或可切除，无手术切除部位以外的活跃性病灶或耐药的播散性病灶；术前血清hCG应尽可能控制在低水平，切忌在hCG升高的情况下进行手术；术后仍需要选择合适、敏感的化疗方案。
(1)子宫切除或病灶切除术：无生育要求的无转移患者在初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药单疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常。有生育要求者，若发生病灶穿孔出血，可行病灶切除+子宫修补术；若出现单个子宫耐药病灶，且血hCG水平不高，可考虑做病灶切除术。
(2)肺耐药病灶切除术：孤立肺耐药病灶，血hCG水平不高时，可考虑做肺耐药病灶楔形切除或肺叶切除。肺转移灶吸收后形成的纤维化结节可以在hCG转阴后在胸部X线片上较长时间存在，因此在决定术前应注意鉴别。
3.放射治疗 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。某些脑转移患者，可采用立体定向脑放疗±鞘内注射MTX。
4.耐药复发病例的治疗 几乎全部无转移和低危转移患者均能治愈，但尚有约20%的高危转移病例出现耐药和复发，并最终死亡。这类患者如何治疗仍然是当今妊娠滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。其策略大致有：①治疗前准确分期和评分，给予规范的化疗方案，以减少耐药和复发；②采用由有效二线化疗药物组成的联合化疗方案，常用药物有异环磷酰胺、铂类、博来霉素、紫杉醇等，由这些药物组成的化疗方案主要有EP-EMA(EMA-CO中的CO被顺铂和依托泊苷所替代)、PVB(顺铂、长春新碱、博来霉素)、BEP(博来霉素、依托泊苷、顺铂)、VIP(依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂)、TP/TE(紫杉醇、顺铂/紫杉醇、依托泊苷)等；③新近研究显示，复发耐药的高危GTN者，使用PD-1/PD-L1单克隆抗体联合化疗或PD-1/PD-L1单克隆抗体联合抗血管生成等靶向药物是一种有效的治疗选择。
【随访】
治疗结束后应严密随访。每月监测hCG，持续1年；第2~3年，每3个月1次；第4~5年，每年1次。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕至少1年，一般于化疗停止≥12个月后方可妊娠。
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